ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN JIWA PADA NY.W DENGAN MASALAH RESIKO

PERILAKU KEKERASAN DI RUANG CITRO ANGGODO
RSJD dr.Amino Gondhoutomo Semarang

Disusun Oleh:
Nama : Windiana Restu Wilujeng
NIM : 20902100176

PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 Asuhan Keperawatan Ny.W Dengan Masalah Resiko Perilaku Kekerasan

Ruang rawat : Citro Anggodo

Tanggal dirawat : 20 Juni 2022

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.W (P)
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2022
Umur : 31 Tahun
No.RM : 00175344
Informan : Ny.W
ALASAN MASUK
Klien mengatakan dibawa suami ke RSJ karena dirumah marah-marah dan susah tidur.
FAKTOR PREDISPOSISI

 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA


TIDAK
 Pengobatan sebelumnya:
Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil
Klien sebelumnya belum pernah melakukan pengobatan
Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik 

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga 

Tindakan kriminal
Klien mengatakan dirinya pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga berupa pukulan
tangan yang dilakukan oleh suaminya.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

YA TIDAK 

 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengalaman yang tidak

menyenangkan.
Masalah Keperawatan:-
PEMERIKSAAN FISIK:
TD: 130/90 RR : 20 SpO2: 98
HR: 99 S : 36,7 BB: 55
Keluhan Fisik
YA  TIDAK
Klien mengatakan dirinya mengalami jatuh dari sepeda motor sebelum masuk ke RSJ.
Masalah Keperawatan:-
PSIKOSOSIAL

 Genogram

Keterangan:
: perempuan

: laki-laki

W : klien

: meninggal
: tinggal satu rumah
Masalah Keperawatan:-

 Konsep Diri
Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya.
Identitas diri : klien merupakan seorang perempuan yang sudah menikah dan memiliki 2
anak yaitu perempuan dan laki-laki. klien merasa puas dengan identitasnya
saat ini.
Peran : dalam segi individu klien berperan sebagai seorang IRT dan pedagang
untuk membantu perekonomian di keluarganya, selain itu klien aktif dalam
kegiatan di lingkungan masyarakat seperti mengikuti PKK dan pengajian
yang diadakan di lingkungannya. Klien mengatakan tidak keberatan dalam
menjalankan perannya.
Ideal diri : klien mengatakan melu dengan status kesehatannya saat ini karena
dirawat di RSJ. Klien berharap segera sembuh seperti semula dan tidak
ingin kembali dirawat diRSJ
 Harga diri : klien mengatakan melu dengan status kesehatannya saat ini karena
dirawat di RSJ. Klien merasa khawatir jika sudah kembali pulang tidak
dapat bersosialisasi dengan masyarakat.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

 Hubungan Sosial
Orang yang berarti: klien mengatakan saat ini yang berarti untuk dirinya adalah orang tua,
kakak dan anak-anaknya.
Peran serta kegiatan/kelompok masyarakat: klien mengatakan sebelum dibawa ke RSJ
mengikuti kegiatan seperti PKK dan pengajian yang diadakan dilingkungan rumahnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada.
Masalah Keperawatan:-

 Spiritual
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah
Masalah Keperawatan:-
: klien mengatakan beragama islam dan yakin pada agamanya.
: kegiatan ibadah 1 hari 5 kali, yaitu sholat subuh, dhuhur, ashar,
maghrib dan isya.

 Status Mental
Penampilan

Tidak rapih

Penggunaan tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasa 

Klien berpkaian tidak seperti biasa karena menyesuaikan yang diberikan dari ruangan.
Masalah Keperawatan:-

 Pembicaraan

 Cepat Gagap

Apatis Membisu

 Keras Inkoheren
 Lambat Tidak mampu memulai pembicaraan

Pada saat pengkajian klien kooperatif, ada kontak mata dan tampak adanya balas dendam kepada
suaminya.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

 Aktifitas Motorik

Lesu  Gelisah

TIK Tremor

 Tegang  Agitasi
Grimasen  Kompulsif
Pada saat dilakukan pengkajian, klien merasa cemas, gelisah dan selalu memikirkan apa yang
akan dilakukan ketika ia pulang.
Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan

 Alam Perasaan

 Sedih Gembira berlebihan

 Khawatir Putus Asa

Ketakutan
Klien mengatakan sedih ketika mengingat anak-anaknya yang berada dirumah sendirian.
Masalah Keperawatan:

 Afek

Datar  Labil

Tumpul Tidak sesuai

Masalah Keperawatan:

 Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan Defensif

 Kontak mata Mudah tersinggung

Tidak kooperatif Curiga

Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
PERSEPSI

 Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghindu
Masalah Keperawatan:-

 Proses Pikir

 Sirkumtansial Blocking

 Flight of ideals Kehilangan asosiasi

Tangensial Pengulangan pembicaraan

Klien mampu menjawab apa yang ditanya dengan baik.

