1

BAB I
ISI

1.1. Skenario
Nyeri Abdomen

Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa ke unit gawat darurat

RS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini disertai demam nafsu makan
menurun dan buang air besar tidak lancar. Buang air kecil normal dan tidak
sedang menstruasi. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan regio
epigastrium dan regio iliaka dekstra.

1.2. Klarifikasi Istilah (STEP 1)

a. Nyeri ulu hati : nyeri pada regio epigastrium.
1.3. Rumusan Daftar Masalah (STEP 2)
1) Bagaimana anatomi dari abdomen, regio, dan penyakitnya ?
2) Apa saja penyebab dari nyeri abdomen ?
3) Apa saja macam-macam nyeri abdomen ?
4) Bagaimana mekanisme nyeri abdomen ?
5) Apa saja sifat-sifat nyeri pada abdomen ?
6) Mengapa gejala dikasus bisa timbul ?
7) Bagaimana penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pada kasus
tersebut ?

1.4. Analisis Masalah (STEP 3)

1) Anatomi abdomen :
a. Kuadran abdomen
Kuadaran kanan atas.
Kuadran kanan bawah.
Kuadran kiri atas.
Kuadran kiri bawah.

b. Regio abdomen
Epigastrium : hepar, gaster.
Hypogastrium dextra : gaster.
Hypogastrium sinistra : gaster
Umbilicus : usus halus.
 2

Supra pubik : vesica urinaria.

Iliaca dextra: colon sigmoid.
Iliaca sinistra : colon sigmoid.
2) Penyebab nyeri abdomen :
Ekstraabdomen.
Intraabdomen.
Distensi.
Obstruksi.
Metabolik.
Trauma.
Iskemik.
3) Macam-macam nyeri abdomen :
Nyeri viseral.
Nyeri somatis/ parietal.
Nyeri alih.
4) Mekanisme nyeri abdomen :
Nyeri viseral : serabut C.
Nyeri somatis/ parietal : serabut A.
Nyeri alih Dermatom
Konvergensi
Fasilitasi
5) Sifat-sifat nyeri :
Nyeri alih.
Nyeri proyeksi.
Nyeri kolik.
Nyeri iskemik.
6) Gejala dikasus timbul :
Demam : infeksi.
Anoreksia: hormon leptin.
Sulit BAB : motilitas.
Nyeri perut kanan bawah : infeksi dikanan bawah.
Nyeri ulu hati : nyeri alih epigastrium.
7) PD dan Penatalaksanaan :
Anamnesis.
Pemeriksaan fisik: Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, dan Palapsi.
Pemeriksaan Penunjang.
DD : Apendisitis, Perforasi peptik duodenum, peritonitis,
gastroenteritis, kelaianan ovulan, infeksi panggul, adenitis
meseterium, kehamilan ektopik, ileus.

1.5. Sistematika Masalah (STEP 4)

1) Anatomi abdomen :
a. Kuadran abdomen
 3

Kuadran Kanan Atas : Kuadran Kiri Atas :

Hepar, vesica fellea, colon Gaster, lien, pankreas, colon
ascenden, colon transversum. descenden, colon transversum.

Kuadran Kanan Bawah : Kuadran Kiri Bawah:

Apendix, caecum, colon Colon sigmoid, colon
ascenden, ileum, genetalia descenden, ovarium kiri.
interna, ovarium kanan.

b. Regio abdomen
Hypogastrium Epigastrium : Hypogastrium
dextra: Hepar,gaster, sinistra:
Hepar, vesica fellea, duodenum,colon Gaster,lien,
colon tranversum. transversum. pankreas.

Lumbalis dextra: Umbilicus : Lumbalis sinistra:

Colon ascenden, ren Jejenum, ileum. Ren sinistra, ureter
dextra, ureter. sinistra.
Iliaka dextra: Suprapubik: Iliaka sinistra:
Caecum, apendiks, Vesica urinaria, Colon sigmoid,
ileum. uterus,ovarium,tuba colon descenden.
fallopi.

2) Penyebab nyeri abdomen :

Inflamasi
Peritonium parietal: kinetik, suhu, dan tekanan.
Peritonium viseral: regangan, robekan, ion hidrogen, natrium.
Reseptor : serabut A
 4

A M. S kornu dorsal
A
Traktus Neotalamikus

Kortes somatosensorik

Terlokalisir
Serabut C : M.S dorsal paleotalamikus menyebar Th. 10.
3) PD dan Penatalaksanaan :
a. Diagnosis
Anamnesis : Lokasi, kualitas, kuantitas, faktor memperberat,
faktor memperingan, kronologi.
Pemeriksaan fisik : TTV, Keadaan Umum, Kesadaran, Inspeksi,
Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi.
Pemeriksaan Penunjang : USG, Foto polos abdomen, CT-scan.
b. Penatalaksanaan
Antibiotik.
Apendiktomi.
Lapuroskopi.

Penegakkan
Diagnosis Etiologi
Macam-
macam nyeri

Nyeri Abdomen

Mekanisme

Anatomi
Sifat nyeri
 5

1.6. Sasaran Belajar (STEP 5)

1) Organ yang berperan berdasarkan regio dan kemungkinan kelainannya ?
2) Mekanisme nyeri ?
3) Penegakkan diagnosis ?
1.7. Belajar Mandiri (STEP 6)
Belajar mandiri

1.8. Penjelasan Sasaran Belajar ( STEP 7)

1. Organ dan regio abdomen

1.1. Embriologi organ abdomen

Cavum Abdomen atau cavitas abdominis berarti rongga perut

dimana di dalam cavum abdomen ini terdapat organ-organ yang termasuk
kedalam organ-organ tractus gastro intestinal, tractus billiaris dan tractus
urinaria (Moore, 2002).

Setelah 3 minggu saat perkembangan janin, usus primitif terbagi

menjadi foregut, midgut, dan hindgut. Arteri mesenterika superior
menyuplai ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal
kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal
duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum. Serabut
aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada
usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal
duodenum (foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan
nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut)
mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior
menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal
menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior
 6

menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf prenikus dan serabut saraf aferen

setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri
prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar
diafragma. Rangsangan pada diafragma menyebabkan nyeri yang menjalar
ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak
retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve
roots (Moore, 2002).

Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke

spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central
dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat
dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri
dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus.
Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem
saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic
renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat
pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf
aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar
biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun,
peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri.
Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya
iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai
saraf sensorik (Moore, 2002).
Selama minggu ke-5 perkembangan janin, usus berkembang diluar
rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbilical cord, dan mengalami
rotasi 180 berlawanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap
berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu 10, rotasi
embryologik menempatkan organ-oragan visera pada posisi anatomis
dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting
secara klinis untuk evaluasi pasien dengan acute abdominal pain karena
variasi dalam posisi (Moore, 2002).

1.2. Regio Abdomen

 7

Regio abdomen terletak antara Situs Thoracis dan Situs Pelvicus.

Regio ini terbagi oleh 2 pasang garis, yaitu sepasang garis vertikal dan
sepasang garis horizontal, yaitu: (Moore, 2002).
1) Garis vertikal
Masing-masing garis vertikal (midclavicular line) menghubungkan
titik tengah clavicula sampai titik tengah lig inguinale (antara spina iliaca
anterior superior dan symphysis pubis). (Moore, 2002)
2) Garis Horizontal
Garis horisontal yang paling atas disebut planum subcostal, bidang
horizontal ini menghubungkan titik terendah arcus costalis pada masing-
masing sisi, yaitu cartilago costalis X. Planum ini terletak setinggi vertebra
lumbalis III. (Moore, 2002)
Garis horisontal yang paling bawah disebut planum intertubercular,
bidang horisontal ini menghubungkan kedua tuberkulum iliacum dan
terletak setinggi vertebra lumbalis V. (Moore, 2002)
Garis-garis tersebut membagi regio abdominis menjadi 9 bagian.
Pembagian regio abdominis juga dilakukan dalam kuadran-kuadran,
menggunakan garis vertikal dan garis horizontal yang saling berpotongan
di umbilicus. (Moore, 2002)

Gambar 1. Pembagian organ terhadap regio dinding abdomen.

