PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE
1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

DATA PEGAWAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN GURU AHLI .....
UNIT KERJA SLB NEGERI ......

DATA PEJABAT PENILAI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SLB NEGERI ......

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA H. ABDUL RAHIM, S.Sos,M.Pd
NIP 196811171990021001
PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I (IV/b)
JABATAN KEPALA BIDANG PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT P
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN
UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJ
UNIT KERJA/
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya
Bahan ajar disusun sesuai Jumlah dokumen bahan ajar
1 Kualitas Pendidikan Kuantitas
kurikulum dengan mata pelajaran
SLB Negeri .....

Pembelajaran dilaksanakan
Rata-Rata nilai peserta didi
2 menggunakan perangkat Kuantitas
pelajaran yang
pembelajaran yang menarik

Evaluasi hasil belajar

peserta didik disampaikan Persentase peserta didik
3 Kuantitas
kepada Kepala Sekolah evaluasi hasil
secara berkala dan akurat

Program pembelajaran
Jumlah dokumen program
4 disusun sesuai kalender Kuantitas
disusun sesuai kalend
pendidikan

Evaluasi hasil belajar

Persentase siswa yang belum
5 peserta didik ditindaklanjuti Kuantitas
mengikuti program
sesuai ketentuan

Persentase siswa yang telah m

Kuantitas
mengikuti program

Meningkatnya Pendampingan bagi peserta

Jumlah peserta didik berkeb
6 Kemandirian Peserta didik berkebutuhan khusus Kuantitas
diberikan pendampingan
Didik SLB Negeri ...... dilakukan sesuai ketentuan

Analisis kurikulum disusun

Jumlah dokumen kurikulu
7 untuk kemandirian peserta Kuantitas
untuk kemandirian
didik
 Meningkatnya Identifikasi guru dan tenaga
Persentase guru dan tenaga
kualitas guru dan kependidikan yang
8 Kuantitas diidentifikasi kebutuhan
tenaga kependidikan memerlukan pengembangan
kompetensi
SLB Negeri ..... kompetensi

B. KINERJA TAMBAHAN
BAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0
NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SLB NEGERI ......

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah dokumen bahan ajar yang disusun sesuai Target = 1 jika hanya
1
dengan mata pelajaran yang diampu mengampu 1 mapel

Rata-Rata nilai peserta didik dari seluruh mata

80
pelajaran yang diampu

Persentase peserta didik dengan data nilai

100
evaluasi hasil belajar

Jumlah dokumen program pembelajaran yang

1
disusun sesuai kalender pendidikan

Persentase siswa yang belum mencapai KKM yang

100
mengikuti program remedial

Persentase siswa yang telah melampaui KKM yang

100
mengikuti program pengayaan

Jumlah peserta didik berkebutuhan khusus yang

5
diberikan pendampingan sesuai ketentuan

Jumlah dokumen kurikulum yang dianalisis

1
untuk kemandirian peserta didik
Persentase guru dan tenaga kependidikan yang
diidentifikasi kebutuhan pengembangan 100
kompetensinya
 REVIU RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SLB NEGERI ...... INSTANSI SLB NEGERI ......

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU PENGELOLA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Jumlah dokumen bahan
Meningkatnya Kualitas
Bahan ajar disusun sesuai ajar yang disusun sesuai
1 Pendidikan SLB Kuantitas 1
kurikulum dengan mata pelajaran
Negeri ..... Catatan Perbaikan:
yang diampu

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Pembelajaran dilaksanakan Rata-Rata nilai peserta

2 menggunakan perangkat Kuantitas didik dari seluruh mata 80
pembelajaran yang menarik pelajaran yang diampu Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Evaluasi hasil belajar peserta
Persentase peserta didik
didik disampaikan kepada
3 Kuantitas dengan data nilai evaluasi 100
Kepala Sekolah secara
hasil belajar Catatan Perbaikan:
berkala dan akurat

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Program pembelajaran Jumlah dokumen program

4 disusun sesuai kalender Kuantitas pembelajaran yang disusun 1
pendidikan sesuai kalender pendidikan Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Persentase siswa yang
Evaluasi hasil belajar peserta
belum mencapai KKM yang
5 didik ditindaklanjuti sesuai Kuantitas 100
mengikuti program
ketentuan Catatan Perbaikan:
remedial

……………………….