Masalah Keperawatan:

 Isi Pikir

Obsesi  Ide yang terkait

Depersonalisasi Hipokondria

Fobia Pikiran magis

Klien dapat mengkontrol isi pikir, klien tidak ada gangguan isi pikir
 Waham

Agama Siarpikir
Somatik Sisip pikir

Nihilistik Curiga

 Kebesaran Kontrol pikir

Klien mengatakan memiliki uang yang banyak dan pekerjaannya menghasilkan lebih banyak dari
pada suaminya.
Masalah Keperawatan: Waham Kebesaran

 Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

 Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien mengenali waktu, tempat dan orang.

 Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi
Klien mampu menjelaskan kejadian dimasa lalu dan yang baru terjadi.

 Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.
  Kemampuan Penilaian Orang

Gangguan ringan

Gangguan bermakna
Klien dapat membedakan mana yang baik dan buruk, terutama untuk anak-anaknya.

 Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Klien mengingkari penyakit yang dideritanya, klien mengatakan seharusnya suami yang berada
di RSJ bukan dirinya.
Masalah Keperawatan:
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan:
 Bantuan minimal Bantuan total
BAB/BAK:

 Bantuan minimal Bantuan total

Mandi:

 Bantuan minimal Bantuan total

Berpakaian/berhias:

 Bantuan minimal Bantuan total

Kebersihan diri:

 Bantuan minimal Bantuan total

Klien mampu melakukan makan, bab/bak, mandi, berpakaian/berhias dan kebersihan diri secara
mandiri.
Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama 13.30 s/d 14.20
Tidur malam lama 10.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Penggunaan Obat

 Bantuan minimal Bantuan total

Klien mampu minum obat secara mandiri
Perawatan Lanjutan:
Sistem Pendukung:
Kegiatan didalam rumah:
YA TIDAK
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Klien mengatakan melakukan kegiatan didalam rumah yang seharusnya dilakukan oleh IRT (ibu
rumah tangga) pada umumnya.
Kegiatan diluar rumah:
YA TIDAK
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Klien mengatakan melakukan diluar rumah yang IRT (ibu rumah tangga) lain lakukan.
MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain… Lain-lain…
Klien memiliki mekanisme koping adaptif yaitu, mampu bicara dengan orang lain.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

 Masalah dengan berhubungan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah dengan ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
Lainnya….
Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang dialaminya.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : Risperidon 2x1g dan lorazepam 1x1g
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS: HDR
Klien mengatakan merasa malu karena dirawat di RSJ
DO:
- Mengungkapkan rasa malu
- Mengkritik diri sendiri
- Pandangan hidup yang pesimis
2 DS: Resiko Perilaku kekerasan
Klien mengatakan pernah mendapatkan kekerasan dari
suaminya.
DO:
- Klien tampak emosi ketika mengingat suaminya
- Klien tampak gelisah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. HDR (Harga diri rendah)
2. Perilaku kekerasan
POHON MASALAH

Resiko mencederai diri

Akibat sendiri, orang lain,
lingkungan dan bunuh diri

Resiko Perilaku
Core Problem
Kekerasan

Sebab HDR (Harga diri rendah)