 8

Organ-organ dalam pembagian 9 regio abdominis : (Moore, 2002)

 9

Tabel 1 Sumber (Moore, 2002)

Hipokondrium kanan Epigastrium Hipokondrium Kiri

Colon ascending Oesofagus Colon descending

Kandung empedu Hepar Ginjal kiri
Ginjal kanan Pankreas Hepar
Usus halus Kelenjar adrenal Pankreas
Colon transversum Usus halus
kanan dan kiri
Spleen
Usus halus
Gaster
Spleen
Colon transversum
Gaster
Colon transversum

Lumbal Kanan Umbilical Lumbal Kiri

Colon ascending Cisterna chyli Colon descending

Kandung empedu Pankreas Ginjal kiri
Hepar Ginjal kanan dan kiri Usus halus
Ginjal kanan Ureter kanan dan kiri
Usus halus Usus halus
Gaster
Colon transversum

Inguinal Kanan Hipokondrium Inguinal Kiri

Appendiks Prostat Tuba fallopi kiri

Caecum dan colon Rectum Ovarium kiri
Tuba fallopi kanan Colon descending
ascending
Colon sigmoid
Tuba fallopi kanan dan kiri
Usus halus
Ovarium kanan Ovarium kanan dan
Usus halus
kiri
Ureter kanan dan kiri
Vesicula seminalis
Colon sigmoid
Usus halus
Kandung kemih
Uterus
Vas deferens
1. Lambung
 10

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior

kiri rongga abdomen di bawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian
kecil, terletak pada bagian kiri garis tengah. Ukuran dan bentuknya
bervariasi dari satu individu ke individu lain. Regia-regia lambung terdiri
dari bagian jantung, fundus, badan organ, dan bagian pilorus. (Sneel;
2007)
a. Bagian jantung lambung adalah area di sekitar pertemuan esofagus dan
lambung (pertemuan gastroesofagus).
b. Fundus adalah bagian yang menonjol ke sisi kiri atas mulut esofagus.
c. Badan lambung adalah bagian yang terdilatasi di bawah fundus yang
membentuk dua pertiga bagian lambung. Tepi medial badan lambung
yang konkaf disebut kurvatur kecil: tepi lateral badan lambung yang
konveks disebut kurvatur besar.
d. Bagian pilorus lambung menyempit diujung bawah lambung dan
membuka ke duodenum. Antrum pilorus mengarah ke mulut pilorus
yang dikelilingi sfingter pilorus muskular tebal.
 11

Gambar 1 Gaster (Sneel; 2007)

Perdarahan : (Sneel; 2007)

a. A. Gastrica dextra
b. A. Gastrica sinistra
c. A. Gastrica breves
d. A. Gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra
e. A. Gastroomentalis (gastroepiploica) dextra
Vena-venanya mengalirkan darah ke sirkulasi portal : (Sneel; 2007)
a. V. Gastrica sinistra, dextra : langsung ke vena porta hepatis.
b. V. Gastrica breves, v. Gastroomentalis sinistra ke dalam v. Lienalis.
c. V. Gastroomentalis dextra ke dalam v. Mesenterica superior.
Pembuluh limfe mengikuti perjalanan arteria menuju ke nodi
gastrici sinistri dan dextri, nodi gastroomentalis sinistri dan dextri, nodi
gastrici breves.Seluruh cairan limfe akan melalui nodi coeliaci di sekitar
pangkal truncus coeliacus pd dinding posterior abdomen.(Sneel; 2007)
Persarafan :
a. Truncus vagalis anterior dibentuk dlm thorax, berasal dari n. Vagus
sinistra, memasuki abdomen pd permukaan anterior oesophagus.
Terbagi menjadi cabang-cabang menyarafi permukaan anterior gaster.
Cabang hepaticus berjalan ke atas menuju hepar, dan turun ke pylorus
membentuk ramus pyloricus.
b. Truncus vagalis posterior dibentuk dlm thorax, berasal dr n. Vagus
dextra, memasuki abdomen pd permukaan posterior oesophagus.
Truncus membentuk cabang menyarafi permukaan posterior gaster.
 12

Gambar 2. Gaster dan perdarahannya (sumber: Sobotta; 2012)

2. Usus halus
Gambaran umum.
Keseluruhan usus halus adalah tuba terlilit yang merentang dari
sfingter pilorus sampai ke katup ileosekal, tempatnya menyatu dengan
usus besar. Diameter usus halus kurang lebih 2,5 cm dan panjangnya 3
sampai 5 meter saat bekerja. Panjang 7 meter pada mayat dicapai saat
lapisan muskularis eksterna berelaksasi. (Sneel; 2007)
A. Divisi
a. Duodenum adalah bagian yang terpendek (25 cm sampai 30 cm).
Duktus empedu dan duktus pankreas, keduanya membuka ke dinding
posterior duodenum beberapa sentimeter di bawah mulut pilorus.
b. Yeyunum adalah bagian yang selanjutnya. Panjangnya kurang lebih 1
m sampai 1,5 m.
c. Ileum (2 m sampai 2,5 meter) merentang sampai menyatu dengan
usus besar.
B. Duodenum
Vaskularisasi duodenum :
a. Vaskularisasi : setengah bagian atas oleh a. Pancreatico duodenalis
superior, cabang a. Gastroduodenalis. Setengah bagian bawah : a.
Pancreaticoduodenalis inferior, cabang a. Mesenterica superior.
(Sneel; 2007)
b. V. Pancreaticoduodenalis superior bermuara ke vena portae
hepatik, v. Pancreatico duaodenalis inferior ke v. Mesenterica
superior. (Sneel; 2007)
 13

Persarafan duodenum : (Sneel; 2007)

Persarafan berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari
plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior

Gambar 3 Duodenum (sumber: Sobotta;2012)

C. Jejunum dan ileum

Vaskularisasi :
Vaskularisasi berasal dari cabang arteri mesenterica superior. Cabang
intestinal dari sisi kiri arteria berjalan di dalam mesenterium mencapai
usus halus, beranastomosis membentuk arcade. Bagian paling bawah
diperdarahi juga oleh : a. Ileocaeca. (Sneel; 2007)
a. Vena mengalir ke v. Mesenterica superior.
b. Aliran limf : nodi mesenterici ke nodi mesenterici superior pada
pangkal a. Mesenterica superior.
c. Persarafan : simpatis dan parasimpatis (n. Vagus) plexus
mesentericus superior.
 14

Gambar 4 Perbedaan eksternal dan

internal jejunum dan ileum (sumber: (Sneel; 2007))

3. Pankreas, hati, dan kandung empedu

a. Pankreas
Pankreas adalah kelenjar terelongasi berukuran besar di balik
kurvatur lambung. Sel-sel endokrin (pulau-pulau Langerhans) pancreas
mensekresi hormone insulin dan glukagon. Sel-sel eksokrin (asinar)
mensekresi enzim pencernaan dan larutan berair yang mengandung ion
bikarbonat dalam konsentrasi tinggi. Produk gabungan sel-sel asinar
mengalir melalui duktus pankreas, yang menyatu dengan duktus empedu
komunis dan masuk ke duodenum di titik ampula hepatopankreas,
walaupun duktus pancreas dan duktus empedu komunis membuka secara
terpisah pada duodenum. Sfingter Oddi secara normal mempertahankan
keadaan mulut duktus agar tetap tertutup. (Sneel; 2007)
 15

Gambar 2.5 Pankreas (sumber: sobotta)

