Askep Ku

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan
Bantuan minimal Bantuan total
BAB /
BAK
Mandi
Berpakaian / berhias
Kebersihan diri
Jelaskan : Pasien mau makan sendiri, sebelum makan pasien juga mencuci tangan, pasien
mampu BAK dan BAB sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Istirahat dan
tidur
Tidur siang lama 10.00 s/d 12.00
Tidur malam lama 21.00 s/d 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa
Jelaskan : Pasien mengatakan sering mengantuk jika sehabis makan

Penggunaan obat
Pemeliharaan kesehatan Transportasi
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Lain-lain
Jelaskan : Pasien mau minum obat yang telah diberikan pada perawat, pasien memanfaatkan
RSJ untuk berobat dari rasa halusinasi yang dialaminya. Pasien mampu mencuci tangan sendiri
MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ……………….. Lainnya ……………….
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan. Pasien mengatakan jika dirinya ada masalah
pasien menceritakan pada orang terdekat dan keluarganya sedangkan koping adaptif bila
merasakan ada suara yang menggangu pasien langsung marah
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..
Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Halusinasi, resiko perilaku kekerasan
Terapi medik : Obat-obatan
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif :
Pasien mengatakan
bahwa dirinya merasa
ada yang menyantet
Obyektif :
Pasien terlihat
gelisah dan bingung
terhadap dirinya
sendiri. Pasien
terlihat bloking, Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi
tidak kooperatif.
Pasien mengatakan
bila ada masalah
klien menceritakan
kepada orang
terdekat dan
keluarga sedangkan
koping adaptif bila
merasakan ada
suara yang
mengganggu klien
langsung marah
2 Subyektif :
Pasien mengatakan
jika dirinya merasa
disantet pasien
langsung ketakutan
Resiko Perilaku Kekerasan
Obyektif :
Pasien terlihat
marah saat
banyangan tersebut
muncul
3 Subyektif :
Pasien mengatakan malas untuk
membersihkan dan merawat diri Defisit Perawatan Diri
Obyektif :
Penampilan pasien tampak lusuh dan rambut
pasien terlihat sedikit menggimbal
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi halusinasi penglihatan
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Defisit perawatan diri
POHON MASALAH
Resiko Perilaku
Kekerasan
Gangguan Sensori Persepsi

Halusinasi Penglihatan
Defisit Perawatan diri
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : Resiko perilaku kekerasan

a. Pertama : Gangguan sensori
persepsi halusinasi
b. Kedua : Resiko perilaku kekerasan PROGRAM TERAPI MEDIK : -
c. Ketiga : Defisit perawatan diri
2. TERAPI KEPERAWATAN :
a. Diagnosa pertama : Halusinais
1. SP 1 mwndiskusikan jenis
halusinasi pasien
2. SP 2 mengontrol halusinasi
dengan menghardik
3. SP 3 melatih pasien
mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan
4. SP 4 memberikan pendidikan
kesehatan tentang minum obat
secara teratur
b. Diagnosa kedua : Resiko perilaku
kekerasan
1. SP 1 mengajari cara mengontrol
emosi
2. SP 2 latih cara fisik (pukul
bantal)
3. SP 3 latih cara verbal
4. SP 4 cara spiritual
c. Diagnosa ketiga : Defisit
perawatan diri
1. SP 1 Jelaskan bagaimana cara
menjaga kebersihan
2. SP 2 jelaskan cara makan yang
baik
3. SP 3 jelaskan cara eliminasi
yang baik
4. SP 4 jelaskan cara menghias diri
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
1 Diagnosa Tujuan : Klien dapat mengenal 1. Tingkah laku yang
keperawatan 1 halusinasinya didapat pasien dapat
Halusinasi Kriteria : Setelah 2x24 jam mempengaruhi tingkat
interaksi pasien pemikiran yang positif
2. Adanya kontak sering
Intervensi :
membuat hubungan
1. Ada kontak sering dan singkat saling kepercayaan
bertahap semakin baik
2. Observasi tingkah laku
3. Klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi
Setelah 2x24 jam interaksi pasien
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasinya :
1. Melaksanakan cara yang telah
dipilih
2. Diskusi cara yang digunakan
pasien
3. Diskusi cara baru untuk
mengontrol timbulnya halusinasi
2 Diagnosa Tujuan : Setelah 1x24 pertemuan 1. Penilaian yang positif
keperawatan 2 diharapkan pasien mampu akan berpengaruh
Resiko perilaku meningkatkan harga dirinya dengan keadaan diri
kekerasan Kriteri : pasien
1. Penilaian diri positif 2. Adanya penilaian
2. Kontak mata meningkat positif dan kontak mata
agar perasaan malu yg
3. Perasaan malu menurun
dialami menurun
Intervensi :
1. Diskusi pengalaman
2. Fsilitasi lingkungan dan
aktivitas yang meningkatkan
harga diri pasien
3 Diagnosa Tujuan : Setelah dilakukan 1. Agar pasien dapat
keperawatan 3 perawatan 2x24 jam pasien dapat menjaga diri dengan baik
Defisit perawatan diri meningkatkan perawatan diri 2. Perawatan yang
Kriteria : dilakukan baik dari
1. Kemampuan mandi meningkat personal hygine
2. Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
meningkat
3. Minat melakukan perawatan
diri meningkat
Intervensi :
1. Identifikasi kebutuhan
kebersihan diri, berpakaian
2. Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
3. Anjurkan melakukan perawatan
diri
IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Rabu, 15 Juni 2022
1. Data : S : Pasien mengatakan dirinya merasa disantet
DS : Pasien mengatakan dirinya O : Pasien belum mampu mengontrol halusinasinya
merasa disantet
DO : Pasien terlihat gelisah dan A : -Halusinasi (+)
bingung
2. Diagnosa keperawatan : P : Latihan menghardik 2x/hari pukul 08.00 dan
Halusinasi penglihatan 13.00
3. Terapi/tindakan keperawatan :
1. SP 1 mendiskusikan jenis
halusinasi pasien TTD
2. SP 2 mengontrol halusinasi Perawat
dengan cara menghardik
3. SP 3 melatih pasien untuk
mengontrol halusinasinya dengan
kegiatan
4. Rencana tindak lanjut : Kamis, 16
Juni 2022 mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
5. Planning perawat : Latihan
menghardik 2x/hari pukul 08.00
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
A. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
B. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke RS saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah megalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya diberi tanda “V” pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V”
pada kotak “tidak”.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila di dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak
“tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
meyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda”V” sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda
“V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien masa lalu.
D. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “Tidak” beri tanda “V” pada kotak
tidak.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai degan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. PSIKOSOSIAL
F. STATUS MENTAL
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
H. MEKANISME KOPING
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
J. PENGETAHUAN
K. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi klien.
L. ANALISA DATA
1. Tulis semua data subyektif maupun data obyektif dari hasil pengkajian.
2. Analisa data tersebut menjadi suatu masalah
M. DAFTAR MASALAH
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.
N. POHON MASALAH
Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan masalah utamanya.
O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis dengan diagnosa tunggal.
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan
tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
P. RENCANA KEPERAWATAN
Buatlah rencana keperewatan sesuai dengan NIC dan NOC
Q. IMPLEMENTASI
Buatlah dokumentasi dari implementasi tindakan keperawatan dalam bentuk tabel selama
3 hari.
R. EVALUASI
Buatlah evaluasi menggunaka SOAP.
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
SKORE BOBOT
NO PENILAIAN BOBOT X
1 2 3 4 SCORE
KONSEP DASAR
1. Menguraikan konsep teori 15
meliputi pengertian, tujuan
asuhan keperawatan
2. Menjelaskan konsep fisiologi 25
secara lengkap dan jelas.
3. Menjelaskan komponen 20
dalam laporan pendahuluan.
KONSEP
KEPERAWATAN
4 Menjelaskan konsep asuhan 25
keperawatan pada pasien
dengan jelas.
5 Menggunakan daftar pustaka 15
yang relevan dan dapat
dipertanggungjawabkan.
TOTAL
NILAI AKHIR : TOTAL NILAI

100
FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
No ASPEK PENILAIAN SKOR
1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama
untuk pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------
INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
1 LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
b. Kelengkapan Pangkajian
c. Kemutahiran literatur
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Memvalidasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benat
TOTAL NILAI= Jumlah Skore
10
Paraf dan Nama penilai
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
SKOR
1 PERSIAPAN
a. Kelengkapan Materi
b. Menetapkan prirotas masalah keperawatan
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
g. Kemampuan menyimpulkan ide
3 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------
Paraf & Nama Penilai
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
1 KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
b. Berespon kepada klien (verbal & non verbal)
c. Melaporkan kondisi klien & melakukan
dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan askep kepada klien & keluarga dengan
baik
c. Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan peralatan secara tepat guna
f. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
3 PERILAKU PROFESIONAL
a. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
b. Mempertahankan mutu askep
c. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
tanggung gugat
d. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KEP JIWA
Nama :
Ruang :
ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1 2
FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2,5
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2,5
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2,5
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2,5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2,5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2,5
b.Tempat 2,5
c. Topik. 2,5
FASE KERJA
1.Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 20
2.Memberikan reinforcement positif yang realistik 10
FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan : 10
a. Data subyektif. 2,5
b. Data objektif 2,5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu. 2,5
b. Tempat. 2,5
c. Topik. 5
SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2,5
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan relaks 2,5
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2,5
TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti 2,5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
100
Total
Paraf & nama Penilai

INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASI
Judul Jurnal :
Nama Kelompok :
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN 1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL NILAI: Jml Skore
16
FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :

1 2 3 4
diskusi kelompok
masalah
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------
Semarang,...............................
Pembimbing,
...........................
LAPORAN PENDAHULUAN
A. GANGGUAN JIWA
1. Pengertian : masalah utama
2. Penyebab
3. Manifestasi Klinik
4. Akibat
5. Penatalaksanaan penjelasan singkat tentang psikofarmaka dan psikoterapi
6. Pohon Masalah
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang muncul dan data yang perlu dikaji
b. Diagnosa keperawatan
c. Fokus intervensi keperawatan
8. Daftar pustaka
PRE PLANNING
(Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari)
Kondisi Klien : ………………………………………………….