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS DAN TERAPI DIAGNOSA DAN TERAPI
O KEPERAWATAN MEDIS
1 DIAGNOSIS KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS
1. Resiko Perilaku kekerasan Skizofrenia
2. HDR
2 TERAPI KEPERAWATAN TERAPI MEDIS
1. SP 1 Resiko Perilaku kekerasan 1. Terapi injeksi: Diazepam 10
2. SP 2 HDR mg
2. Obat oral: risperidone dan
lorazepam
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN
INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN TUM TUK
1 Resiko Perilaku kekerasan Klien mampu: Setelah dilakukan SP Pasien Perawat
mengontrol perilaku pertemuan 3x klien SP1 Pasien: Mengidentifikasi Perilaku
kekerasan sesuai mampu mengontrol Kekerasan dan Latihan Fisik 1 dan2
dengan strategi perilaku kekerasan 1. Membina hubungan saling percaya
pelaksanaan dengan cara: 2. Menjelaskan dan melatih cara
tindakan 1. Mengontrol mengontrol perilaku kekerasan
keperawatan dengan cara latihan dengan cara fisik 1 & 2
fisik 1 dan 2 3. Tanyakan bagaimana perasaan klien
2. Minum obat setelah melakukan kegiatan
dengan prinsip 6 4. Masukkan pada jadwal kegiatan
benar minum obat untuk latihan fisik 1 & 2
3. Mengontrol SP 2 Pasien: Melatih cara mengontrol
dengan cara verbal Perilaku Kekerasan dengan cara 6 benar
4. Mengontrol minum obat
dengan cara 1. Evaluasi cara mengontrol perilaku
spiritual kekerasan dengan cara latihan fisik
1&2
2. Menjelaskan cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
minum obat (6 benar)
3. Tanyakan bagaimana perasaan klien
setelah melakukan kegiatan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian minum obat (6 benar)
SP 3 Pasien: Mengontrol Perilaku
Kekerasan dengan Cara Verbal
1. Evaluasi cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara latihan fisik
1 & 2 dan minum obat (6 benar)
2. Menjelaskan dan melatih cara
mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara verbal:
 mengungkapkan, meminta, dan
menolak dengan benar
3. Tanyakan bagaiaman perasaan klien
setelah melakukan kegiatan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara verbal
SP 4 Pasien: Mengontrol Perilaku
Kekerasan dengan cara Spiritual
1. Evaluasi cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara latihan fisik
1 & 2, minum obat 6 benar, dan
cara verbal
2. Menjelaskan cara mengontrol
perilaku kekerasan cara spiritual
(latih 2 kegiatan)
3. Tanya perasaan klien setelah
melakukan kegiatan 8.
Memasukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
spiritual
2 Gangguan konsep diri: Harga diri Klien dapat Setelah dilakukan SP 1: Perawat
rendah berinteraksi dengan pertemuan 3x klien 1. Bina hubungan saling percaya.
orang lain. mampu: 2. Mengindentifikasi kemampuan dan
1. Mengindentifikasi aspek positif yang dimiliki pasien.
kemampuan dan 3. Membantu klien memilih kegiatan
aspek positif yang yang akan dipilih sesuaikan dengan
dimiliki pasien. kemampuan klien
2. Menilai 4. Melatih klien sesuai kemampuan
kemampuan yang yang dipilih
dapat di gunakan, 5. Memberikan pujian yang wajar
menetapkan/ terhadap keberhasilan klien
memilih kegiatan 6. Menganjurkan klien memasukan
sesuai kemampuan, dalam jadwal kegiatan harian
melatih kegiatan SP 2:
 sesuai kemampuan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
yang dipilih harian klien
3. Melatih kegiatan 2. Melatih kemampuan kedua
sesuai kemampuan 3. Menganjurkan klien
yang dipilih 2 memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
22 Juni Resiko perilaku kekerasan SP1 Pasien: Mengidentifikasi Perilaku
2022/ 10.20 Kekerasan dan Latihan Fisik 1 dan2
1. Membina hubungan saling percaya
2. Menjelaskan dan melatih cara
mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik 1 & 2
3. Tanyakan bagaimana perasaan klien
setelah melakukan kegiatan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik 1 & 2
23 Juni SP 2 Pasien: Melatih cara mengontrol
2022/10.20 Perilaku Kekerasan dengan cara 6 benar
minum obat
1. Evaluasi cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara latihan fisik 1 &
2 setelam meminum obatnya. Klien
2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara minum obat (6
benar)
3. Tanyakan bagaimana perasaan klien
setelah melakukan kegiatan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
minum obat (6 benar)
