LIMFOMA BURKITT

Humairah Medina Liza Lubis*, M. Nadjib Dahlan Lubis*, Dairion Gatot**

*
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU Medan
**
Divisi Hematologi & Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/
RSUP HAM Medan

Pendahuluan
Limfoma Burkitt adalah salah satu tipe limfoma non Hodgkin yang sangat agresif,
perkembangannya sangat cepat dari seluruh tipe limfoma lain, dan biasanya berlokasi pada
ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik.1
Limfoma Burkitt seperti halnya jenis limfoma yang lain adalah kanker yang berasal
dari jaringan limfoid (germinal centre B cells) mencakup sistem limfatik dan imunitas tubuh.2
Klasifikasi WHO membagi limfoma Burkitt ke dalam 3 varian klinis yaitu : endemik,
sporadik (non endemik) dan yang berhubungan dengan imunodifisiensi, berdasarkan
gambaran klinik dan subtipe genetik dari penyakit ini.1,3,4
Merupakan penyakit endemik di beberapa bagian Afrika dan sporadik di tempat lain.
Secara histologis, penyakit di Afrika dan daerah non endemik identik, walaupun terdapat
perbedaan klinis dan virologis.2
Apabila dijumpai pada rahang, yang melibatkan tulang-tulang wajah lain, biasanya
pada kasus-kasus di Afrika atau daerah endemik, dan terkadang pada daerah non endemik
Pada daerah-daerah non endemik, seperti Amerika Serikat, lokasi yang paling sering dijumpai
adalah pada ileocaecal, ovarium, ginjal, maupun payudara..4
EBV juga dikaitkan dengan limfoma Burkitt pada daerah endemik tetapi lebih
sedikit (15%-20%) di Eropa dan Amerika Utara. Limfoma Burkitt sering EBV-positive
(50%-70% kasus) pada daerah dengan sosioekonomi rendah dan infeksi EBV yang
menyerang usia muda. Data ini mendukung hipotesis bahwa EBV merupakan co-factor
perkembangan limfoma Burkitt.4
Limfoma Burkitt paling sering dijumpai pada anak-anak. Pada orang dewasa
dilaporkan berhubungan dengan imunodefisiensi. Pada beberapa pasien dengan infeksi HIV,
limfoma Burkitt mungkin merupakan pertanda awal penyakit AIDS. Limfoma Burkitt African
1

terdapat pada daerah endemik malaria, dimana imunosupresi berhubungan dengan pasien
resiko tinggi limfoma Burkitt yang bertempat tinggal pada daerah infeksi malaria. 4,5
Disini kami laporkan sebuah kasus limfoma Burkitt pada seorang laki-laki berumur
35 tahun. Tumor berasal dari KGB leher yang sudah dilakukan FNAB pada tanggal 1
Desember 2008 dan FNAB ulangan tanggal 11 Desember 2008. Juga telah diperiksa sediaan
dari biopsi jaringan pada tanggal 18 Desember 2008.
Definisi
Limfoma Burkitt adalah tumor yang pertama kali di deskripsikan pada tahun 1958 oleh
Dennis Burkitt, seorang ahli bedah yang bekerja di Afrika. Limfoma Burkit merupakan tumor
yang berasal dari limfosit (germinal centre B cells).1,7
Dennis Burkitt pertama kali menggambarkan kelainan yang berhubungan dengan
tumor rahang pada anak Afrika. Pada tahun 1961, tumor tersebut di identifikasi sebagai
bentuk dari limfoma maligna dan apabila awal mula munculnya sebagai suatu sindrom klinik
kemudian menjadi suatu penyakit yang jelas maka disebut sebagai limfoma Burkitt.
Limfoma Burkitt adalah salah satu tipe limfoma non Hodgkin yang sangat agresif,
biasanya berlokasi pada ekstra nodal. Mengandung sel-sel B berukuran sedang monomorfik
dengan sitoplasma basofilik dan banyak gambaran mitotik. Berkaitan erat dengan translokasi
yang melibatkan gen myc di kromosom 8, dimana hasil akhir setiap translokasi adalah
ekspresi berlebihan protein myc yang memiliki aktifitas transformasi yang poten.1,2,4,8
Epidemiologi
Tiga varian klinis dari limfoma Burkitt telah dikenal, dimana masing-masing varian berbeda
dalam hal manifestasi klinis, morfologi dan biologinya, yaitu :
1. Limfoma Burkitt endemik
Varian ini dijumpai di equatorial Afrika, penyebab terbanyak malignansi pada anakanak pada daerah ini dengan puncak kejadian pada umur 4 sampai 7 tahun dan
perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah dua dibanding satu. Limfoma
Burkitt juga endemik di Papua, New Guinea. Pada daerah-daerah endemik ada
hubungan antara faktor-faktor geografi dan iklim (hujan, ketinggian dan sebagainya)
dimana berhubungan dengan distribusi geografi dari malaria endemik.
2. Limfoma Burkitt sporadik (non endemik)
2