Persentase siswa yang telah
melampaui KKM yang
Kuantitas
mengikuti program
pengayaan
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
100
Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Jumlah peserta didik
Meningkatnya Pendampingan bagi peserta
berkebutuhan khusus yang
6 Kemandirian Peserta didik berkebutuhan khusus Kuantitas 5
diberikan pendampingan
Didik SLB Negeri ...... dilakukan sesuai ketentuan Catatan Perbaikan:
sesuai ketentuan

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Jumlah dokumen
Analisis kurikulum disusun
kurikulum yang dianalisis
7 untuk kemandirian peserta Kuantitas 1
untuk kemandirian peserta
didik Catatan Perbaikan:
didik

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Persentase guru dan tenaga
Meningkatnya kualitas Identifikasi guru dan tenaga
kependidikan yang
guru dan tenaga kependidikan yang
8 Kuantitas diidentifikasi kebutuhan 100
kependidikan SLB memerlukan pengembangan
pengembangan Catatan Perbaikan:
Negeri ..... kompetensi
kompetensinya

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja, Paling la
2021 at
tanggal
Rencana
(Nama) Direviu
(NIP)
 VERIFIKASI RENCANA SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......

OUTPUT BUTIR ANGKA

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT
KEGIATAN KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KINERJA UTAMA
Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Bahan ajar disusun
sesuai kurikulum Rekomendasi:

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
Pembelajaran ○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
dilaksanakan
menggunakan perangkat Rekomendasi:
pembelajaran yang
menarik
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
Evaluasi hasil belajar ○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
peserta didik
disampaikan kepada Rekomendasi:
Kepala Sekolah secara
berkala dan akurat
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Program pembelajaran
disusun sesuai kalender Menjadi Wakil Kepala Sekolah Rekomendasi:
pendidikan
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
silakan tuliskan butir kegiatan (pilih salah satu)
lakukan seterusnya untuk
terkait berdasarkan Permenpan
setiap rencana kinerja Rekomendasi:
tentang guru dan angka
utama
kreditnya
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)

Rekomendasi:

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)

Rekomendasi:

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)

Rekomendasi:

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)

Rekomendasi:

......................................................
Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)

Rekomendasi:

......................................................

Ditandatang
(tempat), (tanggal, bulan, tahun) direviu oleh
Tim Penilai Angka Kredit, dengan tan
sebelum tan
penetapan.

(Nama) Ditandatang
(NIP) Tim Penilai
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya Kualitas
Bahan ajar disusun sesuai Jumlah dokumen bahan ajar yang disusun sesuai
1 Pendidikan SLB Negeri Kuantitas 1
kurikulum dengan mata pelajaran yang diampu
.....

Pembelajaran dilaksanakan
Rata-Rata nilai peserta didik dari seluruh mata
2 menggunakan perangkat Kuantitas 80
pelajaran yang diampu
pembelajaran yang menarik

Evaluasi hasil belajar

peserta didik disampaikan Persentase peserta didik dengan data nilai
3 Kuantitas 100
kepada Kepala Sekolah evaluasi hasil belajar
secara berkala dan akurat

Program pembelajaran
Jumlah dokumen program pembelajaran yang
4 disusun sesuai kalender Kuantitas 1
disusun sesuai kalender pendidikan
pendidikan

Evaluasi hasil belajar

peserta didik Persentase siswa yang belum mencapai KKM yang
5 Kuantitas 100
ditindaklanjuti sesuai mengikuti program remedial
ketentuan
Persentase siswa yang telah melampaui KKM
Kuantitas 100
yang mengikuti program pengayaan

Meningkatnya Pendampingan bagi peserta

Jumlah peserta didik berkebutuhan khusus yang
6 Kemandirian Peserta didik berkebutuhan khusus Kuantitas 5
diberikan pendampingan sesuai ketentuan
Didik SLB Negeri ...... dilakukan sesuai ketentuan

Analisis kurikulum disusun

Jumlah dokumen kurikulum yang dianalisis
7 untuk kemandirian peserta Kuantitas 1
untuk kemandirian peserta didik
didik

Meningkatnya kualitas Identifikasi guru dan

Persentase guru dan tenaga kependidikan yang
guru dan tenaga tenaga kependidikan yang
8 Kuantitas diidentifikasi kebutuhan pengembangan 100
kependidikan SLB memerlukan
kompetensinya
Negeri ..... pengembangan kompetensi

B. KINERJA TAMBAHAN

palin
2021
tang
verif
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......

SEMULA:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI

MENJADI:
RENCANA KINERJA/
UNIT KERJA/ INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
ORGANISASI/ ATASAN INDIVIDU KINERJA
LANGSUNG
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###

Alasan Perubahan:

Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO ATASAN LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI NILAI
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
KERJA/ ORGANISASI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumen bahan

Meningkatnya Kualitas Bahan ajar disusun sesuai ajar yang disusun sesuai
1 Kuantitas 1 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
Pendidikan SLB Negeri ..... kurikulum dengan mata pelajaran yang
diampu

Pembelajaran
dilaksanakan Rata-Rata nilai peserta didik
2 menggunakan perangkat Kuantitas dari seluruh mata pelajaran 80 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
pembelajaran yang yang diampu
menarik