Diagnosa keperawatan : ………………………………………………….
Tujuan Khusus : ………………………………………………….
A. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik : ………………………………………………….
2. Evaluasi / validasi : ………………………………………………….
3. Kontrak : ………………………………………………….
4. Topik : ………………………………………………….
5. Waktu : ………………………………………………….
6. Tempat : ………………………………………………….
B. Fase Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. …………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………...
3. Dst
C. Fase Terminasi
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi pasien : ………………………………………………….
b. Evaluasi perawat : ………………………………………………….
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) ………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Semarang, ……………………
Mahasiswa
NIM ……………………..
FORMAT PENYUSUNAN MAKALAH
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
II. TINJAUAN PUSTAKA
III. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IV. PEMBAHASAN
Diagnosa, implementasi tindakan.
V. PENUTUP (BAB III)
A. SIMPULAN
B. SARAN
VI. DAFTAR PUSTAKA
EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING KLINIK
A. PRE CONFERENCE B. DISKUSI KELOMPOK

No Aspek yang dinilai Ya Tdk No Aspek yang dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari ini 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan diskusi
mahasiswa lain kelompo dan memberi solusi jika
ada masalah
4 Memberi Reinforcement 4 Memberi reinforcement
5 Memberi masukan 5 Menyimpulkan
6 Menyimpulkan rencana Skor = (Jml Ya – Tdk) X 20 --------
hari ini --
Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----
C. SUPERVISI D. POST CONFERENCE

No Aspek Yang dinilai Ya Tdk No Aspek Yang Dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan mahasiswa
yang tidak jelas lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan Reinforcement
5 Mendampingi peserta 5 Memberi masukan
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana kegiatan
reinforcement yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----------
mahasiswa dan memberi
umpan balik
Skor = (Jml Ya – Tidak) X 14,3 ----------
LAMPIRAN 2.
STASE
KEPERAWATAN MATERNITAS
DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang MB MD MHS
CI
Antenatal
1 Anamnesa 1.
2 Pemeriksaan TTV 1.
3 Pengukuran Antropometri 1.
4 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
5 Pemeriksaan Leopold 1.
6 Menentukan Taksiran Persalinan 1.
Intranatal
1 Anamnesa 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3 Mengkaji Hiss 1.
2.
4 Observasi Kala I-IV 1.
2.
5 Melakukan VT* 1.
2.
6 Penanganan Nyeri non 1.
farmakologis 2.
7 Membantu menolong persalinan 1.
* 2.
8 Pengeluaran Plasenta* 1.
2.
9 Pengikatan Tali Pusat* 1.
2.
10 Observasi Perdarahan 1.
2.
Post Natal
1 Anamnesa 1.
2.
3.
2 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3.
3 Pemeriksaan Diastasis 1.
Recti Abdominis 2.
3.
4 Pemeriksaan Hooman Sign 1.
2.
3.
5 Perawatan Payudara 1.
2.
6 Perawatan Perineum 1.
2.
7 Ganti Balut Post SC* 1.
2.
3.
8 Observasi Lochea 1.
2.
3.
9 Observasi Involusi Uteri 1.
2.
3.
Bayi Baru Lahir
1 Pemeriksaan Apgar Score 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik 1.
2.
3 Memandikan Bayi* 1.
2.
4 Perawatan Tali Pusat* 1.
2.
Wanita Usia Subur
1 Pelayanan KB
a. Implant* 1.
b. Suntik
c. IUD*
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan
sepengetahuan Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa
mendokumentasikan tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya
PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama klien : ………………………………………. Agama : ……………………………………….

Alamat : ………………………………………. Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Umur : ………………………………………. Diagnosa Medik : ……………………………………….
Pekerjaaan : ………………………………………. HPHT : ……………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………….
I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
4. Ibu tinggal dengan siapa?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
8. Rencana melahirkan dimana?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
10. Apakah ibu sudah diimunisasi? Kapan? Apa jenisnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
II. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
 Apakah terjadi gangguan kenyamaan sejak terjadinya kehamilan?
Ya/tidak. Jelaskan……….……………………………………………………………………………………………..
 Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Apakah hilang dengan pengobatan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
b. Istirahat-tidur
 Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….………………….
 Apakah yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat cukup?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
Apakah hal ini berhasil?……………..sering………..kadang-kadang………jarang………
Apakah ibu suka tidur siang? Ya/tidak. Bila ya berapa jam/hari………………………………………………..…
c. Hygiene prenatal
 Jelaskan cara mandi…………………………………………………………………...………..……………………..
Berapa kali sehari ?……………………………………………………………...……………………………………..
 Bagaimana cara membersihkan gigi…………………………………………..…………………………………….
Berapa kali sehari?…………………………………………………….……………………………………………….
 Bagaimana biasanya kulit ibu ? kering/berminyak/normal
Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?……muka…..badan…..perut……
2. Keselamatan
a. Pergerakan
Adakah kesulitan rentang berjalan? Ya/tidak, jelaskan…………………………………………………..…………..
Bagaimana mengatasinya?…………………………….………………………………………………………………..
b. Penglihatan
 Adakah gangguan penglihatan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………...
 Berapa jauh gangguan tersebut?………………………………………………..…………………………..……
Bagaimana ibu mengatasinya?…………………………………………………….……………………………..
c. Pendengaran
 Adakah gangguan pendengaran? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………
 Adakah menggunakan alat dengar? Ya/tidak
3. Cairan
a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama kehamilan?
Meningkat…………………………menurun…………………………………..
Tidak berubah…………………………………………………………………..
b. Minuman apa yang disukai?
Air…………………… kopi……………………
Susu…………………. Teh…………………….
Air buah……………… lain-lain……………….
c. Minuman apa yang tidak disukai…………………
4. Nutrisi
a. Gigi dan mulut
 Bagaimana keadaan gigi ibu? Baik……. lubang…….. lain-lain……..
 Apakah menggunakan gigi palsu? Ya/tidak. Jika ya, atas/bawah
 Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………..
 Adakah rasa sakit pada mulut? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………...………………………………………
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu? …………………………………..……………………………….
c. Nafsu makan
 Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu? Ya/tidak. Bila ya jelaskan……………..
Makanan utama………………………………………………………………
 Adakah pantangan makan untuk ibu? Ya, tidak. Bila ya, makanan apa? mengapa?…………………………
 Diet
 Apakah ibu melakukan diet khusus? Ya/tidak. Bila ya, apa saja……………………………………………
 Apakah ada masalah dengan diet tersebut, Ya/tidak. Bila ya, jelaskan..…………………………………..
 Adakah resiko gangguan status nutrisi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………….…………………………..
Daftar Menu 24 Jam

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
a. Penilaian ibu tentang dietnya: sangat bagus ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

b. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu) ...………………………………………………………
c. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi …..…………………………………………………
ANJURAN
a. Meningkatkan kalori ( ) ……..……...…………………………………………………………………………………..

b. Mengurangi lemak ( ) ……..……………………………………………………………………………………………
c. Mengurangi Gula ( ) ………..…………………………………………………………………………………………..
d. Menambah makanan berserat ( ) ………………………………………………………………………………….....
e. Menambah jumlah makanan ( ) ……...………………………………………………………………………………..
f. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil….…………………………………………………………………….
g. Lain-lain ………………………….…………………………………………………………………………………………
5. Eliminasi
 BAB
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………..…………
b. Bagaimana biasanya................................................................................................. Obstipasi/Diare/Tidak
c. Berapa kali biasanya…………………………………………………………………………………………………
d. Jam berapa biasanya………………………………………...………………………………………………………
e. Apakah ibu menggunakan pencahar ? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan : secara teratur/sering/Kalau perlu
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? ………………………………………………………………
g. Bagaimana mengatasinya ?…………………………………………………...…………………………………….
 BAK
a. Apakah ada perubahan BAK selama kehamilan ini?……………………………………………………………..
b. Berapa kali biasnya dalam sehari?……………………………………………………..…………………………..
c. Adakah keluhan saat BAK?Ya/tidak. Bila ya, sebutkan………………………………………………..…………
6. Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….…………………..
Bagaimana mengatasinya……………………………………………………………………………….………………………
7. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulksn perubahan sebagai istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan...…………………………..
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………….
III. Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G.…P….A….