Gambar 5 Pankreas dan duktusnya (Sobotta ; 2012)

b. Hepar
Hepar adalah organ viseral terbesar dan terletak dibawah kerangka
iga. Beratnya 1,500 g (3 lbs) dan pada kondisi hidup berwarna merah tua
karena kaya akan persediaan darah. Hati menerima darah teroksigenasi
dari arteri hepatika dan darah yang tidak teroksigenasi tetapi kaya akan
nutrien dari vena portal hepatika. Hati terbagi menjadi lobus kanan dan
kiri. (Sneel; 2007)
Lobus kanan hati lebih besar dari lobus kirinya dan memiliki
tigabagian utama: lobus kanan atas, lobus kaudatus, dan lobus kuadratus.
Ligamen falsiform memisahkan lobus kanan dari lobus kiri. Di antara
kedua lobus terdapat porta hepatis, jalur masuk dan keluar pembuluh
darah, saraf dan duktus. Dalam lobus lempengan sel-sel hati bercabang dan
beranastomosis untuk membentuk jaringan tiga dimensi. Ruang-ruang
darah sinusoid terletak di antara lempeng-lempeng sel. Saluran portal,
masing-masing berisi sebuah cabang vena portal, arteri hepatika, dan
duktus empedu, membentuk sebuah lobulus portal. (Sneel; 2007)
 16

Gambar 6 Hepar (sumber: Sobotta; 2012)

c. Kandung Empedu
Kandung empedu adalah kantong muskular nyerupai pir dengan
panjang 10 cm. Organ ini terletak dilekukan bawah lobus kanan hati.
Kapasitas total kandung empedu lebih 30 ml sampai 60 ml. (Sneel; 2007)

Gambar 7 Kandung empedu (sumber: Sobotta; 2012)

4. Usus Besar
Begitu materi dalam saluran pencernaan masuk ke usus besf,
sebagian besar nutrien telah dicerna dan diabsorpsi dan hanya menyisakan
za zat yang tidak tercerna. Makanan biasa memerlukan waktu 2 sampai 5
 17

her untuk menempuh ujung saluran pencernaan yang satu ke ujung

lainnya: 2 sampai 6 jam di lambung, 6 sampai 8 jam di usus halus, dan sisa
waktuny berada di usus besar. (Sneel; 2007)
A. Gambaran umum
a. Usus besar tidak memiliki vili, tidak memiliki plica ecirculares
(lipatan-lipatan sirkular), dan diameternya lebih lebar,
panjangnya lebih pendek dan daya regangnya lebih besar
dibandingkan usus halus. (Sneel; 2007)
b. Serabut otot longitudinal dalam muskularis eksterna
membentuk tiga pita, taeniae coli, yang menarik kolon menjadi
kantong-kantong besar yang disebut haustra. (Sneel; 2007)
c. Katup ileosekal adalah mulut sfingter antara usus halus dan
usus besar Normalnya, katup ini tertutup, dan akan terbuka
untuk merespons gelombang peristaltic sehingga
memungkinkan kimus mengalir 15 ml sekali masuk, untuk total
aliran sebanyak 500 ml sehari. (Sneel; 2007)
B. Bagian-bagian usus besar
a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di
bawah areakatup ileosekal. Apendiks vermiform, suatu
tabung buntu yang sempitberisi jaringan limfoid, menonjol
dari ujung sekum. (Sneel; 2007)
Vaskularisasi (Sneel; 2007)
a. Caecalis anterior dan posterior membentuk a, ileocolica,
cabang a. Mesenterica superior.
b. Vena mengikuti arteria yang sesuai mengalirkan ke vena
mesenterica superior.
Aliran limf berupa nodi mesenterici dialirkan ke nodi
mesenterici superiores. Persarafan cabang simpatis dan
parasimpatis (n. Vagus) membentuk pleksus mesentericus superior.
(Sneel; 2007)
Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum.
Kolon memiliki tiga divisi. (Sneel; 2007)
a. Kolon asenden merentang dari sekum sampai ke tepi
bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara
horizontal pada fleksura hepatika.
 18

Vaskularisasi: a. Ileocolica, a. Ileocolica dextra cabang

a. Mesenterica superior. Vena mengikuti
arteri sesuai ke v. Mesenterica superior.
Aliran limfe ke nodi limfodei sepanjang
a.v Colica mencapai nodi mesenterici
superior. Persarafan simpatis dan
parasimpatis (n. Vagus) dari plexus
mesenterici superior. (Sneel; 2007)
b. Kolon transversa merentang menyilang abdomen di
bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal
kiri, tempatnya memutar ke bawah pada fleksura
splenik. (Sneel; 2007)
Perdarahan : 2/3 proximal oleh a. Colica media, cabang
a mesenterica superior. 1/3 distal a. Colica
sinistra cabang a mesenterica inferior.
Vena bermuarake v mesenterica superior
dan inferior. Aliran limf : 2/3 proximal ke
nodi colici, kedalam nodi mesenterici
superior, 1/3 distal ke nodi mesenterica
inferior. Persarafan : 2/3 proksimal oleh
saraf simpatis dan n vagus melalui plexus
mesenterici superior, 1/3 distal oleh saraf
parasimpatis n sphlancnici pelvic melalui
plexus mesentericus superior. (Sneel;
2007)
c. Kolon desenden merentang kebawah pada sisi kiri
abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang
bermuara di rektum. (Sneel; 2007)
Vaskularisasi : a. Colica sinistra, a. Sigmoidea cabang a.
Mesenterica inferior. Vena bermuara ke
v. Mesenterica inferior. Aliran limf ke
nodi lymphodei colici, nodi mesenterici
inferiores di sekitar pangkal
a.meseterica inferior. Persarafa simpatis
 19

dan parasimpatis n. sphlancnici pelvic

melalui plexus mesentericus inferior.
(Sneel; 2007)
d. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya
dengan panjang 12 sampai 13 cm. Rektum berakhir
pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.
(Sneel; 2007)
a. Mukosa saluran anal tersusun dari kolumna rektal
(anal), yaitulipatan-lipatan vertikal yang masing-
masing berisi arteri dan vena.
b. Sfingter anal internal otot polos (involunter) dan
sfingter anal eksternal otot rangka (volunter)
mengitari anus.
Vaskularisasi : a. Rectalis superior : lanjutan a.
Mesenterica inferior, mendarahi tunica mucosa
rectum.
e. Rectalis media : cabang a. Iliaca interna, mendarahi
tunica muscularis.
f. Rectalis inferior : cabang a. Pudenda interna dlm
perineum.
g. V. Rectalis superior ke v. Mesenterica inferior.
h. V. Rectalis media ke v. Iliaca interna.
i. V. Rectalis inferior ke v. Pudenda interna.
j. Gabungan vena rectales membentuk anastomosis
portal sisitemik.
k. Aliran limf rectum bagian atas ke nodi rectales
superiores, mengikuti a. Rectalies superior ke nodi
mesenterici inferiores. Pembuluh limf rectum
bagian bawah mengikuti a. Rectalis media ke nodi
iliaci interna.
l. Persarafan simpatis dan parasimpatis : plexus
hypogastricus inferior. Rectum hanya peka terhadap
regangan.
 20

Gambar 8 Colon Sumber (Sobotta; 2012)

Gambar 2.8 Usus besar (sumber: sobotta)

Gambar 9 Sekum dan appendix (sumber: Snell; 2007)

 21

Gambar 10 Potongan koronal pelvis (sumber:Snell; 2007 )

