NEUROANATOMI FUNGSIONAL DAN

FISIOLOGI SISTEM MASTIKASI

Disusun oleh:
Monica Andreas 160321190001 Kharlina Syafitri 16321190005
Ansila Dwi Nur Intan 160321190002 Cut Myra Angela 16321190006
Melly Sriwijayanti 160321190003 Jesica Gozal 16321190007
Christine N Manurung 160321190004 Hervano Taufik 16321190008

Dosen Pembimbing:
Dr. Rudi Hartanto, drg., M.S

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONTI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................ i

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... ii
BAB I .................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
BAB II ................................................................................................................. 3
TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................... 3
2.1 Anatomi dan Fungsi dari Sistem Neuromuskular ........................................ 3
2.1.1 Struktur Neurologis .............................................................................. 3
2.1.2 Otot .................................................................................................... 13
2.1.3 Fungsi Neuromuskular ....................................................................... 23
2.2 Fungsi Mayor dari Sistem Mastikasi ......................................................... 35
2.2.1 Fungsi Mastikasi ................................................................................ 35
2.3 Fungsi Penelanan ...................................................................................... 42
2.4 Fungsi Bicara ........................................................................................... 45
2.4.1 Artikulasi Suara ................................................................................. 46
2.5 Pertimbangan Nyeri Orofasial................................................................... 47
2.6 MODULASI NYERI ................................................................................ 51
2.6.1 Nonpainful Cutaneous Stimulation System ......................................... 55
2.6.2 Intermittent Painful Stimulation System .............................................. 57
2.6.3 Psychological Modulating System ...................................................... 58
2.6.4 Dasar Pemikiran ................................................................................. 59
2.7 Tipe Rasa Sakit......................................................................................... 59
2.8 Central Excitatory Effect / Efek Rangsang Pusat ....................................... 63
2.8.1 Manifestasi Klinis dari Efek Rangsangan Sentral ............................... 67
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 73

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambaran grafis dari input saraf perifer ke sumsum tulang belakang.6
Gambar 2.2 Sebuah penggambaran grafik dari saraf trigeminal ............................ 7
Gambar 2.3 Neuromuscular junction.................................................................. 14
Gambar 2.4 Keseimbangan otot kepala dan leher yang tepat dan kompleks ........ 17
Gambar 2.5 Spindel otot .................................................................................... 19
Gambar 2.6 Myotactic reflex .............................................................................. 26
Gambar 2.7 Nociceptive reflex ........................................................................... 29
Gambar 2.8 Pola gerakan pengunyahan .............................................................. 36
Gambar 2.9 Gerak terluar dan mengunyah ......................................................... 40
Gambar 2.10 Tiga tahap dalam proses penelanan ............................................... 44
Gambar 2.11 Artikulasi dari suara ...................................................................... 47
Gambar 2.12 Homunculus.................................................................................. 51
Gambar 2.13 Luka pada otot trapezius pada jaringan yang rusak ........................ 65

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Fungsi dari sistem Pengunyahan cukup rumit. Diperlukan kontraksi

tersendiri dari berbagai otot kepala dan leher untuk menggerakkan mandibula

dengan tepat dan memungkinkan fungsi yang efektif. Sistem kontrol neurologis

yang sangat baik mengatur dan mengkoordinasikan kegiatan seluruh sistem

pengunyahan. Sistem tersebut terutama terdiri dari saraf (nerve) dan otot (muscle);

sehingga dikenal istilah sistem neuromuskuler. Pemahaman dasar tentang anatomi

dan fungsi sistem neuromuskuler sangat penting untuk memahami pengaruh

kontak gigi serta kondisi lain pada pergerakan mandibula. 1

Sistem pengunyahan pada manusia merupakan kerjasama fungsi bagian-

bagian yang berada didalam mulut untuk memotong dan menghaluskan makanan

agar lebih mudah ditelan. Sistem pengunyahan terbagi menjadi anatomi

fungsional dan biomekanika. Anatomi fungsional sistem pengunyahan yaitu

organ-organ yang mendukung kegiatan mengunyah sesuai dengan struktur dan

fungsinya masing-masing. Anatomi fungsional dari setiap organ pengunyahan

saling berinteraksi satu sama lain menghasilkan gerakan-gerakan mengunyah

yang disebut biomekanika sistem pengunyahan. Tinjauan pustaka ini bertujuan

untuk mengetahui anatomi fungsional dan biomekanika sistem pengunyahan

normal, fungsi bicara, serta modulasi nyeri pada manusia.

Pada makalah ini, akan dibagi bahasan menjadi 3 bagian. Yang pertama

adalah detail dasar mengenai neuroanatomi dan fungsinya dalam sistem

1
neuromuscular. Yang kedua adalah mengenai fisiologi dasar aktivitas

pengunyahan, menelan dan icaea. Yang ketiga akan dibahas mengenai konsep

yang penting dan mekanisme yang diperlukan untuk penanganan nyeri orofasial.

Ketiga bahasan tadi akan membantu seorang klinisi untuk dapat lebih memahami
1
keluhan pasien dan dapat menentukan pilihan perawatan yang efektif.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fungsi dari Sistem Neuromuskular

Untuk tujuan diskusi, sistem neuromuskular dibagi menjadi dua komponen

utama: struktur neurologis dan otot. Anatomi dan fungsi dari masing-masing

komponen ini akan dibahas terpisah, walaupun dalam beberapa hal sulit untuk

membedakannya. Dengan pemahaman terhadap komponen ini, fungsi dasar

neuromuskular dapat dijelaskan. 1

2.1.1 Struktur Neurologis

2.1.1.1 Neuron

Unit struktur dasar pembentuk sistem saraf adalah neuron. Neuron terdiri

dari massa protoplasma yang disebut badan sel saraf, dan prosesus protoplasma

dari badan sel saraf yang disebut dendrite dan axon. Badan sel saraf yang terletak

di sumsum tulang belakang ditemukan dalam gray substance dari sistem saraf

pusat (SSP). Tubuh sel yang ditemukan di luar SSP bergabung dalam ganglia.

Axon (dari bahasa Yunani axon, yang berarti "poros" atau "aksis") adalah pusat

inti yang membentuk bagian penghantar penting dari neuron dan merupakan

perluasan sitoplasma dari sel saraf. Banyak neuron bergabung membentuk serat

saraf. Neuron ini mampu mentransfer impuls listrik dan kimia di sepanjang sumbu

mereka, sehingga memungkinkan informasi untuk masuk dan keluar dari SSP.

Istilah neuron berbeda tergantung pada lokasi dan fungsinya. Neuron afferent

menghantarkan impuls saraf mendekati SSP, sedangkan neuron efferent

3
menghantarkan ke arah perifer. Neuron internuncial, atau interneuron, terletak

seluruhnya di dalam SSP. Neuron sensorik pertama disebut neuron primer atau

first order neuron. Neuron sensorik second dan third order adalah interneuron.

Neuron motorik atau neuron efferent menghantarkan impuls saraf untuk

menghasilkan efek sekretori atau otot. 1

Impuls saraf ditransmisikan dari satu neuron ke neuron lain hanya pada

synaptic junction, atau synapse, di mana prosesus dari dua neuron berada

berdekatan. Umumnya, semua synapse afferent terletak dalam gray substance dari

SSP. Oleh karena itu, tidak ada koneksi anatomis periferal antara serat sensorik.

Semua koneksi berada di dalam SSP, dan transmisi periferal pada impuls sensorik

dari satu serat ke serat lainnya adalah tidak normal. 1

2.1.1.2 Reseptor sensorik

Reseptor sensorik adalah struktur atau organ neurologis yang terletak di

semua jaringan tubuh yang memberikan informasi kepada SSP melalui neuron

afferent pada jaringan manapun. Seperti di area lain pada tubuh, berbagai tipe

reseptor sensorik juga terletak di seluruh jaringan yang membentuk sistem

pengunyahan. Reseptor sensorik khusus akan memberikan informasi spesifik ke

neuron afferent dan kemudian kembali ke SSP. 1

Reseptor sensorik yang ditemukan di jaringan perifer seperti kulit dan

mukosa mulut disebut exteroceptor. Reseptor-reseptor ini memberikan informasi

dari jaringan luar dari tubuh yang menginformasikan SSP tentang kondisi di

lingkungan. Ada exteroceptors khusus untuk mendeskripsikan kondisi panas,

4
dingin, sentuhan ringan, dan tekanan. Ada juga reseptor yang spesifik untuk rasa

tidak nyaman dan rasa sakit. Ini disebut nociceptor. Nociceptors terletak tidak

hanya di jaringan perifer, tetapi juga di seluruh tubuh. 1

Reseptor lain memberikan informasi mengenai posisi dan pergerakan

mandibula dan struktur oral yang terkait. Ini disebut proprioceptors dan terutama

ditemukan di semua struktur muskuloskeletal. Reseptor yang membawa informasi

mengenai status organ internal disebut sebagai interoceptor. Interoceptors

menginformasikan kepada SSP tentang status struktur dan proses internal seperti

aliran darah, pencernaan, dan pernapasan. Masukan konstan yang diterima dari

semua reseptor ini memungkinkan korteks dan batang otak untuk

mengoordinasikan aksi otot individu atau kelompok otot sehingga dapat

menciptakan respons yang tepat. 1

Informasi dari jaringan di luar SSP harus ditransfer ke SSP dan kedalam

pusat informasi tertinggi di batang otak dan korteks untuk interpretasi dan

evaluasi. Setelah informasi ini dievaluasi, tindakan yang tepat harus diambil.

Pusat tertinggi tersebut kemudian mengirimkan impuls turun ke sumsum tulang

belakang dan kembali melalui perifer ke organ efferent untuk melakukan tindakan

yang diinginkan. Neuron afferent primer (neuron first order) menerima stimulus

dari reseptor sensorik. Impuls ini dibawa oleh neuron afferent primer ke dalam

SSP melalui akar dorsal ke synapse di dalam dorsal horn dari sumsum tulang

belakang dengan neuron second order. Badan sel dari semua neuron afferent

primer terletak di dorsal root ganglia. Impuls kemudian dibawa oleh neuron

second order melintasi sumsum tulang belakang ke jalur spinothalamic

5
anterolateral, yang akan naik ke higher centers. Mungkin ada beberapa

interneuron (third-order, fourth-order, dll.) yang terlibat dalam transfer impuls ini

ke thalamus dan korteks. Ada juga interneuron yang terletak di dorsal horn yang

mungkin terlibat dengan impuls karena bersinapsis dengan neuron second order.

Beberapa dari neuron-neuron ini dapat melakukan synapse secara langsung

dengan neuron efferent yang diarahkan keluar dari SSP melalui akar ventral untuk

menstimulasi organ efferent, seperti otot. 1

Gambar 2.1 Gambaran grafis dari input saraf perifer ke sumsum tulang belakang.
Perhatikan bahwa neuron first order (primary afferent) membawa input ke
dorsal horn untuk melakukan synapse dengan neuron second order. Neuron
second order kemudian menyeberang dan naik ke higher centers.
Interneuron kecil terhubung neuron aafferent primer dengan neuron
motorik primer (efferent), memungkinkan aktivitas reflex arc. Ganglion
akar dorsal (DRG) berisi badan sel neuron afferent primer. 1

2.1.1.3 Batang otak dan otak

Setelah impuls saraf telah dialihkan ke neuron second order, neuron ini

akan membawanya ke higher centers untuk interpretasi dan evaluasi. Ada banyak

pusat (centers) di batang otak dan otak yang membantu memberi makna pada

impuls-impuls ini. Juga harus diingat bahwa banyak interneuron yang mungkin

6
terlibat dalam mentransmisikan impuls-impuls ke higher centers. Sebenarnya,

mencoba mengikuti impuls melalui batang otak ke korteks bukanlah tugas yang

mudah. Untuk membahas fungsi otot dan rasa nyeri secara jelas dalam teks ini,

area fungsional tertentu dari batang otak dan otak harus dijelaskan. Penjelasan

berikut hanya mengulas beberapa komponen fungsional yang penting dari SSP;

untuk tinjauan yang lebih lengkap dapat mencari dari sumber lain. 1

Gambar 2.2 adalah penggambaran grafis dari area fungsional batang otak

dan otak yang diulas dalam bagian ini. Pemahaman tentang area-area ini dan

fungsinya sangat membantu dalam memahami nyeri orofasial. Area penting yang

ditinjau di bawah ini adalah nukleus sistem tulang belakang, formasi reticular,

talamus, hipotalamus, struktur limbik, dan korteks. Area-area ini akan dibahas

dalam urutan dimana impuls neural diteruskan ke higher centers. 1

Gambar 2.2 Sebuah penggambaran grafik dari saraf trigeminal memasuki batang otak
pada tingkatan pons. Neuron afferent primer (1 N) memasuki batang otak
untuk melakukan synapse dengan neuron second order (2nd N) dalam
nukleus saluran trigeminal tulang belakang (STN of V). Inti saluran tulang
belakang dibagi menjadi tiga wilayah; subnukleus oralis (sno), subnukleus
interpolaris (sni), dan subnukleus caudalis (snc). Kompleks batang otak
trigeminal juga terdiri dari inti motor V (MN of V), dan nukleus sensorik
utama V (SN of V). Badan sel saraf trigeminal terletak di ganglion gasserian

7
 (GG). Setelah neuron second order menerima input, neuron dibawa ke
talamus (Th) untuk interpretasi.1

A. Nukleus sistem tulang belakang.

Di seluruh tubuh, neuron afferent primer ber-synapse dengan neuron

second order di dorsal horn pada tulang belakang. Walaupun begitu, input afferent

dari struktur wajah dan mulut, tidak memasuki sumsum tulang belakang melalui

saraf tulang belakang. Sebaliknya, input sensorik dari wajah dan mulut dibawa

melalui saraf kranial kelima, yaitu saraf trigeminal. Badan sel neuron afferent

trigeminal terletak di ganglion gasserian besar. Impuls yang dibawa oleh saraf

trigeminal masuk langsung ke batang otak di area pons untuk ber-synapse di

nukleus trigeminal tulang belakang. Area batang otak ini secara struktural sangat

mirip dengan dorsal horn sumsum tulang belakang. Bahkan, area tersebut dapat

dianggap sebagai perpanjangan dorsal horn dan terkadang disebut sebagai

medullary dorsal horn. 1

Kompleks trigeminal batang otak terdiri dari (1) nukleus sensorik utama

trigeminal, yang terletak di rostral dan menerima beberapa afferent pulpa dan

periodontal, dan (2) sistem tulang belakang dari nukleus trigeminal, yang terletak

lebih kaudal. Sistem tulang belakang dibagi menjadi (1) subnukleus oralis, (2)

subnukleus interpolaris, dan (3) subnukleus caudalis, yang berhubungan dengan

medullary dorsal horn. Afferent pulpa gigi dikirimkan ke ketiga subnukleus.

Subnukleus caudalis secara khusus terlibat dalam mekanisme nociceptive

trigeminal berdasarkan pengamatan elektrofisiologis pada neuron nociceptive.