Gangg, Masalah Mslh nifas/ Mslh Keadaan
No. Proses Lama Tempat
Kehamilan persalinan laktasi bayi anak
Kel * persalian persalinan persalinan ** *** **** *****
Keterangan:
* : TD tinggi, bengkak pada kedua tangan, muka, kaki, infeksi saluran perkemihan, perdarahan, prematur, dll
** : SC, sebab.............perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup / mati (sebab kematian)………………………………………...
IV. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan…………………………………………
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut?………………………………........……..
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?………………..
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga………………………………...
V. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
2. Penampilan
Lemah, pucat, BB sebelum hamil :… Kg, BB sekarang: …. TB:… cm
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh :
b. Tekanan Darah :
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) :
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) :
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak,
alat bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping hidung, pemakaian
oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan, posisi
trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, tinggi fundus uteri
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan
kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill
c. Edema
d. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu kekuatan otot,
koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.
e. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus,
adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan infus.
13. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi
pada luka, keadaan balutan luka).
Pemeriksaan Penunjang
Lab.urin, dll :…………….............................…………………………………………
VI. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..……………
Semarang, ………………………
Perawat,
(……………………………………)
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : …………………………………………. NPM : ………………………………………….

Tempat praktek : …………………………………………. TGL : ………………………………………….
I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………………………… Nama suami : …………………………………
Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………… Pekerjaan : …………………………………
Agama : ………………………………… Pendidikan terakhir : …………………………………
Suku bangsa : …………………………………
Status perkawinan : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
II. DATA UMUM KESEHATAN

1) Tinggi badan / berat badan :………………….. 8) Lain-lain sebutkan :…………………..
2) Berat badan sebelum hamil :……..…………… 9) Frekuensi BAK :………..…………
3) Masalah kesehatan khusus :……..…………… Masalah :……………..……
4) Obat-obatan :………………….. 10) Frekuensi BAB :…………..………
5) Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):………. Masalah :……………..……
6) Diet khusus :………………..… 11) Kebiasaan waktu tidur :……………..……
7) Menggunakan : gigi tiruan/kaca
mata/lensa kontak/alat dengar
III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus: G…. P….. A…. Usia kehamilan...............minggu
3. HPHT :……………….. Taksiran partus :…………………………
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :……………………………………..
7. Masalah kehamilan yang lalu :……………………………………..
8. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………...
9. Rencana KB :……………………………………...
10. Makanan bayi sebelumnya :asi/pasi/lain-lain :……………………………………...
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/manfaat asi/cara memberi minum botol
/senam nifas/metode kb/perawatan perineum/perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :………………………………………
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) :tgl/jam……………………………………………………………….
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan) :………………………………………………………..
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin………………………………………………………………………………….
4. Pemeriksaan fisik (head to toe) :………………………………………………………………………………………………..
Kenaikan bb selama kehamilan :………………………………………………………………..……………………………...
Tanda vital : TD…….. mmhg, Nadi :…….. x/mnt, Suhu :……. 0C, RR.........x/mnt
Kepala dan leher (normal/tidak) :…………………………………………………………………….…………………………
Jantung :…………………………………………... Kontraksi :………………, DJJ :………………….
Paru-paru :………………………..………………. Ekstremitas (edema/tidak) :……………………...
Payudara :………………………………………… Refleks:…………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan
obstetrik) :………………………………………….
5. Pemeriksaan dalam pertama: jam…………….oleh……………hasil………………
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam…………….warna……………….
7. Laboratorium:…………………………………………………………………………....
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp…………………………………….………….
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang……………………………
3. Bagaima perasaan suami terhadap kehamilan sekarang………………….………….
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang……………………..…………
Buku Panduan PBK INTEGRAL

Prodi Ilmu Keperawatan UNISSULA
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal:…………………………………..jam:……………………………………
2. Tanda-tanda vital :td…mmhg, nadi…………x/mnt, suhu……. 0c, p….x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :…………………………………………………..
4. Hasil pemeriksaan dalam :………………………………………………………...
5. Persiapan perineum……………………………………………………………….
6. Dilakukan klisma : ya/tidak, jelaskan……………………………………………..
7. Pengeluaran pervagina:……………………………………………………………
8. Perdarahan pervagina: ya/tidak, jelaskan…………………………………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas):…………………………………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas):………………………………………..
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi):……………………………………
II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. mulai persalinan: tanggal…………………………….jam……………………….
2. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital :…………………………………………………………………
4. Lama kala I :…………………..jam……….menit………………detik………….
5. Keadaan psikososial:………………………………………………………………
6. kebutuhan khusus klien:…………………………………………………………..
7. tindakan:…………………………………………………………………………..
8. pengobatan:……………………………………………………………………….
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal / jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
KALA II
1. Kala II mulai: tanggal………………………………jam…………………………
2. Lama kala II :…………….jam………………….menit…………detik………….
3. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
4. jelaskan upaya mengeran………………………………………………………….
5. Keadaan psikososial………………………………………………………………
6. Tindakan………………………………………………………………………….

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:……………………………………………………………………………

2. Nilai apgar: menit i………………….menit v…………………………………………..
3. Perineum: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( )rupture, tingkat………………………………..
4. Bonding ibu dan bayi:……………………………………………………………………
5. Tanda-tanda vital: TD……..mmHg, nadi…………x/mnt, suhu……. 0c, p….x/mnt
6. Pengobatan :……………………………………………………………………………..
KALA III
1. Tanda dan Gejala………………………………………………………………………...
2. Plasenta lahir jam………………………………………………………………………..
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………
4. Karakteristik plasenta :…………………………………………………………………
Ukuran………..cm X…….cm X….................cm
Panjang tali pusat.........................cm
Pembuluh darah……………..arteri................vena
Kelainan……………………………………………
5. Perdarahan :……………ml, karakteristik………………………………………………
6. Keadaan psikososial:…………………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus klien :………………………………………………………………..
8. Tindakan:………………………………………………………………………………..
9. Pengobatan:……………………………………………………………………………...
KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………………………………..
2. Tanda-tanda vital:……………………………………………………………………….
3. Keadaan uterus :…………………………………………………………………………
4. Perdarahan :……………………………………………………………………………..
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………
6. Tindakan…………………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam……………………………………………………………………
2. Jenis kelamin…………………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR……………………………………………………………………………
4. BB/PB bayi……………………………gram....................................cm
5. Karakteristik bayi……………………………………………………………………….
6. Lingkar kepala…………………………………………………………………………..
7. Kaput Suksedenum: ( ), cephalhematom ( )
8. Suhu............................................ 0C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat……………………………………………………………………..
11. Perawatan mata………………………………………………………………………….

LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”
Nama Klien :……………………………..

Status Obstetri : ………………………..……
Tanggal / jam Keterangan

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : .......................................................................

Tanggal/jam pengkajian : .......................................................................
Nama pasien : .......................................................................
Alamat : ……………………………………………...……
RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis persalinan Tempat lahir Ket
lahir lahir bayi
STATUS GRAVIDA IBU

G………..P……….A……..Usia kehamilan………mggu Presentasi bayi………………
Pemeriksaan Antenatal: teratur/tidak teratur Komplikasi antenatal……….
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu :……..kg……cm Persalinan di……………….......
Keadaan umum Ibu………………………. TTV : ……………………………
Jenis Persalinan………………………….. Proses persalinan: Kala I……jam
Indikasi………………… Kala II.....jam
Komplikasi persalinan ibu…………………. Fetus……………………………
Lamanya Ketuban pecah…………………… Kondisi ketuban………………..
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:……………..jam ………………………sex…………………………….
Kelahiran: tunggal/gemelli
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis kuat

Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas fleksi sedikit ( ) gerakan aktif
Refleks ( ) tidak bereaksi ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan
Warna kulit ( ) biru/pucat ( ) tubuh kemerahan, tangan kaki biru ( ) kemerahan
Penilaian menit ke-1 : ........... Penilaian menit ke-5 : ......... Penilaian menit ke-10: ...........
Tindakan resusitasi……………..............................
Plasenta: Berat………. Tali pusat: Panjang………
Ukuran…….. Jumlah pembuluh darah……
Kelainan….. Kelainan……………….
PENGKAJIAN FISIK
Umur…………hari…….jam……..
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan (gram) ……………... Lingkar dada (cm) ……………...
Panjang badan (cm) ……………... Lingkar perut (cm) ……………...
Lingkar kepala (cm) ……………... Suhu (0C) ……………...
KEPALA
Bentuk ( ) Bulat Telinga Posisi ………………….
( ) Molding Bentuk………………….
( ) Kaput ( ) Lubang telinga
( ) Cephal hematoma ( ) Keluaran
( ) Kelainan………….
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut ( ) Simetris
( ) Kecil ( ) Palatum mole
( ) Sutura ( ) Palatum durum

( ) Gigi
Mata Posisi …………………. Hidung ( ) Lubang hidung
( ) kotoran ( ) Keluaran
( ) Perdarahan ( ) Pernafasan cuping hidung
LEHER Kelainan ……………….
JANTUNG PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan ……………..x/menit
( ) lain-lain Denyut jantung ……………..x/menit
PERUT ( ) Lembek Bising usus ………………x/menit
( ) Kembung Lanugo ………………………….
( ) Benjolan Vernik ………………………….
Mekoneum ………………………….
Kelainan ………………………….
PUNGGUNG DAN ( ) Rata & bulat
BOKONG ( ) Spina bifida
( ) Lubang anus
( ) Rektum paten
( ) kelainan……………
GENITALIA
Laki-laki ( ) Hipospadia Perempuan ( ) Menonjol
( ) Epispadia ( ) Tertutup labia mayor
( ) Testis ( ) Kelainan ……………….
( ) Kelainan……….
EKSTREMITAS
Jari tangan ( ) Lengkap Jari kaki ( ) Lengkap
( ) Kelainan ………….. ( ) Kelainan …………..
Pergerakan ( ) Aktif Nadi ( ) Brachial
( ) Asimetris ( ) Femoral
( ) Tremor
( ) Rotasi paha
Garis telapak tangan …………………………
Reflek ( ) Moro
( ) Rooting
( ) Babinski
( ) Menggenggam
( ) Tonus Leher
( ) Melangkah
( ) Merangkak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan ( ) ASI BAB pertama Tgl………….jam………….
( ) PASI BAK pertama Tgl…………..jam…………
( ) lain-lain Warna ……………………………..
Jumlah ……………………………..
DATA PENUNJANG TERAPI
Laboratorium
MASALAH KEPERAWATAN
Semarang, ………………………
Mahasiswa
(………………………………….)

