ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

K DENGAN MASTITIS DEXTRA DI RUANG NUSA INDAH 2 RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Kebutuhan Dasar Manusia II

Disusun Oleh : 1. Utita Agustina 2. Vinda Astri Permatasari P07120112079 P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. K DENGAN MASTITIS DEXTRA DI RUANG NUSA INDAH 2 RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Diajukan untuk disetujui pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

Sukwan Sumono, S.Kep

Sri Arini WR, SKM, M.Kep.

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Mastitis adalah peradangan pada payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak, yang disebabkan oleh kuman terutama Staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau melalui peredaran darah. Penyakit ini biasanya menyertai laktasi, sehingga disebut juga mastitis laktasional atau mastitis puerperalis. Infeksi terjadi melalui luka pada puting susu, tetapi mungkin juga melalui peredaran darah. Kadang-kadang keadaan ini bisa menjadi fatal bila tidak diberi tindakan yang adekuat. Abses payudara, penggumpalan nanah lokal di dalam payudara, merupakan komplikasi berat dari mastitis. B. Penyebab Penyebab utama mastitis adalah statis ASI dan infeksi. Statis ASI biasanya merupakan penyebab primer yang dapat disertai atau menyebabkan infeksi. 1. Statis ASI Statis ASI terjadi jika ASI tidak dikeluarkan dengan efisien dari payudara. Hal ini terjadi jika payudara terbendung segera setelah melahirkan, atau setiap saat jika bayi tidak mengisap ASI, kenyutan bayi yang buruk pada payudara, pengisapan yang tidak efektif, pembatasan frekuensi/durasi menyusui, sumbatan pada saluran ASI, suplai ASI yang sangat berlebihan dan menyusui untuk kembar dua atau lebih. 2. Infeksi Organisme yang paling sering ditemukan pada mastitis dan abses payudara adalah organisme koagulase-positif Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus. Escherichia coli dan Streptococcus kadang-kadang juga ditemukan. Mastitis jarang ditemukan sebagai komplikasi demam tifoid.

C. Faktor Predisposisi Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko mastitis, yaitu : 1. Umur Wanita berumur 21-35 tahun lebih sering menderita mastitis dari pada wanita di bawah usia 21 tahun atau di atas 35 tahun. 2. Paritas Mastitis lebih banyak diderita oleh primipara. 3. Serangan sebelumnya Serangan mastitis pertama cenderung berulang, hal ini merupakan akibat teknik menyusui yang buruk yang tidak diperbaiki. 4. Melahirkan Komplikasi melahirkan dapat meningkatkan risiko mastitis, walupun penggunaan oksitosin tidak meningkatkan resiko. 5. Gizi Asupan garam dan lemak tinggi serta anemia menjadi faktor predisposisi terjadinya mastitis. Antioksidan dari vitamin E, vitamin A dan selenium dapat mengurangi resiko mastitis. 6. Faktor kekebalan dalam ASI Faktor kekebalan dalam ASI dapat memberikan mekanisme pertahanan dalam payudara. 7. Stres dan kelelahan Wanita yang merasa nyeri dan demam sering merasa lelah dan ingin istirahat, tetapi tidak jelas apakah kelelahan dapat menyebabkan keadaan ini atau tidak. 8. Pekerjaan di luar rumah Ini diakibatkan oleh statis ASI karena interval antar menyusui yang panjang dan kekurangan waktu dalam pengeluaran ASI yang adekuat. 9. Trauma Trauma pada payudara karena penyabab apapun dapat merusak jaringan kelenjar dan saluran susu dan hal ini dapat menyebabkan mastitis.

D. Gejala Mastitis 1. Nyeri payudara dan tegang atau bengkak 2. Kemerahan dengan batas jelas 3. Biasanya hanya satu payudara 4. Terjadi antara 3-4 minggu pasca persalinan

BAB II

PROSES KEPERAWATAN A. Pengkajian Hari / tanggal Waktu Tempat Oleh Sumber Data Metode : Kamis / 20 Juni 2013 : 09.30 WIB : Bangsal Nusa Indah 2 : 1. Utita Agustina 2. Vinda Astri Permatasari : Klien, keluarga klien, catatan medis dan keperawatan, tim kesehatan lain : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen I. Pengkajian A. Identitas 1. Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Suku Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal Masuk RS No. CM 2. Penanggung jawab Nama : Ny D : Nn K : 17 tahun : Perempuan : Islam : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Panggang Bantul Yogyakarta : SMP : Pelajar : Selasa, 18 Juni 2013 : 50.43.00

Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Hubungan dgn klien 3. Diagnosis Medis

: 40 tahun : Perempuan : Buruh Tani : Panggang Bantul Yogyakarta : Ibu kandung : Mastitis Dextra

B. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang a. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan payudaranya membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah puting susu disertai dengan kemerahan pada payudara sebelah kanan. Pasien menyatakan nyeri pada saat payudaranya disentuh. b. Alasan masuk RS : Pasien menyatakan gejala ini muncul seminggu yang lalu, akan tetapi semakin hari nyerinya semakin bertambah hebat dan warna kemerahannya juga bertambah pada payudara sebelah kanan. Nyeri yang hebat menjalar sampai ke payudara sebelah kiri. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RSUD Panembahan Senopati Bantul pada tanggal 18 Juni 2013. Pasien dinyatakan oleh dokter mengalami Mastitis Dextra. 2. Riwayat kesehatan yang lalu Pasien belum pernah mengalami masalah serupa sebelum ini dan belum pernah rawat inap di rumah sakit. 3. Riwayat kesehatan keluarga Berdasarkan hasil pengkajian tidak didapatkan keluarga pasien memiliki riwayat penyakit mastitis yang serupa. Juga tidak pula memiliki penyakit menular atau menurun seperti asma, DM, hipertensi maupun alergi. 4. Diagnosa medis saat masuk rumah sakit

Mastitis Dextra C. Pola Kebiasaan 1. Aspek Fisik dan Psikologi a. Pola Nutrisi 1) Sebelum sakit Pasien biasa makan 2 x sehari, pagi dan sore hari. Pasien menyatakan suka makan nasi goreng dan makanan yang asin-asin. Pasien biasanya makan dikantin sekolahnya. Pasien menyatakan tidak suka makan kangkung. Pasien biasanya makan setengah porsi setiap makan. Pasien minum sehari 3 kalu dengan ukuran botol air 600 ml. 2) Selama dirawat Pasien hanya makan 5 sendok sehari. Pasien menyatakan tidak nafsu makan. Pasien minum sehari hanya 900 ml. b. Pola Eliminasi 1) Sebelum dirawat Pasien mengaku BAK 4 kali sehari dan BAB sehari 3 kali. BAB dan BAK pasien normal tidak ada kelainan. Pasien tidak memakai obat pencahar. 2) Selama dirawat Pasien mengaku BAK 4 kali sehari dan BAB 1 kali sehari. Tidak ada gangguan dalam pola BAB maupun BAK. c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur 1) Sebelum dirawat Di rumah, pasien biasanya tidur jam 10 malam sampai jam 6 pagi. Pasien kira-kira tidur sehari selama 8 jam. Pasien menyatakan tidak ada gangguan pernapasan maupun jantung. 2) Selama dirawat

Di rumah sakit pasien mengeluh tidak bisa tidur. Tidurnya terasa tidak nyenyak. Selama di rumah sakit pasien hanya tidur saja dan sesekali pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil maupun buang air besar. Tidak ada keluhan gangguan pernapasan. Dalam waktu luang pasien hanya mainan handphone. d. Pola Kebersihan Diri 1) Kulit Kulit pasien berwarna sawo matang, kering tetapi tidak ada lesi. Pasien menyatakan malas mandi karena nyeri. 2) Rambut Rambut pasien panjang, lebat dan hitam. Agak sedikit kusut karena belum sempat keramas. 3) Telinga Kedua telinga tampak simetris. Bersih, tidak ada serumen, tidak mengalami gangguan pendengaran. 4) Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan. 5) Mulut Bibir pasien lembab, keadaan gigi tidak rapi, karies gigi. 6) Genetalia Tidak terkaji. 7) Kuku Kuku tangan dan kaki pasien dibiarkan panjang dan diberi kutek warna merah dikuku tangan dan kaki. e. Aspek Mental Intelektual Sosial Spiritual 1) Konsep Diri a) Identitas diri : Pasien adalah seorang remaja berusia 17 tahun yang saat ini masih duduk dibangku kelas 1 SMA. Sebelum sakit pasien sering bermain

bersama teman-teman sekolahnya, dirumah sakit pasien mengaku kesepian dan hanya mainan handphone. b) Gambaran diri : Pasien mengaku lebih senang menggunakan BH berkawat daripada BH yang tidak berkawat. Pasien juga menyatakan merasa takut ketika dilakukan perawatan luka di luka operasi insisi di payudara. c) Peran diri : Peran diri pasien menjadi terganggu selama sakit, bahkan pasien tidak bisa mengikuti ujian kenaikan kelas yang sedang berlangsung di sekolahnya. d) Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang. Pasien ingin cepat masuk sekolah dan mengikuti ujian susulan. 2) Intelektual Pasien menyatakan belum mengetahui tentang penyakit yang sedang dideritanya. Pasien belum mengetahui tentang penyakit mastitis yang biasanya hanya menyerang ibu-ibu yang sedang menyusui, sedangkan pasien belum menikah. 3) Mekanisme koping Ketika dilakukan tindakan perawatan luka, pasien meminta untuk pulang. 4) Support System Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien.Orang tua pasien selalu memberi dukungan supaya pasien kuat menahan rasa sakitnya terlebih lagi ketika mendapatkan perawatan luka setiap pagi dan sore. 5) Spiritual Selama dirawat di rumah sakit pasien belum sempat menjalankan ibadah sholat. II. Pemeriksaan Fisik

