ASUHAN KEPERAWATAN

JIWA PADA TN. A DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI
RUANG WALET RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI
KALIMANTAN BARAT

DOSEN PENGAMPU : NS.

TUTUR KARDIATUN,
M.KEP
 ASUHAN KEPERAWATAN
IDENTITAS KLIEN

• Ruang Rawat : Ruang Walet • Informan : Klien

• Identitas Klien : Tn. A • Tanggal Di rawat : 17 September 2023

• Jenis Kelamin : Laki-laki • Tanggal Pengkajian : 07 November 2023

• Umur : 34 tahun • No. Rekam Medis : 0092XX

 Disusun Oleh
Kelompok 1 :

• Aditya Arya Putra (RP23321046) • Azril Kurnia Firmansyah (RP233210) • Dinda Nur Savila (RP23321055)

• Agung Pramana Putra (RP23321047) • Cantika Geni Estri (RP233210) • Diva Suheriyana (RP233210)

• Ade Yuni Lestari (RP233210) • Cici Fira Sagita (RP23321052) • Fiki Andriani (RP23321057)

• Adia Ranita (RP23321045) • Desi Ashari (RP23321053) • Fitri Nengsi (RP23321058)

• Athifah (RP23321049) • Astutik (RP233210) • Fitria Herdiningsih(RP23321059)

 Alasan Masuk
• Pasien masuk dengan keluhan gaduhan di masyarakat, pasien menyerang keluarga, orang tua
dengan pecahan botol dan air panas, sering berbicara sendiri, sulit tidur, menolak minum obat,
bingung, mondar-mandir, bicara tidak nyambung
 FAKTOR PREDISPOSISI

a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

• klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, klien sudah 3x keluar
masuk rumah sakit jiwa dengan alasan yang sama. Klien mengatakan pernah dirawat
dirsj sungai bangkong, tapi klien tidak dapat mengingat kapan dia dirawat.
 Pengobatan Sebelumnya

Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak

Berhasil
Aniaya fisik Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

√ 25 ­- - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam - - - - - -
keluarga

Tindakan criminal - - - - - -
• BERDASARKAN PERNYATAAN KLIEN TIDAK PERNAH
MENDAPATKAN ANIAYA FISIK MAUPUN SEKSUAL, KEKERASAN
DALAM RUMAH TANGGA DAN JUGA TINDAKAN KRIMINAL
LAINNYA. KLIEN MENGATAKAN PERNAH MELAKUKAN
KEKERASAN DALAM KELUARGA YAITU KEPADA IBUNYA DAN
AYAHNYA DENGAN ALASAN KETIKA IA MEMINTA SESUATU
TIDAK DITURUTKAN CONTOHNYA IA MAU MAIN HANDPHONE
TAPI TIDAK DIBOLEHKAN KEMUDIAN KLIEN MENGAMUK
MEMUKUL IBUNYA.

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

KLIEN MENGATAKAN ANGGOTA KELUARGA TIDAK
ADA YANG MENGIDAP PENYAKIT GANGGUAN JIWA

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

KLIEN MENGATAKAN TIDAK ADA KENANGAN MASA
LALU YANG TIDAK MENYANANGKAN.

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

TANDA VITAL
TD : 127/80 MMHG N : 82 X/MENIT
RR : 22 X/MENIT S : 36,5°C
UKUR :
TB : 164 CM BB : 61,9 KG
KELUHAN FISIK : KLIEN MENGATAKAN TIDAK ADA
KELUHAN APAPUN
Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah
KETERANGAN:

LAKI-LAKI :

PEREMPUAN :

PASIEN :
KLIEN MERUPAKAN ANAK KE TIGA DARI 4 BERSAUDARA. KLIEN TINGGAL SERUMAH
DENGAN KEDUA ORANG TUA DAN KETIGA SAUDARA/SAUDARINYA. PENGAMBILAN
KEPUTUSAN KELUARGA ADALAH BAPAK. KLIEN MENGATAKAN TIDAK DAPAT
MENGINGAT ANGGOTA KELUARGA YANG LAINNYA
KLIEN MERUPAKAN ANAK KE TIGA DARI 4 BERSAUDARA.
KLIEN TINGGAL SERUMAH DENGAN KEDUA ORANG TUA
DAN KETIGA SAUDARA/SAUDARINYA. PENGAMBILAN
KEPUTUSAN KELUARGA ADALAH BAPAK. KLIEN
MENGATAKAN TIDAK DAPAT MENGINGAT ANGGOTA
KELUARGA YANG LAINNYA