Evaluasi hasil belajar

peserta didik disampaikan
3 Kuantitas
kepada Kepala Sekolah
secara berkala dan akurat
Program pembelajaran
4 disusun sesuai kalender Kuantitas pembelajaran yang disusun
pendidikan
Evaluasi hasil belajar
peserta didik
5 Kuantitas belum mencapai KKM yang
ditindaklanjuti sesuai
ketentuan
Kuantitas
Persentase peserta didik
dengan data nilai evaluasi 100 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
hasil belajar
Jumlah dokumen program
1 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
sesuai kalender pendidikan
Persentase siswa yang
100 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
mengikuti program remedial
Persentase siswa yang telah
melampaui KKM yang
100 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
mengikuti program
pengayaan

Meningkatnya Kemandirian
6 Peserta Didik SLB
Negeri ......
Pendampingan bagi
Jumlah peserta didik
peserta didik
berkebutuhan khusus yang
berkebutuhan khusus Kuantitas 5 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
diberikan pendampingan
dilakukan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan

Analisis kurikulum Jumlah dokumen kurikulum

7 disusun untuk Kuantitas yang dianalisis untuk 1 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
kemandirian peserta didik kemandirian peserta didik

Identifikasi guru dan Persentase guru dan tenaga

Meningkatnya kualitas
tenaga kependidikan yang kependidikan yang
guru dan tenaga
8 memerlukan Kuantitas diidentifikasi kebutuhan 100 0.00% Sangat Kurang Sangat Kurang 25
kependidikan SLB
pengembangan pengembangan
Negeri .....
kompetensi kompetensinya

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP #DIV/0!

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(opsional)
Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja, Palin
Janu

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak

pihak yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai

tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
pihak pihak yang dilayani

Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital

Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan
an: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penila

Pilih Jenjang Jabatan:

KOMITMEN
SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi

Ketika harus menjaga citra organisasi

Ketika menghadapi keadaan dilematis

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

INISIATIF KERJA
SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya

Ketika kondisi/ situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja

Ketika menghadapi masa masa sulit

Ketika dituntut bekerja lebih baik

tian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kin

Pilih Jenjang Jabatan:

KERJA SAMA
SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
n: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

KEPEMIMPINAN
SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan

Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
atian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIA

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESE
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA

NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILA

1 Orientasi Pelayanan 0.00 #N/

2 Komitmen 0.00 #N/

3 Inisiatif Kerja 0.00 #N/

4 Kerja Sama 0.00 #N/

5 Kepemimpinan 0.00 #N/

(tempat), (tanggal, bulan, ta

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 PERIODE PENILAIAN:
1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
EJABAT PENILAI KINERJA
0
0
0
KEPALA SEKOLAH

SLB NEGERI ......

NILAI PERILAKU KERJA

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

mpat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI .....

UNIT KERJA SLB NEGERI ......

LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
###
 PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI .....

UNIT KERJA SLB NEGERI ......

ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
###
TANGGAL PENGAJUAN

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
1
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : 0

NIP : 0

PANGKAT/GOL RUANG : 0

JABATAN : GURU AHLI .....

UNIT KERJA : SLB NEGERI ......

2
PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : 0

NIP (*opsional) : 0

PANGKAT/GOL RUANG : 0

JABATAN : KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA : SLB NEGERI ......

3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : H. ABDUL RAHIM, S.Sos,M.Pd

NIP (*opsional) : 196811171990021001

PANGKAT/GOL RUANG : PEMBINA TK. I (IV/b)

JABATAN : KEPALA BIDANG PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAG

UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

4
PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP : #DIV/0!

NILAI PERILAKU KERJA : #N/A

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!

IDE BARU : 0

NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Paling lam
31 Januar

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......
Maksim

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

Masu
Janu
PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP)

NILAI PRESTASI KERJA PNS

0.00
(60% SKP + 40% PKP) Masuk
Janua
Pegawai yang Dinilai, Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama) Maksim

(NIP) (NIP)
 PENILAIAN KINERJA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ......

TANGGAL PENILAIAN Mak

202
UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #DIV/0!

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP) #N/A

NILAI KINERJA PNS

#DIV/0!
(70% SKP + 30% PKP)

IDE BARU 0.00

NILAI AKHIR
#DIV/0!
(NILAI KINERJA PNS + IDE BARU)

Pegawai yang Dinilai, Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

Mak
(Nama) (Nama) 2022
(NIP) (NIP)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN GURU AHLI ..... JABATAN KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA SLB NEGERI ...... UNIT KERJA SLB NEGERI ...... Mak
202
TANGGAL INTEGRASI tang
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI Ini

Ker
JULI - DESEMBER #DIV/0! tela
me
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0!

PREDIKAT #DIV/0!

Pegawai yang Dinilai, Banjarbaru, (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Mak
202
(Nama) (Nama) tang
(NIP) (NIP)