PENGKAJIAN POST NATAL
Nama mahasiswa :………………………..Tanggal:……………Jam :……………….

RS/Puskesmas :………………………………………………………………………..
I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien :
2. Umur :
3. Status obstetric : Nifas hari ke …………..P…………….A……………
No Tipe BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Umur
Persalinan waktu lahir Nifas Sekarang
II. Keluhan utama :

III. Riwayat kesehatan sekarang :
IV. Masalah kehamilan :
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur :
b. Siklus menstruasi :
c. Lama menstruasi :
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana cara mengatasinya?
VI. Riwayat KB :
a. Jenis KB :
b. Lama KB :
c. Adakah keluhan ?...............Jika ada bagaimana cara mengatasinya?
d. Rencana KB :
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi …..x/mnt, Suhu ……..°C, RR.........x/menit
2. Keadaan umum :
3. Kepala, leher :
4. Thorak, payudara :
5. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Colostrum :
6. Abdomen :
Keadaan : lembek/ distensi/ dll
Diastasis rectus abdominis:
Fundus uteri :
Tinggi :
Posisi :
Kontraksi :
7. Lokia
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
8. Perineum
Keadaan : Utuh/ episiotomy/ rupture (Tingkat….......................)
Tanda REEDA :
Kebersihan :
Hemorhoid :
9. Eliminasi
Kesulitan BAK :
Kesulitan BAB :
Distensi VU :
10. Ekstremitas
Varises :

Tanda Homan’s :
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas :
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis, jumlah
Nafsu makan
Bila tidak nafsu makan, alasannya?
Adakah makanan pantangan? Bila ada,alasannya?
3. Cairan
Asupan cairan : jenis, jumlah
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya?
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya mengatasinya?
b. BAK pertama setelah persalinan: jam……………………………
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan
d. BAB pertama setelah persalinan : jam…………………………...
e. Adakah keluhan BAB, bila ada jelaskan
5. Kenyamanan
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (head to toe)
Penyesuaian dengan bayi
X. Pemeriksaan penunjang

LAMPIRAN 3.
STASE
KEPERAWATAN ANAK

DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN
ANAK
N TGL TTD
Kompetensi Ruang MB MD TTD CI
O MHS
1 MelakukanPemeriksaan fisik 1.
pada bayi 2.
3.
2 Melakukan pemeriksaan fisik 1.
pada anak 2.
3.
3 Melakukan perawatan bayi 1.
dalam incubator* 2.
3.
Memberikan imunisasi dasar 1.
2.
3.
4 Kangaroo mother care * 1.
Edukasi 2.
9 Memberikan makan melalui 1.
OGT/NGT 2.
3.
10 Melakukan Suction* 1.
2.
3.
11 Memberikan terapi oksigenasi 1.
2.
3.
12 Memberikan nebulizer* 1.
2.
3.
13 Melakukan water tepid sponge 1.
2.
3.
14 Melakukan fisioterapi dada* 1.
2.
3.
17 Memberikan pendidikan 1.
kesehatan 2.
20 Infus dan syringe pump* 1.
(memasang atau menghitung 2.
kebutuhan terapi)
21 Discharge planning 1.
2.
3.
22 Melakukan skorstin* 1.
2.
23 Melakukan terapi Bermain 1.
2.
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan sepengetahuan
Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa mendokumentasikan
tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
I. IDENTITAS
A. Klien: Nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, golongan darah, diagnosis medis, nomor CM,
ruangan, tanggal masuk, tanggal pengkajian
B. Orang Tua: nama, umur, golongan darah, pekerjaan, pendidikan, alamat (data untuk ayah dan ibu)
II. ALASAN DIRAWAT
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
IV. RIWAYAT PRENATAL
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi orang tua terkait kesehatan bayi dan perawatannya
B. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan kuku
C. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
D. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
E. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat
F. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri (gunakan format pengkajian yang tepat.
G. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan antara orang tua dan bayi
H. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan orang tua untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
I. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan sistem spiritual, nilai, dan kepercayaan dari orang tua
VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum L. Leher
B. Kesadaran M. Dada
C. Apgar Score N. Jantung
D. Gestasional Age (Ballard Score) O. Paru-paru
E. Tanda vital P. Abdomen
F. Antopometri Q. Punggung
G. Kepala R. Genitalia
H. Mata S. Ekstremitas
I. Hidung T. Kulit
J. Mulut U. Refleks
K. Telinga

VIII. INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang
IX. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan
X. PRIORITAS MASALAH
XI. INTERVENSI
Tanggal dan Diagnosa Rencana
No. Tujuan Rasional
Jam Keperawatan Tindakan
XII. IMPLEMENTASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Implementasi Catatan Perkembangan
dan Jam Tangan
XIII. EVALUASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Evaluasi
dan Jam Tangan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tempat Praktek : ……………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………
I. IDENTITAS DATA
A. Klien
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. CM :
B. Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Alamat :
Suku/Bangsa :
II. KELUHAN UTAMA
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga professional atau untuk
mengetahui apa yang paling dirasakan mengganggu klien.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
 Tanggal munculnya keluhan
 Waktu munculnya keluhan (bertahap atau tiba-tiba)
 Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan, lingkungan, toksin atau
allergen, infeksi)
2. Karakteristik
 Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
 Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri)
 Intensity (sering/tidak) atau severity
 Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya)
Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
 Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
a. Insiden
 Serangan mendadak tunggal
 Kejadian mendadak berulang
 Kejadian sehari-hari
 Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, fullterm/premature/postmatur, kesehatan saat hamil,
obat yang diminum, dsb).
Terutama pada anak yang masih kecil, semakin muda anak, data pengkajian ini semakin diperlukan.
2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3. Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR score, Antropometri, anomaly congenital)
4. Penyakit waktu kecil (gejala, penanganannya)
5. Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat)
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan: Nama, dosis, schedule, durasi, dan alas an
menggunakannya)
7. Alergi (pernah menderita asthma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap; makanan, binatang, obat,
tanaman, atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat penanganannya)
9. Imunisasi : dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi
immunisasi
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram)
Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien. Gambar genogram sesuai dengan ketentuan yang berlaku (symbol
dan 3 generasi)
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (Periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap jari, ngompol, dsb)
3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi)
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
2. Tindakan medis/ operasi
3. Terapi
4. Pemeriksaan penunjang
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi klien/keluarga dan penanganan kesehatan dan kesejahteraan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin?
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar popok, dsb)
e. Apakah orang tua merokok? Didekat anak?
f. Mainan anak/bayi (aman?)
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan, dsb)
Orang tua :
Persepsi orang tua tentang status kesehatan dan kesejahteraan
2. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan
kuku
a. Pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (untuk pasien yang masih
bayi)
b. Diet yang dianjurkan
c. Masalah dengan makan, menelan dan pencernaan
d. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai, nafsu makan
e. Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin?
f. Kebiasaan makan?
g. Alat makan yang digunakan
h. Mual, muntah?

i. Terpasang selang nasogastrik? Cairan intravena?
Orang tua :
a. Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
Usus
a. Pola defekasi (gambarkan: frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Penggunaan laksatif
c. Masalah dengan konstipasi atau diare
Kandung Kemih
a. Pola eliminasi urine menggambarkan: frekuensi, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau,
warna
b. Masalah berkemih
c. Terpasang kateter/ostomi
Orang tua :
Pola eliminasi? Masalah?
4. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
Mobilitas
a. Rutin mandi? (frekuensi, menggunakan sabun?)
b. Kebersihan rutin (pakaian,dsb)
c. Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan yang digunakan,
teman bermain, penampilan anak saat bermain, dsb)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan ,toileting, berpakaian, dsb)
f. Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas
g. Rentang gerak (range of motion)
h. Kekuatan, postur
Bernapas
a. Napas pendek atau nyeri saat aktivitas
b. Sesak nafas, kesulitan dalam bernafas
c. Adanya batuk, sputum
d. Terpasang alat Bantu pernapasan/selang oksigen
Orang tua :
Aktivitas/pola latihan, pemeliharaan anak?
5. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan persepsi tentang tingkat energi
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
d. Keluhan mengantuk
e. Waktu tidur/tidur siang yang diamati, sering menguap
Orang tua :
Pola tidur orang tua
6. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan, penghidu, persepsi nyeri,
bahasa, memori dan pengambilan keputusan
a. Responsive secara umum anak, pemahaman anak terhadap sakit dan hospitalisasi
b. Respons anak untuk bicara, suara, obyek, sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respons untuk meraih mainan
d. Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat?
e. Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb

f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak nyaman?
g. Menilai nyeri pada skala 0-10 dan PQRST
Orang tua :
a. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
b. Kesulitan membuat keputusan, judgements?
7. Persepsi Diri/Konsep Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
a. Status mood bayi/anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap konsep diri, kompetensi, dsb
c. Dampak sakit terhadap diri
d. Kesepian?
e. Takut?
Orang tua :
a. Persepsi diri sebagai orang tua
b. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengan orang terdekat
a. Masalah/stressor keluarga
b. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
c. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
d. Anak : ketergantungan?
e. Anak : pola bermain?
f. Anak : tempertantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
9. Seksualitas/Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas dan system
reproduksi
a. Kebutuhan dicintai dan mencintai
b. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan
c. Riwayat haid (anak usia ≥ 9 tahun)
d. Perkembangan sex sekunder
Orang tua :
a. Riwayat reproduksi (jika mungkin)
b. Masalah hubungan dalam keluarga
10. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, support system?
c. Menangis
d. Nilai ansietas skala 1-5
Orang tua :
Sistem pendukung, efektif/tidak?
11. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan system spiritual, nilai, dan kepercayaan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :
a. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa depan?
b. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum 11. Keadaan Umum 20. Jantung
2. Tanda vital 12. Tanda vital 21. Paru-paru
3. Antopometri 13. Antopometri 22. Abdomen

