Status Ujian

Lisan
PEMBIMBING

dr. Kadek Surya Firdaus Zulhakiman

Jayanti, M. (015.06.0025) 

Biomed, Sp. A
 Identitas Pasien
Nama : IKSA
TTL : 01-03-2016
Usia : 1 Tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br landih
Tanggal MRS : 28-11-2021
Tanggal Pemeriksaan : 28,29-11-2021
No RM : 307971
Anamnesis
Keluhan utama: kejang
Keluhan Penyakit Sekarang:
Heterroanamnesis : Ibu pasien
Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU Bangli pada
pukul 03.30 wita dalam keadaan tidak sadar. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya lemas seluruh
tubuh, sejak 1 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang jika
pasien mengkonsumsi obat penurun panas yang di berikan oleh bidan, kemudian demam muncul
kembali dan memberat (38 C) 1 hari sebelum SMRS dan di sertai mual dan muntah sebanyak ± 7 kali,
muntahan berisi makanan, setiap pasien makan pasien memuntahkan makanan tersebut, kemudian
pasien di bawa ke klinik dokter dan di berikan obat tetapi tidak membaik.
Pasien merasa lemas sampai tidak sadarkan diri, saat di perjalanan menuju RSU Bangli pasien
mengalami kejang jam 2.40, kedua mata mendelik ke atas, mulut mencong ke kanan, tangan kanan dan
kiri kaku, serta kaki kanan dan kiri kaku, pasien sulit di ajak berkomunikasi, durasi kejang ± 5 menit,
dan pasien tidak sadarkan diri, 20 menit kemudian sampai di IGD RSU Bangli, pasien kejang kembali
dengan erakan yang sama dan durasi kejang 10 ± menit. Pasien juga mengatakan nyeri kepala sejak 2
hari SMRS, nyeri dirasakan berkurang saat pasien berbaring dan pasien memberat saat pasien duduk.
Pasien mengatakan gigi sebelaha kiri bagian bawah berlung dan nyeri sejak udia 7 tahun. BAB dan
BAK (+), keluhan batuk (-), pilek (-), sesak (-).
Anamnesis
Keluhan utama: kejang
Keluhan Penyakit Sekarang:
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU
Bangli pada pukul 16.00 wita dalam keadaan sadar. Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami kejang, kejang timbul sejak pukul 15.00 dirumah sebelum masuk
rumah sakit, kejang timbul didahului dengan demam, durasi kejang kurang dari 10
menit, saat kejang pasien mengangkat kedua tangan dan kedua kaki bergeser ke kanan
dan kiri, pasien sulit di ajak berkomunikasi saat kejang, kemudian pasien sadar kembali
dan berbicara dengan ibunya.
Awalnya pasien beraktivitas seperti biasa, kemudian pasien berbaring istirahat dan
mengeluhkan lemas disertai demam dan berkeringat sejak pukul 14.00, demam
dirasakan terus menerus sampai pasien tiba di rumah sakit dengan suhu aksilla (39,4C),
pasien juga mengeluhkan nyeri kepala saat timbulnya demam, nyeri kepala dirasakan
terus menerus sampai pasien tiba dirumah sakit. Saat tiba dirumah sakit pasien
mengalami mual dan muntah sebanyak 1 kali dan muntahan berisi makanan yang di
makan. BAB dan BAK (+), keluhan batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-),
 • Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan
serupa sejak usia 1 tahun. Trauma kepala (-), Riwayat penyakit
faringitis (-), tonsilitis (-), tonsilofaringitis (-), penyakit paru (-),
penyakit jantung (-), sakit gigi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : saudara perempuan pasien mengalami
keluhan serupa seperti pasien sejak berusia 1 tahun. Riwayat
penyakit faringitis (-), tonsilitis (-), tonsilofaringitis (-), penyakit
paru (-), penyakit jantung (-).
Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat sebelum masuk
kerumah sakit.