2. Apa saja macam-macam nyeri dan bagaimana mekanisme nyeri itu timbul?
Kapasitas jaringan menimbulkan nyeri apabila mendapat rangsangan
yang mengganggu, bergantung pada keberadaan nosiseptor (saraf aferen primer
untuk menyalurkan dan menerima rangsangan nyeri). Ujung-ujung saraf bebas
nosireseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan kimiawi
yang menimbulkan nyeri. Distribusi nosireseptor bervariasi di seluruh tubuh,
dengan jumlah terbesar terdapat di kulit. Nosiseptor terletak di jaringan kutis , otot
rangka dan sendi. Reseptor nyeri visera tidak terdapat di parenkim organ internal
itu sendiri, tetapi di permukaan peritoneum, membran pleura, durameter dan
pembuluh darah.(Sudoyo; 2006)
Saraf perifer terdiri dari akson toga tipe neuron yang berlainan: neuron
aferen atau neuron sensorik primer, neuron simpatik dan neuron pascaganglion
simpatis. Serat pascaganglion simpatik dan motorik adalah serat aferen
(membawa impuls dari medula spinalis ke jaringan organ efektor). Badan sel dari
neuron aferen primer terletak di akral dorsal N. Spinalis. Setelah keluar dari badan
selnya di ganglion akral dorsal (GAD), akson saraf aferen primer terbagi mnejadi
dua prosesus: satu masuk ke kornu dorsalis medula spinalis, dan yang lain
mempersarafi jaringan. Serat serat aferen primer diklasifikasikan berdasarkan
ukuran, derajat mielinisasi, dan kecepatan penghantaran. Serat aferen A-alfa dan
A-beta berukuran paling besar dan bermielin serta memiliki kecepatan hantaran
tertinggi. Serta serat ini berespon terhadap sentuhan, tekanan, dan sensasi
kinestetik, namun serat-serat ini tidak berespon terhadap rangsangan yang
mengganggu sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai nosiseptor. Sebaliknya
serat serat aferen primer A-delta yang bergaris tengah kecil dan sedikit bermielin
serta yang bergaris tengah kecil dan sedikit bermielin serta serat aferen primer C.
Nyeri jenis cepat dan tajam dapat dilokalisasikan dengan jauh lebih pasti di
berbagai bagian tubuh daripada nyeri yang lambat dan kronik. (Sudoyo; 2006)
 22

Serabut rasa nyeri cepat tipe A berakhir pada lamina marginalis pada
kornu dorsalis dan merangsang neuron pengantar kedua dari traktus
neospinotalamikus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang
terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya
berbelok naik ke otak dalam komisura anterolateralis. Beberapa serabut traktus
neospinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, tetapi sebagian besar
melewati semua jalur ke thalamus, berakhir di kompleks ventrobasal di sepanjang
kolumna dorsalis. Ada beberapa serabut yang berakhir di kelompok nuclear
posterior. Dari daerah talamus, sinyal akan dijalarkan ke daerah lain pada basal
otak seperti juga ke korteks somatosensorik. (Sudoyo; 2006)
Jaras paleospinotalamikus adalah sistem yang menjalarkan rasa nyeri
terutama dari serabut nyeri tipe C lambat-kronik perifer. Dalam jaras ini, serabut-
serabut perifer berakhir di dalam medulla spinalis hampir seluruhnya di lamina II
dan III kornu dorsalis, yang bersama-sama disebut substansia gelatinosa. Sebagian
besar sinyal kemudian melewati satu atau lebih neuron serabut pendek tambahan
di dalam kornu dorsalisnya sebelum memasuki lamina V kornu dorsalis. Di sini,
neuron-neuron terakhir dalam rangkian merangsang akson-akson panjang yang
sebagian besar menyambungkan serabut-serabut dari jaras rasa nyeri-cepat, yang
mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis,
kemudian naik ke otak dalam jaras anterolateral. Jaras paleospinotalamikus
lambat-kronik berakhir secara luas dalam batang otak. Lokalisasi nyeri yang
dijalarkan lewat jaras paleospinotalamikus bersifat buruk. (Sudoyo; 2006)

a. Inflamasi Peritoneum Parietal

Nyeri inflamasi peritoneum parietal bersifat tetap dan sakit dan terletak
langsung pada daerah yang meradang, reference yang tidak tepat adalah mungkin
karena nyeri ini diteruskan oleh saraf-saraf somatik yang mungkin karena nyeri
ini diteruskan oleh saraf-saraf somatik yang memasok peritoneum parietal.
Intensitas nyerinya bergantung pada tipe dan jumlah substansi asing yang padanya
peritoneum parietal terpapar selama periode waktu tertentu. Misalnya pelepasan
mendadak sejumlah kecil cairan asam lambung steril kedalam rongga peritoneum
menyebabkan lebih banyak nyeri daripada sejumlah sama bahan fekal netral yang
 23

amat tercemar. Cairan pankreas yang aktif secara enzimatik menimbulkan lebih
banyak nyeri dan inflamasi daripada yang ditimbulkan sejumlah sama empedu
steril yang tidak mengandung enzim poten. (Sudoyo; 2006)
Nyeri inflamasi peritoneal tanpa kecuali dititikberatkan oleh tekanan atau
perubahan regangan peritoneum, apakah ditimbulkan oleh palpasi atau gerakan,
seperti pada batuk-batuk atau bersin. Sebagai akibatnya pasien peritonitis
berbaring berdiam ditempat tidur, lebih suka menghindari gerakan. Ciri
karakteristik lain dari iritasi peritoneal adalah spasme reflex tonik otot abdomen
yang terbatas pada segmen tubuh yang terlibat. Intensitas spasme otot yang tonik
menyertai inflamasi peritoneal bergantung pada lokasi proses peradangan,
kecepatannya berkembang dan integritas sistem nervus. (Sudoyo; 2006)

b. Obstruksi Viscera Berongga

Nyeri obstruksi viscera abdomen berongga secara klasik dilukiskan sebagai
intermitten, atau seperti abdomen mulas, kolik. Akan tetapi tidak adanya sifat
kejang hndaknya tidak menyesatkan karena dilatasi satu viscera berongga dapat
menyebabkan nyeri tetap dengan eksaserbasi yang hanya kadang-kadang.
(Sudoyo; 2006)
Rasa nyeri abdomen dirasakan sesuai persarafan embrional organ yang
terlibat. Kelainan organ-organ yang berasal dari foregut pada masa embrional
(dari efofagus sampai duodenum) akan memberikan rasa nyeri di daerah perut atas
atau epigastrium. Kelainan organ-organ yang berasal dari midgut pada masa
embrional (usus halus sampai kolon transversum) akan memberikan rasa nyeri di
daerah perut tengah atau umbilicus dan paraumbilikus. Kelainan organ-organ yang
berasal dari hindgut pada masa embrional (dari kolon desendens sampai rektum)
akan memberikan rasa nyeri di daerah perut kiri bawah atau inguinal kiri.
(Sudoyo; 2006)
a. Gangguan Vaskuler
Nyeri embolisme atau thrombosis arteri mesenterika superior atau nyeri
aneurisma aorta abdominal yang akan pecah pasti lebih hebat dan difus.
Namun sama seringnya pasien dengan penyumbatan arteri mesenterika
superior hanya mengalami nyeri ringan yang difus dan terus menerus
 24

selama 2-3 hari sebelum kolaps vascular atau munculnya temuan

inflamasi peritoneal. Rasa nyeri dini yang tampaknya tidak bermakna
disebabkan oleh hiperparalisis dari inflamasi peritoneal. Nyeri abdomen
dengan penjalaran kedaerah sacral sisi pinggang atau genitalia harus
selalu menandai kemungkinan adanya suatu aneurisma aorta abdominal
yang pecah. Nyeri ini mungkin bertahan beberapa hari sebelum terjadi
rupture dan kolaps.
b. Dinding Abdomen
Nyeri yang timbul di dinding abdomen biasanya konstan dan sakit.
Pergerakan, berdiri lama dan tekanan dapat menambah perasaan nyeri
itu dan spasme otot.