4. Kepala 14. Kepala Mata 23. Punggung
5. Mata 15. Hidung 24. Genitalia
6. Hidung 16. Mulut 25.
7. Mulut 17. Telinga Ekstremitas
8. Telinga 18. Leher 26. Kulit
9. Leher 19. Dada 27. Neurologis
10. Dada
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN (berdasarkan anamnesis sebelum sakit)
1. Kemandirian dan bergaul atau personal sosial
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar (Bagi anak di atas 6 tahun, maka dinyatakan tumbuh kembang secara umum) sbb:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Pertumbuhan dan perkembangan fisik, emosi, kognitif, dll(dapat berdasarkan salah satu teori
tumbuh kembang)
e. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
f. Interaksi dengan Peers dan orang dewasa
g. Partisipasi dengan kegiatan organisasi
XI. THERAPY
Dibedakan antara Obat Oral, Parenteral, dan Supp ( dengan satuan mg, ml,dsb )
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
XIII. ANALISA DATA
TANGGAL/JAM Data Fokus Etiologi Nursing Problem
DS :
DO:
XIV. PRIORITAS MASALAH

XV. PLANNING/ INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning Rasional TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, ( Operasional
Measureable, sesuai dengan
Acchivable, kondisi nyata
Realistic, Time) klinik klien )
XVI. IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa
Implementasi Respon klien TTD
jam keperawatan
S :…………
O :…………
XVII. EVALUASI
Tgl /
Diagnosa Kep Evaluasi TTD
jam
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………

SATUAN ACARA PENGAJARAN
(PROGRAM BERMAIN)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik sasaran
B. Analisa kasus
C. Prinsip bermain menurut teori
BAB III METODOLOGI BERMAIN

A. Judul permainan
B. Alat yang diperlukan
C. Waktu pelaksanaan
D. Proses bermain
E. Keterampilan yang diperlukan
F. Hal-hal yang perlu di waspadai
G. Antisipasi hambatan
H. Pengorganisasian
I. Kriteria evaluasi (struktur, proses, hasil)
BAB IV PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN : EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI.

LAMPIRAN 4.
FORMAT PENILAIAN
&
KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN
1. KONSEP DASAR :
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pemeriksaan Penunjang
I. Pathways
2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan
D. Implementasi
E. Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA
Ket : Format ini sebagai panduan maka diperbolehkan untuk adanya penambahan
sesuai dengan kebutuhan.

LAPORAN SEMINAR
BAB I PENDAHULUAN
C. Latar Belakang
D. Tujuan meliputi: tujuan umum dan tujuan khusus
BAB IITINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pengkajian Fokus (termasuk juga pemeriksaan penunjang)→ pengkajian difokuskan
pada kasus
I. Pathways Keperawatan→ jalan munculnya masalah dikaitkan dengan patofisiologi
penyakit dari temuan data fokus (dibuat dalam bentuk bagan/skema)
J. Fokus Intervensi dan rasional
BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi, implementasi dan evaluasi (dibuat untuk tiap diagnosa)
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan berdasar pada diagnosa keperawatan yang ditegakkan meliputi:
A. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
B. Bagaimana Proses terjadinya diagnosa tersebut.
C. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan atau diprioritaskan
D. Rencana apa yang ditetapkan untuk mengatasi masalah dan tindakan yang sudah
dilakukan, apa alasannya? Bagaimana kekuatan dan kendalanya?
E. Bagaimana evaluasi dari tiap diagnosa, adakah kelemahan/kendala yang ditemui dan
bagaimana solusinya?
→ pembahasan juga mencakup pembenaran terhadap kesalahan yang dilakukan dalam
pendokumentasian baik dalam pengkajian s/d evaluasi disertai justifikasi yang jelas.
→ pembahasan juga meliputi masalah yang seharusnya muncul tetapi tidak muncul pada
kasus , mengapa hal itu terjadi? Apa dampaknya bila masalah tidak ditegakkan?
BAB V PENUTUP
C. KESIMPULAN
D. SARAN
DAFTAR PUSTAKA

SATUAN ACARA PENGAJARAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA

1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup
4. METODE
5. EVALUASI
 Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi
 Standar proses : Strategi PBM
 Standar hasil : tolok ukur pencapaian penkes pada sasaran
6. PUSTAKA
LAMPIRAN : LEAFLET, MATERI, EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
Mengetahui Pembimbing Klinik,
(…………………………………….)

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik

1 2 3 4
SKOR BOBOTX
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SKOR
1. KONSEP DASAR
a.Menguraikan konsep teori meliputi 15
pengertian, tanda gejala, komplikasi
b.Menjelaskan konsep patofisiologi secara 25
lengkap dan jelas.
c.Menjelaskan penatalaksanaan medis maupun 20
keperawatan.
2. KONSEP KEPERAWATAN
a.Menjelaskan konsep asuhan keperawatan 25
pada pasien secara jelas.
b.Menggunakan daftar pustaka yang relevan 15
dan dapat dipertanggungjawabkan.
TOTAL NILAI
NILAI AKHIR :TOTAL NILAI = ……………

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika isi tidak runtun, literatur tidak sesuai, tidak logis, tidak mampu laksana, bahasa sulit dipahami, dan
kurang relevan dengan kasus
2= jika isi runtun, literatur sesuai
3= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami
4= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami, dan relevan dengan
kasus

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

diskusi kelompok
masalah
TOTAL SKOR --------------------
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR = ……………

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat
tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup
baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ruang :

Topik : Hari/Tanggal :

1 2 3 4
SKOR BOBOT
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 X SKOR
1 PATOFLOW KASUS
a. Menggambarkan keadaan pasien kelolaan 15
b. Menggambarkan alur munculnya diagnosa keperawatan
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data secara komprehensif dari berbagai sumber
25
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis data sesuai hasil pengkajian
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
20
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan dan kriteria hasil
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Rencana tindakan disertai rasionalisasi tindakan 25
c. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien
d. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
15
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil evaluasi formatif dan sumatif
TOTAL NILAI

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= dituliskan tidak lengkap dan kurang relevan dengan kasus
2= dituliskan cukup lengkap dan cukup relevan dengan kasus
3= dituliskan dengan lengkap dan relevan dengan kasus
4= dituliskan dengan lengkap dan sangat relevan dengan kasus

INSTRUMEN PENILAIAN RESPONSI
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Topik Bahasan : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
2 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL SKOR
-----------------

10
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian No. 1:

1= jika dengan tidak baik mahasiswa menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
2= jika dengan cukup baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
3= jika dengan baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
4= jika dengan sangat baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
Rubrik Penilaian No. 2:
1= jika pengendalian emosi sangat tidak baik
2= jika pengendalian emosi cukup baik
3= jika pengendalian emosi baik
4= jika pengendalian emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN SEMINAR
Judul Makalah :
Anggota Kelompok (NIM) :1. ........................................... (........................)
2. ........................................... (.........................)
3. ........................................... (.........................)
4. ........................................... (.........................)