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

 KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri - Klien menyatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, Masalah Keperawatan
hanya saja klien merasa bahwa dirinya tidak cantik dan
tidak berguna
a. Identitas Diri - Klien menyadari bahwa ia adalah laki-laki
a. Peran Diri - klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia bekerja
sebagai buruh ladang dan klien belum menikah Tidak Terdapat
a. Ideal Diri - Klien berharap cepat sembuh Masalah
a. Harga Diri - Klien mengatakan merasa dihargai dilingkungan masyarakat
maupun dikeluarganya
 HUBUNGAN SOSIAL

a. ORANG YANG KLIEN MENGATAKAN ORANG YANG MASALAH

BERARTI BEARTI DALAM HIDUPNYA ADALAH
KELUARGANYA SEPERTI AYAH, IBU KEPERAWATAN
DAN SAUDARA/SAUDARINYA.

a. Peran serta dalam Klien tidak mengikuti kegiatan dilingkungan masyarakat

kegiatan tetapi setiap ada kegiatan klien hanya menonton saja
kelompok/masyarakat contohnya nonton orang lomba volly

TIDAK TERDAPAT
a. Hambatan dalam Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
berhubungan dengan
MASALAH
orang lain
 SPIRITUAL

Klien megatakan yakin bisa sembuh

a. Nilai dan keyakinan dari gangguan jiwa yang dialaminya
Masalah Keperawatan

Klien mengatakan beragama katolik Tidak Terdapat Masalah

a. Kegiatan ibadah dan jarang beribadah
 Status Mental

a. Penampilan

• Klien tampak tidak rapi, aktivitas sehari hari diarahkan oleh perawat, kuku panjang dan kotor,
badan bau, klien mengatakan malas untuk mandi, mandi ketika disuruh terlebih dahulu oleh
Perawat.

MASALAH KEPERAWATAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI

PEMBICARAAN
SAAT PENGKAJIAN PEMBICARAAN PASIEN BERPINDAH-
PINDAH DARI SATU KALIMAT KE KALIMAT YANG LAIN
DAN TAK ADA KAITANNYA.

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

AKTIFITAS MOTORIK
SAAT PENGKAJIAN KLIEN TAMPAK TENANG DAN KOOPERATIF,
KEMUDIAN PADA SAAT MEMBAHAS IBU DAN BAPAKNYA
PERUBAHAN EKSPRESI WAJAH BERUBAH
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
ALAM PERASAAN
KLIEN MENGATAKAN SEDIH KARENA MENGINGAT IBUNYA
KASIHAN, MELIHAT IBU NYA SELALU BEKERJA DAN BADAN IBU
NYA SEMAKIN KURUS. KLIEN MENGATAKAN GEMBIRA SENANG,
SELAMA DI RSJ KARENA BANYAK TEMANNYA DAN KLIEN TAMPAK
SENYUM DAN TERTAWA

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

AFEK
AFEK TUMPUL, KLIEN KADANG-KADANG TAMPAK
TERSIPU MALU, KONTAK MATA KURANG.
Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah
INTERAKSI SELAMA WAWANCARA
KLIEN KOOPERATIF SAAT DIAJAK BICARA, KLIEN HANYA MAMPU
MENJAWAB PERTANYAAN SEMAMPU NYA SAJA, TETAPI KADANG
KLIEN JUGA MENGAJUKAN PERTANYAAN. KONTAK MATA
KURANG, EKSPRESI WAJAH TAMPAK SERIUS SAAT BICARA.