Macam-Macam Nyeri Abdomen

1. Nyeri Viseral (Sudoyo; 2006)
a. Penyebab
Iskemia
Stimulus kimia
Spasame viskus berongga
Distensi berlebihan pada viskus berongga
Visera yang tidak sensitif
Peradangan visera
b. Lokasi
Lokasi nyeri sesuai persarafan embrional organ yang
terlibat (sesuai regio/kuadran abdomen tempet refleksi organ
tersebut ). Nyeri sulit dilokalisasikan. (Sudoyo; 2006)
c. Mekanisme
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ
atau struktur dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau
radang. Peritoneum viseral yang menyeliputi organ perut
dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap
rabaan. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ,
atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot akan
menimbulkan nyeri. (Sudoyo; 2006)
d. Saraf yang membawa
 25

Ujung serabut nyeri serabut saraf nyeri kecil tipe C

medula spinalis jaras paleospinatalamikus batang otak dan
thalamus persepsi nyeri. (Sudoyo; 2006)

2. Nyeri Somatik (Nyeri parietal)

Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk,
mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan
subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum.
Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri
somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan
rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding
parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis.
Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada
peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral,
nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak. (Sudoyo;
2006)
Nyeri somatik dapat disebabkan oleh tekanan, rangsangan kimiawi,
dan inflamasi. Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang
dipersarafi oleh saraf tepi (tipe A), misalnya tekanan, regangan pada
peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Gerakan antara visera yang
meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri.
Peradangan maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan
perubahan intensitas nyeri. (Sudoyo; 2006)
Nyeri somatik dibawa oleh ujung saraf perifer tipe A ke medulla
spinalis lalu ke traktus neospinotalamikus yang kemudian dibawa ke batang
otak dan talamus untuk menimbulkan persepsi nyeri. Persepsi nyeri yang
berasal dari serabut saraf tipe A bersifat terlokalisir. (Sudoyo; 2006)

Letak Organ
Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati,
duodenum, pancreas, kolon,
paru, miokard
Epigastrium Lambung, pancreas,
 26

duodenum, paru, kolon

Abdomen kiri atas Limpa, kolon, pancreas, ginjal,
paru
Abdomen kanan bawah Apendiks. Adneksa, sekum,
ileum, ureter
Abdomen kiri bawah Kolon, adneksa, ureter
Suprapubik Vesica urinaria, uterus, usus
halus
Periumbilikal Usus halus
Pinggang/punggung Pancreas, aorta, ginjal
Bahu Diafragma
Tabel 2 Letak Nyeri Somatik (Susoyo; 2006)

3. Nyeri Alih
Nyeri alih merupakan sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa
nyeri viseral yang terasa didaerah somatik superfisial. Seringkali seseorang
merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya cukup jauh dari jaringan yang
menyebabkan rasa nyeri. Contohnya, rasa nyeri di dalam salah satu organ viseral
sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh. Pengetahuan mengenai
bermacam-macam nyeri alih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis penyakit,
karena pada banyak penyakit viseral satu-satunya tanda klinis yang ditemui adalah
nyeri alih. (Robbins; 2008)
Cabang-cabang serabut nyeri viseral (tipe C) bersinaps dengan neuron
yang bersamaan dan saling berdekatan dengan serabut nyeri yang berasal dari
kulit (tipa A delta) pada medula spinalis. Bila serabut visera terangsang, sinyal
nyeri yang berasal dari visera selanjutnya dijalarkan melalui beberapa neuron
yang sama dengan menjalarnya sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya
orang itu akan merasakan sensasi yang benar berasal dari kulit. (Robbins; 2008)
a. Teori mengenai nyeri alih :
Nyeri viseral mempunyai letak nyeri alih yang khas untuk tiap viseral
yang terkena. Beberapa teori tentangterjadinya nyeri alih adalah;
1. Teori Dermatom
Nyeri alih terasa pada kulit yang berasal dari dermatom yang samadengan
alat viseral yang terkena. Misalnya nyeri jantung dialihkan kelengan.
2. Teori konvergensi
 27

Traktus spinotalamikus lateralis adalah tempat berkumpulnya serat-

seratsensori nyeri, baik dari somatik maupun dari viseral, yang akan berakhir di
thalamus dan kemudian di relay oleh thalamus ke kortek somatosensorik. Karena
impuls nyeri somatik lebih sering terjadidaripada impuls nyeri viseral, maka
korteks somatosensorik seolah lebihmengenal nyeri somatik dari pada nyeri
viseral. Karena itu nyeri viseralsering diinterpretasikan sebagai nyeri oleh korteks.
3. Teori fasilitasi
Impuls nyeri viseral dikatakan merendahkan ambang rangsang
neurotraktus spinothalamikus, yang menerima sinaps dari serat aferensomatik.
Fasilitas tersebut dengan adanya cabang serat aferen visera yang bersinap di
neuron traktus spinothalamikus tersebut danmenimbulkan excitatory post synaptic
potential (EPSP). Dengandemikian neuron-neuron traktus spinothalamikus
lateralis yangmenerima sinaps ganda tersebut sangat mudah untuk terbangkit
olehimpuls lemah dari aferen nyeri somatik, pada keadaan biasa tidak terbangkit
oleh impuls lemah tersebut.

Gambar 12 Nyeri alih (Robbins; 2008)

 28

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari
satu daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3-5 pindah ke
bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh
perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu.Demikian juga pada
kolesistisis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Abses di bawah
diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaaan atas
limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik
pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium
mayor atau testis. Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih. (Sudoyo;
2006)
Cabang-cabang serabut nyeri viseral bersinaps dengan neuron urutan
kedua dalam medula spinalis, neuron kedua ini menerima sinyal nyeri yang
berasal dari kulit. Bila serabut nyeri viseral terangsang, sinyal nyeri yang
berasal dari visera selanjutnya dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama
yang juga menjalarkan sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang
itu akan merasakan sensasi yang benar-benar berasal dari daerah kulit.
(Sudoyo; 2006)
 29

Gambar 11 Gambar Nyeri Alih (Sudoyo; 2006)

 30

Organ atau struktur Saraf Tingkat persarafan

Bagian tengah N. frenikus C3-5
diafragma
Tepi diafragma, Pleksus seliakus Th.6-9
lambung, pankreas,
kandung empedu, usus
halus
Apendiks, kolon Pleksus mesenterikus Th.10-11
proksimal, dan organ
panggul
Kolon distal, rectum, N. splanknikus kaudal Th.11-L1
ginjal, ureter, dan
testis
Vesica urinaria, Pleksus hipogastrikus S2-S4
rektosigmoid
Tabel 3 Persarafan Sensorik Organ Abdomen (Sudoyo; 2006)

4. Mekanisme nyeri karena metabolik

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya
disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma,
kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka terjadi
perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron
sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh
keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya, sehingga menimbulkan
gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui
perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi
abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme
sentral). (Robbins; 2008)

5. Nyeri neuropatik
 31

Nyeri neuropatik sering dikatakan nyeri yang patologis karena tidak

bertujuan atau tidak jelas kerusakan organnya. Kondisi kronik dapat terjadi bila
terjadi perubahan patofisiologis yang menetap setelah penyebab utama nyeri
hilang. Sensitisasi berperan dalam proses ini. Walaupun proses sensitisasi sentral
akan berhenti bila tidak ada sinyal stimuli noksius, namun cedera saraf dapat
membuat perubahan di SSP yang menetap. Sensitisasi menjelaskan mengapa pada
nyeri neuropatik memberikan gejala hiperalgesia, alodinia ataupun nyeri yang
persisten.
Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau episodik dan
digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting,
seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. Beberapa hal yang
mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi perifer,
timbulnya aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi
struktur, adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral
yang normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana
serabut saraf membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal. (Robbins; 2008)
6. Nyeri Proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf
sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Contohnya adalah nyeri fantom
setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf
ini pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum
gejala atau tanda herpes zoster menjadi jelas. (Sudoyo; 2006)
a. Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jika ada
peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini
sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis
umum. (Sudoyo; 2006)
Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat
terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk
dengan tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak,
nyeri batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan
 32

defans muskular yang sering disertai hiperestesi kulit setempat.

