ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN PADA ANAK

Konsep medis
1. Definisi
Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah abnormalitas struktur makroskopis
jantung atau pembuluh darah besar intratoraks yang mempunyai fungsi pasti atau
potensial yang berarti. Kelainan ini merupakan kelainan kongenital yang paling sering
terjadi pada bayi baru lahir. Prevalensi penyakit jantung bawaan yang diterima secara
internasional adalah 0.8%, walaupun terdapat banyak variasi data yang terkumpul, secara
umum, prevalensi penyakit jantung bawaan masih diperdebatkan.
Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan
malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yangtelah ada sejak lahir.
Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutamaditemukan pada bayi dan anak. Apabila
tidak dioperasi, kebanyakan akanmeninggal waktu bayi. Apabila penyakit jantung
bawaan ditemukan padaorang dewasa, hal ini menunjukkan bahwa pasien tersebut
mampu melaluiseleksi alam, atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda.

2. Anatomi Fisiologi
Jantung adalah salah satu organ penting dalam tubuh kita. Fungsi jantung secara
umum adalah bekerja sebagai pompa. Fungsi pompa ini adalah kaitannya dengan sistem
peredaran tubuh sehingga ketika jantung bekerja untuk dan dalam rangka memompakan
darah ke seluruh jaringan tubuh kita. Jantung adalah sebuah pompa yang memiliki empat
bilik. Dua bilik yang terletak di atas disebut Atrium, dan dua yang di bawah disebut
Ventrikel. Jantung juga dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian kanan yang
bertugas memompa darah ke paru-paru, dan bagian kiri yang bertugas memompa darah
ke seluruh tubuh manusia.
1) Ukuran, Posisi atau letak Jantung
Ukuran jantung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau deng an
ukuran panjang kira-kira 5″ (12 cm) dan lebar sekitar 3,5″ (9 cm). Jantung terletak
di belakang tulang sternum, tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-
paru dan bersentuhan dengan diafragma. Bagian atas jantung terletak dibagian
bawah sternal notch, 1/3 dari jantung berada disebelah kanan dari midline
sternum, 2/3 nya disebelah kiri dari midline sternum. Sedangkan bagian apek
jantung di interkostal ke-5 atau tepatnya di bawah puting susu sebelah kiri.
2) Lapisan Pembungkus Jantung
Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium, di
mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan, yaitu :
 a. Lapisan fibrosa, yaitu lapisan paling luar pembungkus jantung yang
melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. Lapisan
fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian
dinding dalam sternum rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa ini
termasuk penghubung antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar
yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava, aorta, pulmonal
arteri dan vena pulmonal).
b. Lapisan parietal, yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa
c. Lapisan Visceral, lapisan perikardium yang bersentuhan dengan lapisan
luar dari otot jantung atau epikardium.
3) Lapisan otot jantung
Dinding jantung terutama terdiri dari serat-serat otot jantung yang tersusun secara
spiral dan saling berhubungan melalui diskus interkalatus. Lapisan jantung itu
sendiri terdiri dari Perikardium, Miokardium, dan Endokardium. Berikut ini
penjelasan ketiga lapisan jantung yaitu:
a. Perikardium (Epikardium)
Epi berarti “di atas”, cardia berarti “jantung”, yang mana bagian ini adalah
suatu membran tipis di bagian luar yang membungkus jantung.
b. Miokardium
Myo berarti "otot", merupakan lapisan tengah yang terdiri dari otot
jantung, membentuk sebagian besar dinding jantung. Serat-serat otot ini
tersusun secara spiral dan melingkari jantung. Lapisan otot ini yang akan
menerima darah dari arteri koroner.
c. Endokardium
Endo berarti "di dalam", adalah lapisan tipis endothelium, suatu jaringan
epitel unik yang melapisi bagian dalam seluruh sistem sirkulasi peredaran
darah
4) Katup jantung
Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan
antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler, sedangkan
katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan
katup semilunar.
Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang
menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan, katup
atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri
dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid.
Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang
menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk, katup semilunar
yang lain adalah katup yang menghubungkan antara ventrikel kiri dengan
asendence aorta yaitu katup aorta.
Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantung
sebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau
diastolik. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga
 pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang
bertekanan rendah.
5) Ruang Jantung
Jantung terdiri dari beberapa ruang jantung yaitu atrium dan ventrikel
yang masing-masing dari ruang jantung tersebut dibagi menjadi dua yaitu atrium
kanan dan kiri, serta ventrikel kiri dan kanan.
6)
3. Etiologi
Penyebab PJB belum pasti, meskipun beberapa faktor dianggap berpotensi
sebagai penyebab. Faktor-faktor yang berpotensi antara lain : infeksi virus pada ibu hamil
( misalnya campak jerman atau rubella ), obat-obatan atau jamu jamuan,alcohol. faktor
keturunan atau kelainan genetic dapat juga menjadi penyebab meskipun jarang, dan
belum banyak diketahui.misalnya Sindroma Down(Mongolism) yang sering disertai
dengan berbagai macam kelainan,dimana salah satunya PJB.
Menurut (Rilantono, 2016). Etiologi penyakit jantung bawaan bisa ditimbulkan
beberapa faktor, salah satunya disebabkan oleh genetic dan maternal dimana saat ini
sebagai faktor yang paling berperan. Selain itu infeksi virus, paparan radisasi,alcohol dan
obat-obatan yang diminum pada ibu hamil juga diduga sebagai penyebab penyakit
jantung bawaan.

4. Klasifikasi
Menurut (Rilantono 2016) PJB dapat dibagi menjadi 2 tipe yaitu, PJB tipe non sianotik
dan PJB sianotik. PJB tipe non sianotik adalah suatu kelainan struktur dan fungsi jantung
yang di bawa lahir yang tidak ditandai dengan sianosis. PJB non sianotik terdiri dari 3
kelompok yaitu :
1. terjadi aliran darah dari kiri ke kanan contohnya paten duktus arterio- sus (PDA),
ventrikel septal defek (VSD) dan atrial septal defek (ASD).
2. terjadi obstruksi jantung kiri pada stenosis katub aorta dan stenosis katup mitral.
3. terjadi obstruk- si jantung kanan pada stenosis katup pulmonal.
PJB tipe sianotik adalah suatu kelainan struktur dan fungsi jantung sedemikian rupa
sehingga seluruh darah balik vena siste- mik yang mengandung darah rendah oksigen
kembali beredar ke sirkulasi sistemik. Terdapat aliraan pirau dari kanan ke kiri. PJB
sianotik terjadi 25% dari semua kasus penyakit jantung yang terjadi pada anak dimana
aliran darah dari kanan ke kiri misalnya tetralogi fallot, atresia pulmoner dan atresia
tricuspid

5. tanda dan gejala

Aspiani(2015) menyebutkan bahwa tanda dan gejala PJB yaitu anak mengalami
sianosis, dyspnea jika melakukan aktivitas fisik, hipertrofi dan pembesaran jantung,
tekanan nadi besar, takikardi, retraksi dada, dan hipoksemia. Selain tanda dan gejala
tersebut, terdapat beberapa tanda dan gejala pertumbuhan dan perkembangan seperti
 keterlambatan berbicara, berjalan, mengalami kesulitan makan, meningkatnya resistensi
vascular paru, adanya tanda gejala jantung kongestik seperti gagal jantung, mur-mur
persisten, dan ujung jari hiperemik.

6. Patofisiologi
Penyakit Jantung Bawaan dipengaruhi oleh faktor yaitu faktor genetik dan
maternal. Pada kelainan struktur jantung digolongkan menjadi penyakit jantung bawaan
asianotik dan penyakit jantung bawaan sianotik. Penyakit jantung bawaan asianotik
kondisi ini disebabkan oleh lesi yang memungkinkan darah shuntdari kiri ke sisi kanan
sirkulasi atau yang menghalangi aliran darah dengan penyempitan katup serta
pencampuran darah dari arteri.
Terdapat lubang antara atrium kanan dan kiri menimbulkan tekanan atrium kiri
kiri lebih besar ketimbang atrium kanan, sehingga darah akan mengalir dari atrium kiri ke
kanan. Darah yang mengalir dari atrium kiri ke kanan menimbulkan volume atrium kanan
meningkat menyebabkan hipertropi atrium kanan dan selain itu meningkatnya volume
dan tekanan atrium kanan maka darah akan mengalir ke ventrikel kanan dan paru-paru
juga meningkat. Hal ini menyebabkan penumpukan darah dan oksigen di paru sehingga
alveoli membesar dan terjadi pola nafasnya tidak efektif. Volume di ventrikel kiri
menurun disebabkan darah mengalir dari atrium kanan ke atrium kiri. Hal ini akan
menyebabkan kontraktilitas ventrikel kiri menurun sehingga terjadi penurunan curah
jantung. Penurunan curah jantung menjadikan tubuh akan kurang oksigen dan kurang
nafsu makan. Kurangnya suplai oksigen ke tubuh membuat tubuh akan terasa lemas dan
pusing. Kurangnya nafsu makan menjadikan nutrisi tidak adekuat sehingga pertumbuhan
akan terhambat dan menyebabkan gangguan pertumbuhan perkembangan.

7. Pemeriksaan penunjang
1. Foto thoraks : Melihat atau evaluasi adanya atrium dan ventrikel kirimembesar secara
signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler paru meningkat.
2. Echokardiografi : Rasio atrium kiri tehadap pangkal aorta lebih dari 1,3:1 pada bayi
cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi prat erm (disebabkanoleh peningkatan
volume atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri kekanan).-
3. Pemeriksaan laboratorium : Ditemukan adanya peningkatan hemoglobindan
hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnyahemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.
4. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbon dioksida (PCO2),
penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.
5. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna : digunakan untuk mengevaluasialiran darah
dan arahnya.
6. Elektrokardiografi (EKG) : bervariasi sesuai tingkat keparahan, adanyahipertropi
ventrikel kiri, kateterisasi jantung yang menunjukan striktura.
7. Ka teterisasi jantung : hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasilECHO
atau Doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defektambahan lainnya.
 8. Diagnosa ditegakkan dengan cartography & Cardiac iso enzim(CK,CKMB)
meningkat

8. Komplikasi
Pasien dengan penyakit jantung congenital teramcam mengalami berbagaikomplikasi
antara lain:
1. Gagal jantung kongestif
2. Renjatan kardiogenik, Henti Jantung
3. Aritmia
4. Endokarditis bakterialistis.
5. Hipertensi
6. Hipertensi pulmonal
7. Tromboemboli dan abses otak

9. Penatalaksanaan
1. Penyakit Jantung Bawaan non Sianotik dengan vaskularisasi paru .
a. Ventricular Septal Defect (VSD).
Pasien dengan VSD besar perlu ditolong dengan obat-obatan untuk
mengatasi gagal jantung. Biasanya diberikan digoksin dan diuretic,misalnya lasix.
Bila obat dapat memperbaiki keadaan, yang dilihat dengan membaiknya
pernafasan dan bertambahnya berat badan, rnakaoperasi dapat ditunda sampai
usia 2-3 tahun. Tindakan bedah sangatmenolong karena tanpa tindakan tersebut
harapan hidup berkurang.
b. Atrial Septal Defect (ASD)
Kelainan tersebut dapat ditutup dengan dijahit atau dipasang suatu graft
pembedahan jantung terbuka, dengan prognosis baik.
c. Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Karena neonatus tidak toleransi terhadap pembedahan,kelainan biasanya
diobati dengan aspirin ata u idomethacin yang menyebabkankontraksi otot lunak
pada duktus arteriosus. Ketika anak berusia 1-5tahun, cukup kuat untuk dilakukan
operasi.

2. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik dengan vaskularisasi paru normal

a. Stenosis Aorta (SA)
Stenosis dihilangkan dengan insisi pada katup yang dilakukan padasaat
anak mampu dilakukan pembedahan toraks.
b. Stenosis Pulmonal (SP)
Stenosis dikoreksi dengan pembedahan pada katup yang dilakukan pada
saat anak berusia 2-3 tahun.
c. Koarktasio Aorta
Kelainan dapat dikoreksi dengan Balloon Angioplasty,pengangkatan
bagian aorta yang berkontriksi atau anastomi bagianakhir , atau dengan cara
memasukkan suatu graf
3. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang
a. Tetralogi Of Fallot (TOF)
b. Pembedahan paliatif dilakukan pada usia awal anak-anak, untukmernenuhi
peningkatan kebutuhan oksigen dalam masa pertumbuhan.Pembedahan
berikutnya pada masa usia sekolah, bertujuan untukkoreksi secara permanent.
Dua pendekatan paliatif adalah dengan caraBlalock-Tausing, dilakukan pada
ananostomi ujung ke sisi subciavikula kanan atau arteri karotis menuju arteri
pulmonalis kanan.Secara Waterson dikerjakan pada sisi ke sisi anastonosis dari
aortaassenden, menuju arteri pulmonalis kanan, tindakan ini meningkatakandarah
yang teroksigenasi dan membebaskan gejala-gejala penyakit jantung sianosis.
10. Pathway

Pengkajian
1. Identitas Klien
 Nama : An. L
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : jl. Srikaya
Suku / bangsa : bugis / indonesia
Agama : Islam
Status penikahan : belum menikah
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 10 oktober 2021

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu klien

3. Keluhan utama
Keluhan sesak

4. Riwayat penyakit sekarang

ada sesak dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai batuk berlendir,tidak
ada demam,riwayat tidak ada kejang ,tidak muntah
5. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak pernah menderita
penyakit seperti yang dialami klien saat ini.
6. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang serupa
dengan klien
7. Riwayat psiko,sosio,dan spiritual
8. Riwayat tumbuh kembang
a. Prenatalk
b. Antenatal
c. Postnatal
d. Riwayat imunisasi
……..
9. ADL (Activity Daily Living)
 Nutrisi dan metabolic :
- Sebelum masuk RS : makan 3x/hari nasi lauk sayuran, minum air putih 7-8
gelas/hari
- Setelah masuk RS : makan 2x/hari bubur, porsi sedikit (7 sendok), porsi
makan tidak habis, mual tapi tidak muntah dan nafsu makan menurun

 Aktivitas/istirahat
 Gejala :
Sebelum masuk rumah sakit:
- Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri tanpa bantuan orang
lain
Setelah masuk RS :
- hanya bisa beristirahat dan melakukan aktivitasnya seperti mandi,
eliminasi, mobilisasi dibantu oleh keluarga karena kelemahan otot dan
kehilangan tonus karena adanya luka operasi
 Eliminasi
- Sebelum masuk RS : BAK 4-5x/hari warna kuning jernih, BAB 2-3x/hari
konsistensi lunak, bauk has warna kuning
- Setelah masuk RS : BAK 3-4x/hari warna kuning jernih, BAB 1x/hari
konsistensi lembek, bauk has warna kuning

 Istirahat tidur
Sebelum masuk RS : klien tidur ± 6-7 jam/ hari dengan nyenyak
Setelah masuk RS : klien tidu ± 4-5 jam dan tidak terbangun pada malam hari
karena nyeri
Penurunan kualitas tidur
 Persepsepsi diri :
Klien cemas dan takut apabila berkomunikasi dengan perawat
 Nilai keyakinan : klien dan keluarga berdoa memohon kesembuhan klien
 Konsep diri
Pada konsep diri yang meliputi : body image atau gambaran diri, ideal diri, harga
diri, peran diri dan identitas diri tidak dapat di kaji karena klien anak berusia 7
tahun dan tidak memungkinkan untuk dapat dikaji karena klien belum memahami
konsep dirinya

 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
TTV = Suhu :36,5°C
Nadi : 125x/ menit
RR : 40x/ menit
TD : 100/75mmHg
 Kepala
Bentuk kepala : simetris
Kulit kepala : tidak ada luka, tidak ada benjolan.
Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor, edema sekitar mata.
Hidung : tidak terdapat secret, tdk ada pernafasan cuping hidung, fungsi
pembauan baikMulut : membran mukosa kering,
  Leher
Bentuk simetris,
Pada leher tidak ada nyeri tekan dan tdk ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Kulit
Kulit klien kering, pucat, tidak ada kemerahan. Tdk ada edema, Turgor kulit tidak
elastic, dan kulit klien berwarna sawo matang.
 Dada
Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,ada edema.
Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikular
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak trauma pada dada
Auskultasi : S1/S2 reguler
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka
Auskultasi : peristalik usus 10x/menit
Perkusi : pekak
Palpasi : tidak teraba masa pada perut klien
 Ekstremitas
a) Atas :
Simetris, tdk ada edema, tidak terdapat bekas luka pada tangan klien dan tidak ada
kemerahan pada tangan klien,.
b) Bawah :
Simetris, tdk ada odem ,tidak terdapat bekas luka pada kaki klien. Kulit klien
terlihat kering dan berwarna sawo matang.
 Genetalia
Tidak ada kelainan

Analisa Data
Data Masalah keperawatan
DS : Bersihan jalan napas tidak efektif
-Klien mengatakan sesak
-klien mengatakan batuk disertai lendir

DO :
-pernapasan 40x/menit
-pasien Nampak sesak
-klien Nampak batuk berlendir
-terdapat secret
DS : Deficit nutrisi
-klien mengatakan tidak nafsu makan
 DO :
-klien hanya makan bubur 2x ssehari
dengan porsi sedikit

Diagnosa :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya sekresi yang tertahan
2. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna dan menelan makanan

Intervensi
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas agar pola napas klien
L.01001 I.01011 membaik

Tujuan : setelah dilakukan Observasi :

tindakan keperawatn -monitor pola napas
selama 3x24 jam -monitor bunyi napas
diharapkan bersihan jalan
napas membaik dengan Terapeutik:
Kriteria Hasil : -pertahankan kepatenan
-pola napas membaik 5 jalan napas dengan head tilt
-frekuensi napas membaik dan chin lift (jaw-thrust
5 jika curiga trauma servikal)
-posisikan semi fowler atau
fowler
-berikan minuman hangat
-lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
-berikan oksigen jika perlu

Edukasi :
-anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
-ajarkan Teknik batuk
efektif

Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Status nutrisi L. 06053 Manajemen nutrisi Untuk memenuhi nutrisi
I.03119 dan gizi  sesuai dengan
Tujuan : setelah dilakukan kebutuhan pasien
tindakan keperawatn Observasi :
selama 2x24 jam -identifikasi status nutrisi
diharapkan status nutrisi -identifikasi alergi dan
membaik dengan Kriteria intoleransi makan
Hasil : -identifikasi makan yang
-frekuensi makan membaik disukai
5 -identifikasi kebutuhan
-nafsumakan membaik 5 kalori dan jenis nutrient
-monitor asupan makanan
-monitor berat badan

Terapeutik
- lakukan oral hygiene
sebelum makan jika perlu
-fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
-berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
-berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi
-anjurkan posisi duduk jila
perlu
-ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
-kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu

Implementasi
Implementasi Evaluasi
Manajemen jalan napas I.01011 S: Klien mengatakan sesaknya sudah
menurun
Observasi :
-memonitor pola napas O: klien sudah tidak tampak sesak lagi
-memonitor bunyi napas
A:masalah teratasi
Terapeutik:
-mempertahankan kepatenan jalan napas P: hentikan interfensi
dengan head tilt dan chin lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
-memposisikan semi fowler atau fowler
-memberikan minuman hangat
-melakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
-memberikan oksigen jika perlu

Edukasi :
-menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
-mengajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi :
-mengkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Manajemen nutrisi I.03119 S: Klien mengatakan tidak nafsu makan,
mual, tetapi tidak muntah
Observasi :
-mengidentifikasi status nutrisi O:klien makan 2x sehari dengan porsi
-mengidentifikasi alergi dan intoleransi sedikit
makan
-mengidentifikasi makan yang disukai A: masalah belum teratasi
-mengidentifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient P:lanjutkan intervensi
-memonitor asupan makanan
-memonitor berat badan

Terapeutik
- melakukan oral hygiene sebelum makan
jika perlu
-memfasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
-memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein

Edukasi
-menganjurkan posisi duduk jila perlu
-mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
-mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan jika perlu