Varian ini dijumpai di seluruh dunia, terutama pada anak-anak dan dewasa muda.
Angka kejadian rendah, 1-2% dari seluruh limfoma di Eropa Barat dan USA.
Limfoma Burkitt dijumpai sekitar 30-50% dari seluruh limfoma yang menyerang
anak-anak. Pada penderita dewasa biasanya berusia 30 tahun. Perbandingan antara
laki-laki dan perempuan adalah dua atau tiga dibanding satu. Pada beberapa negara
misalnya Afrika Selatan dan Amerika Utara, varian limfoma Burkitt adalah antara
sporadik yang sebenarnya dan endemik. Status sosial ekonomi yang rendah dan
infeksi EBV dini berhubungan dengan prevalensi tinggi dari limfoma Burkitt EBV
positif.
3. Limfoma Burkitt yang berhubungan dengan imunodefisiensi
Varian ini terlihat secara primer dalam hubungannya dengan infeksi human
immunodeficiency (HIV), sering kali menjadi manifestasi awal dari acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS). EBV di identifikasi pada 25-40% kasus.
Limfoma Burkitt sedikit terlihat pada keadaan imunodefisiensi lain.1,3,4
Etiologi

Limfoma Burkitt yang disebabkan oleh Epstein-Barr Virus (EBV)

berhubungan

dengan keganasan pada anak-anak di daerah malaria di Afrika (limfoma Burkitt

endemik) dan dapat terjadi secara sporadik pada daerah geografis lain, dimana dapat
terjadi juga pada orang dewasa (limfoma Burkitt sporadik). Ginjal merupakan organ
yang paling sering terkena pada limfoma Burkitt endemik. Tumor pada rahang
dijumpai berhubungan dengan umur pada keseluruhan insiden di Uganda (50%).
Sedangkan pada limfoma Burkitt sporadik organ yang sering terkena adalah ileum

terminal dan jaringan limfe.3

Translokasi t(8;14) dan perubahan serta overekspresi dari c myc dijumpai pada
limfoma Burkitt endemik dan sporadik. Sebagian besar translokasi menyatukan myc
dengan gen IgH di kromosom 14, tetapi juga ditemukan translokasi varian yang
melibatkan lokus rantai ringan atau , masing-masing di kromosom 2 dan 22. Hasil
akhir setiap translokasi adalah ekspresi berlebihan protein myc, yang memiliki
aktifitas transformasi yang poten.2,3

