Is TPM
Is TPM
1 NAMA HOTEL :
2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL :
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG :
JAWAB HOTEL :
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IZIN USAHA NO :
6 PUSKESMAS/KECAMATAN :
7 KABUPATEN /KOTA :
8 PROVINSI :
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. :
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).
1 2 3
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 2
2 Lingkungan 2
3 Bangunan 1
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1
C. KONSTRUKSI
5
Lantai 1
6 Dinding 1
6 Dinding 1
7 Atap 1
8 Langit-langit 1
9 Pintu 1
10 Pencahayaan 5
B. KHUSUS
12 Kamar tidur 5
17. Gudang 2
PERSYARATAN KESEHATAN
III. FASILITAS SANITASI.
IV. KARYAWAN
29. Dapur 5
MENGETAHUI
Hotel.
(...............................)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
olom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
g sesuai (kolom 4).
( ) bersih 4
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran pembuangan) 1
( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang
3
( ) Tidak bocor/kuat 5
5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
5
( ) Bersih 2
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
1
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
( ) Bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 - 28'C 1
( ) Kelembaban 40 - 70 % 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai
1
( ) Bersih 2
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria dari ruangan
karyawan wanita 2
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan wanita 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 3
( ) Tersedia lemari/locker
1
( ) Bersih 2
( ) Aliran air limbah lancar 2
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 1
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi , jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan 1
* Untuk karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban
( ) Bersih 2
( ) Udara ruang segar 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 4
( ) Tersedia lemari tertutup
2
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena koto
3
( ) Lantai tidak licin
3
( ) Bersih 2
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,
dll terpisah satu sama lain 2
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 3
( ) Tidak permanen 1
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 1
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3x24 jam
1
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus 5
( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk
5
TOTAL SCORE
1. ( ............................................................ )
NIP.
2. ( ............................................................ )
NIP.
3. ( ............................................................ )
NIP.
15-0,25 m/detik
ntukan diatas
TANGGAL IKL
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuknya &
berkembang biak binatang
penggangu lain
[ ] Berpagar kuat
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya
C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih
[ ] Bahan kuat, kedap air
permukaan rata
[ ] Tidak licin
[ ] Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)
6. Dinding 1 [ ] Bersih
[ ] Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
[ ] Berwarna terang
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m
[ ] Bersih
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih
[ ] Luas minimal :
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2
[ ] Dinding, pintu, jendela yang
tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai
13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita
[ ] Tersedia lemari/locker
14. Kamar mandi,jamban & 6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan
peterusan tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar
[ ] Sarana pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan
dengan min.kamar mandi,jamban
dan peturasan : untuk karyawan
Pria : - 1 s/d 25
karyawan tersedia 2 kamar mandi,1
jamban, 1 peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan
tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan.
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, dan 5
peturasan.
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 1 jamban - 21
s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban - 41
s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamban
15. Kamar lena 3 [ ] Bersih
[ ] Udara ruang segar
[ ] Tersedia lemari tertutup
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor
[ ] Lantai tidak kotor
17. Gudang 3 [ ] Bersih
[ ] Gudang bahan makanan bahan
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MIN
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAM
TANGGAL IKL
….
SKORE
7
tan Lingkungan
utapea, SKM
00904 1 006
jentik nyamuk