(Sudoyo; 2006)
Nyeri yang timbul pada pasien dengan gawat abdomen dapat
berupa nyeri yang terus-menerus (kontinu) atau nyeri yang bersifat
kolik. (Sudoyo; 2006)
b. Nyeri Kontinu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan
dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus, misalnya pada
reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis,
ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan
defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang
meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. (Sudoyo;
2006)
c. Nyeri Iskemik
Nyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat,
menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya
jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda
intoksikasi umum, seperti takikardia, merosotnya keadaan umum,
dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. (Sudoyo;
2006)
d. Nyeri Pindah
Kadang, nyeri berubah sesuai perkembangan patologi.
Misalnya pada tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai
permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat
disertai rasa mual karena apendiks termasuk usus tengah. Setelah
radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum viseral, terjadi
akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada
saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang,
yaitu di perut kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami
nekrosis dan gangren (apendisitis gangrenosa), nyeri berubah lagi
nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian
penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis. (Sudoyo; 2006)
 33

Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang

terdiri atas cairan asam garam dan empedu masuk di rongga
abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Si sakit
merasa sangat nyeri di tempat perangsangan itu, yaitu di perut bagian
atas. Setelah beberapa waktu, cairan isi duodenum mengalir ke kanan
bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke
tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri
itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan dengan nyeri
pertama karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa
nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini
berbeda sekali dengan proses nyeri pada apendisitis akut. Akan tetapi
kedua keadaan ini, apendisitis akut maupun perforasi lambung atau
duodenum, alkan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika
tidak segera ditanggulangi dengan tindak bedah. (Sudoyo; 2006)

7. Mekanisme Nyeri Intra abdomen

1) Beberapa mekanisme nyeri yang bersumber dari abdomen.
a. Inflamasi peritoneum parietal.
Nyeri inflamasi peritoneum parietal bersifat tetap dan sakit
terletak langsung pada daerah yang meradang, reference-nya yang
tepat adalah mungkin karena nyeri ini diteruskan oleh saraf-saraf
somatik yang yang memasok peritoneum parietal. Intensitas
nyerinya bergantung pada tipe dan jumlah substansi asing yang
padanya peritoneum parietal terpapar selama periode waktu
tertentu. Misalanya, pelepasan mendadak sejumlah kecil cairan
asam lambung steril ke dalam rongga peritoneum menyebabkan
lebih banyak nyeri daripada sejumlah sama bahan fekal netral yang
amat tercemar. Cairan pankreas yang aktif secara enzimatik
menimbulkan lebih banyak nyeri dan inflamasi daripada yang
ditimbulkan sejumlah sama empedu steril yang tidak mengandung
enzim yang poten. Darah dan air kemih sering demikian lunak
sehingga tidak terdeteksi jika keterpaparan peritoneum tidak terjadi
secara mendadak dan masif. Pada kasus kontaminasi bakterial,
 34

seperti pada penyakit peradangan pelvis, nyerinya sering rendah

intensitasnya pada permulaan atau dini penyakit sampai
pelipatgandaan bakteri telah menyebabkan perluasan substansi
yang mengganggu. (Robbins; 2008)
Sedemikian pentingnya kecepatan bahan yang mengganggu
itu mengenai peritoneum sehingga kasus pecahnya ulkus peptikum
bisa dikaitkan dengan gambaran klinis yang sama sekali berbeda
bergantung pada kecepatan cairan lambung memasuki rongga
peritoneum. (Robbins; 2008)
Nyeri inflamasi peritoneal tanpa kecuali dititikberatkan oleh
tekanan atau perubahan regangan peritoneum, apakah ditimbulkan
oleh palpasi atau gerakan, seperti pada batuk-batuk atau bersin.
Sebagai akibatnya, pasien peritonitis berbaring diam-diam di tempat
tidur, lebih suka menghindarkan gerakan, kebalikannya denga pasien
dengan kolik, yang mungkin mengeliat tanpa putus-putus. (Robbins;
2008)
Ciri karakteristik lain dari iritasi peritoneal adalah spasme
refleks tonik otot abdomen yang terbatas pada segmen tubuh yang
terlibat. Intensitas spasme otot yang tonik menyertai inflamasi
peritoneal bergantung pada lokasi proses peradangan, kecepatannya
berkembang, dari integritas sistem nervosa. Spasme pada suatu
apendiks retrosekal yang mengalami perforasi atau ulkus yang
berperforasi ke dalam kavum peritoneum minor (lesser peritoneal
sac) mungkin minimal atau absen karena efek protektif dari visera
yang menindihnya. Seperti pada nyeri inflamasi peritoneal, suatu
proses yang berkembang secara perlahan sering sangat melemahkan
derajat spasme otot. Kegawatan abdomen yang katastrofik seperti
suatu ulkus yang mengalami perforasi telah berulang dihubungkan
dengan nyeri yang minimal atau kadang tidak ada nyeri yang dapat
dideteksi atau spasme otot pada pasien lemah, tua, sakit gawat,
bodoh atau pasien psikotik. (Robbins; 2008)
b. Obstruksi visera berongga
Nyeri obstruksi visera abdominal berongga (hollow) secara
klasik dilukiskan sebagai intermiten atau seperti abdomen mulas,
 35

kolik. Akan tetapi tidak adanya sifat kejang hendaknya tidak

menyesatkan, karena dilatasi satu visera berongga dapat
menyebabkan nyeri tetap dengan eksaserbasi yang hanya kadang-
kadang. Walaupun penentuan lokasinya tidak semudah nyeri
inflamasi peritoneum parietal, tetap dapat dibuat pedoman umum
mengenai penyebarannya. (Robbins; 2008)
Nyeri kolik karena obstruksi usus halus biasanya
periumbilikal atau supraumbilikal dan tidak terlokalisasi dengan
baik. Jika usus melebar dengan progresif dengan menghilangnya
tonus otot sifat kolik dari nyeri menjadi kurang nyata. Dengan
tambahan strangulasi usus obstruksi, nyeri dapat menjalar ke daerah
lumbal bawah jika terdapat tarikan pada pangkal mesenterium.
Nyeri kolik pada obstruksi kolon kurang intensitasnya dibandingkan
dengan nyeri usus halus dan sering terletak pada daerah
infraumbilikal. Radiasi nyeri ke daerah lumbal adalah umum pada
obstruksi kolon. (Robbins; 2008)
Distensi mendadak percabangan bilier menyebabkan suatu
nyeri yang tetap daripada yang tipe kolik, maka istilah kolik bilier
dapat menyesatkan. Distensi kandung empedu yang akut biasanya
menyebabkan nyeri pada kuadran atas kanan dengan radiasi ke
daerah posterior kanan toraks, atau ujung skapula, dan distensi
duktus koledukus komunis sering berhubungan dengan nyeri pada
epigastrium yang menjalar ke bagian atas daerah lumbal. Walaupun
demikian biasanya terdapat variasi yang cukup besar sehingga
diferensial diantara kedua distensi ini agaknya tidak mungkin. Nyeri
subskapula yang tipikal atau radiasi lumbal sering tidak terdapat.
Dilatasi percabangan bilier secara bertahap, seperti pada karsinoma
kaput pankreas mungkin tidak menyebabkan nyeri atau hanya rasa
sakit yang ringan pada epigastrium atau kuadran atas kanan. Nyeri
distensi duktus pankreatikus mirip dengan yang dilukiskan untuk
distensi duktus koledukus komunis tetapi, selain itu, amat sering
bertambah nyeri dengan sikap terlentang dan menghilang dengan
posisi tegak lurus. (Robbins; 2008)
 36