Riwayat Sosial : Pasien merupakan anak ke 2, dan tinggal bersama
kedua orangtuanya, ibu dan ayahnya bekerja sebagai petani.
Riwayat Gizi : Pasien mengkonsumsi makan 3x sehari dan minum
yang cukup.
Riwayat Kehamilan : Pemeriksaan dilakukan di dokter
• Trimester I :-
• Trimester II : 1x
• Trimester III :
• USG dilakukan 1x pada trimester ke II
• Keluhan selama kehamilan: Mual dan Muntah
Riwayat Persalinan :
• Ibu melahirkan secara normal
• Usia kehamilan 38-39 minggu
• Bayi lahir pada tanggal 01-03-2006
Riwayat Nutrisi :
• Asi eksklusif
• MPASI 6 bulan
Riwayat imunisasi
• BCG
• Polio I-III
• Hepattis B I-III
• DPT I-III
• Campak
 Riwayat tumbuh kembang :
 Motorik kasar : Tengkurap usia 5 bulan, Merangkak usia 7
bulan, Duduk usia 9 bulan, Berdiri usia 10 bulan,
Berjalan usia 12 bulan
 Motorik halus : memegang benda usia 5 bulan, memindahkan
benda usia 7 bulan.
 Bicara : mulai mengoceh usia 4 bulan, mengucapkan kata
usia 12 bulan
 Sosial : mulai mengenali orang lain usia 3 bulan,
bermain tepuk tangan usia 15 bulan.
 Kesan : tumbuh kembang sesuai dengan usia
 Antropometri
‐ BB : 20 kg
Pemeriksaan Fisik ‐ TB : 125 cm
a. Tanda Vital ‐ IMT :
‐ Keadaan umum : Sakit sedang
STATUS GIZI
‐ Kesadaran : E4V5M6 ‐ BB/U : persentil :
‐ Tekanan Darah : 110/70 mmHg ‐ TB/U : persentil :
‐ Nadi : 80 x/menit (regular, ‐ IMT/U : Persentil :
kuat angkat)
‐ Respiration rate : 20x/menit, vesikuler
‐ Suhu : 36,9oC aksilla
‐ SpO2 : 98 %
a. Status Generalis dan Lokalis
- Kulit : Normal, Sianosis (-), Ikterik (-)
- Kepala : Normocephali, distribusi • Thorax (Cor)
rambut merata, peningkatan TIK (+) o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
- Mata : Pupil bulat isokor, anemis (-/-), ikterik o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
(-/-) terdapat reflek cahaya pada kedua o Perkusi :
pupil mata (+/+), mata cekung (-/-)  Batas kanan jantung: ICS 4 linea
- Hidung : discharge (-/-), pernafasan parasternalis dextra
cuping hidung (-), deviasi septum (-),  Batas kiri jantung: ICS 5 linea midclavicula
deformitas (-)
sinistra
- Mulut/Gigi: mukosa bibir kering (-), bibir
 Batas atas jantung: ICS 2 linea parasternalis
sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa hiperemis
(-), tonsil T2-T2, gigi berlubang (-) sinistra
- Telinga : Normal, discharge (-/-),  Batas pinggang jantung: ICS 3 linea
kelainan kongenital (-), nyeri ketok mastoid parasternalis sinistra
(-), nyeri tarik aurikular (-)  
- Leher : Normal, simetris kiri dan kanan, o Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler,
deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), murmur (-), gallop (-)
pembesaran kelenjar tiroid (-/), mobilitas
normal, kaku kuduk (-)
 - Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi: Abdomen cekung (-),
distensi (-), asites (-), massa (-),
- Pemeriksaan Thorax Pulmonal (depan tidak tampak adanya tanda-tanda
dan belakang) peradangan.
o Inspeksi: Normochest, dinding dada o Auskultasi: Bising usus (+),
simetris kanan dan kiri, tidak ada normal
gerakan nafas tertinggal, tidak ada o Perkusi: Timpani
massa dan tidak ada tanda-tanda
peradangan. + + +
o Palpasi: nyeri tekan (-)
o Perkusi: sonor dikedua lapang paru + + +
o Auskultasi : vesikuler dikedua + + +
lapang paru, wheezing (-), Rhonki (-) o Palpasi: Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Pemeriksaan ekstremitas
o Superior : Akral hangat : +/+, Edema: -/-
o Inferior : Akral hangat : +/+, Edema: -/-
o CRT <2 detik