Limfoma Burkitt dilaporkan sebagai tumor yang paling sering dijumpai pada pasien
dengan HIV, walaupun demikian tidak diketahui mengapa limfoma Burkitt sering
terjadi pada HIV dan tidak terdapat pada penyakit imunodifesiensi lainnya. Limfoma
seperti ini, sekarang disebut AIDS related BL, biasanya menunjukkan aktivasi dari
3

c-myc dengan translokasi kromosom dimana menunjukkan kesamaan struktur yang

dijumpai pada pasien limfoma Burkitt sporadik. Meskipun demikian sebagian besar
limfoma Burkitt yang terkait AIDS pada negara barat memiliki EBV negatif,
sedangkan yang di Afrika berhubungan kuat dengan EBV.3
Gejala dan Tanda
Pada pasien-pasien dewasa dengan limfoma Burkitt sporadik atau yang berhubungan dengan
imunodefisiensi khas menunjukkan penyakit-penyakit ekstra nodal, gejala yang paling sering
timbul adalah pembesaran abdomen yang dimulai dari usus besar. Gejala-gejala dapat berupa
abdominal pain, nausea, vomiting, obstruksi usus besar, perdarahan gastrointestinal atau
gejala yang menyerupai apendisitis akut atau intussusception. Limfoma Burkitt dapat juga
mempengaruhi organ-organ lain seperti mata, ovarium, ginjal, dan jaringan glanduler seperti
payudara, tiroid atau tonsil. Tipe African klasik atau limfoma Burkitt endemik biasanya
mempengaruhi tulang rahang. Dapat menyebar ke sistem saraf, merusak saraf tersebut dan
kemudian menyebabkan kelemahan dan paralisa. Limfoma Burkitt juga

mempengaruhi

lymph node atau sumsum tulang. Sebagian orang mengalami kehilangan nafsu makan dan
kelelahan. Gejala-gejala lain, yang kemudian dikenal dengan gejala-gejala B, yaitu
berkeringat pada malam hari, suhu tinggi yang tidak dapat dijelaskan, dan kehilangan berat
badan.4,9
Pasien biasanya mempunyai tumor yang besar.1,4 Beberapa pasien, terutama laki-laki,
menunjukkan tanda dan gejala seperti leukemia akut, dengan keterlibatan pembuluh darah
perifer dan sumsum tulang. Keterlibatan sumsum tulang adalah tanda prognostik buruk.
Pada pasien dengan tumor yang besar atau leukemia akut, uric acid dan level LDH
tinggi.1

Sistem Staging
Beberapa sistem staging digunakan untuk limfoma Burkitt. Untuk limfoma Burkitt yang
menyerang orang dewasa digunakan sistem staging Ann Arbor, walaupun beberapa ahli
menemukan bahwa sistem ini inadekuat disebabkan karena ketidakmampuan untuk
mendeskripsikan secara penuh keterlibatan lymph node yang luas.
4

Untuk limfoma Burkitt yang menyerang anak-anak digunakan system staging St Jude
atau Murphy. Perlu diingat bahwa sistem staging untuk limfoma Burkitt atau dengan
keterlibatan 25% sumsum tulang adalah sebagai suatu kesatuan yang terpisah tidak seperti
pada klasifikasi WHO. Sistem staging ini di kembangkan untuk tindakan operasi dan
keperluan terapi selanjutnya.4

St. Jude / Murphy Staging System for Burkitts Lymphoma

Diagnosa
Kasus-kasus limfoma yang semakin banyak dijumpai sebagian dapat ditemukan pada kelenjar
getah bening leher. Aspirasi biopsi jarum halus adalah komponen penting untuk mendiagnosa
awal kasus-kasus limfoma dengan keakuratannya hampir mencapai 90%. Walaupun
demikian, aspirasi biopsi jarum halus secara umum bukanlah merupakan teknik pemeriksaan
yang sesuai untuk diagnosa utama lymphoma malignant.
Limfoma Burkitt di diagnosa dari sampel biopsi tumor. Potongan kecil dari tumor
dikeluarkan dengan pembedahan, dipulas dengan zat-zat warna spesifik, kemudian di periksa
di bawah mikroskop oleh seorang patologis.7