Obstruksi kandung kemih menyebabkan nyeri suprapubik

yang samar-samar, biasanya intensitasnya rendah. Kegelisahan tanpa
keluhan spesifik tentang nyeri dapat merupakan tanda satu-satunya
dari suatu kandung kemih mengembung pada seseorang pasien yang
telah menjadi kurang akut. Sebaliknya, obstruksi akut dari bagian
intravesikuler ureter dicirikan oleh nyeri suprapubik dan sisi
pinggang yang hebat, yang memancar ke penis, skrotum atau
permukaan dalam dari bagian atas paha. Obstruksi pertemuan
uretopelvik dirasakan sebagai nyeri pada sudut kostovetebra
sedangkan obstruksi dari ureter selebihnya berhubungan dengan
nyeri pinggang yang sering meluas ke sisi yang sama dari abdomen.
(Robbins; 2008)
c. Gangguan vaskular
Sering terjadi kekeliruan konsepsi bahwa nyeri yang
berkaitan dengan gangguan vaskuler intraabdominal bersifat
mendadak dan katastrofik. Nyeri embolisme atau trombosis arteri
mesenterika superior atau nyeri aneurisma aorta abdominal yang
akan pecah pasti lebih hebat dan difus. Namun, sama seringnya,
pasien dengan penyumbatan arteri mesenterika superior, hanya
mengalami nyeri ringan yang difus dan terus menerus selama 2
atau 3 hari sebelum kolaps vaskuler atau munculnya temuan
inflamasi peritoneal. Rasa nyeri dini yang tampaknya tidak
bermakna disebabkan oleh hiperperistalsis dari inflamasi
peritoneal. Tentu saja, tiadanya nyeri sentuh dan kekakuan pada
adanya nyeri difus yang terus menerus pada seorang pasien yang
mungki sekali mempunyai penyakit vaskuler adalah sangat khas
untuk penyumbatan arteri mesenterika superior. Nyeri abdomen
dengan penjalaran ke daerah sakral, sisi pinggang atau genitalia
harus selalu menandai kemungkinan adanya suatu aneurisma aorta
abdominal yang pecah. Nyeri ini mungkin bertahan beberapa hari
sebelum terjadinya ruptur dan kolaps. (Robbins; 2008)
d. Dinding abdominal.
Nyeri yang timbul dari dinding abdomen biasanya konstan
dan sakit. Pergerakan, berdiri lama dan tekanan menambah
 37

perasaan nyeri itu dan spasme otot. Pada kasus hematoma sarung
(muskulus) rektus, kini yang paling sering dijumpai dalam kaitan
dengan terapi antikoagulan, suatu masa mungkin terdapat pada
kuadran bawah abdomen. Keterlibatan otot-otot secara serentak
pada bagian lain dari tubuh biasanya bermanfaat untuk
membedakan miositis dinding abdomen dari suatu proses
intraabdominal yang dapat menyebabkan nyeri pada daerah yang
sama. (Robbins; 2008)
2) Nyeri alih pada penyakit abdomen.
Nyeri yang dirujuk ke abdomen dari dada, tulang belakang
atau genitalia bisa menjadi masalah diagnostik yang menjengkelkan,
karena penyakit bagian atas rongga abdomen seperti kolesistitis akut
atau tukak yang berperforasi sering berkaitan dengan komplikasi
intratorakal. Suatu pernyataan yang paling penting, namun sering
dilupakan adalah bahwa kemungkinan penyakit intratorakal harus
dipertimbangkan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen.
Pengajuan pertanyaan dan pemeriksaan sistematik yang diarahkan
pada pendeteksian ada atau tidak adanya infark miokard arau paru,
pneumonia, perikarditis atau penyakit esofagus (penyakit
intratorakal yang paling sering tersamar sebagai kedaruratan
abdominal) akan sering memberikan cukup petunjuk untuk
menegakkan diagnosis yang tepat. Pleuritis diagfragmatika akibat
pneumonia atau infark paru dapat menyebabkan nyeri pada kuadran
atas kanan dan nyeri pada daerah supraklavikuler, radiasi yang
disebut belakangan hendaknya dibedakan dengan tegas dari nyeri
subskapula yang dirujuk yang disebabkan distensi percabangan
bilier ekstrahepatik. Keputusan akhir mengenai asal nyeri abdominal
mungkin membutuhkan pengalaman yang seksama dan terencana
untuk suatu periode beberapa jam. Selama waktu itu pertanyaan dan
pemeriksaan berulang-ulang akan memberikan penjelasan yang
tepat. (Robbins; 2008)
Nyeri alih yang berasal dari toraks sering disertai dengan
splinting pada hemitoraks bersangkutan dengan kesenjangan
 38

pernafasan dan berkurangnya ekskursi yang lebih terlihat

dibandingkan yang ditemukan pada nyeri alih pada penyakit
intraabdominal. Selain itu, spasme otot abdominal yang nyata yang
disebabkan oleh nyeri alih akan berkurang pada waktu fase inspirasi,
tetapi persisten selama kedua fase pernafasan bila spasme itu berasal
dari abdomen. Palpasi pada daerah nyeri alih pada abdomen
biasanya juga tidak menonjolkan nyeri tersebut dan pada banyak
contoh sebenarnya seperti meringankannya. Seringnya koeksistensi
penyakit toraks dan abdominal dapat menyesatkan dan
membingungkan, jadi diferensiasi mungkin sulit atau tidak mungkin.
Misalnya, pasien dengan penyakit saluran empedu yang diketahui
sering mengalami nyeri epigastik pada waktu infark miokard, atau
kolik bilier mungkin dirasakan di daerah perikordium atau bahu kiri
pada seorang pasien yang sbelumnya menderita karena angina
pektoris. (Robbins; 2008)
Nyeri alih dari spina, yang biasanya mencakup kompresi
atau perangsangan radiks saraf, ditandai dengan peningkatan nyeri
pada pergerakan tertentu seperti batuk, bersin, atau peregangan otot
dan berkaitan dengan hiperestesia pada dermatom yang
diinervasinya. Nyeri yang menjalar ke abdomen dari testis atau
vesika seminalis umumnya timbul bila organ tersebut ditekan. Nyeri
abdomen bersifat tumpul dan sukar ditentukan letaknya. (Robbins;
2008)

3) Krisis abdominal metabolik.

Nyeri yang asalnya metabolik dapat merangsang hampir
semua penyakit intraabdominal tipe lainnya. Disini beberapa
mekanisme mungkin berperan. Pada kasus-kasus tertentu, seperti
hiperlipemia, penyakit metabolik sendiri dapat disertai suatu proses
intraabdominal seperti pankreatitis, yang dapat menyebabkan
laparotomi yang tidak perlu kecuali kalau dikenali. Defisiensi Cl
esterase yang berhubungan dengan edema angioneurotik juga sering
berhubungan dengan episode nyeri abdomen yang hebat. Bilamana
 39