kulit
o Turgor Kembali cepat
Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan ekstremitas
- Pemeriksaan meningeal sign :
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski 1 : -
- Brudzinski 2 : -
- Brudzinski 3 : -
- Brudzinski 4 : -
Refleks fisiologis : +
Resume
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU Bangli pada
pukul 16.00 wita dalam keadaan sadar. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami
kejang, kejang timbul sejak pukul 15.00 dirumah sebelum masuk rumah sakit, kejang timbul
didahului dengan demam, durasi kejang kurang dari 10 menit, saat kejang pasien mengangkat
kedua tangan dan kedua kaki bergeser ke kanan dan kiri, pasien sulit di ajak berkomunikasi saat
kejang, kemudian pasien sadar kembali dan berbicara dengan ibunya.
Awalnya pasien beraktivitas seperti biasa, kemudian pasien berbaring istirahat dan
mengeluhkan lemas disertai demam dan berkeringat sejak pukul 14.00, demam dirasakan terus
menerus sampai pasien tiba di rumah sakit dengan suhu aksilla (39,4C), pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala saat timbulnya demam, nyeri kepala dirasakan terus menerus sampai
pasien tiba dirumah sakit. Saat tiba dirumah sakit pasien mengalami mual dan muntah sebanyak 1
kali dan muntahan berisi makanan yang di makan. BAB dan BAK (+).
Resume
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi 80 x/menit,
Respiration rate 20x/menit, vesikuler, Suhu 36,9oC aksila, SpO2 98 %. Status Gizi dalam batas
normal, dan dari hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan
Neurologis dalam batas normal.
 Diagnosis Banding
a. Kejang demam plus
b. Ensefalitis HSV
c. Status epilepticus
 Pemeriksaan penunjang (21-11-2021)
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Darah Hasil Nilai Rujukan
lengkap
WBC (H) 19,9 5-10
LYM % (L) 12,5 15-50 PLT 306 150-400
LYM 2,4 0.9-5 MPV (L) 7,9 9-13
GRA % (H) 85,1 35-80 PDW 10,6 9-17
GRAN (H) 16,9 1,2-8
PCT 0,24 0.17-0.35
MID 0,6 0.1-1.5
LPC 13,7 0,1-99,9
MID% 2,4 2-15
RBC 5,17 4-5.3
HGB 14,6 12.5-16
HCT 41,7 35-45
MCV (L) 80,7 82-92
MCH 28,3 27-31
MCHC 35,1 32-36
RDW% (L) 10.6 11-16
RDW 56,2 37-250
Pemeriksaan penunjang (21-11-21)
Kimia Hasil Nilai Rujukan
Gula darah sewaktu (H) 150 70-140
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Kalium (K) 4,12 3,5-5,5
Natrium (Na) (L) 129,7 136-145
Chlorida (Cl) 99,1 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1,63 1,05-1,35
(H)
Total Calcium (Tca) (H) 3,27 2,10-2,70
PH (H) 7,52 7,32-7,38
PH 7.27 7.32-7.38
Faal Ginjal Hasil Nilai Rujukan
Creatinine (L) 0.42 0.7-1.2
Urea UV 26 15-40
Pemeriksaan penunjang (21-11-21)
Imunologi (21-11-2021)
Antigen SARS CoV2 9Covid-19): Negatif
 Diagnosis Kerja
•Kejang demam plus
Planning pemeriksaan penunjang
• Ct scan kepala
Rontgen thorax
Tatalaksana
Tatalaksana
IGD
IGD
•IVFD D5 ½ NS 15 tpm makro
•Paracetamol 20 cc
•Dexamethason 3x4 mg
•Paracetamol injeksi 10 mg/kgbb/x  20
•Dexamethason injeksi 0,2 mg/kgbb/x  4 mg mg @ jam
•Ranitidine 2x20 mg •Cefotaxime 3x1 gram

