Bed Site Teaching

Erni Maryam Vivi Herlianty Mamonto

Identitas Pasien
Nama Umur Alamat Tanggal periksa : Ny. I : 46 Tahun : Pacet : 11-07-2013

Suami meninggal 13 tahun yang lalu.

Keluhan Utama

Pendarahan dari jalan lahir

Anamnesa
Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan SMRS. Perdarahan membasahi kurang lebih 5 pembalut yang terisi penuh setiap harinya. Keluhan ini disertai adanya benjolan, nyeri perut, dan perut yang terasa panas.

 Pendarahan dimulai sejak 3 bulan SMRS secara terus menerus dalam jumlah banyak, menyebabkan pasien menggunakan pembalut sebanyak 4-5 pembalut setiap hari.Darah yang keluar bergumpal gumpal dan juga terdapat darah segar. Keluhan ini disertai dengan adanya nyeri tekan dan perut yang terasa panas pada bagian bawah perut. Pasien mengaku jika sedang duduk terasa ada seperti yang mengganjal di perut bawah sejak 3 bulan terakhir ini.

 Pasien menyangkal memiliki riwayat sering memar, atau mimisan secara tiba tiba, juga luka atau pendarahan yang sulit mengering. Riwayat mengalami benturan hebat di daerah perut bagian bawah dan operasi sebelum perdarahan disangkal.

 Pasien memiliki riwayat menstruasi yang tidak teratur sejak 1 tahun yang lalu, dalam satu siklus menstruasi dapat terjadi 2 kali pendarahan dengan durasi pendarahan mencapai 15 hari tanpa adanya nyeri hebat di perut bagian bawah saat menstruasi. Untuk keluhannya ini pasien telah melakukan pengobatan ke bidan dan diberikan vitamin, keluhanpun tak kunjung membaik.

 Paritas : P4A0 Jumlah anak hidup : 4 orang hidup Anak pertama hingga keempat lahir spontan dan sehat oleh bidan di Rumah Sakit. Jumlah anak meninggal : Menarche : 14 tahun, Siklus : 28 hari Lamanya : 7 hari teratur

Status Generalis
KU Kesadaran Tanda vital
N T Suhu R

: Lemas, anemis : CM :

: 80 : 120/70 : 37 :20

 Kepala : Konjungtiva anemik Sklera anikterik Kulit : Turgor baik Leher : Tidak ada limfadenopati, JVP : tidak meningkat Dada
Paru-paru : VBS kiri=kanan , Wheezing (-), Ronkhi (-) Jantung : bunyi jantung normal, batas jantung : dbn

 Ekstremitas atas : Edema (-) Ektremitas bawah : Edema (-)

Status Lokalis
Pemeriksaan Luar Abdomen teraba masa dengan ukuran 10x9 cm, konsitensi padat, batas tegas, permukaan rata, kesan terfixir, nyeri tekan (-)

 DM Ps/Pp

: (-) : (-)

Pemeriksaan Inspekulo
V/v Portio Fluor Fuksus Erotion : Tak : licin : (-) : (+) dari OUE : (-)

 V/v : Tak Portio : bentuk / konsistensi biasa, Corpus Uteri : retrofleksi, membesar ~ usia kehamilan 12 minggu/ konsistensi padat, nyeri tekan (+) ?????????????? Ki-Ka Uterus : Tegang Cavum Douglas : tidak menonjol, NT (-) ????

PEMERIKSAAN DALAM
V/V : t.a.k Portio : tebal lunak Pembukaan : 2cm Ketuban ; Tidak gterdapat bagian terkecil janin

Differential Diagnosis
Suspect mioma uteri + anemia e.c. pendarahan Suspect kista ovarium + anemia e.c pendarahan ?????

Usulan Pemeriksaan
Lab darah rutin : erirosit, leukosit, trombosit, Hb, Ht USG abdomen

Diagnosis Kerja

Suspect mioma uteri + anemia e.c. pendarahan

Penatalaksanaan
Konservatif Diberi terapi simptomatik : analgetik dan Rantin Medikamentosa: ??????? Pemberian agonis GnRH selama 6 minggu, progesteron, tamoksifen, gosorelin, antiprostaglandin Operasi Hysterektomi dilakukan bila sudah tidak menginginkan keturunan. Hysterektomi dapat dilakukan subtotal maupun totalis.

Pada pasien ini diberikan:

Medikamentosa ??????? Kalnex (3x1 amp IV), Amoxicillin (3x1 gr IV), Cygest supp. 400 ( 1x1), transfusi (PRC). Operasi Direncanakan Hysterektomi, dengan pertimbangan myoma yang besar, multipel, usia os, dan os tidak menginginkan keturunan lagi.

Prognosis
Ad vitam : Ad Functionale :