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 DISKUSI
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL SKOR

15
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi tidak baik, diskusi
pasif
2= jika makalah cukup lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi cukup baik,
diskusi kurang aktif
3= jika makalah lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik, diskusi aktif
4= jika makalah sangat lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik sekali,
diskusi sangat aktif

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Tema pendkes :
Nama mahasiswa :

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 SATPEL
a. Kesesuaian sistematika penulisan
b. kesesuaian isi sasaran pendkes
2 MEDIA
a. Tersedianya media
b. Kesesuaian media dengan sasaran
c. Kesesuian media dengan tema
3 PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Menyampaikan kontrak waktu
b. Menjelaskan tujuan
c. Kejelasan dalam menyampaikan materi
d. Memberikan kesempatan sasaran untuk bertanya
e. Kemampuan menjawab pertanyaan
f. Melakukan evaluasi
g. Melakukan komunikasi terapeutik selama
pelaksanaan
TOTAL SKOR

12
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, media tidak kreatif, kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
satpel
2= jika makalah cukup lengkap, media cukup kreatif, kegiatan yang dilaksanakan cukup sesuai dengan
satpel
3= jika makalah lengkap, media kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan satpel
4= jika makalah sangat lengkap, media sangat kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sangat sesuai
dengan satpel

INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM BERMAIN
Nama mahasiswa :
Tema permainan :

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 SELEKSI KASUS
a. Sesuai tingkat usia
b. Sesuai kondisi klien
2 PERENCANAAN
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, ringkas)
b. Aktifitas bermain (sesuai dengan tujuan, kesinambungan,
ringkas)
3 IMPLEMENTASI
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi anak
c. Pengembangan kreatifitas
5 EVALUASI
a. Menanyakan perasaan anak
b. Memberi feedback dari pernyataan anak
c. Meminta pendapat anak tentang permainan yang dilakukan
TOTAL SKOR

10
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika seleksi kasus tidak sesuai, jenis permainan tidak terapeutik, selama bermain anak tidak senang,
evaluasi dilakukan dengan tidak benar
2= jika seleksi kasus cukup sesuai, jenis permainan cukup terapeutik, selama bermain anak cukup
senang, evaluasi dilakukan dengan cukup benar
3= jika seleksi kasus sesuai, jenis permainan terapeutik, selama bermain anak senang, evaluasi
dilakukan dengan benar
4= jika seleksi kasus sangat sesuai, jenis permainan sangat terapeutik, selama bermain anak sangat
senang, evaluasi dilakukan dengan sangat benar

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING
Nama Mahasiswa :
Topik :
1 2 3 4
SCORE BOBOT X
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SCORE
PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat sesuai dengan kebutuhan 5
2 Memperhatikan prinsip teliti, kebersihan dan sterilitas 5
PERSIAPAN TINDAKAN
3 Melakukan kontrak dengan klien 5
4 Menjelaskan tujuan tindakan 5
5 Menjelaskan prosedur tindakan 5
6 Menyiapkan klien 5
PELAKSANAAN TINDAKAN
7 Strategi penempatan alat efektif dan efisien 5
8 Pelaksanaan prosedur sistematis 15
9 Melaksanakan prinsip steril/bersih/keamanan 10
10 Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
11 Melibatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan 10
12 Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
13 Memperlihatkan sikap yang baik dan sopan 5
14 Memperlihatkan sikap tanggung jawab dan tanggung 5
gugat
15 Memperlihatkan kreatifitas 5
16 Ketenangan da ketelitian selama tindakan 5
TOTAL NILAI

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
kurang
2= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin cukup
3= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin baik
4= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
baik

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
Nama Mahasiswa :………………………………………..

ASPEK YANG DINILAI SKORE NILAI
1. Mencapai 81-100 % dari target kompetensi yang harus dicapai 4
2. Mencapai 71- 80 % dari target kompetensi yang harus dicapai 3
3. Mencapai 50 - 70 % dari target kompetensi yang harus dicapai 2
4. Mencapai < dari 50 % dari target kompetensi yang harus
dicapai 1
Semarang,
Penguji/Pembimbing
(…………………….)

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA
Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................

2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
o Ya Tdk Ya Tdk o Ya Tdk Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
TOTAL NILAI: (Jml Ya – Tdk)
TOTAL NILAI: (Jml Ya –
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

LAMPIRAN 5.
STASE
KOMUNIKASI KEPERAWATAN

DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang MB MD MHS
CI
1 Melakukan Komunikasi Terapeutik 1.
Pada Usia Anak
2 Melakukan Komunikasi Terapeutik
Pada Usia Remaja
Pada Kondisi Nyeri Usia Dewasa
Pada Kondisi Nyeri
Pada Kondisi Khusus dan
Keterbatasan ( penurunan
Penglihatan,Pendengaran)
6 Mengikuti dan melakukan resume
pada pelaksanaan Handling
Complain

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk diskusi
kelompok
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama untuk
pencapaian kelompok
TOTAL SKOR --------------------

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
Mengetahui Pembimbing Klinik,
(…………………………………….)
EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA

Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................
2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

LAMPIRAN
DAFTAR MAHASISWA DAN

PEMBIMBING

DAFTAR MAHASISWA DAN PEMBIMBING PBK INTEGRAL
KEPERAWATAN ANAK DAN MATERNITAS
SEMESTER IV PRODI ILMU KEPERAWATAN
FIK UNISSULA TAHUN 2022
RSI SULTAN AGUNG

NO MAHASISWA PEMBIMBING
PERIODE I: 13 JUNI – 9 JULI 2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
3. ADELIA ANISA FITRI Sp.Kep.Mat
4. ADELIA CYNTIA PUTRI (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. KHUSNUL KHOTIMAH
6. ADINDA SELLA PUTRI TAUFIANA Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
7. AIDA KAROMATUZZAHRA Sp.Kep.An
8. AI' MAUDY UTAMI (Dept. Keperawatan Anak)
9. AKTA PUTERI ANJALINA
10. ALFINA DIAH KUSUMA
MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
11. ALFINA EKA ASTUTI
12. ALFIYATUR ROHMANIAH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
13. ALISSA PUTRI EFENDI Sp.Kep.Mat
14. AMALIA ANJANI SUGMA (Dept. Keperawatan Maternitas)
15. AMANDA SILVIA NINGRUM
16. AMELIA SALSABILA Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
17. AMIRUL ISNAINI KASANAH Sp.Kep.An
18. ANDINI EKA SARI (Dept. Keperawatan Anak)
19. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO
20. AYUK PATMASARI
PERIODE II: 11 JULI-6 AGUSTUS 2022
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI
2. ADILA NUR AFIFAH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
3. KUMALA ALIEF FIYANI Sp.Kep.Mat
4. RISMA KHOIRUNNISA (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. LEFANA TRI ARNI
6. LILIK CHAYYATIN NAFIAH Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
7. LILIS KHOMSATUL ULLA Sp.Kep.An
8. LUKLUK NIHAYATUL HUSNA (Dept. Keperawatan Anak)
9. LUPITA DINDA APRILIANI
10. MAFTUHATUL KHOIRIYYAH
11. MAULIDA RAHMA
MINGGU 3 & 4 (25 JULI – 6 AGUSTUS 2022)
12. NELLY ZULFATUN
13. MIFTA PUTRI ANIELISA
14. MILA AFI FATMAWATI Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
15. MILA KARTIKA PUTRI Sp.Kep.Mat
16. MIRATUL HASANAH (Dept. Keperawatan Maternitas)

17. MUTIARA DWI AGUSTINA
18. NADA FAUZIA RAMADHANI Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
19. NADIYATU WAFRINA Sp.Kep.An
20. NAFA ARDANA (Dept. Keperawatan Anak)
21. NARULITA DEVY ARIYANTI
22. REKA NEBTI HELINA
RSUD DR. GONDO SUWARNO

PERIODE I: 13 JUNI-9 JULI2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ILHAM WAHYU UTOMO
2. ACHMAD NAJIB
3. ANIF SISKA CITRA AULIA
4. ANIK WAHYUNI
5. ANI NUR AFIFAH Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
6. ANISA NUR RIZKI (Dept. Keperawatan Maternitas)
7. ANNISA AULIA SABRINA
8. ANTIKA TIARANI Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
(Dept. Keperawatan Anak)
9. ANTI ZULIA SAFITRI
10. AQILLAH KURNIA DEWI
11. ARSATUL HIKMAH
12. ARUM PUTRI LESTARI
13. ATRIANA PUTRI AGUSTINA
14. AULIA INDAH RUCHMANINGTYAS
15. AULIA IRMA ARDIANI
MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
16. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN
17. ALAN PRAYOGA
18. AWALIYAH RAHMA NURAINI
19. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
20. ANGGITA FERDIANA FIESTRI (Dept. Keperawatan Maternitas)
21. AZZAHRA DEVIKA PUTRI
22. BELLA DWI PUJI ALWIANA Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
23. CHOFIFAH (Dept. Keperawatan Anak)
24. CHOIRUL TRI YUNIANTI
25. CINDY APRILIANY
26. DANIA USWATINA
27. ARNITA PRAMESTI RESTU KUSUMA
28. DEDE IKA KARTIKA
29. DELLA MAULISA PURWANINGSIH
30. DESIVA AHLAN NISSA
PERIODE II: 11 JULI - 6 AGUSTUS 2022
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. MUHAMAD IBNU MAULANA
2. JEPRI PUTRA WAHYUDI
3. KHRISNA MESTIKA PRABUNUSA
4. NILAM SARI SRI YULIANTI
5. NISA AMELIYA Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.