10

A. Keadaan Umum 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Status Gizi : a. TB b. BB c. IMT : 155 cm : 54 kg : 22,47

3. Tanda-tanda vital : a. Suhu : 36,7 C b. Nadi c. TD d. RR : 85 x/menit : 110/70 mmHg : 20 x/menit

B. Pemeriksaan cepalo-kaudal 1. Kepala : Bentuk kepala normal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe. a. Mata :Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan. b. Telinga :Bersih, simetris, tidak keluar serumen, tidak ada gangguan pendengaran. c. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada lendir atau sekret, fungsi pembauan baik. d. Mulut : Bibir lembab, gigi tidak rapi, karies gigi. 2. Leher : Normal, tidak ada pembesaran thyroid, ada gerakan peristaltik. 3. Dada a. Inspeksi : Dada tidak simetris, terdapat luka post

operasi insisi payudara dextra. Tidak menggunakan otot pernapasan tambahan.

11

b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi e. Abdomen 1) 2) 3) 4)

: Terdapat nyeri tekan pada payudara : Tidak terkaji. (Pasien mengeluhkan nyeri : Tidak terkaji. (Pasien mengeluhkan nyeri

sebelah kanan dan kiri. saat pemeriksaan) saat pemeriksaan. Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, tidak ada asites, tidak ada : Frekuensi peristaltik atau bising : Suara normal, tympani : Tidak ditemukan adanya massa dan

massa, warna kulit merata usus 20x/menit

nyeri tekan f. Genetalia : Tidak terpasang kateter g. Ekstrimitas 1) Atas : Anggota gerak lengkap, warna kulit merata, turgor kulit elastis kurang dari 3 detik, tidak ada kelainan jari. 2) Bawah : Anggota gerak lengkap, warna kulit merata, turgor kulit elastis kurang dari 3 detik, tidak ada kelainan jari. III. Pengobatan yang didapat saat ini A. Ceftriaxone (injeksi IC) skin test dan injeksi 2x1 mg perhari B. Meropex (injeksi IC) skin test dan injeksi 2x500 mg perhari C. Infus RL ditangan kanan 20 tpm sejak tanggal 18 Juni 2013 di tangan kanan

IV.

Pemeriksaan laboratorium

12

PARAMETER HASIL DARAH LENGKAP OTOMATIS HB 13,1 AL (Angka 21,9 Leukosit) AE (Angka Eritrosit) 4,90 AT (Angka 278 Trombosit) HMT (Hematokrit) 39,5 HITUNG JENIS LEUKOSIT Eosinofil 1 Basofil 0 Batang 1 Segmen 85 Lymposit 10 Monosit 3 Golongan darah A PPT 12,3 APTT 29,2 Control PPT 14,1 Control APTT 32,9 Glukose sewaktu 116 Ureum darah 18 Kreatin darah 0,47 Albumin 4,16 Natrium 139,2 Kalium 4,37 Chlorida 106,6 HBS AG negatif ANALISA DATA Data

SATUAN Gr% Ribu/ul Juta/ul Ribu/ul % % % % % % % Detik detik detik detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l

NILAI NORMAL 12-15 4-10 4,0-5,0 150-450 36-46 2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8 12,0-16,0 28,0-38,0 11,0-16,0 28,0-36,5 <200 17-43 0,6-1,1 3,5-5,5 135-148 3,5-5,3 98-107 negatif

Masalah

Etiologi

13

DO : 1. Pasien 1. 2. 3. melindungi payudara sebelah kanan Pasien terlihat meringis kesakitan Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan Tanda-tanda vital : Suhu : 36,7 C Nadi : 85 x/menit TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit DS: 1. 2. Pasien menyatakan nyeri pada payudara sebelah kanan Pasien menyatakan skala nyeri 5 untuk rentang skala nyeri 1-10 3. Pasien menyatakan kurang tidur akibat nyeri

Nyeri akut

Agen injuri : Fisik sekunder post operasi insisi payudara dextra

14

DO : 1. 2. Pasien Makanan DS: 2. 3. Pasien menyatakan tidak nafsu makan Keluarga menyatakan bahwa pasien pasien masih menghabiskan makanannya tersisa banyak dimeja pasien

Ketidakseimbangan nutrisi Intake makanan kurang tidak : Kurang dari kebutuhan tubuh

hanya makan 5 sendok sehari DO : Resiko infeksi 1. Adanya operasi 2. balutan luka insisi dipayudara