RESPON TTD
S: klien mengatakan mudah marah Perawat
namun tidak dapat berbicara kasar
O: Klien tampak banyak bicara dan
mampu melakukan latihan fisik
(memukul bantal) seperti yang sudah
dijelaskan.
S: Perawat
- Klien mengatakan merasa tenang
dan nyaman setelah melakukan
latihan fisik 1&2
- Klien mengatakan merasa tenang
merasa lebih mengantuk setelah
minum obat
- Klien mengatakan tidak tau nama
obat yang diminum.
O:
-Klien tampak tenang setelah minum
obat dan tidak ada perilaku gelisah
 dan bingung tampak pada pasien
-Klien tampak tidur setelah minum obat.
24 Juni SP 3 Pasien: Mengontrol Perilaku S: Perawat
2022/10.20 Kekerasan dengan Cara Verbal - Klien mengatakan mampu
1. Evaluasi cara mengontrol perilaku mengkontrol cara bicaranya
kekerasan dengan cara latihan fisik 1 & - Klien mengatakan belum mampu
2 dan minum obat (6 benar) mengkontrol amarahnya
2. Menjelaskan dan melatih cara O:
mengontrol perilaku kekerasan dengan -Klien tampak banyak bicara. Klien
cara verbal: mengungkapkan, meminta, mampu meminta dan menolak
dan menolak dengan benar dengan baik
3. Tanyakan bagaiaman perasaan klien -Klien mengerti tujuan dari latihan yang
setelah melakukan kegiatan diajarkan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara verbal
22 Juni Gangguan Konsep Diri: Harga SP 1: S: Perawat
2022/10.40 Diri Rendah 1. Bina hubungan saling percaya. Klien mengatakan merasa senang dan
2. Mengindentifikasi kemampuan dan antusias
aspek positif yang dimiliki pasien. O:
3. Membantu klien memilih kegiatan yang Klien mampu mengidentifikasi aspek
akan dipilih sesuaikan dengan positif yang dimiliki yaitu bernyanyi
kemampuan klien
4. Melatih klien sesuai kemampuan yang
dipilih
23 Juni Melanjutkan SP 1: S: Perawat
2022/10.40 1. Mengulang klien melakukan Klien mengatakan merasa senang dan
kemampuan yang dipilih (bernyanyi) antusias
2. Memberikan pujian yang wajar O:
terhadap keberhasilan klien Klien mampu mengidentifikasi aspek
3. Menganjurkan klien memasukan dalam positif yang dimiliki yaitu bernyanyi
jadwal kegiatan harian dan merapihkan tempat tidur
24 Juni SP 2: S: Perawat
2022/10.40 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Klien mengatakan merasa senang dan
harian klien antusias
2. Melatih kemampuan kedua O:
Menganjurkan klien memasukkan dalam Klien mampu mengidentifikasi aspek
jadwal kegiatan harian positif yang dimiliki yaitu bernyanyi
dan merapihkan tempat tidur
EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI TTD
22 Juni S: klien mengatakan mudah marah namun Perawat
2022/10.35 tidak dapat berbicara kasar
O: Klien tampak banyak bicara dan mampu
melakukan latihan fisik (memukul bantal)
seperti yang sudah dijelaskan.
A: RPK (+)
P:
Mengulangi latihan fisik (memukul bantal)
23 Juni S: Perawat
2022/10.35 - Klien mengatakan merasa tenang dan
nyaman setelah melakukan latihan fisik
1&2
- Klien mengatakan merasa tenang
setelam meminum obatnya. Klien
merasa lebih mengantuk setelah minum
obat
- Klien mengatakan tidak tau nama obat
yang diminum.
O:
Resiko Perilaku kekerasan
-Klien tampak tenang setelah minum obat
dan tidak ada perilaku gelisah dan
bingung tampak pada pasien
-Klien tampak tidur setelah minum obat.
A: RPK (+)
P:
Lanjutkan intervensi
24 Juni S: Perawat
2022/10.35 - Klien mengatakan mampu mengkontrol
cara bicaranya
- Klien mengatakan belum mampu
mengkontrol amarahnya
O:
-Klien tampak banyak bicara. Klien mampu
meminta dan menolak dengan baik
-Klien mengerti tujuan dari latihan yang
diajarkan
A: RPK (-)
P:
22 Juni Gangguan Konsep Diri: Harga S: Perawat
2022/11.10 diri rendah Klien mengatakan merasa senang dan
antusias
O:
Klien mampu mengidentifikasi aspek
positif yang dimiliki yaitu bernyanyi
A: HDR (+)
P:
Latih klien merapihkan tempat tidur 1x1
hari
23 Juni S: Perawat
2022/11.10 Klien mengatakan merasa senang dan
antusias
O:
Klien mampu melakukan aspek positif yang
dimiliki yaitu bernyanyi, merapihkan
tempat tidur dan menyapu secara mandiri
A: HDR (+)
P:
Latih membersihkan tempat tidur 2x1 hari
Membantu menyapu 1x1 hari
24 Juni S: Perawat
2022/11.10 Klien mengatakan merasa senang dan
antusias
O:
Klien mampu melakukan aspek positif yang
dimiliki yaitu bernyanyi, merapihkan
tempat tidur dan menyapu secara mandiri
A: HDR (+)
P:
Lanjutkan intervensi