ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DI RUANG ALEXANDRI 3

RSUD DR. H. M. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh :

Rinaldy Dwi Wicaksana

PO.62.20.1.20.024

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

PALANGKA RAYA
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Yang membuat Asuhan Keperawatan,

Nama Mahasiswa : Rinaldy Dwi Wicaksaana
NIM : PO.62.20.1.20.024
Tingkat/Semester : Semester IV
Jurusan : D - III Keperawatan
Tahun Akademik : 2022/2023

Yang menyetujui Asuhan Keperawatan,

Pembimbing Klinik : Andi Jaya, S.Kep.,Ns
Pembimbing : 1) Ns. Gad Datak, M.Kep.,Sp.MB
Institusi 2) Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep.,Sp.MB
3) Ns. Reny Sulistyowati, S.Kep.,M.Kep
4) Ns.Wijaya AK, S.Kep.,M.Kep
5) Supriandi, SST.,M.Kes
6) Ns. Alfeus Manuntung, S.Kep.,M.Kep

Banjarmasin, 26 Maret 2022

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(Andi Jaya, S.Kep.,Ns) (..................................)

Lampiran 6:
Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl 26 Maret 2022 Pukul: 22.00 WIB

Nama Mahasiswa : Rinaldy Dwi Wicaksana

I. PENGKAJIAN

1.1. IDENTITAS

1.1.1. KLIEN

Nama : Tn. A Tgl. Masuk RS : 24/03/2022

Umur : 30 tahun Diagnosa : Cerebrovascular
disiase
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R : 285942
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTa
Alamat : Jl. Sei Jingah .
RT.17 No.16

1.1.2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga : Adik
Alamat : Jl. Sei Jingah RT.17 No.16
II. RIWAYAT KEPERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit kepala.

2.2. Riwayat Penyakit:

2.2.1. Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan terapi):

Pasien mengatakan memiliki riwayat terjatuh dari kendaraan 3 tahun lalu.

2.2.2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi):
Pasien mengalami sakit kepala sudah sekitar 3 Tahun, dan pasien
mengkonsumsi obat paramex hampir setiap hari untuk menghilangkan
sakit kepala.
Pengkajian PQRST
 P : Pasien mengatakan sakit kepala nya muncul tiba-tiba
 Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R : Nyeri pada kepala pasien menyebar
 S : Skala nyeri 8 (Nyeri berat)
 T : Nyeri muncul terus menerus

2.2.3. Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang terkena alergi, asma, TBC,
hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, artritis, migrain,
DM, kanker, dan gangguan emosional.
 Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Serumah
_____ Garis Keturunan
Kepala Keluarga
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1. KEADAAN UMUM :

Pasien mengalami nyeri kepala selama 3 tahun lalu dan mempunyai riwayat terjatuh
dari kendaraan , saat pasien nyeri kepala pasien mengkonsumsi obat paramex dengan
rutin. Pasien tidak kuat lagi dengan nyeri kepala nya sehingga pasien dibawa ke rumah
sakit dan masuk ke IGD, pada tanggal 24 Maret 2022 pasien masuk ke ruang Alexandri
dan dilakukan rawat inap dan perawatan. Keadaan umum pasien tampak lemah,
ekspresi wajah tenang, penampilan pasien sesuai dengan usianya dan kesadaran
compos mentis. Pasien mampu berbicara dengan baik dan jelas, anggota badan normal,
dan berbaring dengan posisi supine. Pasien terpasang infus NS 20 tpm.
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll )

Hasil Lab

Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Leukosit 5.14 ribu/uL
Hemoglobin 13.2 g/dl
Hematokrit 41.1 %
Eritrosit 4.81 juta/uL
Trombosit 295 ribu/uL
Eosinofil% 4.1 H %
Neurotrofil% 50.6 %
Monosit% 9.5 %
Neurotrofil% 50.6 %
Basofil% 0.6 %
MCH 27.4 pg
MCV 85.4 fl
MCHC 32.1 g/gl
IG% 0.6 %
P-LCR 24.5 %

Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum 26 H mg/dL
Creatinne 1 mg/dL

