FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Silva Roslina Niode Tempat Asesmen:

Acuan Pembanding : SKKNI Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis,
SPO Pengkajian awal keperawatan,
SPO Melakukan identifikasi pasien dengan benar,
SPO pengukuran tanda-tanda vital,
SPO melakukan penimbangan berat badan,
SPO Komunikasi teurapetik,
SPO Hand hygiene

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
3.1 Data Sebutkan data riwayat apa Riwayat penyakit sekarang
riwayat sajakah yang harus tercantum Riwayat penyakit dahulu
keperawatan dalam form pengkajian Riwayat penyakit keluarga
diidentifikasi. Riwayat alergik
4.2 Masalah Sebutkan 5 contoh masalah 1.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
keperawatan yang dapat muncul dengan 2. Anxietas berhubungan dengan krisis situasional
diidentifikasi. pasien hipertensi 3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakberdayaan
fisik
4.Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
5.Pola nafas tidak efektif b.d nyeri
6.Potensial perubahan perfusi jaringan serebral, ginjal, jantung
b.d gangguan sirkulasi
7. kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan diri.

Dan seterusnya

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 LEMBAR JAWABAN

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

SOAL :

1.1

1.3

2.2

JAWABAN ASSESI