Makroskopik
Organ-organ terlibat digantikan oleh massa-massa fish flesh-appearing tissue, sering
dihubungkan dengan perdarahan dan nekrosis. Jaringan atau organ berdekatan akan tertekan
atau terinfiltrasi. Keterlibatan nodus jarang pada limfoma Burkitt endemik dan sporadik, dan
ketidakterlibatan nodus-nodus limfatikus tersebut kemungkinan mereka dikelilingi oleh
tumor.1
Morfologi

Classical Burkitts Lymphoma

Sel tumor tampak monoton, berukuran antara limfosit kecil dan sel besar yang tidak
membelah, serta memiliki inti oval atau bundar yang mengandung dua sampai lima nukleolus
yang mencolok. Ukuran inti sel menyerupai inti sel makrofag jinak yang terdapat di dalam
tumor. Sitoplasma berukuran sedang, sedikit basofilik atau ampofilik, sangat pironinofilik,
dan sering berisi vakuol kecil berisi lemak. Laju mitosis yang tinggi merupakan ciri tumor
ini, demikian juga kematian sel, sehingga terdapat banyak makrofag jaringan dengan debris
inti sel di dalamnya. Karena makrofag jinak ini sering dikelilingi oleh ruang jernih, sel ini
membentuk suatu pola starry sky.2
A

B
Burkitts lymphoma
Low-power photomicrograph memperlihatkan gambaran starry sky yang merupakan
makrofag-makrofag jinak, merupakan proses aktif fagositosis dari sel-sel nekrosis dan
debris. Gambaran ini tidak spesifik dan dapat terlihat pada limfoma lain yang
berproliferasi dengan cepat.
Dengan higher magnification, terlihat sel-sel berukuran kecil sampai sedang; sel-sel
dengan batas luar inti bundar, nukleoli basofilik multiple, dan mitosis yang berlimpah.

Varian:

Burkitts Lymphoma dengan plasmacytoid differentiation

Pada varian ini, beberapa sel-sel tumor memperlihatkan sitoplasma basofilik eksentrik
dengan nukleolus sentral single, immunoglobulin intrasitoplasmik monotipik dapat terlihat.
Seperti pada varian atipikal / Burkitt-like lymphoma, derajat spesifik pleomorfisme dalam
ukuran inti dan bentuk dapat dikenal. Varian ini dijumpai pada anak-anak tetapi biasanya
pada keadaan imunodefisiensi.1

Atypical Burkitt / Burkitt-like lymphoma

Varian ini predominan mengandung medium-sized Burkitt cells dan menunjukkan gambaran
lain dari limfoma Burkitt (derajat tinggi apoptosis, indeks mitosis tinggi).
Diagnosis ditegakkan apabila growth fraction mendekati 100%. Varian ini
memperlihatkan pleomorfisme yang lebih baik dari classical Burkitts lymphoma pada ukuran
inti dan bentuk. Nukleoli prominen tetapi lebih sedikit.1

Burkitt-like lymphoma
Lymph node biopsy specimen memperlihatkan penyebaran dari sel-sel limfoid berukuran
kecil hingga sedang mempunyai sitoplasma sedikit dan tersebar, nuklei bundar hingga
irreguler dan nukleoli yang jelas. Banyak mitosis dapat terlihat .
Benign histiocytes tersebar yang terlihat pada background.

Imunofenotipe
Limfoma Burkitt adalah tumor sel B yang mengekspresikan IgM permukaan dan penanda sel
pan-B seperti CD19, serta antigen CD10.2
Prognosis
Pada limfoma Burkitt endemik dan sporadik, tumor ini sangat agresif, tetapi potensial dapat
disembuhkan.

Pengobatan

sebaiknya

secepat

mungkin,

disebabkan

karena

waktu

penggandaan yang pendek dari tumor.