Prosedur Invasif

sebelah kanan. Pemeriksaan laboratorium : Angka leukosit 21,9 ribu/uL Segmen 85% Limfosit 10% 3. Pasien terpasang infuse RL 20 tpm sejak tanggal 18 Juni 2013 di tangan kanan DS: 1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri : Fisik sekunder post operasi insisi payudara dextra yang ditandai dengan pasien melindungi payudara

15

sebelah kanan, pasien terlihat meringis kesakitan, adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, tanda-tanda vital : Suhu : 36,7 C, Nadi : 85 x/menit, TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/menit, pasien menyatakan nyeri pada payudara sebelah kanan, pasien menyatakan skala nyeri 5 untuk rentang skala nyeri 1-10, pasien menyatakan kurang tidur akibat nyeri 2. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan kurang yang ditandai dengan pasien tidak menghabiskan makanannya, makanan masih tersisa banyak dimeja pasien, pasien menyatakan tidak nafsu makan, keluarga pasien menyatakan bahwa pasien hanya makan 5 sendok sehari 3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif yang ditandai dengan: adanya balutan luka operasi insisi dipayudara sebelah kanan, pemeriksaan laboratorium : Angka leukosit 21,9 ribu/ul, Segmen 85%, Limfosit 10%, pasien terpasang infuse RL 20 tpm sejak tanggal 18 Juni 2013 di tangan kanan, pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi.

16

PERENCANAAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN Nyeri akut berhubungan Fisik sekunder post operasi insisi payudara dextra yang ditandai dengan: DO: 1. Pasien melindungi payudara sebelah kanan 2. Pasien terlihat meringis kesakitan 3. Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan 4.Tanda-tanda vital : Suhu : 36,7 C Nadi TD :85 x/menit :110/70 3.Beri posisi yang aman dan nyaman. 3.Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan 2. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2.Lakukan perawatan luka setiap pagi dan sore. 2.Perawatan luka dapat mempercepat kesembuhan luka operasi pasien. Setelah dilakukan tindakan selama 5x24 jam nyeri pasien berkurang dengan kriteria : 1. Skala nyeri turun menjadi 3 PERENCANAAN RENCANA TINDAKAN 1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran. RASIONAL 1.Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.

dengan agen injuri : keperawatan

17

mmHg RR DS: 1. Pasien menyatakan nyeri pada payudara sebelah kanan 2. Pasien menyatakan skala nyeri 5 untuk rentang skala nyeri 1-10 3. Pasien menyatakan kurang tidur akibat nyeri 5.Tindakan kolaborasi pemberian analgetik. 4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam. :20 x/menit

dapat mengurangi nyeri. 4. Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan. 5.Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan. 1. Makanan kesukaan menambah nafsu makan. 2.Memberi kesempatan lambung untuk menelan dan mencerna makanan. 3. Berikan 2. Nafsu makan makanan selagi 3. Untuk meningkatkan

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan nutrisi : Kurang dari kebutuhan dengan: DO: 1. Pasien tidak menghabiskan makanannya 2. Makanan masih tersisa banyak dimeja pasien DS: 1. Pasien tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : 1.Pasien makan habis 1 porsi setiap kali penyajian

1.Berikan makanan kesukaan tapi dibolehkan. 2. Berikan makanan sedikit tapi sering.

tubuh yang ditandai selama 3x24 jam

18

menyatakan tidak nafsu makan 2. Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien hanya makan 5 sendok sehari

pasien meningkat

hangat 4. Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi. 5. Libatkan keluarga dalam klien.

nafsu makan 4. Agar menambah nafsu makan pada waktu makan. 5. Partisipasi keluarga dapat asupan nutrisi untuk kebutuhan energi.

pemenuhan nutrisi meningkatkan

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan diet yang tepat

6. Ahli gizi adalah spesialisasi dalam ilmu gizi yang membantu klien memilih makanan sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, tinggi, berat badannya. 1.Untuk mengetahui secara dini adanya tandatanda infeksi sehingga dapat segera diberikan tindakan yang tepat.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif yang ditandai dengan: DO: 1. Adanya balutan luka operasi insisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, resiko infeksi menurun dengan kriteria hasil : 1.Tidak ada

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

19

dipayudara sebelah kanan. 2.Pemeriksaan laboratorium : Angka 21,9 ribu/uL Segmen 85% Limfosit 10% 3. Pasien terpasang infuse RL 20 tpm sejak kanan DS: 1.Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi tanggal 18 Juni 2013 di tangan

tanda-tanda infeksi 2. Luka dapat sembuh dengan 2.Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan 3.Lakukan perawatan luka dan dressing infuse secara aseptik dan antiseptik 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik. 4. Menghambat perkembangan kuman sehingga tidak terjadi proses infeksi 3.Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab infeksi 2. Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi

leukosit sempurna

20