6. NISAUL MUSTIKA (Dept. Keperawatan Maternitas)
7. NOVIA ELENTINA
8. NOVITA SARI Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
9. NUR AINI RUKIDAH (Dept. Keperawatan Anak)
10. NUR ALIFA KHOIRUNNISA
11. NUR FAIZAH
12. NUR HALIZA
13. NURHIDAYATI PUTRI
14. NUR LAILY FARIHA
15. NURLITA KUSUMA DELVI
16. SEPTIANU ACHMAD SAYFUDIN
17. SHAKHIH YUDHA ARDANATA
18. OCTA SASI MARETA
19. ODHIK ANGGRAINY Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
20. PUSPA DESY LIESVI ANA (Dept. Keperawatan Maternitas)
21. PUTRI DWI SUSWANTY
22. PUTRI RARA SEKAR AMELIA Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
RACHMA ANANDA PUTRI (Dept. Keperawatan Anak)
23.
24. RAHMA ADHELIA AQIQI
25. NIA PRAMUDITA
26. RESKI SALSASISCA SEPHIANTI
27. RISMA AMALIA SAFITRI
28. RISMA SABILA
29. RIZKA AMALIA
30. RIZKA DAVIN SHOFA
RSI NU DEMAK
PERIODE I: 13 JUNI-9 JULI 2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
2. ANGGA KHOERUL RIZAL M
3. DESVITA SETYANINGRUM Ns. Apriliani Y. W.,
4. DEVIRA NATHASYA SARI M.Kep.Sp.Kep.Mat
5. DEVY PUSPITA SARI (Dept. Keperawatan Maternitas)
6. DEWI CANDRA SAKTI
7. DEWI INDRIANI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
8. DHEA AYU FORTUNA DEWI (Dept. Keperawatan Anak)
9. DINDA AMALIKA
10. DWI AGUSTINA DEWITA SARI
1. MOH. BINTANG ADIT PRADANA
2. MUHAMAD ZIDAN NAATIQ
3. SINDI KURNIANINGSIH Ns. Apriliani Y. W.,
4. SINTA PUTRI DIYANI M.Kep.Sp.Kep.Mat
5. SISKA NABILA ARIANI (Dept. Keperawatan Maternitas)
6. SITI JUWITA FEBRIANA

7. SITI NUR ROHMAWATI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
8. TASYA AFIFATUS ZULFA (Dept. Keperawatan Anak)
9. TIARA DWI OKTA AMELIA
10. TIKA OKTAVIANI
RSU Dr. ADHYATMA, MPH

MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
11. ANUGRAH VERDIANA
12. ARDYAN DWI CAHYO
13. EARLENE DEVLIN CHALLENSI Ns. Apriliani Y. W.,
14. EKA FIKRI LAILY M.Kep.Sp.Kep.Mat
15. ELINA LAILA NILA SORAYA (Dept. Keperawatan Maternitas)
16. ELLISA
17. ELSA FITRIANA Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
18. ERINA YUFITA ANANDA (Dept. Keperawatan Anak)
19. ERLIN WAHYUNI
20. EVA MEILINA ANGGRAENI
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
11. SHAKHIH YUDHI ARDINATA
12. MUHAMMAD ZAIM
13. RIZKIYAH DEWI ULY
14. RIZQA DWI AGUSTINA Ns. Apriliani Y. W.,
15. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA M.Kep.Sp.Kep.Mat
16. SADIRA NETIFARA RAMADHANI (Dept. Keperawatan Maternitas)
17. SEKAR RAMADHINTA WAYAN PUTRI
18. SENTI SENE Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
19. SHINTA DWI FAHRUROH (Dept. Keperawatan Anak)
20. SILVIA PUTRI PRATAMA
RSUD SOEWONDO KENDAL

MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ARFIN ARFIYANSYAH
2. BUDI SETIAWAN
3. EVA SETYANINGRUM Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
4. FADHILAH NURUL ARAFAH (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. FAIQOTUNNISA
Ns. Indra Tri Astuti., M.Kep
6. FARA DILA NURURAHMA
(Dept. Keperawatan Anak)
7. FARADINA TANIA RACHMI
8. FARIDA SAFITRI RAHMAPUTRI
9. FEBRILIA KURNIA PUTRI
10. FENI RISKIANI
11. FIFIANI YULI ASTUTI
12. FIRLI UBAIDILLAH
13. FIRNA ZULAFIN NAFITA
14. FITRIANA NURAINI
15. FITRIA NOOR ISNAENY

MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
16. DIMAS AGIL SAPUTRA
17. IBNU FAJAR AHADI
18. GHEFFIRA UMMI FARADHIA Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
19. HERLINDA VITA SARI (Dept. Keperawatan Maternitas)
20. HILDA SILVIANSYAH
21. IKE IFTACHUL FUADHAH Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep
22. ILMI NADZIFA (Dept. Keperawatan Anak)
23. INTAN PUTRI WULANDARI
24. IRFA MUTIYARA SANI
25. IRIANITA ERVIN YUNIARTIN
26. ISNA AYUDYA
27. ITA AZAHRO
28. JIHAN AMIRAH RIFANDINA
29. KHILMATUL LAILIN NISFAH
30. KHOIROTUL MAGHFIROH
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. MUHAMMAD AHSANUL HAKIM
2. MUHAMMAD YUSUF JOHANTORO
3. TITIN SAPUTRI
4. TRI UTAMININGSIH Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
(Dept. Keperawatan Maternitas)
5. VANI MELIYANA PUTRI
6. VINA HADI KUSUMARINI
Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
7. VINA HELMALIYA ANAS (Dept. Keperawatan Anak)
8. VIOLITA NUR AISA
9. VIRA VEBIRINA
10. WAHYU EKA LESTARI
11. WANDA CHAMARUL FAIZAH
12. WIDIYANTI
13. WIDYA NURKHASANAH
14. WILLINA AZZA ZULFIANI
15. YUYUN VEBRIANA
16. ZANUBA MILA AZMIYA
17. ZELSA PUSPITASARI
18. ZIBDA ULYA Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
19. ZULFA FITRIYAH (Dept. Keperawatan Maternitas)
20. FIRLIYA AZZAHRO
21. MEGA FATMAWATI Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
22. DIKA PUTRI OCTAVYONITA (Dept. Keperawatan Anak)
23. HAFITA ISA MAISAROH
24. KAMELIA WIDIA
25. MUNASHIFAH YUNI HASTUTI
26. ZHENNY RHEYNAYANTO
27. EMBUN FEBY HARUM MELATI
28. SHOFIA RAHMA SYAFITRI
29. SITI FATIMAH
30. QUROTUL UYUN

KEPERAWATAN JIWA
RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO
PERIODE I
MINGGU I (13 – 18 JUNI 2022)
2. ALFIYATUR ROHMANIAH
3. ALISSA PUTRI EFENDI
4. AMALIA ANJANI SUGMA
6. AMELIA SALSABILA
7. AMIRUL ISNAINI KASANAH
8. ANDINI EKA SARI
9. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO
10. AYUK PATMASARI
11. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ALAN PRAYOGA
13. AWALIYAH RAHMA NURAINI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P
15. ANGGITA FERDIANA SAFITRI Ns. Wigyo S., S.Kep
17. BELLA DWI PUJI ALWIANA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
18. CHOFIFAH
20. CINDY APRILIANY
21. DANIA USWATINA
MINGGU II (20 – 25 JUNI 2022)
1. ANUGRAH VERDIANA
2. ARDYAN DWI CAHYO
3. EARLENE DEVLIN CHALLENSI
4. EKA FIKRI LAILY
5. ELINA LAILA NILA SORAYA
6. ELLISA
7. ELSA FITRIANA
8. ERINA YUFITA ANANDA
9. ERLIN WAHYUNI
11. DIMAS AGIL SAPUTRA
Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
13. GHEFFIRA UMMI FARADHIA
Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. HERLINDA VITA SARI

15. HILDA SILVIANSYAH Ns. Wigyo S., S.Kep
16. IKE IFTACHUL FUADHAH
17. ILMI NADZIFA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
21. ISNA AYUDYA
22. ITA AZAHRO
MINGGU III (27 JUNI - 2 JULI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH
3. ADELIA ANISA FITRI
4. ADELIA CYNTIA PUTRI
5. KHUSNUL KHOTIMAH
6. ADINDA SELLA PUTRI TAUFIANA
7. AIDA KAROMATUZZAHRA
8. AI' MAUDY UTAMI
9. AKTA PUTERI ANJALINA
11. ILHAM WAHYU UTOMO Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ACHMAD NAJIB
13. ANIF SISKA CITRA AULIA Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. ANIK WAHYUNI
15. ANI NUR AFIFAH Ns. Wigyo S., S.Kep
16. ANISA NUR RIZKI
17. ANNISA AULIA SABRINA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
18. ANTIKA TIARANI
21. ARSATUL HIKMAH
MINGGU IV (4 - 9 JULI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
3. DESVITA SETYANINGRUM
4. DEVIRA NATHASYA SARI
5. DEVY PUSPITA SARI
6. DEWI CANDRA SAKTI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
7. DEWI INDRIANI
8. DHEA AYU FORTUNA DEWI
9. DINDA AMALIKA
Ns. Wigyo S., S.Kep
11. ARFIN ARFIYANSYAH Ns. Betie Febriana, M.Kep.

12. BUDI SETIAWAN
13. EVA SETYANINGRUM
14. FADHILAH NURUL ARAFAH
15. FAIQOTUNNISA
20. FENI RISKIANI
PERIODE II
MINGGU I (11 – 16 JULI 2022)
1. NELLY ZULFATUN
3. MILA AFI FATMAWATI
4. MILA KARTIKA PUTRI
5. MIRATUL HASANAH
7. NADA FAUZIA RAMADHANI
8. NADIYATU WAFRINA
9. NAFA ARDANA
12. SEPTIANU ACHMAD SAYFUDIN Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
15. ODHIK ANGGRAINY
Ns. Wigyo S., S.Kep
16. PUSPA DESY LIESVI ANA
17. PUTRI DWI SUSWANTY Ns. Betie Febriana, M.Kep.
18. PUTRI RARA SEKAR AMELIA
19. RACHMA ANANDA PUTRI
21. NIA PRAMUDITA
24. RISMA SABILA
25. RIZKA AMALIA
MINGGU II (18 – 23 JULI 2022)
3. SINDI KURNIANINGSIH

4. SINTA PUTRI DIYANI
5. SISKA NABILA ARIANI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
7. SITI NUR ROHMAWATI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
8. TASYA AFIFATUS ZULFA
9. TIARA DWI OKTA AMELIA Ns. Wigyo S., S.Kep
10. TIKA OKTAVIANI
11. ZANUBA MILA AZMIYA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
13. ZIBDA ULYA
14. ZULFA FITRIYAH
15. FIRLIYA AZZAHRO
16. MEGA FATMAWATI
17. DIKA PUTRI OCTAVYONITA
19. KAMELIA WIDIA
24. SITI FATIMAH
25. QUROTUL UYUN
MINGGU III (25-30 JULI 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI
2. ADILA NUR AFIFAH
3. KUMALA ALIEF FIYANI
4. RISMA KHOIRUNNISA
5. LEFANA TRI ARNI
6. LILIK CHAYYATIN NAFIAH
7. LILIS KHOMSATUL ULLA
8. LUKLUK NIHAYATUL HUSNA
11. MAULIDA RAHMA
13. JEPRI PUTRA WAHYUDI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
15. NILAM SARI SRI YULIANTI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
16. NISA AMELIYA
17. NISAUL MUSTIKA Ns. Wigyo S., S.Kep
18. NOVIA ELENTINA
19. NOVITA SARI Ns. Betie Febriana, M.Kep.
20. NUR AINI RUKIDAH
22. NUR FAIZAH
23. NUR HALIZA

MINGGU IV (1 - 6 AGUSTUS 2022)
2. MUHAMMAD ZAIM
4. RIZQA DWI AGUSTINA
5. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA
6. SADIRA NETIFARA RAMADHANI
8. SENTI SENE
9. SHINTA DWI FAHRUROH
11. MUHAMMAD AHSANUL HAKIM Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
13. TITIN SAPUTRI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. TRI UTAMININGSIH
15. VANI MELIYANA PUTRI Ns. Wigyo S., S.Kep
17. VINA HELMALIYA ANAS Ns. Betie Febriana, M.Kep.
18. VIOLITA NUR AISA
19. VIRA VEBIRINA
22. WIDIYANTI
25. YUYUN VEBRIANA

RSI SULTAN AGUNG
PERIODE I
MINGGU I (13 – 18 JUNI 2022)
1. ANUGRAH VERDIANA
2. ARDYAN DWI CAHYO
3. EARLENE DEVLIN CHALLENSI
4. EKA FIKRI LAILY
5. ELINA LAILA NILA SORAYA
6. ELLISA
7. ELSA FITRIANA
8. ERINA YUFITA ANANDA
9. ERLIN WAHYUNI
11. DIMAS AGIL SAPUTRA Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
13. GHEFFIRA UMMI FARADHIA Ns. Nunik, S.Kep., MM
14. HERLINDA VITA SARI
15. HILDA SILVIANSYAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
16. IKE IFTACHUL FUADHAH .
17. ILMI NADZIFA
21. ISNA AYUDYA
22. ITA AZAHRO
MINGGU II (20 – 25 JUNI 2022)
2. ALFIYATUR ROHMANIAH
3. ALISSA PUTRI EFENDI
4. AMALIA ANJANI SUGMA
6. AMELIA SALSABILA
7. AMIRUL ISNAINI KASANAH Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
8. ANDINI EKA SARI
9. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO Ns. Nunik, S.Kep., MM
10. AYUK PATMASARI
11. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ALAN PRAYOGA
13. AWALIYAH RAHMA NURAINI
14. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P
15. ANGGITA FERDIANA FIESTRI

17. BELLA DWI PUJI ALWIANA
18. CHOFIFAH
20. CINDY APRILIANY
21. DANIA USWATINA
MINGGU III (27 JUNI - 2 JULI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
3. DESVITA SETYANINGRUM
4. DEVIRA NATHASYA SARI
5. DEVY PUSPITA SARI
6. DEWI CANDRA SAKTI
7. DEWI INDRIANI
8. DHEA AYU FORTUNA DEWI
9. DINDA AMALIKA
11. ARFIN ARFIYANSYAH Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
12. BUDI SETIAWAN
13. EVA SETYANINGRUM Ns. Nunik, S.Kep., MM
14. FADHILAH NURUL ARAFAH
15. FAIQOTUNNISA Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
20. FENI RISKIANI
MINGGU IV (4 - 9 JULI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH
3. ADELIA ANISA FITRI
4. ADELIA CYNTIA PUTRI
5. KHUSNUL KHOTIMAH
6. ADINDA SELLA PUTRI TAUFIANA
7. AIDA KAROMATUZZAHRA Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
8. AI' MAUDY UTAMI
9. AKTA PUTERI ANJALINA Ns. Nunik, S.Kep., MM
Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
11. ILHAM WAHYU UTOMO
.
12. ACHMAD NAJIB

13. ANIF SISKA CITRA AULIA
14. ANIK WAHYUNI
15. ANI NUR AFIFAH
16. ANISA NUR RIZKI
17. ANNISA AULIA SABRINA
18. ANTIKA TIARANI
21. ARSATUL HIKMAH
PERIODE II
MINGGU I (11 – 16 JULI 2022)
3. SINDI KURNIANINGSIH
4. SINTA PUTRI DIYANI
5. SISKA NABILA ARIANI
7. SITI NUR ROHMAWATI
8. TASYA AFIFATUS ZULFA
9. TIARA DWI OKTA AMELIA
10. TIKA OKTAVIANI
11. ZANUBA MILA AZMIYA Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
13. ZIBDA ULYA Ns. Nunik, S.Kep., MM
14. ZULFA FITRIYAH
15. FIRLIYA AZZAHRO Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
16. MEGA FATMAWATI
17. DIKA PUTRI OCTAVYONITA
19. KAMELIA WIDIA
24. SITI FATIMAH
25. QUROTUL UYUN
MINGGU II (18 – 23 JULI 2022)
1. NELLY ZULFATUN Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
3. MILA AFI FATMAWATI Ns. Nunik, S.Kep., MM
4. MILA KARTIKA PUTRI
5. MIRATUL HASANAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J

7. NADA FAUZIA RAMADHANI
8. NADIYATU WAFRINA
9. NAFA ARDANA
12. SEPTIANU ACHMAD SAYFUDIN
15. ODHIK ANGGRAINY
16. PUSPA DESY LIESVI ANA
17. PUTRI DWI SUSWANTY
18. PUTRI RARA SEKAR AMELIA
19. RACHMA ANANDA PUTRI
21. NIA PRAMUDITA
24. RISMA SABILA
25. RIZKA AMALIA
MINGGU III (25-30 JULI 2022)
2. MUHAMMAD ZAIM
4. RIZQA DWI AGUSTINA
5. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA
6. SADIRA NETIFARA RAMADHANI
8. SENTI SENE
9. SHINTA DWI FAHRUROH
11. MUHAMMAD AHSANUL HAKIM Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
13. TITIN SAPUTRI Ns. Nunik, S.Kep., MM
14. TRI UTAMININGSIH
15. VANI MELIYANA PUTRI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
17. VINA HELMALIYA ANAS
18. VIOLITA NUR AISA
19. VIRA VEBIRINA
22. WIDIYANTI
25. YUYUN VEBRIANA
MINGGU IV (1 - 6 AGUSTUS 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
2. ADILA NUR AFIFAH

3. KUMALA ALIEF FIYANI Ns. Nunik, S.Kep., MM
4. RISMA KHOIRUNNISA
5. LEFANA TRI ARNI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
6. LILIK CHAYYATIN NAFIAH
7. LILIS KHOMSATUL ULLA
8. LUKLUK NIHAYATUL HUSNA
11. MAULIDA RAHMA
13. JEPRI PUTRA WAHYUDI
15. NILAM SARI SRI YULIANTI
16. NISA AMELIYA
17. NISAUL MUSTIKA
18. NOVIA ELENTINA
19. NOVITA SARI
20. NUR AINI RUKIDAH
22. NUR FAIZAH
23. NUR HALIZA


Askep Ku

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Ku

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Jelaskan : Pasien mengatakan sering mengantuk jika sehabis makan

Pemeliharaan kesehatan Transportasi

Kegiatan di dalam rumah

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya ……………….. Lainnya ……………….

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Sensori Persepsi

Defisit Perawatan diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : Resiko perilaku kekerasan

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NILAI AKHIR : TOTAL NILAI

Paraf & Nama Penilai

Paraf & nama Penilai

No ASPEK PENILAIAN SKOR

Kondisi Klien : ………………………………………………….

A. PRE CONFERENCE B. DISKUSI KELOMPOK

C. SUPERVISI D. POST CONFERENCE

TGL TTD TTD

Nama klien : ………………………………………. Agama : ……………………………………….

I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

II. Kebutuhan Dasar Khusus

Daftar Menu 24 Jam

a. Penilaian ibu tentang dietnya: sangat bagus ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

a. Meningkatkan kalori ( ) ……..……...…………………………………………………………………………………..

III. Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G.…P….A….

IV. Keluarga Berencana

VI. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

Nama mahasiswa : …………………………………………. NPM : ………………………………………….

II. DATA UMUM KESEHATAN

III. DATA UMUM KEBIDANAN

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Buku Panduan PBK INTEGRAL

II. KALA PERSALINAN

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Buku Panduan PBK INTEGRAL

1. Bayi lahir jam:……………………………………………………………………………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Nama Klien :……………………………..

Tanggal / jam Keterangan

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Nama Mahasiswa : .......................................................................

RIWAYAT KELAHIRAN LALU

STATUS GRAVIDA IBU

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis kuat

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Nama mahasiswa :………………………..Tanggal:……………Jam :……………….

II. Keluhan utama :

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL