Nama : by. A Tanggal Pemeriksaan : 29 agustus 2021
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : depok,bendungan,trenggalek Usia : 22 hari Status Pernikahan : Pekerjaan :- SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Identitas Pasien by. A usia 22 1. batuk Diagnosis : Neonatal rapid test MRS Keluhan pasien 1. Menjelaskan Nama : An. A hari 2. sub. Febris Pneumonia ec antigen O2 nasal kanul TTV kepada pasien Jenis Kelamin:Laki- BB : 3950 3. dyspnea Diagnosis banding darah 0,5 lpm DL mengenai kondisi TB : 53 cm pneumonia lengkap Inv D 10 1/5 pasien laki Batuk 2 hari bacterial foto thorax NS 360 cc/ 24 2. Menjelaskan Umur : 22 hari kepada pasien yang lalu pneumonia viral AP lateral Iv gentamicin BB : 3950 covid 19 mengenai batuk berdahak 7,5mg TB : 53 cm sesak Kompres tindakan dan Agama: Islam penurun demam inform consent demam 38oc Identitas orang Tua mengenai yang suara nafas akan dilakukan Nama Ayah : Tn. ngkrok-ngkrok termasuk E Umur: 42 tahun ayah merokok persetujuan Pekerjaan:Petani 1 bungkus 1 tindakan dan hari pengobatan Agama : Islam KU : tampak 3. Menjelaskan Nama Ibu : Ny. S sakit sedang kepada pasien umur: 28 tahun Compos mentis agar Pekerjaan: IRT Ronkhi + memperhatikan Agama : Islam gambaran kebersihan Alamat bronkopneumo lingkungan dan :Trenggalek nia kanan menjaga pulmo tampak kebiasaan baik Alloanamnesis perselubungan cuci tangan dan dengan keluarga patchy menggunakan pasien yaitu ibunya infiltrate di masker bila sakit Keluhan utama : perichardial et atau ada yang batuk paracardial batuk kanan 4. Menjelaskan RPS kepada pasien Pasien di bawa ke untuk tetap UGD oleh ke dua makan dan orang tuanya pada minum walau sore jam 16.00. merasa tidak enak dengan keluhan agar tubuh batuk. Batuk di bertenaga rasakan sejak 2 5. Menjelaskan hari yang lalu kepada pasien sebelum masuk rumah sakit, batuk mengenai di rasakan pentingnya berdahak dan mengonsumsi tidak dapat obat rutin yang keluar,tidak diberikan dan pernah di beri prognosis obat selama sakit. penyakit yang Sesak di rasakan diderita oleh sejak sore hari pasien jam 16.00 dan langsung di bawa oleh ke 2 orang tuanya ke IGD Sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan demam, demam di rasakan sejak siang hari jam 12.00 namun belum di berikan obat dan saat di periksakan di IGD suhu axila pasien 38o c Ibu pasien mengatakan bayinya terdapat bunyi nafas Ngkrok-ngkrok, bunyi nafas ngkrok-ngkrok di rasakan sejak lahir. BAB berwarna kuning serat,biasanya 1hari 4x BAK sering RPD Ini merupakan MRS pertama kali R. Infeksi berat tidak ada R. Alergi (-) RPK Tidak didapatkan riwayat yang serupa pada keluarga R. Keganasan lain (-) DM (-), HT (-) RPsos Bapak merokok 1 bungkus 1 hari Ventilasi rumah cukup Cahaya masuk rumah cukup Keadaan rumah bersih R kehamilan dan persalinan Antenatal : tidak ada kelainan Natal: Anak pertama, lahir spontan sekarang usia 9 thn Ibu minum jamu beras kencur selama hamil R.Gizi Minum asi sampai sekarang R. tumbuh kembang Normal sesuai usia R.imunisasi Lengkap R. kehamilan Usia ibu saat hamil :27 thn Gravida ke : 3 Ganggua kehamilan trimester 1: - BBL : 3 kg ANC: teratur Umur kehamilan: cukup bulan Kondisi kehamilan: normal Jenis persalinan: spontan Air ketuban: jernih Jenis minum : ASI Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis GCS: 456 Tanda Vital Frekuensi nadi : 180x/menit, teratur Frekuensi napas : 40 x/menit Suhu : 38 o celsius temp Axilla SpO2 :100% Kepala : bentuk kepala norma Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor +/+ Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Mata cowong -/-, edema palpebra -/- Perdarahan subkonjungtiva Leher : Dalam batas normal; tidak terdapat pembesaran KG Telnga: Cairan keluar dari telinga (-) Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), rinore (-) Tenggorokan:Faring hiperemi (-), Tonsil dalam batas normal Thorax cor : Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-) Perkusi : Batas jantung kesan normal Auskultasi:Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-),gallop (-) Thorax Pulmo Inspeksi : bentuk daa normal, dada simetris, retraksi (+) Palpasi : gerak dada simetris Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki +/+ Abdomen Inspeksi: Membesar, pelebaran vena (-), asites (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : timpani, Palpasi : Nyeri tekan (-). Lien tidak teraba. Hepar tidak teraba Ekstremitas : dbn Genitalia : dbn antropometri : dbn pemeriksaan penunjang DL trombosit : 389x103/mL leukosit : 7,94x106/mL eritrosit: 3,93x106/mL HB : 13,2 g/dL Foto thorax AP gambaran bronkopneumoni a kanan pulmo tampak perselubungan patchy infiltrate di perichardial et paracardial kanan