8
Subnukleus oralis tampaknya menjadi area signifikan dari kompleks batang otak

trigeminal untuk mekanisme nyeri mulut. 1

Komponen lain dari kompleks batang otak trigeminal adalah nukleus

motorik dari saraf kranial kelima. Area kompleks ini terlibat dengan interpretasi

impuls yang menuntut respons motorik. Aktifitas refleks motorik pada wajah

dimulai dari area ini, dengan cara yang mirip dengan aktifitas refleks tulang

belakang di seluruh tubuh. 1

B. Formasi reticular

Setelah neuron afferent primer ber-synapse di nukleus saluran tulang

belakang, interneuron mengirimkan impuls ke higher centers. Interneuron naik

melalui beberapa saluran melewati area batang otak yang disebut formasi

reticular. Di dalam formasi reticular terdapat konsentrasi sel atau nuclei yang

mewakili "pusat" dari berbagai fungsi. Formasi reticular memiliki peran yang

sangat penting dalam memonitor impuls yang masuk ke batang otak, mengontrol

aktivitas otak secara keseluruhan baik dengan meningkatkan impuls ke otak atau

menghambat impuls. Bagian batang otak ini memiliki pengaruh yang sangat

penting terhadap rasa sakit dan input sensorik lainnya. 1

C. Talamus

Talamus terletak di pusat otak, dengan dikelilingi cerebrum mulai dari atas

dan samping, dan otak tengah di bawahnya. Talamus terdiri dari banyak inti yang

berfungsi bersama untuk menginterupsi impuls. Hampir semua impuls dari daerah

9
otak bagian bawah serta dari sumsum tulang belakang diteruskan melalui synapse

di talamus sebelum dilanjutkan ke korteks serebral. Talamus bertindak sebagai

stasiun pemancar untuk sebagian besar komunikasi antara batang otak, otak kecil,

dan cerebrum. Ketika impuls muncul ke talamus, talamus membuat penilaian dan

mengarahkan impuls ke daerah yang sesuai di pusat yang lebih tinggi untuk

interpretasi dan respon. 1

Apabila otak manusia dibandingkan dengan komputer, talamus memiliki

fungsi yang sama dengan keyboard, yang mengendalikan fungsi dan mengarahkan

sinyal. Talamus mengaktifkan korteks dan memungkinkan korteks berkomunikasi

dengan area lainnya dari SSP. Tanpa talamus, korteks tidak ada gunanya. 1

D. Hipotalamus

Hipotalamus adalah struktur kecil di bagian tengah pangkal/dasar otak.

Meskipun kecil, fungsinya sangat penting. Hipotalamus adalah pusat utama otak

untuk mengendalikan fungsi-fungsi internal tubuh, seperti suhu tubuh, rasa lapar,

dan haus. Stimulasi hipotalamus mengeksitasi sistem saraf simpatik di seluruh

tubuh, meningkatkan aktifitas keseluruhan bagian internal tubuh, terutama

menaikkan denyut jantung dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah.

Dapat dengan jelas terlihat bahwa area otak yang kecil ini memiliki beberapa efek

kuat pada fungsi keseluruhan. Peningkatan tingkat stress emosional dapat

merangsang hipotalamus untuk meningkatkan sistem saraf simpatik dan sangat

mempengaruhi impuls nociceptive yang memasuki otak. Pernyataan sederhana ini

harus diperhatikan secara seksama bagi dokter yang menangani nyeri. 1

10
E. Struktur limbik

Kata limbik berarti "batas/perbatasan." Sistem limbik terdiri dari struktur

pembatas cerebrum dan diencephalon. Struktur limbik berfungsi untuk

mengendalikan aktivitas emosi dan perilaku kita. Di dalam struktur limbik

terdapat inti (nuclei) atau pusat yang bertanggung jawab atas perilaku spesifik

seperti kemarahan, amarah, dan kepatuhan. Struktur limbik juga mengendalikan

emosi seperti depresi, kecemasan, ketakutan, dan paranoia. Di dalam struktur

limbik juga ada pusat rasa sakit / kesenangan yang pada mendorong individu

secara naluriah ke arah perilaku yang merangsang sisi kesenangan dan menjauh

dari rasa sakit. Dorongan-dorongan ini umumnya tidak dirasakan pada tingkat

sadar tetapi lebih sebagai naluri dasar. Walaupun begitu, naluri tetap akan

membawa perilaku tertentu ke kesadaran. Misalnya, ketika seseorang mengalami

nyeri kronis, perilakunya akan berorientasi pada menjauhi stimulus apa pun yang

dapat meningkatkan rasa sakit. Seringkali penderita akan menjauh dari hidup dan

perubahan suasana hati seperti depresi akan muncul. Dipercayai bahwa bagian-

bagian dari struktur limbik berinteraksi dan mengembangkan asosiasi dengan

korteks, dengan demikian mengkoordinasikan fungsi perilaku otak sadar dengan

fungsi perilaku bawah sadar dari sistem limbik yang lebih dalam. 1

Impuls dari sistem limbik yang mengarah ke hipotalamus dapat

memodifikasi salah satu atau semua fungsi tubuh internal yang dikendalikan oleh

hipotalamus. Impuls dari sistem limbik yang masuk ke otak tengah dan medula

dapat mengendalikan perilaku seperti terjaga, tidur, kegembiraan, dan perhatian.

Dengan pemahaman dasar fungsi limbik ini seseorang dapat dengan cepat

11
memahami dampaknya terhadap fungsi keseluruhan. Sistem limbik tentu

memainkan peran penting dalam masalah nyeri, seperti yang dibahas dalam bab-

bab selanjutnya. 1

F. Korteks

Korteks serebral, yang sebagian besar terdiri dari gray matter, adalah

daerah luar dari cerebrum. Korteks adalah bagian dari otak yang paling sering

dikaitkan dengan proses berpikir, walaupun sesungguhnya korteks tidak dapat

melakukan proses berpikir tanpa aksi simultan dari struktur otak yang lebih

dalam, dan di sinilah pada dasarnya semua ingatan kita disimpan. Korteks juga

merupakan area yang paling bertanggung jawab terhadap kemampuan kita melatih

keterampilan otot. Hingga saat ini masih belum diketahui mekanisme fisiologis

dasar dimana korteks serebral menyimpan ingatan atau pengetahuan tentang

keterampilan otot. 1

Korteks serebral memiliki ketebalan sekitar 6 mm, dan memiliki sekitar 50

hingga 80 miliar tubuh sel saraf secara keseluruhan. Diperkirakan satu miliar

serabut saraf mengarah keluar dari korteks, dan jumlah yang sama mengarah ke

dalam. Serabut saraf ini berpindah ke area lain dari korteks, ke dan dari struktur

otak yang lebih dalam, dan dalam beberapa kasus sampai ke sumsum tulang

belakang. 1

Area yang berbeda dari korteks serebral telah diketahui memiliki fungsi-

fungsi yang berbeda. Ada area motorik, yang utamanya terlibat dengan

mengkoordinasikan fungsi motorik. Ada area sensorik yang menerima sinyal

12
somatosensory input untuk dievaluasi. Ada juga area untuk indera khusus, seperti

area visual (penglihatan) dan auditorial (pendengaran). 1

Apabila kita kembali membandingkan otak manusia dengan komputer,

maka korteks serebral akan memiliki peran yang sama dengan perangkat hard disc

yang menyimpan semua informasi tentang memori dan fungsi motorik. Sekali

lagi, penting untuk diingat bahwa talamus (keyboard) adalah unit yang diperlukan

untuk membuat korteks (hard disc)berfungsi. 1

2.1.2 Otot

2.1.2.1 Unit Motorik

Komponen dasar dari sistem neuromuskuler adalah unit motorik, yang

terdiri dari sejumlah serat otot yang diinervasi (dipersarafi) satu neuron motorik.

Setiap neuron bergabung dengan serat otot di motor endplate. Ketika neuron

diaktifkan, motor endplate distimulasi untuk melepaskan sejumlah kecil

asetilkolin, yang memicu depolarisasi serat otot. Depolarisasi menyebabkan serat

otot memendek atau berkontraksi.1

Jumlah serat otot yang diinervasi oleh satu motor neuron sangat bervariasi

sesuai dengan fungsi unit motoriknya. Semakin sedikit serat otot per motor

neuron, semakin tepat gerakannya. Neuron motorik tunggal dapat menginervasi

hanya dua atau tiga serat otot, seperti pada otot ciliary (yang secara tepat

mengendalikan lensa mata). Sebaliknya, satu motor neuron dapat menginervasi

ratusan serat otot seperti pada otot besar manapun (misalnya, Rectus femoris di

kaki). Begitu juga halnya dengan otot pengunyahan, dimana ada variasi yang

13
sama dalam jumlah serat otot per motor neuron. Otot pterigoid lateral inferior

memiliki rasio neuron serat motorik otot yang relatif rendah, oleh karena itu otot

ini mampu melakukan penyesuaian panjang secara tepat yang diperlukan untuk

beradaptasi dengan perubahan horizontal pada posisi mandibula. Sebaliknya, otot

masseter memiliki jumlah serat motor yang lebih besar per motor neuron, yang

sesuai dengan fungsinya yang lebih besar dalam menyediakan gaya yang

diperlukan selama pengunyahan. 1

Gambar 2.3 Neuromuscular junction adalah koneksi/sambungan antara neuron motorik

dan otot. Asetilkolin disimpan di dalam nerve endplate; pelepasan asetilkolin
kedalam synaptic cleft akan menginisiasi depolarisasi pada serat otot, yang
mengakibatkan otot untuk kontraksi.1

2.1.2.2 Otot

Ratusan hingga ribuan unit motorik, bersama dengan pembuluh darah dan

saraf, dijadikan satu oleh jaringan ikat dan fasia untuk membentuk otot. Untuk

memahami efek dari otot-otot ini, terutama (dalam konteks ini) otot-otot

pengunyahan terhadap satu sama lain dan perlekatan tulangnya, maka hubungan

kerangka dasar dari kepala dan leher harus diperhatikan. Tengkorak disokong

pada posisinya oleh tulang belakang leher. Namun, tengkorak tidak terletak di

14
tengah atau dalam posisi yang seimbang di atas leher tulang belakang. Bahkan,

jika tengkorak kering ditempatkan pada posisi yang benar di leher tulang

belakang, tengkorak akan menjadi condong ke anterior dan dengan cepat jatuh ke

depan. Keseimbangan akan semakin menjauh jika mempertimbangkan posisi

mandibular yang menggantung dibagian bawah depan dari tengkorak kepala. Kita

dapat dengan mudah melihat bahwa tidak ada keseimbangan antara komponen

kerangka kepala dan leher. Otot dibutuhkan untuk mengatasi ketidakseimbangan

berat dan massa ini. Jika kepala harus dipertahankan dalam posisi tegak sehingga

memungkinkan untuk melihat ke depan, maka otot-otot yang melekatkan aspek

posterior tengkorak pada tulang belakang leher dan daerah bahu harus

berkontraksi. Beberapa otot yang melakukan fungsi ini adalah trapezius,

sternocleidomastoid, splenius capitis, dan longus capitis. 1

Namun demikian, otot-otot ini dapat melakukan overcontract dan

mengarahkan garis penglihatan terlalu jauh ke atas. Untuk mengatasi ini, terdapat

kelompok otot antagonis di daerah anterior kepala, yaitu: otot masseter (mengikat

mandibula ke tengkorak), suprahyoid (mengikat mandibula ke tulang hyoid), dan

infrahyoid (mengikat tulang hyoid dengan sternum dan klavikula). Ketika otot-

otot ini berkontraksi, maka posisi kepala diturunkan. Dengan demikian ada

keseimbangan kekuatan otot yang mempertahankan kepala pada posisi yang

diinginkan. Otot-otot ini, dengan ditambah otot yang lain, juga mempertahankan

posisi side-to-side dan rotasi kepala yang tepat. 1

15
2.1.2.3 Fungsi otot

Unit motorik hanya dapat melakukan satu tindakan: kontraksi atau

pemendekan. Seluruh otot, walau bagaimanapun, memiliki tiga fungsi potensial:

(1) Ketika sejumlah besar unit motorik dalam otot distimulasi, kontraksi atau

pemendekan keseluruhan otot akan terjadi. Jenis pemendekan dengan beban yang

konstan ini disebut kontraksi isotonik, yang terjadi pada otot masseter ketika

mandibula diangkat, memaksa gigi untuk melewati bolus makanan. (2) Ketika

sejumlah unit motorik berkontraksi berlawanan dengan arah gaya yang diberikan,

fungsi otot yang dihasilkan adalah untuk menahan atau menstabilkan rahang.

Kontraksi tanpa pemendekan ini disebut kontraksi isometrik, dan terjadi pada otot

masseter ketika sebuah benda ditahan di antara gigi (misalnya, Pipa atau pensil).

(3) Otot juga dapat berfungsi melalui relaksasi yang terkontrol. Ketika stimulasi

unit motorik dihentikan, serat-serat unit motorik akan rileks dan kembali ke

panjang normalnya. Dengan mengendalikan penurunan stimulasi unit motor ini,

pemanjangan otot yang tepat dapat terjadi, yang memungkinkan terjadinya

gerakan halus dan disengaja. Jenis relaksasi yang terkontrol ini diamati dalam otot

masseter ketika mulut terbuka untuk menerima bolus makanan baru selama

mengunyah. 1

16
Gambar 2.4 Keseimbangan otot kepala dan leher yang tepat dan kompleks harus ada
untuk mempertahankan posisi dan fungsi kepala yang tepat. A, Sistem otot.
B, Setiap otot utama bertindak seperti pita elastis. Ketegangan yang
diberikan harus secara tepat berkontribusi pada keseimbangan yang
mempertahankan posisi kepala yang diinginkan. Jika satu pita elastis putus,
keseimbangan seluruh sistem terganggu dan posisi kepala berubah. 1

Dengan menggunakan ketiga fungsi ini, otot-otot kepala dan leher dapat

mempertahankan posisi kepala yang diinginkan secara konstan. Ada

keseimbangan antara otot-otot yang berfungsi mengangkat kepala dan otot-otot

yang berfungsi menekannya. Bahkan pada gerakan sekecil apa pun dari kepala,

setiap otot berfungsi selaras dengan otot lainnya untuk melakukan gerakan yang

diinginkan. Jika kepala diputar ke kanan, otot-otot tertentu harus memendek

(kontraksi isotonik), yang lain harus rileks (relaksasi terkontrol), dan otot yang

lain lagi harus menstabilkan atau melakukan fungsi tertentu (kontraksi isometrik).

Sistem kontrol yang sangat rumit diperlukan untuk mengoordinasikan

keseimbangan otot yang dikendalikan dengan halus ini. 1

Ketiga jenis aktifitas otot ini muncul selama fungsi rutin kepala dan leher.

Namun, ada jenis lain dari aktivitas otot yang disebut kontraksi eksentrik, yang

dapat terjadi selama kondisi tertentu. Jenis kontraksi ini seringkali merusak

17
jaringan otot. Kontraksi eksentrik mengacu pada pemanjangan otot yang dipaksa

bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Contoh kontraksi eksentrik terjadi pada

kerusakan jaringan terkait cedera ekstensi-fleksi (cedera whiplash). Pada saat

terjadinya kecelakaan kendaraan bermotor, otot serviks berkontraksi untuk

menopang kepala dan menahan gerakan. Namun, jika dampaknya besar,

perubahan tiba-tiba pada inersia kepala menyebabkannya bergerak sementara

otot-otot berkontraksi mencoba untuk menahannya. Hasilnya adalah pemanjangan

otot secara tiba-tiba saat berkontraksi. Jenis pemanjangan tiba-tiba sementara otot

berkontraksi sering mengakibatkan cedera dan akan menyebabkan nyeri otot. 1

2.1.2.4 Reseptor Sensorik Otot

Seperti unit muskuloskeletal lainnya, sistem pengunyahan menggunakan

empat jenis utama reseptor sensorik (proprioseptor) untuk memantau status

strukturnya: (1) spindel otot, yang merupakan organ reseptor khusus yang

ditemukan dalam jaringan otot; (2) organ tendon Golgi, yang terletak di tendon;

(3) sel-sel Pacinian, terletak di tendon, sendi, periosteum, fascia, dan jaringan

subkutan; dan (4) nosiseptor, yang ditemukan secara umum di seluruh jaringan

sistem pengunyahan. 1

A. Spindle Otot

Otot rangka terdiri dari dua jenis serat otot. Yang pertama adalah serat

ekstrafusal, yang kontraktil dan membentuk sebagian besar otot; yang lain adalah

serat intrafusal, yang hanya kontraktil beberapa saat. Satu bundel otot intrafusal

18
yang diikat oleh selubung jaringan ikat disebut spindel otot. Spindle otot terutama

memantau ketegangan di dalam otot rangka. Mereka diseling di seluruh otot dan

disejajarkan sejajar dengan serat ekstrafusal. Di dalam masing-masing spindel,

inti dari serat intrafusal diatur dalam dua mode yang berbeda: seperti rantai (tipe

rantai nuklir) dan berkelompok (tipe kantong nuklir). 1

Gambar 2.5 Spindel otot1

Dua jenis saraf aferen, yang diklasifikasikan sesuai dengan diameternya,

memasok serat intrafusal. Serat yang lebih besar melakukan impuls dengan

kecepatan yang lebih tinggi dan memiliki ambang yang lebih rendah. Yang

berakhir di wilayah tengah dari serat intrafusal adalah kelompok yang lebih besar

(Ia, A-alpha) (dibahas kemudian dalam bab ini) dan dikatakan sebagai ujung

primer (yang disebut ujung annulospiral). Yang berakhir di kutub poros (jauh dari

wilayah tengah) adalah kelompok yang lebih kecil (II, A-beta) dan merupakan

ujung sekunder (disebut ujung semprotan ower). 1

Serat intrafusal dari spindel otot sejajar sejajar dengan serat ekstrafusal;

oleh karena itu, ketika otot diregangkan, demikian juga serat intrafusal.

Peregangan ini dipantau di wilayah rantai-nuklir dan kantong-nuklir. Ujung

19
annulo-spiral dan ower-spray diaktifkan oleh peregangan, dan saraf aferen

membawa impuls saraf ini ke SSP. Saraf aferen yang berasal dari spindel otot otot

pengunyahan memiliki tubuh sel mereka di nukleus trigeminal mesence-phalic. 1

Serat intrafusal menerima persarafan eferen melalui saraf fusimotor.

Serat-serat ini diberikan klasifikasi serat gamma atau gamma eferen untuk

membedakannya dari saraf alfa, yang mensuplai serat ekstrafusal. Seperti serat

eferen lainnya, serat eferen gamma berasal dari CNS; ketika distimulasi, mereka

menyebabkan kontraksi intrafusal. Ketika otot intrafusal berkontraksi, daerah

rantai-nuklir dan kantong-nuklir diregangkan, yang terlihat seolah-olah seluruh

otot diregangkan, dan aktivitas aferen dimulai. Jadi ada dua cara di mana sereat

aferen dari spindel otot dapat distimulasi: peregangan menyeluruh dari seluruh

otot (serat ekstrafusal) dan kontraksi serat intususal melalui eferen gamma.

Spindel otot hanya bisa meregangkan peregangan; mereka tidak dapat

membedakan antara dua kegiatan ini. Oleh karena itu kegiatan dicatat sebagai

aktivitas yang sama oleh CNS. 1

Otot serat ekstrafusal menerima persarafan melalui saraf motorik eferen

alfa. Sebagian besar memiliki sel tubuh mereka di nukleus motor trigeminal.

Stimulasi neuron ini karena itu menyebabkan kelompok otot serat ekstrafusal (unit

motorik) untuk berkontraksi.1

Dari sudut pandang fungsional, gelendong otot bertindak sebagai sistem

pemantauan yang panjang. Spindel otot terus-menerus memberi informasi

mengenai keadaan pemanjangan atau kontraksi otot kembali ke SSP. Ketika otot

tiba-tiba diregangkan, baik serat otot ekstrafusal maupun intrafusalnya

20
memanjang. Bentangan spindel menyebabkan cincin ujung saraf aferen kelompok

I dan II mengarah kembali ke SSP. Ketika neuron motorik eferen alfa

distimulasi,serat otot ekstrafusal berkontraksi danspindel memendek. Pemendekan

ini menyebabkan penurunan output aferen dari spindle. Jika tidak ada sistem

gamma efferent, penghentian total aktivitas spindel akan terjadi selama kontraksi

otot. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, stimulasi gamma eferen menyebabkan

serat otot intrafusal dari spindel otot berkontraksi. Ini dapat menimbulkan

aktivitas aferen dari spindle bahkan ketika otot berkontraksi. Karenanya,

dorongan eferen Gamma dapat membantu mempertahankan kontraksi otot. 1

Dipercayai bahwa sistem eferen gamma bertindak sebagai suatu

mekanisme untuk membuat peka spindel otot. Jadi sistem fusimotor ini bertindak

sebagai mekanisme bias yang mengubah cincin spindel otot. Perlu dicatat bahwa

mekanisme gamma eferen tidak diselidiki dengan baik dalam sistem pengunyahan

seperti pada sistem sumsum tulang belakang lainnya. Meskipun tampak aktif di

sebagian besar otot pengunyahan, beberapa rupanya tidak memiliki gamma.

Pentingnya sistem eferen gamma lebih ditekankan dalam diskusi tentang refleks

otot. 1

B. Organ Tendon Golgi

Organ tendon Golgi terletak di tendon otot antara serat otot dan

perlekatannya pada tulang. Pada suatu waktu mereka dianggap memiliki ambang

sensorik yang lebih tinggi daripada spindel otot dan karena itu berfungsi hanya

untuk melindungi otot dari tegangan yang berlebihan atau merusak. Sekarang

21
terlihat bahwa mereka lebih sensitif dan aktif dalam pengaturan reflex selama

fungsi normal. Mereka terutama memonitor tegangan, sedangkan otot spindle

terutama memantau panjang otot. 1

Organ tendon Golgi terjadi secara bersamaan dengan serat otot ekstrafusal

dan tidak paralel, seperti dengan spindel otot. Masing-masing organ sensorik ini

terdiri dari serat tendon yang dikelilingi oleh ruang getah bening yang tertutup

dalam kapsul brous. Serat afferent masuk di dekat bagian tengah organ dan

menyebar ke seluruh serat. Tegangan pada tendon merangsang reseptor di organ

tendon Golgi. Karena itu, kontraksi otot juga merangsang organ. Demikian juga,

regangan keseluruhan otot menciptakan ketegangan pada tendon dan sekali lagi

merangsang organ. 1

C. Sel Darah Pacinian

Sel-sel pacinian adalah organ oval besar yang terdiri dari lamella

konsentris dari jaringan ikat. Organ-organ ini didistribusikan secara luas dan,

karena lokasinya yang sering terdapat pada struktur sendi, dianggap berfungsi

terutama untuk persepsi pergerakan dan tekanan kuat (bukan sentuhan ringan). 1

Di pusat setiap sel adalah inti yang berisi akhir dari serat saraf. Sel-sel ini

ditemukan di tendon, sendi, periosteum, insersi yang lunak, fasia, dan jaringan

subkutan. Tekanan yang diberikan pada jaringan semacam itu metubah bentuk

organ dan menstimulasi serat saraf. 1

22
D. Nosiseptor

Secara umum, nosiseptor adalah reseptor sensorik yang dirangsang oleh

cedera dan mentransmisikan informasi cedera (nosisepsi) ke SSP melalui saraf

aferen. Nosiseptor terletak di sebagian besar jaringan dalam sistem pengunyahan.

Ada beberapa tipe umum: beberapa merespon secara eksklusif terhadap

rangsangan mekanik dan termal yang berbahaya; yang lain merespons berbagai

rangsangan, mulai dari sensasi sentuhan hingga cedera berbahaya; yang lain

adalah reseptor ambang batas rendah khususnya untuk sentuhan ringan, tekanan,

atau gerakan rambut wajah. Jenis terakhir kadang-kadang disebut

mechanoreceptor. 1

Nociceptors (bersama dengan proprioceptors) utamanya berfungsi untuk

memantau kondisi, posisi, dan pergerakan jaringan dalam sistem pengunyahan.

Ketika ada kondisi yang berpotensi berbahaya atau benar-benar menyebabkan

cedera pada jaringan, nosiseptor menyampaikan informasi ini ke SSP sebagai

sensasi ketidaknyamanan atau nyeri. Sensasi rasa sakit dibahas nanti dalam bab

ini. 1

2.1.3 Fungsi Neuromuskular

2.1.3.1 Fungsi Reseptor Sensorik

Keseimbangan dinamis dari otot kepala dan leher yang dijelaskan

sebelumnya dimungkinkan melalui umpan balik yang disediakan oleh berbagai

reseptor sensorik. Ketika otot diregangkan secara pasif, spindel menginformasikan

SSP dari aktivitas ini. Kontraksi otot aktif dipantau oleh organ tendon Golgi dan

23
spindle otot. Gerakan sendi dan tendon merangsang sel-sel Pacinian. Semua

reseptor sensorik secara terus menerus memberikan input ke SSP. Batang otak dan

thalamus bertugas mengawasi dan mengatur aktivitas tubuh secara konstan.

Informasi mengenai homeostasis tubuh normal ditangani pada tingkat ini dan

korteks bahkan tidak dimasukkan ke dalam proses pengaturan. Namun, jika

informasi yang masuk memiliki konsekuensi yang signifikan kepada orang

tersebut, thalamus meneruskan informasi tersebut ke korteks untuk evaluasi dan

keputusan secara sadar. Karena itu thalamus dan batang otak memiliki pengaruh

yang kuat pada fungsi individu. 1

2.1.3.2 Aksi Refleks

Aksi refleks adalah respons yang dihasilkan dari rangsangan yang

melewati impuls sepanjang neuron aferen ke akar saraf posterior atau ekuivalen

kranialnya, yang kemudian ditransmisikan ke neuron eferen yang mengarah ke

otot rangka. Meskipun informasi dikirim ke pusat – pusat yang lebih tinggi,

responnya tergantung dari kemauan dan terjadi secara normal tanpa pengaruh

kortikal atau batang otak. Aksi refleks mungkin monosinaptik atau polisinaptik.

Refleks monosinaptik terjadi ketika serat aferen secara langsung merangsang serat

eferen dalam SSP. Refleks polisinaptik hadir ketika neuron aferen menstimulasi

satu atau lebih antar neuron di SSP, yang pada gilirannya merangsang serat saraf

eferen. 1

Dua tindakan umum aksi refleks adalah penting dalam sistem

pengunyahan: 1

24
 (1) Myotatic reflex dan

(2) Nociceptive reflex. Ini tidak unik untuk otot pengunyahan tetapi

ditemukan di otot rangka lainnya juga.

2.1.3.3 Refleks Myotatic (stretch)

Myotatic, atau stretch, refleks adalah satu-satunya refleks rahang

monosynaptic. Ketika otot rangka dengan cepat diregangkan, refleks pelindung ini

timbul dan menyebabkan kontraksi otot yang diregangkan. 1

Contoh yang dikenal dari myotatic reflex adalah patellar atau loncatan

dengkul. Ketika tendon patela dipukul dengan palu tendon tepat di bawah patela,

otot paha depan (quadriceps) di paha diregangkan. Hal ini merangsang reseptor

sensorik regangan (yang paling penting adalah spindel otot) yang memicu impuls

aferen pada saraf sensorik saraf femoralis, yang mengarah ke daerah lumbar (L4)

dari sumsum tulang belakang. Di sana, neuron sensorik bersinapsis langsung

dengan motor neuron, yang melakukan impuls eferen ke otot quadriceps femoris,

memicu kontraksi. Kontraksi ini, dikoordinasikan dengan relaksasi otot hamstring

flexor antagonis, menyebabkan kaki untuk menendang. 1

Refleks myotatic dapat ditunjukkan dalam sistem pengunyahan dengan

mengamati otot masseter ketika kekuatan ke bawah tiba-tiba diterapkan ke dagu.

Gaya ini dapat diterapkan dengan palu karet kecil. Saat spindel otot dalam

masseter tiba-tiba meregang, aktivitas saraf aferen dihasilkan dari spindel. Impuls

aferen ini masuk ke batang otak ke nukleus motor trigeminal melalui nukleus

trigeminal mesencephalic. Serat aferen yang sama bersinaps dengan neuron motor

25
eferen alfa, yang mengarah langsung kembali ke eter ekstrafusal dari masseter.

Stimulasi alfa eferen oleh Ia aferen menyebabkan otot berkontraksi. Secara klinis,

refleks ini dapat didemonstrasikan dengan melemaskan otot-otot rahang, membuat

gigi sedikit terpisah. Ketukan dagu ke bawah yang tiba-tiba akan menyebabkan

rahang terangkat secara berlebihan. Maseter kemudian berkontraksi,

menghasilkan kontak gigi. 1

Gambar 2.6 Myotactic reflex1

.

Refleks myotatic terjadi tanpa respons spesifik dari korteks dan sangat

penting dalam menentukan posisi istirahat rahang. Jika ada relaksasi total dari

semua otot yang mendukung rahang, gaya gravitasi akan bertindak untuk

menurunkan rahang dan memisahkan permukaan artikular TMJ. Untuk mencegah

dislokasi ini, otot-otot elevator (dan otot-otot lain) dipertahankan dalam keadaan

kontraksi ringan yang disebut tonus otot. Properti dari otot-otot elevator ini

menetralkan efek gravitasi pada mandibula dan mempertahankan permukaan

26
artikular sendi dalam kontak konstan. Refleks myotatic adalah penentu utama

tonus otot pada otot elevator. Ketika gravitasi mandibula menarik ke bawah, otot-

otot elevator secara pasif diregangkan, yang juga menciptakan peregangan dari

spindel otot. Informasi ini secara reflex diteruskan dari neuron aferen yang berasal

dari spindel ke neuron motor alfa yang mengarah kembali ke otot-otot pengangkat

otot ekstrafusal. Jadi peregangan pasif menyebabkan kontraksi reaktif yang

mengurangi peregangan pada spindle otot. Tonus otot juga dapat dipengaruhi oleh

input aferen dari reseptor sensorik lainnya, seperti yang berasal dari kulit atau

mukosa mulut. 1

Refleks myotatic dan tonus otot yang dihasilkan juga dapat dipengaruhi

oleh pusat yang lebih tinggi melalui sistem fusimotor. Korteks dan batang otak

dapat membawa aktivitas eferen gamma yang meningkat ke intrafusal spindle.

Ketika aktivitas ini meningkat, kontrak intrafusal, menyebabkan peregangan

sebagian dari kantong nuklir dan area rantai nuklir spindel. Ini mengurangi jumlah

peregangan yang diperlukan pada otot keseluruhan sebelum aktivitas spindel

aferen timbul. Oleh karena itu pusat yang lebih tinggi dapat menggunakan sistem

fusimotor untuk mengubah sensitivitas spindel otot untuk melakukan peregangan.

Peningkatan aktivitas eferen gamma meningkatkan sensitivitas refleks myotatic

(stretch), sedangkan penurunan aktivitas eferent gamma mengurangi sensitivitas

refleks. Cara spesifik yang oleh pusat yang lebih tinggi mempengaruhi kegiatan

eferen gamma diringkas kemudian dalam bab ini. 1

Ketika otot berkontraksi, spindel otot diperpendek, yang menutup

aktivitas aferen spindel ini. Jika potensi listrik dari aktivitas saraf aferen dipantau,

27
periode diam (tidak ada aktivitas listrik) akan tercatat selama tahap kontraksi ini.

Aktivitas eferen gamma dapat memengaruhi lamanya periode hening. Aktivitas

gamma eferen yang tinggi membuat otot intrafusal berkontraksi, yang mengurangi

waktu spindel mati selama kontraksi otot. Penurunan aktivitas gamma

memperpanjang periode hening ini. 1

2.1.3.4 Refleks Nociceptive (fleksor)

Reaksi nociceptive, atau fleksor, adalah refleks polysynaptic terhadap

rangsangan berbahaya dan karena itu dianggap protektif. Contoh pada anggota

tubuh besar termasuk penarikan tangan saat menyentuh benda panas. Dalam

sistem pengunyahan, sumber ini menjadi aktif ketika benda keras tiba-tiba ditemui

selama pengunyahan — misalnya ketika, dalam memakan kue ceri, Anda tiba-tiba

menemukan lubang ceri. Kekuatan mengunyah yang meningkat secara tiba-tiba

yang ditempatkan pada gigi secara instan membebani struktur periodontal,

menghasilkan stimulus berbahaya. Serat saraf araf aferen primer membawa

informasi ini ke nukleus traktus spinalis trigeminal, di mana mereka

bersinkronisasi dengan interneuron. Interneuron ini melakukan perjalanan ke

nukleus motorik trigeminal. Respons motorik yang terjadi selama refleks ini lebih

rumit daripada refleks miotatik dalam hal aktivitas beberapa kelompok otot harus

dikoordinasikan untuk melaksanakan respons motor yang diinginkan. Tidak hanya

otot elevator harus dihambat untuk mencegah penutupan rahang lebih lanjut pada

benda keras tetapi otot-otot pembuka rahang harus diaktifkan untuk menjauhkan

gigi dari kemungkinan kerusakan. Ketika informasi aferen dari reseptor sensorik

28
mencapai interneuron, dua tindakan berbeda terjadi. Interneuron eksitasi yang

mengarah ke neuron eferen pada nukleus motor trigeminal otot-otot pembuka

rahang distimulasi. Tindakan ini menyebabkan otot-otot ini berkontraksi. Pada

saat yang sama, aferen menstimulasi interneuron penghambat, yang menyebabkan

otot-otot pengangkat rahang menjadi rileks. Hasil keseluruhan adalah bahwa

rahang cepat turun dan gigi tertarik menjauh dari objek yang menyebabkan

rangsangan berbahaya. Proses ini, yang disebut penghambatan antagonis

(antagonistic inhibition), terjadi pada banyak aksi refleks nosiseptif di seluruh

tubuh. 1

Gambar 2.7 Nociceptive reflex 1

Refleks myotatic melindungi sistem pengunyahan dari peregangan otot

secara tiba-tiba dan menjaga stabilitas sistem muskuloskeletal dengan tonisitas

otot. Sumber nociceptive melindungi gigi dan struktur pendukung dari kerusakan

potensial karena kekuatan fungsional mendadak dan luar biasa berat. Organ

tendon Golgi melindungi otot dari kontraksi berlebihan dengan mengirimkan

rangsangan penghambat langsung ke otot yang dipantaunya. Banyak jenis refleks

lainnya ditemukan di otot-otot pengunyahan. Banyak yang sangat kompleks dan

29
dikendalikan oleh pusat CNS yang lebih tinggi. Tindakan refleks memainkan

peran utama dalam fungsi (mis., Pengunyahan, menelan, tersedak, batuk,

berbicara). 1

2.1.3.5 Reciprocal Innervation

Kontrol otot antagonis sangat penting dalam aktivitas refleks. Ini sama

pentingnya dengan fungsi tubuh sehari-hari. Seperti dalam sistem otot lainnya,

setiap otot yang mendukung fungsi kontrol kepala dan sebagian yang mengontrol

fungsi memiliki antagonis yang menghambat aktivitasnya. Ini adalah dasar dari

keseimbangan otot yang sebelumnya dijelaskan. Kelompok otot tertentu terutama

mengangkat mandibula; kelompok lain terutama menekannya. Agar mandibula

dinaikkan oleh otot temporal, pterigoid medial, atau masseter, otot suprahyoid

harus relaks dan memanjang. Demikian juga untuk mandibula yang mengalami

depresi, para suprahyoid harus berkontraksi sementara elevatornya rileks dan

memanjang. 1

Mekanisme kontrol neurologis untuk kelompok antagonis ini dikenal

sebagai persarafan timbal balik (reciprocal innervation). Fenomena ini

memungkinkan kontrol gerakan mandibula yang lancar dan tepat untuk dicapai.

Agar hubungan kerangka tengkorak, mandibula, dan leher dapat dipertahankan,

masing-masing kelompok otot antagonis harus tetap dalam keadaan konstan tonus

ringan. Ini mengatasi ketidakseimbangan kerangka dari gravitasi dan menjaga

kepala dalam apa yang disebut posisi postural. Seperti dibahas sebelumnya, tonus

otot memainkan peran penting dalam posisi postural mandibula serta dalam

30
resistensi terhadap setiap perpindahan pasif mandibula. Otot-otot yang

berkontraksi penuh mengaktifkan sebagian besar serat otot yang dapat

mempengaruhi aliran darah, yang mengakibatkan kelelahan dan rasa sakit.

Sebaliknya, tonus otot membutuhkan kontraksi minimal serat otot, dan serat otot

kontraksi diputar terus-menerus. Jenis kegiatan ini memungkinkan aliran darah

yang tepat dan tidak menghasilkan kelelahan. 1

2.1.3.6 Regulation of Muscle Activity

Untuk membuat gerakan mandibula yang tepat, input dari berbagai

reseptor sensorik harus diterima oleh CNS melalui serat aferen. Batang otak dan

korteks harus berasimilasi dan mengatur input ini dan memperoleh aktivitas

motorik yang tepat melalui serat saraf eferen. Kegiatan motorik ini melibatkan

kontraksi beberapa kelompok otot dan penghambatan yang lain. Secara umum

diperkirakan bahwa sistem eferen gamma diaktifkan secara permanen, meskipun

tidak selalu menimbulkan pergerakan. Pelepasan gamma membuat neuron motor

alfa secara reflex dipersiapkan untuk menerima impuls yang timbul dari korteks

atau langsung dari impuls aferen dari spindle. Sebagian besar gerakan mandibula

mungkin dikendalikan oleh hubungan antara gamma eferen, spindel aferen, dan

neuron motor alfa. Output gabungan ini menghasilkan kontraksi atau

penghambatan otot dan memungkinkan sistem neuromuskuler untuk tetap

memeriksa sendiri. 1

Berbagai kondisi sistem pengunyahan sangat mempengaruhi pergerakan

dan fungsi mandibula. Reseptor sensorik di ligamen periodontal, periosteum,

31
TMJ, lidah, dan jaringan lunak lainnya dari mulut secara terus-menerus memberi

umpan balik informasi, yang diproses dan digunakan untuk mengarahkan aktivitas

otot. Stimulus yang berbahaya refleks dihindarkan sehingga gerakan dan fungsi

dapat terjadi dengan cedera minimal pada jaringan dan struktur sistem

pengunyahan. 1

2.1.3.7 Influence from the Higher Centers

Seperti yang disebutkan sebelumnya, batang otak dan fungsi korteks

berfungsi bersama untuk menilai dan mengevaluasi impuls yang masuk.

Meskipun korteks adalah penentu utama tindakan, batang otak bertugas menjaga

homeostasis dan mengendalikan fungsi tubuh yang secara alam bawah sadar. Di

dalam batang otak terdapat kumpulan neuron yang mengontrol aktivitas otot

berirama seperti bernapas, berjalan, dan mengunyah. Kumpulan ini secara kolektif

dikenal sebagai generator pola sentral (CPG) . Bertanggung jawab atas ketepatan

waktu aktivitas antara otot-otot antagonis sehingga fungsi-fungsi tertentu dapat

dilakukan. Selama proses mengunyah, misalnya, CPG memulai kontraksi otot-

otot supra dan infra-hyoid pada waktu yang tepat ketika otot-otot elevator

diperintahkan untuk rileks. Ini memungkinkan mulut untuk membuka dan

menerima makanan. Selanjutnya, CPG memulai kontraksi otot-otot elevator

sambil mengendurkan otot-otot supra dan infrahyoid, menghasilkan penutupan

mulut ke makanan. Proses ini diulang sampai partikel makanan cukup kecil untuk

ditelan dengan mudah. Agar CPG efisien, ia harus menerima input sensorik

konstan dari struktur pengunyahan. Oleh karena itu, lidah, bibir, gigi, dan ligamen

32
periodontal secara konstan memberi umpan balik informasi yang memungkinkan

CPG untuk menentukan stroke mengunyah yang paling tepat dan efisien. Setelah

pola mengunyah yang efisien meminimalkan kerusakan struktur apa pun

ditemukan, itu dipelajari dan diulang. Pola yang dipelajari ini disebut engram otot.

Karena itu mengunyah dapat dianggap sebagai aktivitas berulang yang sangat

kompleks yang utamanya dikendalikan oleh CPG dengan input dari berbagai

reseptor sensorik. Seperti banyak kegiatan reflex lainnya, mengunyah adalah

kegiatan bawah sadar namun dapat dibawa ke kendali sadar kapan saja. Bernafas

dan berjalan adalah aktivitas reflex CPG lain yang umumnya terjadi pada tingkat

bawah sadar tetapi juga dapat dikendalikan secara sukarela. Proses mengunyah

dibahas secara lebih rinci di bab ini. 1

2.1.3.8 The Influence of the Higher Centers on Muscle Function.

Secara umum, ketika stimulus dikirim ke SSP, interaksi yang sangat

kompleks terjadi untuk menentukan respons yang sesuai. Korteks — dengan

pengaruh dari thalamus, CPG, struktur limbik, pembentukan retikular, dan

hipotalamus — menentukan tindakan yang akan diambil dalam hal arah dan

intensitas. Tindakan ini sering hampir otomatis, seperti dalam mengunyah.

Meskipun individu menyadarinya, tidak ada partisipasi aktif dalam

pelaksanaannya. Dengan tidak adanya keadaan emosional yang signifikan,

tindakan biasanya dapat diprediksi dan menyelesaikan tugas secara efisien.

Namun, ketika individu mengalami tingkat gerak yang lebih tinggi, seperti

33
ketakutan, kecemasan, frustrasi, atau kemarahan, modifikasi utama berikut dari

aktivitas otot dapat terjadi: 1

1. Peningkatan tekanan emosional meningkatkan struktur limbik dan hipotalamus

/ hipofisis / adrenal axis (HPA), mengaktifkan sistem eferen gamma. Dengan

peningkatan aktivitas gama efferent menyebabkan kontraksi serat intrafusal,

menghasilkan regangan sebagian daerah sensorik dari spindel otot. Ketika

spindel ini diregangkan sebagian, peregangan otot keseluruhan yang lebih

sedikit diperlukan untuk memperoleh aksi reflex. Ini memengaruhi reflex

myotatic dan akhirnya menghasilkan peningkatan tonus otot. Otot juga menjadi

lebih sensitif terhadap rangsangan eksternal, yang sering menyebabkan

peningkatan lebih lanjut dalam tonisitas otot. Dengan meningkatnya tonisitas

otot, ada risiko kelelahan otot yang lebih besar. Juga, peningkatan tonisitas

menyebabkan peningkatan tekanan interarticular TMJ.

2. Peningkatan aktivitas eferen gamma juga dapat meningkatkan jumlah aktivitas

otot yang tidak relevan. Pembentukan retikuler, dengan pengaruh dari sistem

limbik dan aksis HPA, dapat membuat aktivitas otot tambahan yang tidak

terkait dengan penyelesaian tugas tertentu. Seringkali kegiatan ini

mengasumsikan peran kebiasaan gugup, seperti menggigit kuku atau pada

pensil, mengepalkan gigi, atau bruxism. Seperti dibahas dalam Bab 7, kegiatan

ini dapat memiliki efek dramatis pada fungsi sistem pengunyahan.

34
2.2 Fungsi Mayor dari Sistem Mastikasi

Neuroanatomi dan fisiologi yang dibahas di atas terdiri dari mekanisme

di mana gerakan fungsional penting mandibula dapat dieksekusi. Sistem

pengunyahan memiliki tiga fungsi utama: (1) pengunyahan, (2) menelan, dan (3)

pidato. Ada juga fungsi sekunder yang membantu dalam pernapasan dan ekspresi

emosi. Semua gerakan fungsional adalah peristiwa neuromuskuler kompleks yang

sangat terkoordinasi. Input sensorik dari struktur sistem pengunyahan (yaitu, gigi,

ligamen periodontal, bibir, lidah, pipi, langit-langit) diterima dan diintegrasikan

dalam CPG dengan aksi refleks yang ada dan otot yang dipelajari untuk mencapai

fungsi yang diinginkan. Karena oklusi gigi memainkan peran utama dalam fungsi

sistem pengunyahan, pemahaman yang baik tentang dinamika kegiatan fungsional

utama ini sangat penting. 1

2.2.1 Fungsi Mastikasi

Mastikasi didefinisikan sebagai tindakan mengunyah makanan. Ini

merupakan tahap awal pencernaan, ketika makanan dipecah menjadi partikel-

partikel kecil untuk memudahkan menelan. Ini adalah aktivitas yang paling

menyenangkan dengan memanfaatkan indera perasa, sentuhan, dan aroma. Ketika

seseorang lapar, pengunyahan adalah tindakan yang menyenangkan dan

memuaskan. Ketika perut penuh, umpan balik menghambat perasaan positif ini.

Mastikasi mungkin memiliki efek relaksasi dengan mengurangi tonus otot dan

rasa gelisah. Mastikasi telah digambarkan memiliki kualitas yang menenangkan

Ini adalah fungsi kompleks yang memanfaatkan tidak hanya otot, gigi, dan

35
struktur pendukung periodontal tetapi juga bibir, pipi, lidah, langit-langit, dan

kelenjar ludah. Ini adalah kegiatan fungsional yang umumnya otomatis dan

praktis tidak disengaja; namun bila diinginkan, itu dapat dengan mudah

dikendalikan secara sukarela. 1

2.2.1.1 Gerakan Mengunyah

Proses pengunyahan mengikuti sebuah pola gerakan yang telah ditentukan

oleh PPP. Setiap pembukaan dan penutupan mandibula mewakili gerakan

pengunyahan. Pola pengunyahan (Chewing stroke) memiliki pola pergerakkan

yang mengikuti bentuk tetesan air. Fase penutupan dibagi menjadi dua yaitu; (1)

Fase penghancuran, dan (2) Fase pelumatan. 1

Gambar 2. 8 Pola gerakan pengunyahan1

Pada proses mengunyah terdapat dua gerakan utama yang berkaitan

dengan hubungan kontak oklusi gigi. Gerakan anterior, yaitu gerakan yang dilihat

pada pergerakan tepi incisal gigi anterior rahang bawah. Gerakan ini berfungsi

untuk memotong makanan yang akan dimasukkan ke dalam mulut. Gerakan

36
kedua adalah gerakan lateral, yaitu gerakan yang diamati pada pertemuan kontak

oklusal gigi posterior pada saat fase penghancuran dan pelumatan makanan.

Jumlah repetisi gerakan lateral bergantung pada konsistensi makanan. Jumlah pola

gerakan pengunyahan bertambah dengan kekerasan makanan. Pola pengunyahan

yang dibentuk oleh PPP lebih banyak dipengaruhi oleh engram otot daripada

kekasaran makanan.1

Gerakan mengunyah dilakukan berulang-ulang hingga makanan menjadi

halus. Urutan terjadinya proses pengunyahan dimulai dengan fase membuka

mulut, dimana mandibula bergerak ke bawah dari posisi intercusp ke titik dimana

incisal edge gigi berjarak 16-18 mm. Dilanjutkan dengan pergerakan mandibula

ke arah lateral 5-6 mm dari midline sebagai permulaan gerakan menutup.1

Tahap pertama dari gerakan menutup dimana makanan terletak di antara

gigi geligi disebut fase penghancuran.Pada saat terjadinya gerakan menutup ini

pergerakan lateral berkurang menjadi 3-4 mm dari posisi awal gerakan

mengunyah. Pada posisi ini cusp bukal dari gigi mandibula hampir berada di

bawah cusp bukal dari gigi maksila. Selanjutnya fase penggilingan dimulai

dengan terjebaknya bolus makanan di antara gigi, dimana mandibula pada

keadaan menutup. Selama fase penggilingan pergerakan mandibula mengikuti

bentuk permukaan oklusal hingga kembali ke posisi intercusp yang menyebabkan

kontak antar bonjol, dimana memungkinkan terjadinya pemotongan dan

penghalusan bolus makanan.1

Jika dilihat dari bidang sagital selama gerakan mengunyah, pada fase

membuka mulut, mandibula akan bergerak sedikit ke arah anterior dan pada

37
waktu fase menutup mulut, mandibula akan bergerak sedikit ke arah posterior

kemudian bergerak kembali ke posisi intercusp. 1

Pola pengunyahan dapat terjadi secara bilateral, namun lebih banyak

individu memiliki sisi yang disukai dimana proses pengunyahan lebih banyak

terjadi. Sisi yang dipilih adalah sisi yang lebih banyak memiliki lebih banyak

kontak oklusal sat gerakan lateral. Pengunyahan satu sisi dapat menyebabkan

distribusi beban yang tidak merata pada TMJ. 1

2.2.1.2 Gigi yang Berkontak Selama Mastikasi

Pada studi sebelumnya terdapat pernyataan bahwa gigi tidak berkontak

selama mastikasi. Hal ini di spekulasi karena makanan terdapat diantara gigi,

dengan respon cepat dari sistem neuromuskular yang mencegahnya berkontak.

Pada studi yang lain, menunjukan bahwa gigi geligi berkontak selama mastikasi.

Ketika makanan pertama kali diperkenalkan di dalam mulut akan terjadi beberapa

kontak. Setelah bola makanan tersebut dihancurkan frekuensi gigi berkontak akan

meningkat. Pada tahap terakhir dari mastikasi adalah untuk memprioritaskan

penelanan, tetapi tekanan yang pada kontak yang terjadi lebih minimal. 1

Dua tipe kontak yang telah berhasil di identifikasi: gliding,dimana

terdapat iklinasi cusp saling melewati dengan lawannya setelah pembukaan dan

fase menggerus dari mastikasi dan single, dimana terdapat posisi maximum

intercuspal position. Pada hasil studi ini juga menunjukan bahwa masing masing

individu memiliki tingkat dalam kontak gliding. Yang berarti persentasi dari

kontak gliding yang didapat selama pengunyahan sebanyak 60% selama fase

38
menggerus dan 56% selama fase pembukaan. Waktu rata-rata dari gigi untuk

berkontak selama mastikasi adalah 194 mS. Hal ini menunjukan bahwa kontak

dipengaruhi oleh fase pembukaan awal dan penggerusan dari jumlah stroke.

Jumlah stroke juga dipengaruhi dari kondisi oklusal. Selama mastikasi kualitas

dan kuantitas dari kontak gigi di sampaikan informasinya secara konstan melalui

sensoris ke CNS untuk menghasilkan karakter stroke dalam mengunyah. Secara

keseluruhan tinggi cusp dan kedalaman fosa mempengaruhi secara dominan pada

stroke dalam mengunyah, dimana gigi yang telah mengalami keausan atau rata

memicu stroke dalam mengunyah lebih besar dalam polanya. Ketika gigi posterior

berkontak kearah lateral dengan gerakan lateral yang tidak diinginkan, maka

maloklusi akan menghasilkan pola irregular dan pengulangan sedikit dalam stroke

mengunyah. 1

Ketika seorang yang normal di bandingkan dengan seorang yang memiliki

sakit pada TMJ dalam stroke mengunyah terdapat perbedaan yang dapat dilihat.

Individu yang normal mastikasi dengan stroke mengunyah berbentuk membulat

teratur, lebih banyak pengulangannya dan batas luar yang definitiv. Stroke

pengunyahan pada hasil observasi seorang yang mengalami sakit pada TMJ lebih

sedikit pengulangan yang terjadi. Stroke pengunyahan lebih pendek dan pelan

serta memiliki pola yang tidak teratur. Gerakan ini muncul sehunungan dengan

pengurangan gerakan dari kondil dimana pusat terjadinya sakit. 1

39
Gambar 2.9 Gerak terluar dan mengunyah (tampilan depan) dengan sisi kerja dikiri.
Catatan kondisi oklusal saat stroke mengunyah ditandai dengan warna
merah. A. Oklusi yang bagus, B. Oklusi dengan keausa pemakaian, C.
Maloklusi. 1

2.2.1.3 Tekanan Mastikasi

Tekanan maksimal selama mengigit bervariasi pada setiap individu.

Secara umum pada tekanan maksimal dalam mengigit pada laki-laki lebih besar

tekanannya dibandingkan pada perempuan. Dalam satu studi di laporkan bahwa

perempuan memiliki tekanan gigit dalam variasi 79 sampai 99lb (35.8-44.9 kg),

dimana tekanan gigit laki-laki memiliki variasi dari 118 sampai 142 lb (53.6-64.4

kg). Tekanan gigit paling besar yang pernah dilaporkan adalah 975 lb (443kg).

Hal ini membuat sebuah catatan bahwa maksimal tekanan yang diaplikasikan

pada sebuah gigi moral beberapa kali lebih besar ketika dibandingkan terhadap

gigi insisif. Dalam studi yang lain jarak maksimal dari tekanan yang dapat di

aplikasikan pada gigi molar pertama adalah 91 sampai 198 lb (41.3-89.8 kg),

dimana maksimal dari tekanan yang diaplikasikan pada insisif sentral adalah 29

sampai 51 lb (13.2-23.1 kg). 1

Maksimal dari tekanan gigit meningkat seiring dengan pertambahan umur

sampai pada masa remaja. Hal ini dipengaruhi dengan latihan dan pengalaman,

40
masing-masing individu dapat meningkatkan tekanan gigit maksimal seiring

waktu. Dimana seorang yang mengkonsumsi makanan yang keras akan

menghasilkan tekanan gigit yang lebih kuat. Konsep ini menjelaskan kenapa

bebebrapa studi menunjukan peningkatan kekuatan tekanan gigit pada suku

eskimu. Tekanan gigit yang meningkat berpengaruh pada hubungan rahang fasial.

Manusia dengan maksila dan mandibula yang divergen tidak bisa mendapat

aplikasi tekanan yang berlebih pada gigi dibandingkan dengan lengkung rahang

yang relatif parallel. 1

Jumlah tekanan yang diarahkan pada gigi saat mastikasi bervariasi dari

satu individu ke individu yang lain. Sebuah studi dari giss dan kawannya

melaporkan bahwa fase menggerus dari stroke penutupan rata-rata 58.7 lb pada

gigi posterior. Hal ini mempresentasikan sekitar 36,2% dari tekanan gigit

maksimal. Sebuah studi sebelumnya menunjukan konsistensi makanan

berpengaruh terhadap besar sedikitnya tekanan. Anderson melaporkan bahwa

mengunyah wortel dapat memproduksi tekanan yang terdapat diatas gigi sekitar

30 lb(14 kg), diman mengunyah daging hanya memproduksi 16 lb (7 kg). Hal ini

mendemonstrasikan bahwa sakit gigi atau sakit otot mengurangi tekanan yang

digunakan selama mengunyah. 1

2.2.1.4 Peranan Jaringan Lunak Dalam Mastikasi

Mastikasi seharusnya tidak dapat terlaksana tanpa bantuan dari jaringan

lunak yang berada disekitar struktur. Ketika makanan di introduksi masuk

kedalam mulut, bibir membimbing dan mengkontrol asupan serta menutup rongga

41
mulut. Bibir biasanya akan menutup secara spesial ketika cairan di introduksi.

Lidah memainkan perang besar tidak hanya sebagai pengecap tapi sebagai

pengatur manuver dari makanan yang berada dalam rungga mulut agar dapat di

kunyah. Ketika makanan di introduksi, lidah akan memulai proses penghancuran

dengan cara menekan makanan tersebut ke palatal keras. Dan lidah akan menekan

makanan tersebut ke arah permukaan oklusal dari gigi dimana akan dihancurkan

oleh stroke pengunyahan. Ketka makanan akan direposisi ke sisi lingual, otot

buccinator dalam pipi akan melakukan hal tersebut. Makanan tersebut secara

berlanjut di tempatkan diatas permukaan oklusal dari gigi sampai partikel

makanan tersebut cukup kecil untuk ditelan. Lidah juga efektif dalam membagi

makanan kedalam porsi yang mana akan membutuhkan lebih banyak

pengunyahan dan yang mana telah siap untuk ditelan. Setelah makan lidah akan

membersihkan gigi dari sisa makanan yang terperangkap dalam rongga mulut. 1

2.3 Fungsi Penelanan

Penelanan adalah koordinasi otot yang berkontraksi secara berurutan yang

memindahkan bolus makanan dari rongga mulut melewati esofagus sampai ke

lambung. Hal ini terdiri dari aktivitas otot secara sadar, tidak sadar dan reflex.

Keputusan saat makanan ditelan berpengaruh dari beberapa faktor: derajat

kehalusan makanan, intensitas rasa yang diekstraksi dan derajat lubrikasi dari

bolus. Selama menelan bibir tertutup, untuk menutup rongga mulut. Gigi di bawah

posisi maksimal intercusp yang menstabilisasi mandibula. 1

42
 Stabilisasi dari mandibula adalah hal penting dari penelanan. Mandibula

harus berada posisi tidak bergerak sehingga kontraksi dari otot suprahyoid dan

infrahyoid dapat di kontrol pergerakannya dari tukang hyoid dalam kebutuhan

untuk penelanan. Pada orang dewasa normal penelanan yang difasilitasi dari gigi

untuk kestabilan mandibula disebut penelanan somatic. Tetapi ketika tidak

terdapat gigi seperti pada bayi, mandibula di tahan oleh rahang lawannya. Hal ini

disebut penelanan infantil atau penelanan visceral, mandibula di tahan dengan

cara menempatkan lidah ke depan dan berada diantara lengkung rahang atau gusi.

Penelanan tipe ini terjadi sampai gigi posterior tumbuh. 1

Gigi posterior yang erupsi ke arah oklusi, oklusi dari gigi menahan

mandibula dan penelanan dewasa dapat di asumsikan. Penelanan infantil dapat

dipertahankan ketika merasa tdak nyaman ketika gigi berkontak di karenakan oleh

karies atau gigi sensitif. Retensi berlebih dari penelanan infantile dapat

menyebabkan perpindahan gigi anterior rahang atas ke arah labial oleh kekuatan

otot lidah. Gambaran klinis yang dapat ditampilkan berupa anterior open bite

(tidak ada gigi anterior kontak). 1

Pada penelanan dewasa yang normal, mandibula di stabilisasi oleh gigi

yang berkontak. Rata-rata gigi yang berkontak selama penelanan bertahan sampai

683 ms. Hal ini tiga kali lebih lama dibandingkan selama pengunyahan. Tekanan

yang di aplikasikan ke gigi saat penelanan diperkirakan sekitar 66,5 lb dimana 7,8

lb lebih berat tekanannya dibandingkan dengan pengunyahan.

Pada umumnya dipercaya bahwa ketika mandibula di dukung, hal ini

membawa kepada sesuatu ke posisi posterior atau posisi retruded. Jika gigi tidak

43
sesuai benar dengan posisinya, maka pergeseran ke anterior ke posisi intercusp

akan terjadi. studi menunjukan bahwa ketika posisi retrusi dalam mengatup, otot

mastikasi menunjukan tingkat rendah dalam fungsi aktivitas dan lebih harmonis

dalam pengunyahan. Penulis berpendapat bahwa kualitas dari posisi intercusp

akan menentukan posisi mandibula selama penelanan, bukan dari hubungan

retrusi dari fossa. Pergeseran ke anterior jarang terlihat selama berfungsi. Otot dan

refleks menjaga dari pola penutupan mulut ke posisi intercusp. Meskipun

penelanan adalah sebuah aksi yang saling berkelanjutan, tetapi dalam diskusi ini

akan dibagi kedalam tiga tahap.1

Gambar 2. 10 Tiga tahap dalam proses penelanan1

Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap dimana pada tahap pertama

proses menelan dilakukan secara sadar dengan mengubah makanan menjadi bolus

yang sebagian besar dilakukan oleh aktivitas lidah. Bolus makanan ditempatkan di

dorsum lidah lalu ditekan secara halus terhadap palatum keras. Ujung lidah

berkontak dengan palatum keras tetapi sedikit dibelakang gigi insisif. Pada saat

44
bibir menutup dan gigi-gigi beroklusi, adanya bolus pada mukosa palatum

menyebabkan terjadinya kontraksi dari lidah sehingga mendorong bolus makanan

ke arah belakang. Pada saat bolus mencapai bagian belakang lidah, maka bolus

makanan di transfer ke faring.1

Selanjutnya, pada tahap kedua, setelah bolus mencapai faring, terjadi

gerakan peristaltik yang disebabkan oleh kontraksi otot faring yang menyebabkan

makanan turun ke esofagus. Palatum lunak yang menyentuh dinding posterior

faring menutup bagian lubang udara. Epiglotis menutup jalan nafas faring ke

trakea dan menjaga makanan tetap di esofagus. Selama penelanaan otot faring

membuka pintu dari tabung eustachius, yang biasanya secara normal dalam

keadaan tertutup. Tahap pertama dan kedua terjadi selama 1 detik. 1

Pada tahap terakhir, terdorongnya bolus makanan melalui esofagus ke

dalam perut. Gerakan peristaltik membawa bolus menuju ke esofagus, gerakan ini

terjadi selama 6-7 detik. Pada saat bolus mendekati sfingter jantung, sfingter

relaksasi dan memungkinkan bolus masuk ke perut. Pada bagian atas esofagus

terdiri atas otot yang harus diaktifasi secara sadar, sedangkan pada bagian bawah

terdiri atas otot-otot yang tidak sadar sepenuhnya. 1

2.4 Fungsi Bicara

Bicara adalah tiga fungsi besar dari sistem mastikasi. hal ini terjadi ketika

volume udara ditekan dari paru oleh diafragma melalui laring dan rongga mulut.

Kontrol dari kontraksi dan relaksasi dari pita suara atau laring menciptakan sebua

suara dengan nada yang di inginkan. Sekali nada yang diinginkan di produksi,

45
bentuk yang tepat diasumsika oleh mulut akan menentukan resonansi dan

artikulasi tepat dari suara. Karena bicara di ciptakan oleh pelepasan air dari paru-

paru, hal ini terjadi selama tahap ekspirasi dari tahap respirasi. Insiprasi dari udara

relatif cepat dan diambil pada akhir kalimat atau berhenti sebentar. Ekspirasi di

perpanjang untuk memungkinkan urutan suku kata, kata atau frase untuk

diucapkan.1

2.4.1 Artikulasi Suara

Dengan variasi hubungan antara bibir dan lidah terhadap palatum dan gigi,

dapat memproduksi sebuah variasi suara. Penting suara dibentuk oleh bibir adalah

huruf M, B, dan P. Dalam membuat suara ini, bibir bertemu dan saling

bersentuhan. Gigi sangat penting dalam mengucapkan suara S. Ujung insisal dari

gigi insisif maksila dan mandbula saling bertemu rapat tetapi tidak bersentuhan.

Lidah dan palatum penting dalam pembentukan suara D. Ujung dari lidah

menyentuh palatum secara langsung dibelakang gigi insisif. 1

Banyak suara yang dapat dibentuk dengan mengunakan kombinasi dari

struktur anatomi. Sebagai contoh, lidah menyentuk insisif maksila untuk

membentuk suara Th. Bibir bawah bersentuhan dengan ujung insisif dari gigi

maksila untuk membentuk suara F dan V. Untuk suara seperti K atau G, bagian

posterior dari lidah naik untuk menyentuh palatum lunak. 1

Kontak gigi tidak terjadi ketika bicara. Jika gigi sebuah malposisi gigi

berkontak dengan gigi berlawanan saat berbicara, input sensoris dari gigi dan

ligamen periodontak dengan cepat melepaskan informasi ke CNS. CNS yang

46
mengetahui hal ini akan berpotensi mengalami kerusakan dan segera mengubah

pola bicara oleh saraf eferen. Sebuah pola bicara yag mencegah gigi berkontak

diciptakan. Pola baru ini akan menghasilkan sedikit deviasi lateral dari mandibula

untuk memproduksi suara yang di inginkan tanpa kontak dari gigi.Bicara

dipelajari, hal ini datang dengan control yang tidak disadari oleh sistem

neuromuskular. Dalam hal ini dapat dikatakan dipelajari sebagai refleks. 1

Gambar 2. 11 Artikulasi dari suara yang diciptakan oleh posisi spesifik dari bibir, lidah,
dan gigi. 1

2.5 Pertimbangan Nyeri Orofasial

Nyeri adalah salah satu emosi negatif manusia yang paling kuat dari

pengalaman manusia. Hal ini akan menimbulkan perhatian dan respon. Nyeri akut

mengingatkan kepada individu yang cedera untuk memungkinkan individu

tersebut mengatasi ancaman. Nyeri akut memberikan perlindungan dari

lingkungan yang merusak (refleks nociceptive). Hal ini merupakan dasar dari

kelangsungan hidup dan memiliki tujuannya sendiri. Namun nyeri dapat bertahan

47
dalam waktu yang lama dibandingkan dengan waktu penyembuhan normal tetapi

tidak sebagai perlindungan. Nyeri ini disebut kronis. Hal ini bisa menjadi perusak

untuk jiwa manusia yang mengarah ke penurunan yang signifikan dari kualitas

hidup. Beberapa jenis yang paling umum adalah nyeri kronis berasal dari struktur

muskuloskeletal. Nyeri kronis punggung dan leher paling sering terjadi pada

populasi. 1

Prevalensi 12 bulan dari nyeri leher sekitar 30% dan 50%. Dalam sebuah

studi, 68,33% berasal dari umur 30 sampai 64 tahun dari pekerja yang dilaporkan

mengalami nyeri muskuloskeletal dalam sebulan dan 20% dari mereka dilaporkan

memiliki beberapa area nyeri. Nyeri ini biasanya nyeri pegal tumpul yang dapat

menurunkan kemampuan individu untuk beraktifitas. Diperkirakan bahwa 10%

dari populasi umum yang berusia diatas 18 tahun memiliki gangguan nyeri

temporomandibular. Prevalensi nyeri orofasial pada populasi umumya pada usia

30 sampai 31 tahun teah dilaporkan sebanyak 23%. Dalam studi lain, 23% sampai

24% pada usia 45 tahun dari populasi umum dilaporkan nyeri saat mengunyah.

Nyeri kronis tidak hanya memiliki efek kehancuran pada individu tetapi juga

memiliki efek yang sangat besar pada masyarakat. Di amerika serikat, nyeri

punggung pada pekerja 40 sampai 65 tahun yang memakan biaya dari pekerja

sekitar 7,4 miliar dollar setiap tahun, dan sakit leher membatasi pekerjaan mereka

antara 1,7% sampai 11,5%. Ketika emosi dan ekonomi berdampak dari nyeri

kronis, hal ini jelas bahwa penyedia jasa kesehatan mempunyai peran penting

untuk membantu dan meringankannya. Tetapi kebenarannya kebanyakan

penyedia jasa kesehatan dilatih untuk mengatasi nyeri akut dan tidak pada variasi

48
kronis. Sebagai penyedia layanan kesehatan, kita harus mengambil tanggung

jawab untuk merawat pasien yang menglami nyeri kronis. 1

Tentu saja nyeri kronis pada tungkai dan punggung sangat mempengaruhi

kualitas hidup,namun untuk pasien yang mengalami nyeri orofasial kronis, unsur

emosional menjadi tambahan sebagai pertimbangan penting. Sangat menarik

untuk dicatat bahwa sektiar 45% dari korteks sensorik manusia didedikasikan

untuk wajah, mulut, dan struktur oral. Derajat dari sensoris di dedikasikan

menunjuk bahwa struktur ini memiliki arti penting bagi individu. Bahkan, rasa

nyeri pada struktur in akan memiliki intensitas yang berarti bagi individu. Sebagai

contoh, nyeri pada struktur orofasial secara signifikan terbatas pada kemampuan

untuk mengunyah, dimana salah satu latihan dasar untuk bertahan hidup.

Meskipun pada hari ini dimungkinkan untuk tetap bertahan hidup tanpa

mengunyah (makanan cair, makanan intravena dan tabung lambung), kita

mengetahui menurut naluri bahwa hal dalam ketidak mampuan untuk makan akan

mengancam kehidupan orang tersebut. Oleh karena itu nyeri kronis pada wajah

dapat mengancam kemampuan bertahan hidup seseorang. Nyeri pada struktur

orofasial akan mengurangi kemampuan untuk berbicara, dimana dasar pada

kehidupan bermasyarakat bergantung pada komunikasi.struktur orofasial sangat

penting bagi individu untuk ekspresi dari emosi. Senyum dan mengerut, dan

tertawa dan menangis semua adalah ekspresi dari wajah. Aktivitasnya sangat

dekat dan dapat dipengaruhi oleh nyeri fasial. Kebanyakan dari klinisi melupakan

komponen penting dari nyeri orofasial. Oleh karena itu klinisi perlu memahami

bahwa neri pada struktur orofasial lebih mengancam, berarti dan khusus daripada

49
nyeri pada daerah lain dari tubuh. Seringkali dokter gigi yang tidak memahami

hubungan ini akan melakukan tindakan tiba-tiba pada pemeriksaan pasien dan

manajeme tanpa memahami dampak emosional dari nyeri. Dokter gigi harus

mengerti dan memahami dari psikologi faktor bersama nyeri orofasial, terutama

pada nyeri kronik. 1

Tentu saja nyeri kronis pada tungkai dan punggung sangat mempengaruhi

kualitas hidup,namun untuk pasien yang mengalami nyeri orofasial kronis, unsur

emosional menjadi tambahan sebagai pertimbangan penting. Sangat menarik

untuk dicatat bahwa sektiar 45% dari korteks sensorik manusia didedikasikan

untuk wajah, mulut, dan struktur oral. Derajat dari sensoris di dedikasikan

menunjuk bahwa struktur ini memiliki arti penting bagi individu. Bahkan, rasa

nyeri pada struktur in akan memiliki intensitas yang berarti bagi individu. Sebagai

contoh, nyeri pada struktur orofasial secara signifikan terbatas pada kemampuan

untuk mengunyah, dimana salah satu latihan dasar untuk bertahan hidup.

Meskipun pada hari ini dimungkinkan untuk tetap bertahan hidup tanpa

mengunyah (makanan cair, makanan intravena dan tabung lambung), kita

mengetahui menurut naluri bahwa hal dalam ketidak mampuan untuk makan akan

mengancam kehidupan orang tersebut. Oleh karena itu nyeri kronis pada wajah

dapat mengancam kemampuan bertahan hidup seseorang. Nyeri pada struktur

orofasial akan mengurangi kemampuan untuk berbicara, dimana dasar pada

kehidupan bermasyarakat bergantung pada komunikasi.Struktur orofasial sangat

penting bagi individu untuk ekspresi dari emosi. Senyum dan mengerut, dan

tertawa dan menangis semua adalah ekspresi dari wajah. Aktivitasnya sangat

50
dekat dan dapat dipengaruhi oleh nyeri fasial. Kebanyakan dari klinisi melupakan

komponen penting dari nyeri orofasial. Oleh karena itu klinisi perlu memahami

bahwa nyeri pada struktur orofasial lebih mengancam, berarti dan khusus daripada

nyeri pada daerah lain dari tubuh. Seringkali dokter gigi yang tidak memahami

hubungan ini akan melakukan tindakan tiba-tiba pada pemeriksaan pasien dan

manajemen tanpa memahami dampak emosional dari nyeri. Dokter gigi harus

mengerti dan memahami dari psikologi faktor bersama nyeri orofasial, terutama

pada nyeri kronik.1

Gambar 2. 12 Homunculus diatas adalah deskripsi grafis dari bidang fungsional korteks
sensorik. perhatikan bahwa korteks sensorik sekitar 45% didedikasikan
untuk wajah, mulut dan tenggorokan1

2.6 MODULASI NYERI

Selama bertahun-tahun diyakini bahwa derajat dan jumlah nosiseptor yang

dirangsang bertanggungjawab atas intensitas rasa sakit yang dirasakan oleh SSP.

Namun, ini tidak terbukti benar secara klinis. Pada beberapa pasien cedera kecil

menyebabkan rasa sakit yang hebat, sedangkan pada orang lain hanya nyeri ringan

yang dilaporkan dengan cedera yang jauh lebih besar. Ketika rasa sakit telah

diteliti, menjadi semakin jelas bahwa tingkat rasa sakit dan penderitaan tidak

51
berkorelasi baik dengan jumlah kerusakan jaringan. Alih-alih, tingkat nyeri

berhubungan lebih dekat dengan ancaman yang dirasakan pasien tentang cedera

dan jumlah perhatian yang diberikan pada cedera. 1

Ketika fenomena ini pertama kali dikemukakan, itu menentang teori nyeri

yang berlaku. Pada tahun 1965 teori kontrol gerbang modulasi nyeri

dikembangkan untuk menjelaskan fenomena ini, dan pada tahun 1978 teori ini

dimodifikasi. Modulasi nyeri berarti bahwa impuls yang timbul dari stimulus

berbahaya, yang terutama dibawa oleh neuron aferen dari nociceptor, dapat

diubah sebelum mereka mencapai korteks untuk pengakuan. Perubahan atau

modulasi input sensorik ini dapat terjadi ketika neuron primer bersinapsis dengan

interneuron ketika awalnya memasuki SSP atau ketika input naik ke batang otak

dan korteks yang kompleks. Pengaruh ini mungkin memiliki efek rangsang, yang

meningkatkan stimulus berbahaya, atau efek penghambatan, yang mengurangi

stimulus. 1

Kondisi yang mempengaruhi modulasi input berbahaya dapat berupa

psikologis atau fisik. Faktor psikologis berhubungan dengan keadaan emosi

individu (mis., Bahagia, sedih, puas, tertekan, cemas). Selain itu, pengkondisian

sebelumnya mempengaruhi responsnya terhadap stimulus berbahaya. Faktor fisik

(mis., Istirahat atau lelah) juga memengaruhi modulasi nyeri. Peradangan jaringan

dan hiperemia cenderung meningkatkan sensasi nyeri. Demikian juga, durasi

rangsangan cenderung memengaruhi rasa sakit dengan cara yang menyenangkan.

Dengan kata lain, semakin lama rangsangan dirasakan, semakin besar rasa

sakitnya. 1

52
 Penting untuk membedakan empat istilah: nociception, pain, suffering, dan

pain behavior. Nociception mengacu pada stimulus berbahaya / noxious stimulus

yang berasal dari reseptor sensorik. Informasi ini dibawa ke dalam SSP oleh

neuron primer. Ini bukan rasa sakit tetapi hanya informasi berbahaya memasuki

SSP. 1

Pain / nyeri didefinisikan oleh International Association for the Study of

Pain sebagai “pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan sebagai

kerusakan.” Definisi ini mencakup jauh lebih dari sekadar sensasi sederhana yang

disebabkan oleh cedera jaringan. Nyeri memiliki komponen sensorik dan

emosional. Ini mungkin hasil dari cedera jaringan aktual, tetapi cedera jaringan

yang tidak berat. Pikiran bahwa rasa sakit dapat dirasakan tanpa adanya kerusakan

jaringan adalah asing bagi banyak dokter; Namun, fenomena ini menggambarkan

kompleksitas rasa sakit. Seperti yang disebutkan sebelumnya, SSP memiliki

kemampuan untuk mengubah atau memodulasi input nosiseptif sebelum mencapai

korteks untuk dikenali. Oleh karena itu input nosiseptif dari cedera jaringan yang

memasuki SSP dapat dimodifikasi sedemikian rupa sehingga tidak pernah

mencapai korteks sensorik dan karenanya tidak menimbulkan rasa sakit.

Kemampuan SSP untuk memodulasi stimulasi berbahaya adalah fungsi yang

sangat penting. Seperti yang dibahas lebih lanjut, modulasi input nosisepsi dapat

meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri. 1

Istilah suffering mengacu pada fenomena lain. Ini merujuk pada cara

individu bereaksi terhadap persepsi nyeri. Ketika rasa sakit dirasakan oleh

53
korteks, interaksi yang sangat kompleks dari banyak faktor dimulai. Faktor-faktor

seperti pengalaman masa lalu, ekspektasi, ancaman cedera yang dirasakan, dan

perhatian yang diberikan pada cedera menentukan sejauh mana subjek akan

menderita / suffer. Suffering, oleh karena itu, mungkin tidak secara proporsional

terkait dengan nosisepsi atau nyeri. Pasien yang mengalami sedikit rasa sakit

mungkin sangat menderita sementara yang lain dengan rasa sakit yang signifikan

mungkin kurang menderita.1

Perilaku nyeri masih merupakan istilah lain dengan makna yang berbeda.

Ini merujuk pada tindakan individu yang dapat didengar dan terlihat yang

mengomunikasikan penderitaannya kepada orang lain. Perilaku nyeri adalah satu-

satunya komunikasi yang diterima dokter tentang pengalaman nyeri. Perilaku ini

bersifat individual seperti halnya orang itu sendiri. 1

Dokter harus mengenali bahwa informasi yang berhubungan dengan

terapis dari pasien bukanlah nosisepsi atau rasa sakit atau bahkan suffering. Pasien

hanya mengaitkan perilaku rasa sakitnya. Namun melalui komunikasi inilah

dokter harus mendapatkan wawasan tentang masalah pasien. Orang dapat dengan

mudah melihat betapa sulitnya tugas dokter dalam mencoba menangani gangguan

nyeri.1

Seperti diketahui sampai hari ini, tubuh memiliki setidaknya tiga

mekanisme bagaimana nyeri dapat dimodulasi: (1) sistem stimulasi kulit yang

tidak menyakitkan, (2) sistem stimulasi nyeri intermiten, dan (3) sistem modulasi

psikologis.1

54
2.6.1 Nonpainful Cutaneous Stimulation System

Serat saraf yang membawa informasi ke SSP (serat aferen) memiliki

berbagai ketebalan. Seperti disebutkan sebelumnya, semakin besar diameter serat,

semakin cepat impuls yang dibawanya akan berjalan. Aferen dibagi menjadi

empat kelompok besar menurut ukuran: I (a dan b), II, III, dan IV. Sistem lain

menggunakan huruf kapital standar dengan subdivisi huruf Yunani: A-alpha,

setara dengan grup I; A-beta, ke grup II; A-delta, ke grup III; dan C, ke grup IV.

Divisi A-delta dan C adalah konduktor utama rasa sakit. 1

Serat A yang besar (kelompok I) membawa sensasi sentuhan, gerak, dan

posisi (proprioception). Telah dipostulatkan bahwa jika serat yang lebih besar

distimulasi pada saat yang sama dengan yang lebih kecil, serat yang lebih besar

akan didahulukan dan menutupi input ke CNS serat dari yang lebih kecil. Ini pada

awalnya digambarkan sebagai gate control theory. Menurut teori ini, agar efeknya

besar, stimulasi serat besar harus konstan dan di bawah tingkat yang menyakitkan.

Efeknya immediate / langsung dan biasanya menghilang setelah stimulus serat

besar dihilangkan.1

Contoh klinis dari gate control theory terjadi ketika seseorang secara tidak

sengaja mengenai jarinya dengan palu. Rasa sakit dengan cepat menimbulkan

respons dari individu untuk menggosok atau menggoyangkan jari yang terluka.

Penggosokan atau penggoyangan ini memicu proprioseptor dan mekanoreseptor,

yang pada akhirnya menutup aktivitas serat-c yang membawa input berbahaya.

Hasilnya lebih sedikit rasa sakit. 1

55
 Input berbahaya yang mencapai sumsum tulang belakang juga dapat

diubah di hampir setiap sinaps di jalur naik ke korteks. Modulasi nyeri ini

dikaitkan dengan berbagai struktur yang secara kolektif disebut descending

inhibitory system. Descending inhibitory system mempertahankan fungsi yang

sangat penting dalam SSP. Sekarang diakui bahwa SSP menerima rentetan impuls

sensorik yang konstan dari semua struktur dalam tubuh. Input sensorik ini

dihasilkan di ujung ganglia dorsal dan bisa dirasakan sebagai rasa sakit. Salah satu

peran descending inhibitory system adalah memodulasi input ini agar tidak

dirasakan oleh korteks sebagai nyeri. Sistem ini dapat dianggap sebagai

mekanisme analgesik intrinsik. Tampaknya Descending inhibitory system

menggunakan beberapa neurotransmiter, dengan salah satu yang paling penting

adalah serotonin. Sistem ini juga cenderung memainkan peran penting dalam

fungsi batang otak lain yang telah dibahas sebelumnya. 1

Descending inhibitory system membantu batang otak dalam secara aktif

menekan input ke korteks. Pentingnya fungsi ini menjadi jelas ketika seseorang

melihat proses tidur. Agar seseorang dapat tidur, batang otak dan Descending

inhibitory system harus sepenuhnya menghambat input sensorik (yaitu, suara,

penglihatan, sentuhan, rasa, bau) ke korteks. Tanpa Descending inhibitory system

yang berfungsi dengan baik, tidur menjadi tidak mungkin. Descending inhibitory

system yang berfungsi buruk juga cenderung memungkinkan input sensorik yang

tidak diinginkan naik ke korteks dan dianggap menyakitkan. Dalam kondisi ini

rasa sakit dirasakan tanpa adanya stimulasi berbahaya. Inilah yang terlihat secara

56
rutin di pusat-pusat manajemen nyeri kronis. Dengan kata lain, pasien melaporkan

rasa sakit yang signifikan tanpa adanya penyebab yang jelas. 1

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) adalah contoh dari

sistem stimulasi kulit yang tidak menyakitkan yang menutupi sensasi rasa sakit.

Impuls subthreshold konstan pada saraf yang lebih besar di dekat lokasi cedera

atau lesi lain menghalangi input dari saraf yang lebih kecil, mencegah rangsangan

yang menyakitkan mencapai otak. Namun, ketika TENS dihentikan, nyeri

biasanya kembali. (Penggunaan TENS dalam manajemen kondisi nyeri tertentu

dibahas pada Bab 11).1

2.6.2 Intermittent Painful Stimulation System

Tipe lain dari sistem modulasi nyeri dapat ditimbulkan oleh stimulasi area

tubuh yang memiliki nosiseptor konsentrasi tinggi dan impedansi listrik yang

rendah. Stimulasi area-area ini dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakan di

tempat yang jauh. Pengurangan ini disebabkan oleh pelepasan opioid endogen

yang disebut endorfin. Endorfin adalah polipeptida yang diproduksi dalam tubuh

yang tampaknya memiliki efek sekuat (mungkin lebih kuat dari) morfin dalam

mengurangi rasa sakit. 1

Dua tipe dasar endorfin telah diidentifikasi: enkephalin dan beta-endorfin.

Enkephalins tampaknya dilepaskan dalam cairan serebrospinal dan karena itu

bertindak cepat dan lokal untuk mengurangi rasa sakit. Beta-endorfin dilepaskan

ke dalam aliran darah seperti hormon-hormon oleh hipofisis serebri. Mereka

57
bekerja lebih lambat daripada enkephalins, tetapi efeknya berlangsung lebih

lama.1

Agar endorfin dilepaskan, tampaknya area-area tertentu dari tubuh harus

distimulasi sesekali ke suatu tingkat nyeri. Ini adalah dasar dari akupunktur: jarum

ditempatkan di area spesifik tubuh yang memiliki konsentrasi nosiseptor tinggi

dan impedansi listrik yang rendah diputar sekitar dua kali per detik untuk

menciptakan tingkat nyeri rendah yang intermiten. Stimulasi ini menyebabkan

pelepasan enkephalin tertentu dalam cairan serebrospinal, yang mengurangi rasa

sakit pada jaringan yang dipersarafi oleh area itu. Beta-endorfin dilepaskan ke

dalam aliran darah melalui latihan fisik, terutama olahraga yang berkepanjangan,

yang dapat membantu menjelaskan mengapa pelari jarak jauh sering mengalami

perasaan euforia setelah berlari ("runner’s high"). Karena dilepaskan ke dalam

aliran darah, beta-endorfin menciptakan efek yang lebih umum di seluruh tubuh

dan bertahan lebih lama daripada efek enkephalin. 1

2.6.3 Psychological Modulating System

Saat ini cara yang tepat bagaimana fungsi sistem modulasi psikologis tidak

dipahami dengan baik. Namun, diyakini memberikan pengaruh besar pada

penderitaan yang dialami seseorang. Misalnya, kondisi psikologis tertentu

memengaruhi rasa sakit; beberapa positif dan beberapa negatif. Peningkatan

tingkat stres emosional dapat sangat berkorelasi dengan peningkatan tingkat rasa

sakit. Kondisi lain yang tampaknya mengintensifkan pengalaman rasa sakit adalah

kecemasan, ketakutan, depresi, keputusasaan, dan ketidakpastian. Seperti yang

58
disebutkan sebelumnya, jumlah perhatian pada cedera serta konsekuensi dari

cedera dapat sangat mempengaruhi suffering. Pasien yang mencurahkan banyak

perhatian pada rasa sakit mereka cenderung lebih menderita. Sebaliknya, pasien

yang mampu mengalihkan perhatian dari rasa sakitnya cenderung kurang

menderita. Gangguan seperti aktivitas psikologis atau fisik sering kali dapat

sangat membantu dalam mengurangi rasa sakit. Keadaan psikologis seperti

kepercayaan, kepastian, ketenangan, dan ketenangan harus didorong.

Pengondisian dan pengalaman sebelumnya juga mempengaruhi tingkat rasa sakit

yang dirasakan. (Sistem modulasi psikologis dibahas dalam bab-bab selanjutnya).1

2.6.4 Dasar Pemikiran

Setelah konsep modulasi rasa sakit dipahami, rasa sakit dapat dengan

mudah dilihat sebagai lebih dari sekadar sensasi atau refleks. Ini adalah hasil akhir

dari suatu proses yang telah diubah antara asalnya (nosiseptor) dan tujuannya

(korteks) oleh faktor fisik dan psikologis. Ini mungkin lebih baik digambarkan

sebagai pengalaman daripada hanya sensasi, terutama ketika itu berdurasi

panjang. Pemahaman tentang pengalaman rasa sakit dan akhirnya suffering

mungkin menjadi pertimbangan paling penting dalam merawat pasien. 1

2.7 Tipe Rasa Sakit

Untuk lebih memahami dan mengobati rasa sakit, dokter harus dapat

membedakan sumbernya (source) dari tempatnya (site). Meskipun kata-kata ini

mungkin terdengar mirip, mereka tidak sama. Site / tempat nyeri adalah lokasi di

59
mana pasien menggambarkan rasa sakit. Sumber rasa sakit adalah lokasi dari

mana asal sebenarnya. Praktisi mungkin tergoda untuk berasumsi bahwa ini

identik, tetapi mereka tidak selalu. Ketika seorang pasien menggambarkan rasa

sakit yang site dan sumbernya berada di lokasi yang sama, hal ini disebut sebagai

primary pain /rasa sakit primer. Nyeri primer mudah diterima karena merupakan

jenis nyeri yang paling umum. Contoh yang baik adalah sakit gigi. Pasien

merasakan sakit pada gigi tertentu, dan pemeriksaan gigi mengungkapkan gigi ini

memiliki lesi karies yang besar, yang sebenarnya menyebabkan rasa sakit. (Site

dan sourcenya sama).1

Namun, tidak semua nyeri adalah yang utama, dan ini dapat membuat

perawatan gangguan pengunyahan jauh lebih sulit. Beberapa rasa sakit memiliki

site dan sumbernya di lokasi yang berbeda. Dengan kata lain, di mana pasien

merasakan sakitnya bukan dari mana rasa sakit itu berasal. Ini disebut heterotopic

pains. Umumnya ada tiga jenis nyeri heterotopik. Yang pertama adalah central

pain / nyeri sentral. Ketika tumor atau gangguan lain hadir di SSP, nyeri sering

dirasakan bukan pada SSP tetapi pada struktur perifer. Sebagai contoh, beberapa

tumor otak dapat menimbulkan rasa sakit di wajah, leher, dan bahkan bahu; sering

menyertai rasa sakit ini adalah gejala sistemik mual, kelemahan otot, mati rasa,

dan gangguan keseimbangan. Penyebab awalnya adalah tumor otak tetapi

gejalanya dirasakan di luar SSP. 1

Tipe kedua dari nyeri heterotopik adalah projected pain / nyeri yang

diproyeksikan. Pada tipe ini, gangguan neurologis menyebabkan sensasi

menyakitkan untuk menurunkan distribusi perifer dari ujung saraf yang sama yang

60
terlibat dalam gangguan. Contoh nyeri yang diproyeksikan adalah terjepitnya

saraf di daerah servikal, yang menghasilkan rasa sakit yang menjalar ke lengan

dan tangan. Site nyeri adalah tangan dan jari-jari tetapi sumbernya ada di daerah

servikal. 1

Jenis ketiga dari nyeri heterotopik adalah referred pain. Dengan tipe ini,

sensasi dirasakan bukan pada saraf yang terlibat tetapi pada cabang-cabang lain

dari saraf itu atau bahkan pada saraf yang sama sekali berbeda. Contoh referred

pain adalah nyeri jantung. Ketika seorang pasien menderita infark miokard

(serangan jantung), rasa sakit sering terasa di leher dan rahang bawah, menjalar ke

lengan kiri, bukan di daerah jantung. Referred pain bukanlah kejadian yang

serampangan tetapi biasanya mengikuti aturan klinis tertentu. (1) Kejadian nyeri

yang paling sering terjadi adalah dalam satu ujung saraf tunggal, berpindah dari

satu cabang ke cabang lainnya (mis., Molar mandibula yang merujuk rasa

nyerinya ke molar maksila). Dalam hal ini, cabang mandibula dari saraf kranial

kelima (trigeminal) merujuk nyeri ke cabang maksila dari saraf yang sama. Ini

adalah kejadian yang cukup umum dengan sakit gigi. Secara umum, jika rasa sakit

mengacu pada distribusi lain dari saraf yang sama, ia melakukannya dengan cara

"laminated". Ini berarti bahwa gigi seri merefer ke gigi seri, gigi premolar ke gigi

premolar, dan gigi molar ke gigi molar di sisi mulut yang sama. Dengan kata lain,

molar tidak merefer rasa sakit pada gigi seri atau gigi seri ke molar. (2) Kadang-

kadang referred pain dapat dirasakan di luar saraf yang menyebabkannya. Ketika

ini terjadi, ia umumnya bergerak cephalad (ke atas, menuju kepala) dan bukan

caudal. (3) Di daerah trigeminal, referred pain jarang melintasi garis tengah

61
kecuali jika berasal dari garis tengah. Misalnya, rasa sakit di TMJ kanan tidak

akan menyeberang ke sisi kiri wajah. Namun, ini tidak benar untuk wilayah

servikal atau di bawahnya; nyeri servikal dapat direfer melintasi garis tengah,

meskipun biasanya tetap pada sisi yang sama dengan sumbernya. Bahkan nyeri

jantung telah terbukti menyilang dari kiri ke kanan rahang. 1

Nyeri heterotopik adalah temuan yang sering ditemukan pada masalah

nyeri kepala dan leher dan harus teridentifikasi agar klinisi berhasil. Konsep dasar

adalah bahwa agar pengobatan menjadi efektif, itu harus diarahkan ke sumber dan

bukan ke lokasi rasa sakit. Dalam menangani nyeri primer, dokter seharusnya

tidak menemukan masalah karena site dan sumbernya sama. Namun, dengan nyeri

heterotopik, kesalahan umum adalah merawat lokasi nyeri, dan ini akan selalu

gagal untuk menyelesaikan masalah nyeri. Contoh dari upaya yang salah arah itu

adalah mengobati nyeri rahang di tingkat gigi untuk pasien yang mengalami

serangan jantung. Artinya, perawatan harus diarahkan pada sumbernya dan bukan

pada lokasi nyeri. 1

Aturan lain yang perlu diingat adalah bahwa provokasi lokal dari sumber

rasa sakit akan menyebabkan peningkatan gejala, tetapi provokasi lokal site nyeri

umumnya tidak akan meningkatkan gejala. Sebagai contoh, jika TMJ adalah

sumber rasa sakit, gerakan rahang (provokasi lokal) akan meningkatkan rasa sakit,

tetapi jika otot-otot servikal adalah sumber dan rasa sakit yang direfer ke daerah

TMJ (situasi umum), pasien akan mengeluh sakit TMJ tetapi fungsi rahang tidak

akan meningkatkan rasa sakit ini. Hal yang sama berlaku ketika nyeri jantung

direfer ke rahang. Fungsi rahang tidak meningkatkan rasa sakit. Rasa sakit yang

62
dirasakan dalam struktur pengunyahan, tetapi tidak ditekankan oleh fungsi rahang

harus dicurigai. Ini mungkin berasal dari struktur lain, dan perawatan yang

diberikan kepada aparatus pengunyahan tidak akan berhasil. 1

2.8 Central Excitatory Effect / Efek Rangsang Pusat

Meskipun referred pain telah diakui secara klinis selama bertahun-tahun,

mekanisme yang tepat yang menyebabkannya belum didokumentasikan dengan

baik. Tampaknya input tertentu ke dalam SSP, seperti deep pain / nyeri yang

dalam, dapat menciptakan efek rangsang pada interneuron lain yang tidak

berhubungan. Fenomena ini disebut efek rangsang pusat. Telah dikatakan bahwa

neuron yang membawa input nosiseptif ke dalam SSP dapat merangsang

interneuron lain dengan salah satu dari dua cara yang memungkinkan. Penjelasan

pertama menunjukkan bahwa jika input aferen konstan dan berkepanjangan, ia

terus menerus membombardir interneuron, menghasilkan akumulasi substansi

neurotransmitter di sinaps. Jika akumulasi ini menjadi banyak, substansi

neurotransmitter dapat meluas ke interneuron yang berdekatan, menyebabkannya

terangsang. Dari sana, impuls pergi ke otak secara terpusat, dan otak merasakan

nosisepsi yang ditransmisikan oleh kedua neuron. Neuron pertama yang

terangsang, tentu saja, memberikan input dari sumber rasa sakit yang sebenarnya

(nyeri primer), tetapi neuron lain hanya terangsang secara terpusat. Oleh karena

itu, rasa sakit yang dirasakan oleh otak dari neuron ini adalah nyeri heterotopik

(khususnya, referred pain). 1

63
 Penjelasan kedua tentang efek rangsang pusat adalah konvergensi. Telah

didokumentasikan dengan baik bahwa banyak neuron yang masuk dapat bersinaps

pada satu interneuron. Interneuron tunggal itu sendiri mungkin merupakan salah

satu dari banyak neuron yang menyatu untuk sinaps dengan ascending interneuron

berikutnya. Ketika konvergensi ini mendekati batang otak dan korteks, dapat

menjadi semakin sulit bagi korteks untuk mengevaluasi lokasi input yang tepat.

Dalam keadaan normal, korteks sangat baik untuk membedakan site. Namun

dengan adanya nyeri yang dalam yang terus menerus, konvergensi dapat

membingungkan korteks, menghasilkan persepsi nyeri pada struktur normal (nyeri

heterotopik). 1

Penting untuk disadari bahwa tidak semua rasa sakit menyebabkan efek

rangsangan sentral. Jenis rasa sakit yang dapat menciptakan efek nyeri heterotopik

ini adalah yang konstan (tidak terputus-putus / tidak intermittent) dan memiliki

sumber pada struktur yang dalam (bukan kulit atau gingiva). Contoh struktur yang

dapat menghasilkan nyeri yang dalam adalah struktur muskuloskeletal, saraf,

vaskular, dan visceral. 1

Yang menarik adalah hubungan saluran desenden saraf trigeminal dengan

ujung dorsal atas. Hubungan ini menjelaskan bagaimana rasa sakit yang dalam di

daerah servikal umumnya dapat direfer ke wajah. Penting untuk diingat bahwa

input sensorik dari saraf trigeminal bersinaps dalam spinal V nucleus. Penting

juga untuk menghargai bahwa daerah paling kaudal dari spinal tract nucleus

memanjang ke daerah di mana saraf servikal atas memasuki spinal cord / sumsum

tulang belakang (saraf servikal 1 sampai 5). Oleh karena itu neuron dari

64
trigeminal serta saraf kranial VII, IX, dan X berada dalam kumpulan neuron yang

sama dengan neuron dari tulang belakang leher bagian atas. Konvergensi saraf

trigeminal dan serviks ini merupakan penjelasan anatomi dan fisiologis untuk

referred pain dari daerah servikal ke trigeminal. Kondisi ini digambarkan secara

grafik.1

Gambar 2. 13 A. Luka pada otot trapezius pada jaringan yang rusak. Nociception muncul
pada regio servikal ditransmisikan ke neuron kedua dan disampaikan ke pusat yang
paling tinngi untuk interupsi. B. Input yang terus menerus, neuron konvergen yang
berdekatan juga terpusat, dimana menyampaikan nociception tambahan ke pusat yang
lebih tinggi. Korteks sensori sekarang menangkat dua lokasi nyeri. Area pertama di regio
trapezius, yang mewakili sumber sebenarnya dari nociception (nyeri utama). Area kedua
dari rasa nyeri yang terasa pada area TMJ, yang merupakan hanya daerah nyeri, bukan
sumbernya. Rasa nyeri ini heterotopik. 1

Otot-otot servikospinal dan sendi temporomandibular menunjukkan

contoh efek rangsangan sentral. Tidak jarang seseorang mengalami cervicospinal

extension-flexion injury (whiplash) dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Jika,

65
setelah beberapa minggu, kondisinya tidak teratasi, itu menjadi sumber rasa sakit

yang dalam dan konstan. Input nyeri ini berasal dari neuron primer, yang

disinkronkan dengan interneuron, dan pesan-pesan bertemu di SSP. Jika, pada

sinapsis interneuron, terjadi kelebihan substansi neurotransmitter (atau efek

konvergensi) terjadi, interneuron terdekat dapat terangsang. Sejak saat itu,

interneuron yang terangsang di pusat membawa informasi nosiseptif ke otak. Jika

interneuron aferen memberi informasi dari jaringan TMJ, otak kemudian

menafsirkan informasi tersebut sebagai nyeri pada TMJ. Dengan kata lain,

interpretasi keseluruhan dari pengalaman nyeri adalah bahwa nyeri dirasakan di

daerah servikospinal serta di wilayah TMJ. Area servikospinal merupakan sumber

nyeri yang sebenarnya (primer) dan TMJ merupakan lokasi nyeri yang direfer

(nyeri heterotopik). Jadi, meskipun mungkin berfungsi secara normal, area TMJ

terasa nyeri karena efek rangsangan sentral ini. Perawatan apartus mastikasi tidak

akan mengatasi keluhan, karena alat pengunyahan hanya merupakan tempat rasa

sakit, bukan sumbernya.1

Ilustrasi ini harus diterima dengan baik oleh dokter gigi yang merawat

pasien dengan gangguan nyeri wajah karena sering terjadi. Kegagalan untuk

mengenali kondisi ini tentu saja akan mengarah pada diagnosis dan perawatan

yang tidak tepat. Pentingnya fenomena ini tidak dapat terlalu ditekankan kepada

dokter gigi yang merawat rasa sakit. Implikasi dari efek rangsang pusat ini

dibahas dalam bab-bab selanjutnya. 1

66
2.8.1 Manifestasi Klinis dari Efek Rangsangan Sentral

Efek rangsangan sentral dapat menghadirkan beberapa manifestasi klinis

yang berbeda sesuai dengan jenis interneuron yang terpengaruh (aferen, eferen,

atau otonom). 1

Ketika interneuron aferen terlibat, reffered pain sering dilaporkan.

Reffered pain sepenuhnya tergantung pada sumber asli nyeri. Dengan kata lain,

provokasi lokal pada lokasi nyeri tidak menonjolkan sensasi yang dialami oleh

pasien. Namun, provokasi lokal dari sumber tersebut meningkatkan rasa sakit baik

pada sumbernya dan seringkali juga di lokasi. Blokade anestesi lokal dari site

tidak mempengaruhi rasa sakit yang dirasakan, karena ini bukan asal dari rasa

sakit. Blokade anestesi lokal dari sumber mengurangi rasa sakit pada sumber dan

lokasi reffered pain. Diagnostic blocking pada area yang menyakitkan dapat

sangat berguna dalam memberikan informasi yang dapat membantu membedakan

site nyeri dari sumber nyeri. Ini sangat penting untuk pemilihan pengobatan yang

tepat dan dibahas secara lebih rinci dalam Bab 10. 1

Jenis lain dari sensasi nyeri yang dapat dialami ketika interneuron aferen

distimulasi adalah hiperalgesia sekunder. Untuk memahami kondisi ini, istilah

tersebut harus dipecah dan dijelaskan. Hyper menyiratkan "meningkat" atau

"meningkat." Algesia menunjukkan kondisi yang menyakitkan. Kata itu, pada

kenyataannya, berarti peningkatan kepekaan terhadap rangsangan yang

menyakitkan. Ketika rangsangan yang biasanya tidak menyakitkan, seperti

sentuhan ringan, menghasilkan rasa sakit, kondisinya dikenal sebagai allodynia.

Hiperalgesia / allodynia primer terjadi ketika hasil sensitivitas meningkat karena

67
beberapa faktor lokal, seperti serpihan di jari. Setelah beberapa jam, jaringan di

sekitar serpihan menjadi cukup sensitif untuk disentuh. Ini adalah hiperalgesia /

allodynia primer, karena sumber masalahnya (serpihan) berada di lokasi yang

sama dengan lokasi sensitivitas yang meningkat. Hyperalgesia / allodynia

sekunder terjadi ketika ada peningkatan sensitivitas jaringan tanpa penyebab

lokal. Lokasi umum untuk hiperalgesia / allodinia sekunder adalah kulit kepala.

Pasien yang mengalami nyeri dalam yang konstan biasanya akan melaporkan

bahwa "rambutnya sakit". Ketika kulit kepala diperiksa, tidak ada penyebab lokal

yang dapat ditemukan. Ini adalah kejadian yang cukup sering terjadi pada kasus

sakit kepala dan leher. 1

Hiperalgesia sekunder dan allodynia sedikit berbeda dari reffered pain,

pada anesthetic blocking yang menghalangi sumber rasa sakit mungkin tidak

segera menghentikan gejala. Sebagai gantinya, hiperalgesia sekunder dan

allodynia mungkin menetap untuk beberapa waktu (12 hingga 24 jam) setelah

blokade diberikan. Gambaran klinis ini dapat menyebabkan beberapa

kebingungan selama diagnosis. 1

Sampai sekarang kami hanya menganggap efek rangsangan sentral sebagai

penghasil gejala nyeri. Ini berlaku ketika interneuron aferen terlibat. Namun, jika

efek rangsangan sentral melibatkan interneuron eferen, respons motorik dapat

dialami. Efek eferen umum sekunder terhadap nyeri yang dalam yang konstan

adalah rangsang refleks dari otot yang sedikit memodifikasi aktivitas

fungsionalnya. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, CPG mengatur aktivitas

ritmis mandibula. Karena itu ketika mulut dibuka, otot-otot depressor diaktifkan

68
sementara otot-otot elevator rileks. Namun, dengan adanya rasa sakit, CNS

tampaknya merespons secara berbeda. Stohler telah menunjukkan bahwa ketika

nyeri wajah secara eksperimental diperkenalkan pada subjek normal, otot

masseter mengungkapkan peningkatan aktivitas EMG selama pembukaan mulut.

Tindakan otot antagonis ini menyebabkan penurunan kecepatan dan derajat

pembukaan mulut. Dirasakan bahwa CNS menghasilkan efek-efek ini untuk

melindungi bagian yang terancam. 1

Fenomena ini disebut protective co-contraction, karena ada kontraksi

kelompok otot antagonis. Bell mengatakan respon SSP ini sebagai protective

muscle splinting. Meskipun kondisi ini merupakan respons SSP yang normal

terhadap nyeri yang dalam, kondisi ini dapat menyebabkan nyeri otot jika

berkepanjangan. Protective co-contraction (muscle splinting) biasanya dialami di

lokasi umum dari input nyeri dalam atau cephalad / di atasnya (mengikuti aturan

yang sama dengan reffered pain). Dengan demikian rasa sakit yang dirasakan di

tulang belakang leher dapat menghasilkan respons refleks otot di daerah

trigeminal, seperti pada otot pengunyahan. Kondisi ini tidak biasa dan sayangnya

membodohi banyak dokter gigi dalam memperlakukan otot pengunyahan sebagai

sumber utama rasa sakit. Namun, pengobatan seperti itu sendiri tidak dapat

menyelesaikan masalah karena asal dari Protective co-contraction adalah cervikal

spine / tulang belakang leher. Nyeri servikal harus ditangani untuk menghilangkan

nyeri otot pengunyahan secara efektif. 1

Tipe lain dari efek eferen yang dihasilkan oleh input nyeri yang dalam

adalah pengembangan area hipersensitif yang terlokalisasi dalam jaringan otot.

69
Area-area ini disebut trigger point; mereka dibahas secara lebih rinci dalam bab-

bab selanjutnya. 1

Pemahaman tentang efek nyeri yang dalam pada otot-otot pengunyahan

sangat penting untuk manajemen pasien. Topik ini dibahas secara lebih rinci di

bab-bab selanjutnya. Namun, salah satu aspek dari rasa sakit ini harus dibahas di

sini karena sangat penting dalam memahami nyeri otot. Seperti yang telah

disebutkan, input nyeri yang dalam dapat menyebabkan protective co-contraction.

Jika ko-kontraksi terus- menerus, nyeri otot akan terjadi. Saat nyeri otot muncul,

itu menunjukkan sumber rasa sakit yang dalam, yang dapat terus menghasilkan

lebih banyak ko-kontraksi. Hasil klinisnya adalah kondisi nyeri yang self-

perpetuating / terus berlanjut. Kondisi ini kemudian menjadi sepenuhnya

independen dari sumber asli rasa sakit. Sebelumnya kondisi ini disebut cyclic

muscle spasm / kejang otot siklik. Namun, studi terbaru gagal mendukung konsep

bahwa otot sebenarnya mengalami kejang. Oleh karena itu kondisi ini lebih tepat

disebut cyclic muscle pain / nyeri otot siklik. Kondisi ini dapat menjadi masalah

diagnostik karena pasien terus melaporkan rasa sakit dan suffering lama setelah

penyebab asli dari kondisi tersebut telah diatasi. Karena nyeri otot siklik

merupakan masalah klinis yang penting, contoh berikut diberikan untuk

menggambarkan beberapa pertimbangan dalam penatalaksanaannya: Molar ketiga

diekstraksi, dan selama minggu berikutnya terjadi osteitis lokal (dry socket) yang

berkembang. Ini menjadi sumber rasa sakit yang dalam yang konstan, melalui

efek rangsangan sentral, menghasilkan protective co-contraction (muscle

splinting) dari otot masseter dan otot pterygoid medial. Pasien kembali dalam 5

70
hari mengeluhkan kondisi yang menyakitkan. Pemeriksaan menunjukkan

pembukaan mandibula terbatas tidak hanya setelah prosedur bedah dan infeksi

tetapi juga respons otot yang terkait dengan rasa sakit. Jika sumber rasa sakit yang

dalam diatasi dengan cepat (mis., Osteitis lokal dihilangkan), protective co-

contraction akan teratasi dan pembukaan mandibula akan kembali normal. Jika

sumbernya tidak cepat diatasi, ko-kontraksi yang berkepanjangan itu sendiri dapat

menimbulkan rasa sakit, yang kemudian memperpanjang protective co-

contraction dan membentuk kondisi nyeri otot siklik. Dalam kasus seperti itu,

menghilangkan sumber nyeri asli (osteitis) tidak akan menghilangkan nyeri otot.

Perawatan sekarang harus diarahkan secara spesifik terhadap gangguan nyeri otot

pengunyahan, yang telah menjadi sepenuhnya independen dari sumber asli rasa

sakit.1

Jika efek rangsangan sentral melibatkan neuron otonom, manifestasi khas

akan terlihat. Karena sistem otonom mengontrol dilatasi dan konstriksi pembuluh

darah, variasi aliran darah mungkin tampak sebagai memerah atau memucatnya

jaringan yang terlibat. Pasien mungkin mengeluh kelopak mata bengkak atau mata

kering. Terkadang konjungtiva mata akan memerah. Bahkan gejala tipe alergi

dapat dilaporkan (mis. Hidung tersumbat atau pilek). Beberapa pasien mungkin

melaporkan perasaan adanya pembengkakan pada wajah yang sama dengan rasa

sakit. Pembengkakan yang signifikan secara klinis jarang terlihat pada kelainan

temporomandibular, namun keluhan ini umumnya dilaporkan oleh banyak pasien

dan mungkin menunjukkan edema yang sangat sedikit sebagai akibat sekunder

efek otonom. 1

71
 Kunci untuk menentukan apakah gejala-gejala ini merupakan akibat dari

efek rangsangan sentral adalah kondisi unilateralnya. Karena efek rangsangan

sentral tidak melewati garis tengah di daerah trigeminal, manifestasi klinis

biasanya akan terlihat hanya pada sisi deep pain yang konstan. Dengan kata lain,

satu mata akan berwarna merah dan yang lainnya normal, satu lubang hidung

mungkin mengeluarkan mucus dan yang lainnya tidak. Jika sumber masalah

otonom adalah sistemik (mis., Alergi), kedua mata akan berwarna merah dan

kedua lubang hidung mengalir. 1

Pemahaman tentang efek rangsangan sentral ini merupakan dasar untuk

pengelolaan masalah nyeri wajah. Peran yang dimainkan oleh kondisi-kondisi

seperti itu dalam diagnosis dan perawatan kelainan temporomandibular dibahas

secara rinci dalam bab-bab selanjutnya.1

72
 DAFTAR PUSTAKA

1. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.

2013. Ed ke – 7. St. Louis: Mosby

73