Limfoma Burkitt endemik sangat sensitif terhadap polikemoterapi. Dengan rejimen
kemoterapi kombinasi intensif angka kesembuhan diatas 90% pada pasien dengan penyakit
stadium dini dan 60-80% pada pasien lanjut. Hasil ini lebih baik pada anak-anak
dibandingkan orang dewasa. Walaupun pasien dengan stadium lanjut, termasuk dengan
keterlibatan sumsum tulang dan CNS, dapat disembuhkan dengan program pengobatan dosis
tinggi.
Kekambuhan, jika terjadi, biasanya dijumpai pada tahun pertama setelah diagnosa. Pasien
dengan tidak adanya kekambuhan setelah dua tahun dapat dianggap sembuh.1

LAPORAN KASUS

Klinis
Pasien laki-laki, A, berumur 35 tahun, kiriman dari RS Tembakau Deli Medan datang dengan
keluhan benjolan pada leher yang telah dialaminya 2 bulan terakhir ini. Sebelum timbul
benjolan pasien menderita demam tinggi selama 2 hari. Benjolan semakin hari semakin
membesar disertai rasa sakit pada daerah tersebut, sakit kepala, sulit menelan dan penurunan
berat badan juga dijumpai. Kemudian dilakukan biopsi aspirasi pada tanggal 1 Desember
2008 dan pasien datang kembali untuk permintaan biopsi aspirasi ulangan pada tanggal 11
Desember 2008. Biopsi jaringan di kirim tanggal 16 Desember 2008.

No. slide

: 08122661A

Tanggal

: 1 Desember 2008

Makroskopik
Pada waktu dilakukan aspirasi diperoleh 1 tetes cairan jaringan warna abu-abu dan dibuat
sediaan apus dengan pengecatan MGG.
Mikroskopik
Sediaan smear terdiri dari proliferasi hebat sel-sel limfoid dengan pinggir inti bulat, inti
polimorfis sedang, kromatin sedikit kasar, nukleoli menonjol, sitoplasma berwarna kebiruan.
Batas sel dapat dikenal. Latar belakang smear banyak dijumpai makrofag
membentuk starry sky.
Kesimpulan
Burkitts lymphoma

10

sehingga

Kemudian pada tanggal 11 Desember dilakukan FNAB ulangan dengan hasil yang sama
(No. slide : 08122731A)

11

No. slide

: 08122772B

Tanggal

: 18 Desember 2008

Makroskopik
Terima 3 potong jaringan, yang terbesar berukuran 0.2x0.2x0.2 cm, warna abu-abu,
konsistensi elastis.
Mikroskopik
Sediaan jaringan terdiri dari proliferasi sel-sel limfoid dengan besar inti sedang. Inti relatif
bulat, monoton, kromatin kasar berkelompok, sitoplasma sedikit. Sesetempat tampak
pembuluh darah mengalami dilatasi.

Latar belakang smear banyak dijumpai makrofag

memberi gambaran starry sky.

Kesimpulan
Burkitts lymphoma.

12

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik 13 Desember 2008

Hemoglobin

: 14,2 g%

LED

: 12 mm/jam

Eritrosit

: 4,7 x 106/mm3
: 7,5 x 103/mm3

Lekosit
Hematokrit

: 41%

MCV

: 86 fl

MCH

: 30 pg

MCHC

: 35 g%

RDW

: 14,1 fl

Trombosit

: 258 x 103/mm3

Hitung Jenis Lekosit

Eosinofil

: 0%

Basofil

: 0%

Netrofil Batang

: 0%

Netrofil Segmen

: 66%

Limfosit

: 33%

- Monosit

: 1%

Faal Hati
Bilirubin Total

: 0,9 mg/dl

Bilirubin Direct

: 0,3 mg/dl

Alkali Fosfatase

: 128 U/L

SGOT (AST)

: 31 U/L

SGPT (ALT)

: 40 U/L

LDH

:1211 U/L

Ginjal dan Elektrolit

Ureum

: 31 mg/dl

Kreatinin

: 0,9 mg/dl

Uric Acid

: 4,4 mg/dl

13

Metabolisme Karbohidrat
Glukose Ad-random : 113 mg%

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik 22 Desember 2008

Protrombin time

: 18

aPTT

: 37

Trombin time

: 12

D-Dimer

: 260 ng/ml

BB

: 55 kg

TB

: 165 cm

BSA

:1.6 m2

KEMOTERAPI
No NAMA/DOSIS OBAT TOTAL
DOSIS OBAT
1.