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

PERSEPSI
KLIEN MENGATAKAN TERKADANG MENDENGAR SUARA BISIKAN-
BISIKAN YANG MENGANGGUNYA. WAKTU KLIEN SAAT
MENDENGAR BISIKAN TERSEBUT PADA SAAT KLIEN
BERISTIRAHAT ATAUPUN SEDANG TIDUR. RESPON KLIEN
TERKADANG BENGONG BAHKAN SAMPAI MENGAMUK.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

PROSES PIKIR
PADA SAAT BERBICARA BERBELIT-BELIT,
PEMBICARAAN KLIEN BERULANG-ULANG,
PEMBICARAAN BERHENTI TIBA-TIBA TANPA
GANGGUAN EKTERNAL

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

ISI PIKIR
KLIEN TIDAK ADA GANGGUAN DALAM PROSES PIKIR.

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

TINGKAT KESADARAN
KLIEN MENGETAHUI DIMANA DIA BERADA SEKARANG
DAN MENGETAHUI JAM DAN TAHUN DLL, KLIEN
MENGENAL ORANG YANG BERADA DISEKITARNYA

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

MEMORI
GANGGUAN DAYA INGAT JANGKA PANJANG:
KLIEN MENGATAKAN TIDAK INGAT KEJADIAN 1 BULAN YANG LALU DAN KLIEN
MENGATAKAN TIDAK DAPAT MENGINGAT BERAPA LAMA DIA DIRAWAT DI RSJ
KONGFAGULASI :
PEMBICARAAN TIDAK SESUAI DENGAN KENYATAAN DENGAN MEMASUKKAN
CERITA YANG TIDAK BENAR ATAU MENUTUPI DAYA INGAT NYA.
KLIEN MENGATAKAN ALASAN MASUK KE RSJ KARENA MINUM ALKOHOL
KENYATAAN NYA KLIEN INGIN MELUKAI ORANG TUA DENGAN BOTOL DAN INGIN
MENYIRAM AIAR PANAS KE ORANG TUA
TINGKAT KONSENTRASI DAN BERFIKIR
KLIEN MAMPU BERHITUNG DARI 1-30 DAN
PASIEN MAMPU MENJAWAB PERTANYAAN 5+5=
10

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

KEMAMPUAN PENILAIAN
GANGGUAN RINGAN :
KLIEN MAMPU MENGAMBIL KEPUTUSAN PADA SAAT DIBERI KESEMPATAN
MEMILIH MANDI DAHULU APA MAKAN DAHULU . KLIEN MEMILIH MANDI
DULU SEBELUM MAKAN

Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah

DAYA TILIK DIRI
KLIEN MENGAKUI PENYAKIT YANG DIDERITA NYA DAN KLIEN
MENGATAKAN MARAH ATAU MENGAMUK APA BILA KEINGINAN
NYA TIDAK DITURUTI OLEH KEDUA ORANG TUA NYA

Masalah Keperawatan : Gangguan Perspsi Sensosi Halusinasi

 MEKANISME KOPING
KLIEN MAU BERBICARA DAN BERINTERAKSI DENGAN ORANG LAIN, KLIEN DAPAT
MELAKUKAN TARIK NAPAS DALAM KLIEN MENGATAKAN TIDAK MAU IKUT SENAM

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain √ Minum alcohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebihan
masalah

√ Teknik Relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas Konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya __________ Lainnya _______

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LAINNYA
KELUARGA KLIEN MENGATAKAN BAHWA KLIEN SAKIT
KARENA MENDENGAR SUARA BISIKAN DAN MENGAMUK JIKA
BISIKAN ITU TERDENGAR OLEH NYA.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

 PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit Jiwa √ Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Penyakit Fisik

Koping Obat-obatan √

Lainnya______ Lainnya______
ASPEK MEDIK
DIAGNOSA MEDIK : SKIZOFRENIA PARANOID
TERAPI MEDIK : HALOPERIDOL, TRIHEXYPENIDL, CEPEZET
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

2. Defisit Perawatan Diri

3. Resiko Perilaku Kekerasan

ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

Klien mengatakan mendengar bisikan yang mengganggu klien.
klien mengatakan sering melihat bayangan yang berlalu-lalang di depannya dan membuat klien
ketakutan.
Klien merasa ruangan berubah menjadi lebih suram dan gelap, klien merasa takut dengan keadaan
tersebut
klien mengatakan ketakutan ketika halusinasi itu muncul.