•Ranitidine injeksi 1 mg/kgbb/x  20 mg •Cefotaxime injeksi 50/kgbb/hari  1000

mg
•Diazepam per rektal 0,5/kgbb/x  10 mg
(jika kejang)
•Diazepam syrup 3x1 cth
•Diazepam syrup 0,1 mg/kgbb/x  2 mg
•Monitoring Vital Sign
KIE
a. Ortu tetap tenang dan tidak panik
b. Kendorkan pakaian terutama leher
c. Jika tidak sadar posisikan miring
d. Jangan masukan benda apapun kedalam mulut
e. Ukur suhu tubuh, lihat/evaluasi lama kejang dan sifat kejang
f. Berikan obat Diazepam rektal >5 menit. Jangan berikan lagi
jika kejang berhenti. Diazepam maksimal diberikan
sebanyak 2x jika dalam 5 menit tidak berhenti.
g. Bila kejang tidak membaik setelah 2x pemberian Diazepam
segera bawa ke dokter atau RS.
Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

28/11/2021  IGD Kejang anggota gerak. Kesadaran : CM Kejang Demam plus • IVFD D5 ½ NS 15
Kejang berlansung Suhu : 39,4 oC tpm makro
selama kurang lebih 5 Nadi : 73 x/menit
menit, kejang Respirasi : 20 x/menit
berlanggsung selama 1 Spo2 96 % • Dexamethason 3x4
kali dalam 1x24 jam. Status Gizi dalam batas mg IV
Kejang didahului oleh normal, dan dari hasil
demam dengan suhu pemeriksaan fisik di • Ranitidine 2x20 mg
39,4. C suhu aksila, temukan dalam batas normal IV
keluhan lain pusing (+), Laboratorium
mual (+), nafsu makan WBC 19,9
dan minum dalam batas LYM % 12,5 • Paracetamol 20 cc IV
normal GRAN 16,9
GRAN % 85,1 • Cefotaxime 3x1 gram
MCV 80,7 IV
RDW% 10,6
MPV 7,9
GDS 150 • Diazepam syrup 3x1
Natrium 129,7 cth
nCa 1,63
Tca 3,27 •Diazepam per rektal
pH 7,52
(jika kejang)
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

28/11/2021 Ruangan Lemas seluruh tubuh (-) Kesadaran : CM Kejang Demam plus • IVFD D5 ½ NS 15
Kejang (-), pusing (+), TD : 120/80 mmHg tpm makro
mual dan muntah (-) Suhu : 36,9oC
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit • Dexamethason injeksi
Spo2 98% 0,2 mg/kgbb/x  4 mg
Status Gizi dalam batas
normal, dan dari hasil • Ranitidine 1 injeksi
pemeriksaan fisik di mg/kgbb/x  20 mg
temukan dalam batas normal
Laboratorium
WBC 19,9 • Paracetamol injeksi 10
LYM % 12,5 mg/kgbb/x  20 mg @
GRAN 16,9 jam
GRAN % 85,1
MCV 80,7
• Cefotaxime injeksi
RDW% 10,6
MPV 7,9 50/kgbb/hari  1000
GDS 150 mg
Natrium 129,7
nCa 1,63 • Diazepam per rektal
Tca 3,27 0,5/kgbb/x  10 mg
pH 7,52
(jika kejang)

• Diazepam syrup 0,1

mg/kgbb/x  2 mg

• Monitoring vital sign

Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

23/11/2021 Lemas seluruh tubuh (-) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang (-), pusing (-), TD : 130/96 mmHg makro
mual (-), napsu makan Suhu : 36,7oC
membaik Nadi : 78 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 97%
Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
normal, dan dari hasil
pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc bila
temukan lidah kotor (+), demam
mukosa hiperemis (-),
tonsil T2-T2, gigi graham •Ceftriaxone 2x1 gram
kedua berlubang (+). Cor (IV)
murmur (-). Dari hasil
pemeriksaan Neurologis •Ondancentron 2x1 ampul
dalam batas normal.

Laboratorium •Phenobarbital Inj. 2x90

WBC 25,3 mg (IV)
HB 11,1
PLT 446 •Diazepam 5 mg
LYM 6,5 diencerkan 1:3 bolus IV
GDS 161 pelan bila kejang
Natrium 135,8
•Monitoring vital sign
Rencana CT-scan kepala
Rontgen thoraks
ekokardiografi
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

24/11/2021 Lemas seluruh tubuh (-) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang (-), pusing (-), TD : 120/96 mmHg makro
mual (-), napsu makan Suhu : 36,7oC
membaik Nadi : 77 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 97%
Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
normal, dan dari hasil
pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc bila
temukan lidah kotor (+), demam
mukosa hiperemis (-),
tonsil T2-T2, gigi graham •Ceftriaxone 2x1 gram
kedua berlubang (+). Cor (IV)
murmur (-). Dari hasil
pemeriksaan Neurologis •Ondancentron 2x1 ampul
dalam batas normal.

Laboratorium •Phenobarbital Inj. 2x90

WBC 25,3 mg (IV)
HB 11,1
PLT 446 •Diazepam 5 mg
LYM 6,5 diencerkan 1:3 bolus IV
GDS 161 pelan bila kejang
Natrium 135,8
•Monitoring vital sign
Rencana CT-scan kepala
 dalam batas normal
Rontgen thoraks 
gambaran pneumonia
bilateral
Ekokardiografi 
normal