Vincristin 1.4 mg/m2

JUMLAH

PELARUT PEMBERIAN WAKTU

HARI
D1

IV bolus

2 mg
2.

Doxorubicin 50 mg/m2

D1

NaCl 0.9%

IV drip

30 menit

D1

NaCl 0.9%

IV drip

60 menit

80 mg
3.

Cyclophospamide 750 mg/m2

1200 mg

4.

Prednison 100 mg

D1-5

DISKUSI
14

4x5 tab

1. Aspirasi biopsi jarum halus secara umum bukanlah merupakan teknik pemeriksaan
yang sesuai untuk diagnosa utama lymphoma malignant. Untuk lebih mempertajam
diagnosa subtipe dari limfoma malignant harus diikuti dengan pemeriksaan biopsi
jaringan.
2.

Starry sky bukan merupakan gambaran spesifik untuk limfoma Burkitt oleh karena
gambaran ini dapat juga terlihat pada limfoma jenis lain yang berproliferasi dengan
cepat misalnya pada limfoma limfoblastik. Gambaran lain harus kita teliti dengan
benar misalnya untuk limfoma Burkitt dapat kita temukan abundant mitoses, sel-sel
monoton berukuran kecil hingga sedang, nukleoli basofilik multipel, batas luar sel
jelas dan kromatin bersifat immatur.

3. Proliferasi limfoid yang hebat dan histiosit besar yang banyak dapat juga terlihat pada
lymphadenitis hyperplasia yang merupakan limfadenopati benigna, sehingga harus
berhati-hati membedakannya dengan limfoma Burkitt terutama pada pasien anakanak.
4. Untuk menghindarkan terjadinya kekeliruan dalam hal diagnosa yang dapat berakibat
fatal ada baiknya kita melakukan pemeriksaan marker-marker permukaan, test
imunophenotyping (CD19, CD20 dan CD10) serta analisa sitogenetik untuk melihat
translokasi kromosom t(8;14), perubahan serta overekspresi c myc.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Jaffe S. Elaine, Harris Lee Nancy, Stein Harald, Vardiman W. James. Pathology and
Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health
Organization Classification of Tumours. IARC Press. Lyon. France. 2001: p.181-84.
2. Kumar Vinay, Cotran S. Ramzi, Robbins L. Stanley. Robbins Basic Pathology. 8 th
Edition. W.B Saunders Company. Philadelphia. Pennsylvania. 2007. P.453.
3. C.Bellan, S. Lazzi, G. De Falco, A. Nyongo, A. Giordano, L. Leoncini. Burkitts
lymphoma: new insights into molecular pathogenesis. Journal of Clinical
Pathology.2003

March;56(3):188-192.

Available

at

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1769902.
4. Canellos P. George, Lister Andrew T, Young Bryan. The Lymphomas. Second Edition.
Elsevier Inc. Philadelphia. Pennsylvania. 2006. P.15-16, 280-92.
5. Koss G. Leopold. Kosss Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. Volume
II. Fifth Edition. Lippincot Williams & Wilkins.P.1207-09.
6. Rosai Juan. Ackerman Surgical Pathology. 8th Edition. Mosby. New York. 1996. P.
1305-08.
7. Burkitts
lymphoma.
Available
www.lrf.org.uk/media/images/Burkitt_1108_5082.doc.

at

8. Skarin T. Arthur. Atlas of Diagnostic Oncology. Dana-Farber Cancer Institute. Third

Edition. Mosby. Elsevier Science Limited. 2003. P.490.
9. Burkitt

lymphoma

and

Burkitt-like

lymphoma.

Available

at

www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/LymphomanonHodgkin/TypesofNHL/Burkitt.

16