ASUHAN KEPERAWATAN GERIONTIK

PADA NY. D DENGAN STROKE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu Ibu Dra. Ns. Desak Made Parwati, M.Kes

Oleh:
Kelompok VII

Anies Puspitaningrum: (Ners Blora) Makmun Santosa : (P1337420920004)

Arief Nur Rahman : (Ners Blora) Muhamad Zaenal A. : (P1337420616032)
Endick Setiyawan : (P1337420920045) Sukma Diyanatul F : (P1337420616052)
Farihatun Nisa : (P1337420920028) Titania W : (P1337420716047)
Fatat Ulfatus S : (P1337420716025) Wahyu Widyastuti : (P1337420616028)
Hasna Endah L : (P1337420716018) Wulan Rahmawati : (P1337420716009)
Luluk Nur Asyfiqoh : (P1337420716042) Yuni Suprapti : (P1337420920052)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2020

A. Identitas Klien
1. Nama Klien :Ny.D
2. Umur : 70 Tahun
3. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 25 April 1950
4. Alamat : Semalen Danurejo Mertoyudan Magelang
5. Pekerjaan : Pensiunan Guru
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Suku : Jawa
8. Agama : Islam
9. Status Perkawinan : Janda

B. Status Kesehatan
 Keluhan Utama : Ny. D mengatakan kaki terasa kaku dan sulit
berjalan
 Riwayat Kesehatan Dahulu : Ny. D mengatakan dua hari yang lalu
hipertensi dengan kepala terasa berat, setelah
diberikan parutan mentimun untuk dikonsumsi,
sudah tidak mengalami pusing dan pernah
dirawat dirumah sakit karena penyakit ginjal
15 tahun yang lalu. Ny. D sudah menderita
asam urat sudah 1 tahun yang lalu.
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan dulu ibunya menderita
hipertensi
 Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum
- Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
S : 36,3 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
- Kesadaran
Respon buka mata : 4 (respon spontan)
Respon motorik : 6 (respon baik)
Respon Verbal : 5 (berorientasi baik)
Kesadaran umum 15 (compos mentis)
- Sistem Respirasi
RR : 20x/menit
- Sistem Kardiovaskuler
TD= 150/90 mmHg, nadi= 80x/mnt regular, iktus cordis teraba pada ICS
5, bunyi pekak, tidak ada nyeri dada.
- Sistem Gastrointestinal
Tidak ada nyeri tekan pada ulu hati, tidak ada tanda-tanda haemoroid,
nafsu makan baik.
- Sistem Integumen
Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan. Suhu= 36,3 oC
Warna : Sawo Matang
Kulit : Bersih
Kelembapan : Lembap
Edema : Tidak ada
Luka : Tidak ada
- Sistem Presepsi Sensori
Mata :
Fungsi : Tidak kabur
Refleks : Refleks baik
Konjungtiva : Tidak anemis
Alat bantu : Tidak memakai alat bantu
Edema : Tidak edema
Hidung :
Kebersihan : Baik, tampak bersih
Epitaksis : Tidak terjadi epitaksis
Pemakaian O2 : Tidak memakai O2
Polip : Tidk ada polip
 Telinga :
Fungsi : Normal
Nyeri : Tidak nyeri
Alat bantu : Tidak memakai alat bantu
Serumen : Tidak ada serumen
Mulut :
Mukosa : Tidak kering
Keadaan gigi : Masih ada lengkap
Stomatitis : Tidakada stomatitis
Lidah : Baik, bersih
Bau mulut : Tidak bau
- Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot :
5 5
3 4
Nyeri dibagian kaki sebelah kiri, berjalan dibantu dengan tongkat, masih
bisa melakukan aktivitas. Postur tubuh tidak stabil, ROM ektrimitas bawah
berkurang, perubahan gaya jalan lambat, kaki diseret dan kaki tremor.
- Sistem Perkemihan
Tidak ada gangguan dalam perkemihan, klien BAK 3x/ hari.
- Sistem Reproduksi
Cukup bersih dan tidak ada kelainan pada alat reproduksi wanita
- Sistem Neurologis
- Sistem Endokrin
Faktor alergi : Tidak mempunyai alergi makanan atau minuman,
kelainan Klien tidak memiliki riwayat penyakit asamurat
 Pengkajian Psikososial dan Spiritual
- Psikososial
Dapat berinteraksi baik dengan siapa saja. Ny. D berusaha menjalankan
ibadahnya dengan sebaik-baiknya.
- Sosialisasi dengan lansia lain
Ny. D sering bersosialisasi dengan warga sekitar dan mengikuti posyandu
lansia
 - Emosional
Emosional klien baik, klien tidak pernah marah marah dengan siapapun
- Spiritual
Klien sholat 5 waktu beragama islam, dan sering pergi mengaji pada waktu
pagi
- Konsep Tentang Kematian
Ny. D mengatakan mempersiapkan ajal sejak dini karena semakin
bertambah usia semakin dekat pula dengan garis kematian.
 Indeks KATZ

Bantuan Bantuan
No Kegiatan Mandiri
sebagian Penuh
1 Mandi 
2 Berpakaian 
3 Pergi ke toilet 
4 Berpindah tempat 
5 BAK Dan BAB 
6 Makan dan minum 

Klasifikasi:
A: Mandiri, untuk 6 fungsi
B: Mandiri, untuk 5 fungsi
C: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain
D: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet berpindah tempat
dan 1 fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi
H: Lain-lain (minimal 2 ketergantungan yang tidak sesuai kategori diatas)

 SPSMQ ( Short Portable Mental Quesioner)

Benar Salah No Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 27

√ 2 Hari apa sekarang ? Kamis

√ 3 Apa nama tempat ini ? Ruang tamu

 √ 4 Dimana alamat anda ? Semalen

√ 5 Berapa umur anda ? 70

6 Kapan anda lahir ? 25 April

√
1950

√ 7 Siapa Presiden Indonesia ? Jokowi

8 Siapa Presiden Indonesia Lupa

√
sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama kecil anda ? Darosah

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap 10

pengurangan dan tetap
√ pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun ?

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Funsi intelektual kerusakan berat

Interpretasi Ny. D 8 karena dari 10 pertanyaan salah 2 bisa di

interpretasikan fungsi intelektual sedang

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar?
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
1. Negara Indonesia
2. Provinsi Kalsel
3. PSTW Budi Sejahtera
4. Wisma Melati
2 Registrasi 3 3 Sebutkan Nama 3 Objek (Oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
 tadi (untuk disebutkan)
1. Objek
2. Objek
3. Objek
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
Kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar 1 poin untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
1. (misalnya jam tangan)
2. (Missal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan atau
tetapi” bila benar nilai 1 poin
1. Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri atas 3 langkah
“Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”.
1. Ambil kertas ditangan Anda
2. Lipat dua
3. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
1. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
1. Tulis satu kalimat
2. Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 24
Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 Berg balance scale (BBS)

 Skor
No Item Keseimbangan
0 1 2 3 4
1. Duduk ke berdiri √
2. Berdiri tanpa penunjang √
3. Duduk tanpa penunjang √
4. Berdiri ke duduk √
5. Transfer √
6. Berdiri dengan mata tertutup √
7. Berdiri dengan kaki rapat √
8. Menjangkau ke depan dengan √
tangan
9. Mengambil barang dari lantai √
10. Menoleh kebelakang √
11. Berputar 360 derajat √
12. Menempatkan kaki bergantian √
dibangku
13. Berdiri dengan satu kaki di depan √
14. Berdiri dengan satu kaki √
Keterangan :
0-20 : Harus menggunakan kursi roda
21-40 : Berjalan dengan bantuan
41-56 : Mandiri/independen

 Pengkajian Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

Riwayat jatuh ; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir? Ya = 25
Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari Tidak = 0 15
satu penyakit? Ya = 15
Alat bantu jalan; 15
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, 30
meja)
Terapi intervena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak = 0 0
Ya = 20
Gaya berjalan/cara berpindah 20
Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang,diseret) 20
Status mental 0
Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total skala 50
Keterangan:
Tingkat resiko
 Tidak resiko : 0-24 : Perawatan dasar
Resiko rendah : 25-50: Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi : ≥ 51 : Pelaksanaa intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

 The Timed Up & Go Test (TUG)

Peralatan :
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan:
Lansia menggunakan alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia
duduk dengan tenang di sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buatlah garis
berjarak 3 meter dari tempat duduk lansia.

Intruksi kepada lansia :

Ketika saya mengatakan “mulai” bapak/ibu harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah sampai pada garis tersebut maka bapak/ibu harus berbalik
4. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
5. Lalu duduk kembali
Waktu dihitung saat pemeriksa mengucapkan “mulai” dan berhenti ketika lansia
duduk kembali.

Hasil observasi : 15 detik

Interpretasi :
 ≥ 12 detik : resiko tinggi
< 12 detik : resiko rendah

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. Ds : Resiko Jatuh Penurunan
• Ny.S mengatakan kakinya (D.0143) kekuatan otot
kaku dan sulit untuk berjalan
• Ny. S mengatakan berjalan
dibantu tongkat
• Ny. S mengatakan hanya bisa
duduk dan berjalan ke kamar
mandi dengan mengunakan
tongkat
Do :
• Postur tubuh tidak stabil
ketika berjalan
• Tampak lelah, kurang
semangat
• ROM ekstremitas bawah
berkurang
• Perubahan gaya jalan; lambat,
kaki diseret
• Tremor
• Hasil observasi TUG : 15
detik
• Pengkajian Morse Fall Scale
(MFS) : 50
• Hasil Berg balance scale
(BBS) : 36

2. Ds : Gangguan Penurunan
• Ny.S mengatakan kakinya Mobilitas Fisik kekuatan otot
kaku dan sulit untuk berjalan (D.0054) dan Kekakuan
• Ny. S mengatakan berjalan sendi
dibantu tongkat
 • Ny. S mengatakan hanya bisa
duduk dan berjalan ke kamar
mandi dengan mengunakan
tongkat
Do :
• Postur tubuh tidak stabil
ketika berjalan
• Tampak lelah, kurang
semangat
• ROM ekstremitas bawah
berkurang
• Perubahan gaya jalan; lambat,
kaki diseret
• Tremor
• Hasil observasi TUG : 15
detik
• Pengkajian Morse Fall Scale
(MFS) : 50
• Hasil Berg balance scale
(BBS) : 36

Ds : Nyeri akut Agens cedera

P : Ny. S mengatakan nyeri (D.0077) biologis
setelah makan kangkung
Q : Nyeri seperti di pukul-pukul
R : Nyeri di bagian kaki sebelah
kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri datang kadang-kadang
setiap beraktivitas
PM. S mengatakan sakit jika
kaki digerakan
Do :
• TTV : TD = 130/100 mmHg,
Nadi= 80x/mnt, RR =
26x/mnt, Suhu= 370c ,
kreatinin = 8,5 mg/dl
• PM. S tampak meringis
kesakitan
• Pasien memegangi kaki
sebelah kiri yang sakit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko jatuh ditandai dengan penurunan kekuatan otot
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan mengatakan
nyeri setelah makan kangkung
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan klien mengatakan kakinya kaku dan sulit untuk berjalan