DO :

Klien tampak bingung, kontak mata tajam

Afek datar
Klien tampak bingung, tidak mampu menyebutkan waktu dan tanggal
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Defisit perawatan diri

- klien merasa bahwa dirinya tidak ganteng tidak berguna

- Klien mengatakan malas untuk mandi
- Klien mengatakan mandi ketika disuruh perawat
- Klien engatakan tiak mau potong kuku

DO :

- Kuku klien tampak panjang dan kotor

- Badan klien bau
- Penampilan klien tampak tidak rapi
- Aktivitas sehari-hari diarahkan perawat
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Resiko Perilaku Kekerasan

- Klien mengatakan mengamuk dan marah marah tanpa alasan dengan barang yang ada
di sekitar klien dan permah menganiya orang tua dan saudaranya
- Klien mengatakan sulit tidur dan tidak bisa mengontrol emosi
- Klien mengatakan memukul ibu apabila tidak diberi handphone

DO:

- Disorientasi waktu dan tanggal

- Kontak mata tajam
 POHON MASALAH

Resiko Perilaku
Kekerasan

Gangguan persepsi
sensori :Halusinasi Pendengaran
dan Penglihatan

Defisit perawatan diri

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DAN
PENGLIHATAN
 S:
07 1. Tindakan Keperawatan
- Klien mengatakan isi halusinasinya adalah ia melihat banyak orang yang berlalu
November SP 1 Halusinasi lalang di depannya. ruangan tiba-tiba berubah menjadi gelap dan suram.
- klien juga mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
2023 a. Mengidentifikasi isi, marah.
waktu terjadi, sitausi - klien mengatakan waktu halusinasinya tidak pasti namun biasanya sehari terjadi
setidaknya sekali dengan waktu yang tidak pasti
pencetus, dan respons - klien mengatakan hal yang dilakukannya ketika halusinasi itu muncul adalah dengan
memperbanyak membaca sholawat
terhadap halusinasi.
O:
b. Mengontrol halusinasi
- klien mampu mengenali halusinasi yang dialami nya: isi, frekuensi, waktu terjadi,
dengan cara menghardik situasi pencetus, perasaan, respon dengan mandiri
- klien mampu Mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dengan mandiri
A:
2. Rencana Tindak Lanjut
- Masalah Halusinasi belum teratasi
c. Mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat P :
d. Melawan halusinasi - Latihan mengidentifikasi halusinasinya, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon halusinasi 3x/hari
dengan bersikap cuek
- Latihan menghardik halusinasi 3x sehari
 S:
08 1. Tindakan Keperawatan - klien mengatakan minum obat dengan teratur sesuai yang
Novemb SP 2 Halusinasi diberikan oleh perawat
- klien mengatakan minum obat 2x sehari. di pagi hari dan
er 2023 a. mengontrol halusinasi dengan cara sore hari
- klien mengatakan akan menerapkan sikap cuek jika
minum obat halusinasi mulai kambuh
b. Melawan halusinasi dengan bersikap O :
- klien mampu mengulang cara mengontrol dan melawan
cuek halusinasi
- klien tampak senang mendapatkan informasi tentang
1. Rencana Tindak Lanjut mengontrol dan melawan halusinasi
a. Latihan mengalihkan halusinasi
A:
dengan bercakap-cakap dan - Masalah halusinasi belum teratasi
P:
melakukan kegiatan teratur - Intervensi dilanjutkan
- Latihan menghardik halusinasi 3 x/ hari
- Latihan minum obat dengan prinsip 8 benar 2x/hari
- Latihan bercakap-cakap dengan orang lain 3x/ hari
Latihan kegiatan spritual
09 1. Tindakan Keperawatan S:
Novermber SP 3 Halusinasi - klien mengatakan akan melakukan kegiatan teratur
2023 a. Latihan mengalihkan halusinasi seperti menyapu, mengepel dan merapikan tempat
dengan bercakap-cakap dan tidur
melakukan kegiatan teratur
1. Rencana Tindak Lanjut
Halusinasi ; : Follow up dan evaluasi
Sp 1-3 Halusinasi O:
- pasien tampak dapat mengulangi cara-cara
mengontrol dan melawan halusinasi
- klien tampak dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti merapikan tempat tidur, menyapu dan
mengepel
A:
- masalah halusinasi belum teratasi

P:
- Intervensi di lanjutkan