Metabolik Endokrin
Glucose Sewaktu 80 mg/dL

Hasil Radiologi
Tidak tampak lesi hyperdens/hypodens pada parenkim otak pre dan pasca kontras
Sulei dan gyri normal
Defferensiasi white gray matter tegas
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Tidak tampak deviasi midline
Cerebellum pons dan mesencephalon normal
Calvaria intact
Mastoid, sinus paranasalis dan orbita D/S dalam batas normal

Kesimpulan :
CT scan kepala dalam batas normal
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Inf. NaCl 0.9 % (20 tpm)

Implikasi :
- Melarutkan darah yang beku
- Mencegah dehidrasi
- Pengganti makanan

2. Inj. IV. Citicoline 500 mg (2x1)

Implikasi :
- Mengurangi kerusakan saraf pada sistem saraf pusat (SSP)

3. Inj. IV. Ranitidin 1 amp (2x1)

Implikasi :
- Menurunkan asam lambung

4. Inj. IV. Kotrolac 3omg k/p

Implikasi :
- Mengurangi nyeri

5. Aspilet 80mg (1x1)

Implikasi :
- Sebagai analgesik, antipiretik, antiinflamasi.

Banjarmasin, 26 Maret 2022

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Rinaldy Dwi Wicaksana)

 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 285942

ANALISA DATA
Data Fokus Kemungkinan
Masalah
(Subjektif dan Objektif) Penyebab
Data Subjektif : Nyeri Kronis Kondisi pasca trauma
Pasien mengatakan nyeri pada kepala, ada riwayat terjatuh dari kendaraan 3 (SDKI: D.0078, Hal. 174)
tahun lalu
P:Pasien mengatakan nyeri kepala muncul pada malam hari
Q:Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
R:Pasien mengatakan rasa nyeri kepala menyebar
S:Pasien mengatakan nilai nyeri dalam skala 8/10
T:Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Data Objektif :
 Gelisah
 Kesadaran CM
 Sulit tidur
 Tampak pucat dan lemas
 GCS 15 : E4V5M6
 TTV:
TD :121/70, N : 88, RR : 20, S : 36 C
 Inisial Pasien : Tn. A

No. Reg. : 285942

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri Kronis b.d Kondisi pasca trauma (SDKI: D.0078, Hal. 174)
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 285942

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
1 27/03/2022 1 Tingkat Nyeri (SLKI L.08066 Hal.145) Manajemen Nyeri (SIKI I.08238 Hal. 201)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi
jam diharapkan nyeri berkurang dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun
3. Identifikasi faktor memperberat dan
- Kesulitan tidur menurun
memperingan nyeri
- Gelisah menurun
4. Monitor efek samping penggunaan
- Frekuensi nadi membaik
analgetik
- Tekanan darah membaik
Terapeutik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
 tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 285942

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nomor Diagnosa Paraf/Nama
No. Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan Perawat,mhs
1 1 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan masih sakit
27/03/2022
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
07.00 WITA kualitas, intensitas nyeri O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Gelisah
3. Mengidentifikasi faktor  Kesadaran CM
memperberat dan memperingan  Sulit tidur
 Tampak pucat dan lemas
nyeri
 GCS 15 : E4V5M6
4. Memberikan teknik  TTV:
nonfarmakologis untuk TD :121/70, N : 88, RR : 20,
mengurangi rasa nyeri S : 36 C
5. Mengontrol lingkungan yang
A: Masalah belum teratasi
memperberat rasa nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
6. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
7. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. Menelaskan strategi meredakan
nyeri
9. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 285942

CATATAN PERKEMBANGAN
Nomor Diagnosa Paraf/Nama
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R.)
Keperawatan Perawat,mhs
1 S: Pasien mengatakan masih sakit kepala
27/03/2022
O:
07.00 WITA  Gelisah
 Kesadaran CM
 Sulit tidur
 Tampak pucat dan lemas
 GCS 15 : E4V5M6
 TTV:
TD :121/70, N : 88, RR : 20, S : 36 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
1 S: Pasien mengatakan nyeri kepala sudah membaik dan diperbolehkan rawat jalan
28/03/2022
O:
12.00 WITA  Kesadaran CM
 Tidur nyenyak
 Tampak sehat dan baik
 Mampu beraktivitas
 GCS 15 : E4V5M6
 TTV:
TD :110/70, N : 88, RR : 20, S : 36 C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan