Clinical Reasoning 1
Informasi:
Seorang laki-laki 63 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak nafas.
Organ yang mungkin mengalami kelainan: Paru-paru, Jantung, dan Ginjal.
Kemungkinan diagnosis:
Penyakit ASMA
Anamnesis Sesak napas yang episodik,
dipengaruhi oleh suhu,
aktivitas, atau alergen.
Mengi.
Riwayat atopi pada
penderita atau keluarganya:
rhinitis/ dermatitis/ asma.
CHF
Sesak napas saat aktivitas
(dispneu deffort).
Sesak napas saat perubahan
posisi (ortopneu).
Sesak nafas malam hari
(paroksismal nokturnal
dispneu).
Batuk malam hari.
Edema ekstremitas
Anoreksia
Letargi, Lemah, lesu
Adanya faktor risiko:
hipertensi, dislipidemi,
obesitas, merokok, DM, riw.
gangguan jantung
sebelumnya, riw. infark
miokard.
PPOK
Riwayat merokok atau
bekas perokok dengan atau
tanpa gejala pernapasan
Riwayat terpajan zat iritan
yang bermakna di tempat
kerja
Riwayat penyakit emfisema
pada keluarga
Terdapat faktor predisposisi
pada masa bayi/anak, mis
berat badan lahir rendah
(BBLR), infeksi
saluran napas berulang,
lingkungan asap rokok dan
polusi udara
Batuk berulang dengan atau
tanpa dahak
Sesak dengan atau tanpa
bunyi mengi
GGK
Poliuria, terutama pada
malam hari (nokturia).
Udem pada tungkai dan mata
Hipertensi.
Kelelahan dan lemah karena
anemia atau akumulasi
substansi buangan dalam
tubuh.
Anoreksia, nausea dan
vomitus.
Gatal pada kulit, kulit yang
pucat karena anemia.
Sesak nafas dan nafas yang
dangkal karena akumulasi
cairan di paru.
Neuropati perifer.
Status mental yang berubah
karena ensefalopati akibat
akumulasi
bahan buangan atau toksikasi
uremia.
Nyeri dada karena inflamasi
di sekitar jantung penderita.
 Perdarahan karena
mekanisme pembekuan darah
yang tidak berfungsi.
Libido yang berkurangan dan
gangguan seksual.
Pemeriksaan Vital Sign: Vital Sign: Vital Sign: Vital Sign:
Fisik Suhu: Normal Suhu: normal Suhu: Normal Suhu: normal
Nadi: Tergantung Nadi: Takikardi, ireguler Nadi: Lemah Nadi:
derajat RR: Takipneu RR: RR:
RR: CR: normal CR: Normal CR: Normal
CR: Normal TD: TD: TD:
TD: Normal Keadaan Umum: Sesak nafas Inspeksi Dada: Inspeksi:
Inspeksi Dada: Kepala, mata, telinga, dan Barrel chest (diameter antero pitting
Pergerakan dada tidak tenggorokan dalam batas
- posterior dan transversal edema (kaki, tangan,
teratur sebanding)
normal. sacrum)
Penggunaan otot bantu Penggunaan otot bantu napas
Leher: Distensi vena edema periorbital
napas Hipertropi otot bantu napas
jugularis, peningkatan JVP, pembesaran vena leher
Napas cuping hidung Pelebaran sela iga
terdapat bruit karotis. kulit kering dan bersisik,
Palpasi dada: Penampilan Pink puffer
Sela iga melebar Paru: Ronkhi basah di basal (Gambaran yang khas pada pruritus, ekimosis, kuku
Perkusi dada: paru emfisema, penderita kurus, tipis dan rapuh serta
Hipersonor Jantung: murmur sistolik, kulit kemerahan dan rambut tipis dan kasar
Gallop S3, kardiomegali pernapasan pursed lips napas dalam dan dangkal
Auskultasi: breathing) dan Blue bloater
Wheezing saat Abdomen: hepatomegali, (Gambaran khas pada napas berbau ammonia,
ekspirasi (ekspirasi asites, Bising usus + bronkitis kronik, penderita ulserasi dan perdarahan
lebih panjang dari Ekstremitas: edema gemuk sianosis, terdapat pada mulut
edema tungkai dan ronki Auskultasi:
inspirasi) basah di basal paru, sianosis
sentral dan perifer.)
friction rub pericardial
Palpasi dada:
Nyeri ketok CVA +
Pada emfisema fremitus
melemah, sela iga melebar Balotemen test +
Perkusi dada:
Hipersonor
 Auskultasi:
Vesikuler normal
atau menurun
Ekspirasi
memanjang
Ronkhi/ Wheezing
+
Pemeriksaan Pemeriksaan darah Troponin (CKMB, CK, Analisis gas darah Urinalisis
Laboratorium (eosinofil dalam darah) CRP, Hs-CRP, HST)
Titer IgE Kolesterol total

Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi EKG Spirometri Rontgen

Penunjang (APE) menggunakan Peak Rontgen Rontgen foto thorax
Flowmeter
Skin test
Rhinoskopi

ANAMNESIS
Seorang laki-laki 63 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk RS. Sesak semakin bertambah
dengan aktivitas. Sesak terus menerus dan berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Sesak tidak berbunyi
menciut. Bertambah sesak saat berbaring. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk sejak 15 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak dan tidak berdarah.
Kaki terlihat sembab sejak 15 tahun yang lalu dan berobat tidak teratur. Pasien seorang petani, akhir-akhir ini tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Kesadaran CMC Kompos mentis Normal
Keadaan umum Sedang Baik Sakit sedang
Keadaan gizi Sedang Baik Sakit sedang
BB 75 kg IMT= 27,54
TB 165 cm Obese
TD 160/90 mmHg Hipertensi
Nadi 91x/menit 60-100x/menit Normal
Nafas 26x/menit 14-20x/menit Takipnea
Suhu 35,8 C 36.537.5 C Hipotermi
Kulit Sianosis (-) Sianosis (-) Normal
KGB Tidak membesar Tidak membesar Normal
Mata Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis Normal
Sklera tidak ikterik Sklera tidak ikterik
Telinga Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Normal
Hidung Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Normal
Tenggorokan Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Normal
Gigi dan Mulut Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Normal
Leher JVP 5+3 cm H20 JVP 5-2 cm H20/ JVP 5+2 cm Normal
Kelenjar tiroid tidak membesar H20
Kelenjar tiroid tidak membesar
Paru I = Simetris kiri dan kanan I = Simetris kiri dan kanan Ronkhi basah halus tidak nyaring
P = fremitus kiri dan kanan P = fremitus kiri dan kanan (+/+) di basal paru
normal normal
Pk = sonor Pk = sonor
A = bronkovesikuler, Rh basah A = bronkovesikuler, Rh (-)
halus tidak nyaring (+/+) di basal
paru
Jantung I = Iktus terlihat kuat angkat I = Iktus tidak kuat angkat Pembesaran ventrikel kiri jantung
P = Iktus teraba 1 jari lateral P = Iktus teraba di LMCS RIC V,
LMCS RIC VI, thrill (-) thrill (-)
Pk = Pk =
Batas jantung kanan atas : linea Batas jantung kanan atas : linea
parasternalis dx RIC II parasternalis dx RIC II
 Batas jantung kanan bawah :
linea parasternalis dx RIC IV
Batas jantung kiri atas : linea
midclavicularis sinistra RIC II
Batas jantung kiri bawah : 1 jari
lateral LMCS RIC VI
A = bunyi jantung murni teratur,
M1>M2, P2<A2, bising (-)
Perut I : perut tidak membuncit
P : supel, hepar teraba 2 jari
bawah arcus costa, tumpul. Lien
tidak teraba
Pk : tympani, shifting dullnes +
A : BU + (N)
Punggung CVA: NT (-), NK (-)
Anggota gerak Edema +/+, RF +/+, RP -/-
- RF: refleks fisiologis
- RP : refleks patologis
DIAGNOSIS: CHF
Batas jantung kanan bawah : linea
parasternalis dx RIC IV
Batas jantung kiri atas : linea
midclavicularis sinistra RIC II
Batas jantung kiri bawah : : linea
midclavicularis sinistra RIC V
A = bunyi jantung murni teratur,
M1>M2, P2<A2, bising (-)
I : perut tidak membuncit Terdapat cairan di abdomen
P : supel, hepar teraba 1 jari (asites)
bawah arcus costa, tumpul. Lien
tidak teraba
Pk : tympani, shifting dullnes -
A : BU + (N)
CVA: NT (-), NK (-) Normal
Edema +/+, RF +/+, RP -/- Edema tungkai
 Clinical Reasoning 2
Informasi:
Seorang laki-laki 47 tahun datang ke klinik tempat anda praktek dengan keluhan sesak nafas dan demam

Organ yang mungkin mengalami kelainan: Paru-paru, dan Jantung.

Kemungkinan diagnosis:
Penyakit Pneumonia TBC Bronkiektasis
Anamnesis Sesak napas Batuk >2 minggu Demam
Demam tinggi menggigil Keringat malam Sesak napas
Batuk dengan mukus purulen Demam Mengi
Nyeri dada Sesak napas Dyspnea
Lemas BB menurun Batuk berdahak
Nyeri kepala Hemoptisis
Penurunan BB
lemas
Pemeriksaan Fisik Vital Sign: Vital Sign: Vital Sign:
Suhu: Meningkat Suhu: Meningkat Suhu: Meningkat
Nadi: Nadi: Nadi:
RR: RR: RR:
CR: Normal CR: normal CR: Normal
TD: Normal TD: normal TD: normal
Inspeksi Dada: Inspeksi Dada: Inspeksi Dada:
Pergerakan dada tidak Pergerakan dada abnormal Mengi
teratur Palpasi dada: Pergerakan dada abnormal
Penggunaan otot bantu Perbedaan fremitus pada kedua Palpasi dada:
napas lapang paru fremitus melemah, sela iga melebar
Palpasi dada: Perkusi dada: Perkusi dada:
pekak
 Sela iga melebar Pekak pada lapang paru Auskultasi:
Perkusi dada: Auskultasi: Ronkhi basah+
Pekak pada lapang paru Ronkhi + di apeks
Auskultasi: Vesikuler menurun
Ronkhi basah +
Vesikuler menurun Pembesaran KGB
Pemeriksaan Pemeriksaan darah lengkap Tuberkulin Tes darah rutin
Laboratorium (Leu , LED , Ureum ) Sputum BTA
Pem. Zhiel Nelsen

Pemeriksaan Foto thorax: Air Rontgen: bayangan berawan di atas Rontgen foto thorax: Honey Comb
Penunjang Bronchogram paru appearance
CT Scan

ANAMNESIS
Sesak napas dirasakan sejak 4 hari yang lalu dan semakin memberat. Sesak napas tersebut tidak dipengaruhi aktivitas, posisi tubuh maupun cuaca.
Keluhan demam sejak 5 hari lalu tanpa disertai keringat berlebihan di malam hari. Pasien coba minum obat warung tapi hanya membaik sesaat
saja. Pasien mengatakan sejak lebih dari 1 bulan yang lalu mengalami batuk berdahak dengan dahak bewarna hijau. Pasien merupakan perokok
aktif, dia menghabiskan 1-2 bungkus rokok setiap hari. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit paru sebelumnya, penurunan berat badan
maupun minum obat rutin selama 6 bulan. Nafsu makan pasien normal dan buang air kecil maupun buang air besar juga normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Kesadaran CMC Kompos mentis Normal
Keadaan umum Gelisah dengan sesak nafas Baik Sakit sedang
TD 130/80 mmHg Hipertensi
Nadi 104x/menit 60-100x/menit Takikardi
Nafas 24x/menit 14-20x/menit Takipnea
Suhu 39,2 C 36.537.5 C Meningkat
Mata Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis Normal
Sklera tidak ikterik Sklera tidak ikterik
Leher JVP 5-2 cm H20 JVP 5-2 cm H20/ JVP 5+2 cm Normal
KGB tidak membesar H20
KGB tidak membesar
Paru I = Dada mengembang, simetris I = Simetris kiri dan kanan Ronkhi basah (+) di basal paru
fusiforms Pk = sonor dekstra cairan di basal paru
Pk = pekak di lapangan paru A = vesikuler pada seluruh dextra
bawah lapangan paru, Rh (-)
A = vesikuler lapangan atas dan
tengah paru dextra, vesikuler di
seluruh lapangan paru sinistra.
Rh basah (+) di basal paru dextra
Jantung I = Iktus kordis teraba dan I = Iktus kordis teraba dan terlihat Normal
terlihat kuat angkat kuat angkat
A = bunyi jantung 1 dan 2 A = bunyi jantung 1 dan 2
normal, murmur (-) normal, murmur (-)
Perut supel, lien dan limpa tidak teraba. supel, lien dan limpa tidak teraba. Normal
Peristaltik usus DBN Peristaltik usus DBN
Anggota gerak DBN DBN Normal
- DBN: Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Laboratorium Hb: 13,5gr% Hb: 12-16gr% Hb normal, Leu ,
Leu: 15.500/mm3 Leu: 4000-10.000 mm3
 LED: 10,5 mm LED: 10-20 mm Diff: eusinofil , netrofil , limfosit ,
monosit
Diff: 0/7/3/10/15/5 Diff: 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
Rontgen Thoraks Tampak infiltrat Gambaran khas pneumonia
Air bronchogram di bagian
bawah paru kanan
EKG Sinus takikardi

DIAGNOSIS: PNEUMONIA
 Clinical Reasoning 3
Informasi:
Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yan berusia 12 tahun ke dokter UGD dengan keluhan darah dari hidungnya.

Organ yang mungkin mengalami kelainan: hidung, paru-paru dan hepar

Kemungkinan diagnosis:
Penyakit Hemofilia sinusitis kronik DBD
Anamnesis Laki-laki Batuk Demam tinggi mendadak 2-7 hari
Perdarahan mukosa mulut, hidung, Faktor resiko alergi Tanda perdarahan : ptechiae,
sendi, saluran kemih Sakit kepala, nyeri melena, hematemesis, epistaksis,
Lebam Rasa tertekan di wajah purpura, perdarahan gusi
Perdarahan sukar berhenti Demam
Riwayat keluarga Gangguan penghindu
Epistaksis
Sakit gigi
Pemeriksaan Vital Sign: Vital Sign: Vital Sign:
Fisik Suhu: Meningkat Suhu: Meningkat Suhu: Meningkat
Nadi: Normal Nadi: normal Nadi:
RR: Normal RR: normal RR: meningkat
CR: Normal CR: normal CR: meningkat
TD: Normal TD: normal TD: menurun
Inspeksi : Nyeri tekan di daerah sinus Ekstremitas dingin
Terdapat purpura, bengkak Tourniquet test : ptechiae (+)
di lutut Terdapat perdarahan gusi,
Perdarahan di mukosa epistaksis, mukosa, purpura
mulut Syok
Hidung berdarah Hepatomegali
 Wajah pucat
Palpasi :
Krepitasi
Hangat
Nyeri
Kaku susah digerakkan

Tourniquet test : (+)

Pemeriksaan APTT memanjang Trombositopenia
Laboratorium Tromboplastin abnormal Hematokrit meningkat
F.VIII dan F.IX menurun LED meningkat
Hb menurun Hb normal
Eritrosit menurun Pemeriksaan IgG dan IgM
Pemeriksaan Rhinoskopi
Penunjang Transiluminasi
Radiologi : tampak ada batasan cairan
pada posisi tegak

ANAMNESIS
Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berusia 14 tahun ke Dokter UGD dengan keluhan keluar darah dari hidungnya. Darah keluar sejak
1 jam yang lalu, berwarna merah kehitaman dan kental. Ibu pasien mengaku darah hanya keluar 1 kali sebelum di bawa ke rumah sakit. Keluhan
ini baru pertama kali dialami, tidak ada riwayat trauma dan tidak ada riwayat mengorek-ngorek hidung sebelumnya. Sejak 3 hari yang lalu pasien
mengalami badan panas. Pasien merasa panas yang dialami tinggi dan terus-menerus, siang, sore, dan malam selalu sama. Tidak disertai menggigil,
batuk dan kekuhan pernapasan lainnya. Selain itu pasien juga mengeluh mual, kurang nafsu makan, pusing, badan pegal-pegal, dan sakit didaerah
ulu hati. Dua hari setelah timbul panas, timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki. Buang air kecil tidak ada
keluhan, tetapi pasien tidak buang air besar semenjak 2 hari yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter umum sebelumnya dan diberikan 3 jenis
obat (tidak diketahui jenisnya). Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Karena tiba-tiba keluar darah dari
hidung, pasien langsung dibawa ke UGD. Pasien mengaku baru petama kali menderita sakit seperti ini. Tidak ada perdarahan lama, mudah
berdarah, dan mudah memar. Riwayat minum obat tertentu juga tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Kesadaran CMC Kompos mentis Normal
Keadaan umum Sakit sedang Baik Sakit sedang
TD 100/70 mmHg Hipotensi
Nadi 80x/menit 60-100x/menit Normal
Nafas 20x/menit 14-20x/menit Normal
Suhu 37,8 C 36.537.5 C Meningkat
Mata Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis Normal
Sklera tidak ikterik Sklera tidak ikterik
Bibir dan mulut Tidak kering Tidak kering Normal
Tidak ada sianosis Tidak ada sianosis
Lidah tidak kotor Lidah tidak kotor
Gusi tidak berdarah Gusi tidak berdarah
Faring tidak hiperemis Faring tidak hiperemis
Paru Vesikuler tidak ada Rh Vesikuler tidak ada Rh Normal
Jantung Batas jantung normal, suara Batas jantung normal, suara Normal
jantung murni jantung murni
Perut Abdomen datar, simetris, nyeri Abdomen datar, simetris, nyeri Normal
tekan (-), bising usus (+) normal, tekan (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, uji tourniquet (+), Akral hangat, uji tourniquet (-), Trombositopenia
ptekiae (+) ptekiae (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Laboratorium Hb: 14,2gr% Hb: 12-16gr% Hb normal, LED , trombosit
Ht: 47,8% Ht: 38-47%
Leu: 5.800/mm3 Leu: 4500-10.700/mm3
LED: 50 mm/jam LED: 0-20 mm
Trombosit: 35.000 Trombosit: 150,000-400.000

Diff: *nilai normal yang uda ada di

Lim: 31,8% kasus
Monosit: 14,0%
Granulosit: 54,2%

DIAGNOSIS: DBD
 Clinical Reasoning 4
Informasi:
Seorang laki-laki 58 tahun datang ke IGD RS Tipe C dengan penurunan kesadaran sejak 5 jam yang lalu.

Organ yang mungkin mengalami kelainan: Otak.

Kemungkinan diagnosis:
Penyakit Stroke Krisis Hipertensi Hipoglikemia
Anamnesis Defisit neurologis fokal: hemiparesis, TD> 180 (sistolik) >120 (diastolik) Penurunan
hemihipestesia, afasia, disfagia Gangguan kesadaran kesadaran
Serangan tiba-tiba <24 jam Penurunan kesadaran Kejang, koma
Gangguan kesadaran Sakit kepala, mual muntah, kejang, koma Mual
Keringat dingin
Penurunan kesadaran Faktor risiko: hipertensi, dislipidemia,
Gemetar
Sakit kepala, mual muntah merokok, obesitas, riwayat penyakit
Gangguan
Faktor risiko: hipertensi, dislipidemia, kardiovaskular kognitif
merokok, obesitas, riwayat penyakit
kardiovaskular
Pemeriksaan Fisik Vital Sign: Vital Sign: Vital Sign:
Suhu: Normal Suhu: Meningkat Suhu:
Nadi: Melemah Nadi: menurun
RR: Melemah RR: Nadi:
CR: Normal CR: normal RR:
TD: Tinggi TD: meningkat CR: Normal
TD: turun
Peningkatan JVP Edema paru
Bruit karotis Edema retina Bayangan
Refleks Fisiologis meningkat Perdarahan retina kabur
Refleks Patologi (+)
 Defisit nadi
disorientasi
Pemeriksaan Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah lengkap Tes glukosa
Laboratorium Analisis gas darah Analisis gas darah darah
Urinalisis Urinalisis
Pemeriksaan EKG EKG -
Penunjang Foto thoraks Foto thoraks
CT Scan CT Scan

ANAMNESIS
-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interprestasi
Kesadaran Sopor Kompos mentis Penurunan kesadaran
Keadaan umum Sakit berat, nafas ngorok +, tidak Baik Sakit berat
ada sianosis
TD 210/110 mmHg Krisis Hipertensi
Nadi 108x/menit 60-100x/menit Takikardi
Nafas 26x/menit 14-20x/menit Takipnea
Suhu 38 C 36.537.5 C Meningkat
BB/TB 57 kg/ 157 cm Normal
Mata Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis Pupil anisokhor (defisit neurologis)
Nafas cuping hidung (-) Nafas cuping hidung (-)
Pupil: refleks cahaya (+), Pupil: refleks cahaya (+),
diametes 3mm/5mm diameter 2mm/2mm
Trakea JVP normal JVP normal Normal
Deviasi (-) Deviasi (-)
KGB tidak membesar KGB tidak membesar
Dada Simetris tidak ada bagian dada Simetris tidak ada bagian dada Normal
yang tertinggal saat bernafas yang tertinggal saat bernafas
Paru Perkusi sonor, suara dasar Perkusi sonor, suara dasar Normal
vesikuler vesikuler
Jantung Iktus kordis anterior axila IRC6, Iktus kordis anterior axila IRC4, Pembesaran jantung
kuat angkat kuat angkat
Pulsasi parasternal dan pulsasi
epigastrium (-)
Suara jantung normal, bising (-),
gallop (-)
Perut Hepar tidak teraba, lien tidak Hepar tidak teraba, lien tidak Normal
teraba teraba
Pk: timpani Pk: timpani
Peristaltik usus: DBN Peristaltik usus: DBN
Anggota gerak Pitting edema (-) Pitting edema (-) Lesi intrakranial
RF meningkat., RP babinsky RF (+), RP babinsky group (-)
group (+)

DIAGNOSIS: STROKE
Ps: tentir nya masih banyak bgt kekurangan, ntar dibaca lagi buku dan jurnal untuk ditambah2.

SELAMAT BELAJAR
KOAS FKIK UNIB ANGKATAN 9
By: isti feat superman