penyebab nyeri abdomen tidak jelas, suatu sumber selalu harus

dipertimbangkan. (Robbins; 2008)
Problem diagnosis diferensial sering tidak mudah
terpecahkan. Nyeri porfiria dan kolik timah hitam biasanya sulit
dibedakan dari nyeri obstruksi intestinal, karena hiperperistalsis
yang merupakan ciri mencolok dari keduanya. Nyeri uremia atau
diabetes tidak spesifik sedangkan nyeri atau nyeri tekannya sering
berubah lokasi dan intensitasnya. Asidosis diabetik dapat dicetuskan
oleh apendisitis akut atau obstruksi intestinal. Jadi, jika resolusi
nyeri abdominal tidak cepat terjadi sebagai hasil dari koreksi
kelainan-kelainan metabolik sungguh-sungguh dicurigai suaru
problem organ yang mendasarinya. Gigitan black widow spider
menyebabkan nyeri yang hebat dan kekakuan otot-otot abdomen dan
otot-otot punggung, suatu daerah yang jarang terlihat pada penyakit
yang asalnya intraabdominal. (Robbins; 2008)
4) Penyebab neurogenik.
Nyeri kausalgik mungkin terdapat pada cedera saraf tipe
sensoris. Nyeri ini mempunyai karakter rasa seperti terbakar dan
biasanya terbatas pada distribusi suatu saraf periper. Rangsangan
normal seperti sentuhan atau perubahan suhu dapat berubah menjadi
nyeri jenis ini, yang juga sering terdapat pada seorang pasien dalam
keadaan istirahat. Suatu temuan yang bermanfaat adalah demonstrasi
bahwa tempat-tempat nyeri kutaneus ini berspasi secara tidak
teratur, dan ini mungkin merupakan indikasi satu-satunya dari suatu
lesi saraf tua yang mendasari nyeri kausalgik. Sekalipun nyeri itu
dapat dicetuskan oleh palpasi yang lembut, kekakuan otot-otot
abdomen tidak terdapat, dan pernafasan tidak terganggu.
Penggelembungan abdomen tidak biasa dan nyeri itu tidak
berhubungan dengan masuknya makanan. (Robbins; 2008)
Nyeri yang berasal dari saraf spinalis atau radiks saraf hilang
timbul dengan cepat dan terasa menusuk. Nyeri ini dapat disebabkan
oleh herpes zoster, menyertai artritis, tumor, herniasi nukleus
pulpous, diabetes atau sifilis. Sekali lagi, nyeri ini tidak
dihubungkan dengan makanan, distensi abdomen, atau perubahan
 40

pernafasan. Spasme otot berat, seperti pada krisis lambung tabes

dorsalis, sering terjadi tetapi menghilang atau tidak bertambah parah
dengan penekanan abdomen. Nyeri bertambah parah dengan
pergerakan spina dan biasanya hanya terasa pada beberapa
dermatomnya saja. Hiperestesia sering terjadi. (Robbins; 2008)
Nyeri psikogenik tidak satu pun yang sesuai dengan para
pasien penyakit tersebut di atas. Disini mekanismenya sulit diberi
definisi. Problem yang paling umum ialah remaja atau orang muda
yang histeris yang menderita nyeri abdomen dan yang harus
kehilangan usus buntu atau organ lain karena itu. Ovulasi atau
beberapa peristiwa alami lain yang menyebabkan nyeri abdomen
ringan yang singkat kadang-kadang dialami sebagai malapetaka
abdominal. (Robbins; 2008)
Jenis dan lokasi nyeri psikogenik amat beragam tetapi
biasanya tidak ada hubungannya dengan makanan. Awitannya kerap
terlihat nyata pada malam hari. Mual dan muntah jarang ditemukan
walaupun kadang-kadang pasien melaporkan gejala-gejala itu.
Spasme jarang timbul pada otot-otot abdomen dan jika terjadi, tidak
menetap, khususnya jika perhatian pasien dapat dialihkan. Nyeri
tejan setempat jarang dan jika ditemukan, kejang otot pada daerah
itu tidak konsisten dan sering tidak ada. Pembatasan ke dalaman
pernafasan adalah kelainan pernafasan yang paling umum, tetapi ini
berwujud dalam rasa tercekik atau tersedak dan merupakan bagian
dari keadaan cemas. (Robbins; 2008)

B. Mekanisme nyeri masing-masing penyakit

1. Hepatitis

Peradangan hepar akibat virus inflamasi Aktivasi serabut C

Nyeri viseral

Nyeri somatik Aktivasi serabut

 41

2. Apendiksitis

obstrruksi Menghambat limfe edema

Menekan neuroapendiks
gangren Terus-menerus

Aktivasi serabut C
Nyeri somatik peritoneum

Nyeri viseral
Nyeri somatik

Aktivasi serabut

3. Batu Ginjal

penyumbatan dilatasi Serabut C aktif

Menyumbat ureter Nyeri viseral

Nyeri kolik

Nyeri di pinggang
 42

4. Tukak Gaster

Reaksi inflamasi Aktivasi serabut C Nyeri viseral

Aktivasi serabut

Nyeri alih epigastrium

5. Gastritis

Iritasi mukosa lambung inflamasi Aktivasi serabut C

Nyeri viseral

Serabut A

Nyeri alih epigastrium

6. Kolesistitis

Empedu tidak bias dikeluarkan Penumpukan cairan iritasi

 43

Aktivasi serabut C

Nyri viseral

Aktivas serabut A
Nyeri somatik

3. Penatalaksaan dan penegakan diagnosis

1. Anamnesis
Penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi karena
hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran
cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau
rangsangan viseral akibat aktivitas n.vagus. obstipasi karena penderita
takut untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi.
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, diduga sudah terjadi
perforasi. (Sjamsuhidayat. 2006)
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya
yang sakit, kembung bila terjadi perforasi dan penonjolan perut
bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses.
b. Palpasi
Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit cembung. Palpasi
dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit
tekanan dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri.

Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah : (Sjamsuhidayat.

2006)
- Nyeri tekan (+) pada palpasi ditemukan titik nyeri tekan kuadran
kanan bawah.
- Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound
tendenerss (nyeri tekan lepas) adalah nyeri yang hebat di
 44

abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan

setelah sebelunya dilakukan penekanan perlahan dan dalam.
- Defans muskuler (+) karena rangsangan m.rektus abdominis.
Defence muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapang pandang
abdomen yang menunjukan adanya rangsangan peritoneum
perietale.
- Rovsing sign (+) adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah
apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah,
hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan
karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
- Spoas sign (+) terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas
oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
- Obturator sign (+) adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul
dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan
luar secara pasif, hal tersebut menunjukan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium.
c. Perkusi
Akan terdapat nyeri ketok.
d. Auskultasi
Akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada ileus
peristaltik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.
Jika sudah terjadi peritonitis maka akan terdengar bunyi peristaltik
usus. (Sjamsuhidayat. 2006)

3. Pemeriksaan penunjang (Sjamsuhidayat. 2006)

a. Pemeriksaan lab.darah :didapati
peningkatan jumlah leukosit (sel darah
putih)
b. Urinalisasi :untuk menyingkirkan
penyakit lainnya berupa peradangan
saluran kemih.
c. Radiologi :foto barlium usus buntu
(apendicogram) dapat melihat terjadinya
sumbatan atau adanya kotoran di dalam
lumen usus buntu.
d. USG dan CT-Scan :menegakan
adanya peradangan akut usus buntu atau
 45

penyakit lainnya didaerah rongga

panggul.

4. Differential Diagnosa :
a. Gastroenferitis
b. Kelainan ovulan
c. Infeksi panggul
d. Kelainan diluar kandungan
e. Kista ovarium terpuntir
f. Endometriosis ovarium eksterna
g. Penyakit saluran cerna kiri
h. Urolitiasis pielum / ureter kanan

5. Penatalaksanaan (Sjamsuhidayat. 2006)

a. Operasi appendektomi (terbaik)
b. Infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif
serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu
dilakukansebelum pembedahan.
Bedah laparoskopi : dilakukan dengan cara bantuan video
camera yang di masukan ke dalam rongga perut dan juga dapat
memeriksa organ-organ didalam perut lebih lengkap selain apendiks.
(Sjamsuhidayat. 2006)
 46

Daftar Pustaka

Guyton. A C and Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta

Moore, Keith L. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates.

Pabst, R., Putz, R. 2012. Atlas Anatomi Sobotta. EGC. Jakarta

Richard, Snell, 2007. Anatomi Klinik. Edisi 6. EGC. Jakarta.

Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. EGC. Jakarta.

Sudoyo. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Publishing Interna Jakarta