Machine Translated by Google

CME

Nevi . Melanositik Bawaan Raksasa

Jugpal S. Arneja, MD
Arun K. Gosain, MD
Detroit, Michigan; dan Milwaukee, Wis.
Tujuan Pembelajaran: Setelah mempelajari artikel ini, peserta diharapkan mampu
untuk: 1. Mendefinisikan apa yang dimaksud dengan nevus melanositik kongenital raksasa
dan memahami sifat histologisnya. 2. Mengetahui sejarah alam dan potensinya
komplikasi yang terkait dengan nevus melanositik kongenital raksasa. 3. Garis Besar
pilihan non-bedah dan bedah yang tersedia untuk mengobati nevus mela nositik kongenital
raksasa.
Latar Belakang: Nevus melanositik kongenital raksasa merupakan lesi langka dengan
kecenderungan untuk berdegenerasi menjadi melanoma maligna. Lesi tertentu juga dapat
dikaitkan dengan melanosis neurokutaneus, yang kadang-kadang dapat menimbulkan gejala.
Investigasi yang tepat termasuk skrining pencitraan resonansi magnetik
pemindaian, evaluasi neurologis, dan pengamatan klinis serial untuk perkembangannya
dari melanoma kulit. Berbagai pilihan non-bedah dan bedah adalah
mungkin untuk pengobatan nevus melanositik kongenital raksasa.
Metode: Pencarian MEDLINE dilakukan untuk mengumpulkan semua artikel terkait
dari tahun 1955 hingga 2005.

Hasil: Nevus melanositik kongenital raksasa merupakan tantangan diagnostik dan

konstruktif yang sulit, memerlukan evaluasi praoperasi yang cermat, eksisi bedah
bertahap, dan pemantauan serta tindak lanjut pasien seumur hidup. Dengan tepat
pengobatan, pasien dapat mengharapkan penurunan risiko melanoma, dengan
kemungkinan untuk deteksi dini dan penyembuhan melanoma, perbaikan gejala,
peningkatan estetika dan gejala sisa psikososial, dan pemeliharaan
fungsi.

Kesimpulan: Ahli bedah plastik yang merawat lesi yang menantang ini harus :
memiliki pengetahuan kerja yang kuat tentang histologi penyakit, riwayat alamiahnya
dan komplikasi, dan pilihan untuk pengobatan. (Terakhir. Rekonstruksi. Bedah.
120: 26e, 2007.)

Nevus melanositik kongenital jarang

terjadi, lesi menodai hadir saat lahir dengan
komplikasi
Raksastaerkait dari melanoma maligna dan
melanosis neurokutaneus. Lesi ini sering
menimbulkan tekanan
psikologis yang signifikan
kepada orang tua dan membutuhkan diskusi yang
menyeluruh dengan dokter kulit yang merawat atau ahli
bedah plastik tentang riwayat alam, komplikasi, dan
pilihan pengobatan yang tersedia. Banyak pilihan non-
bedah untuk pengobatan nevus mela nositik kongenital
raksasa telah dijelaskan, termasuk abrasi derm, ablasi
laser, kuretase, dan bahan kimia.
kulit. Modalitas ini dapat mengurangi beban
sel nevus tetapi tidak menghasilkan penghapusan sel
lengkap, mengakibatkan kurangnya diagnosis histologis
dan kesulitan dalam pemantauan pasca operasi untuk
Dari Bagian Bedah Plastik, Rumah Sakit Anak
Michigan dan Wayne State University, dan Departemen
Bedah Plastik, Fakultas Kedokteran Wisconsin.
Diterima untuk publikasi 2 Februari 2006; diterima 4 April
2006.
Hak Cipta ©2007 oleh American Society of Plastic Surgeons
DOI: 10.1097/01.prs.0000267583.63342.0a
perubahan tampilan klinis ne vus. Sebaliknya, eksisi
langsung nevus adalah
saat ini pilihan pengobatan yang paling diterima
untuk nevus melanositik kongenital raksasa. Di sana
Ada banyak pilihan bedah untuk merekonstruksi cacat
kulit yang dihasilkan berikut:
eksisi nevus. Yang paling sederhana dari opsi ini
terdiri dari eksisi serial dan penutupan langsung dari
cacat secara bertahap. Namun, jika cacat
tidak dapat ditutup dengan perawatan kulit secara
langsung, pilihan lain termasuk pencangkokan kulit
dengan ketebalan penuh atau split, perluasan jaringan,
penggantian kulit, dan transfer jaringan bebas. Saat ini
ulasan menguraikan bagaimana nevi melanositik
kongenital raksasa didefinisikan, epidemiologi dan
penyebab, karakteristik histologis, evaluasi klinis, riwayat
alami dan komplikasi (melanoma lignan ma dan
melanosis neurokutaneus), dan pilihan pengobatan.
EPIDEMIOLOGI, DEFINISI, DAN
TATA NAMA
Sekitar 1 persen bayi lahir
dengan nevus melanositik bawaan1 ; meskipun
Machine Translated by Google
26e
www.PRSJournal.com
Machine Translated by Google
Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan
lebih jarang, kejadian nevi melanositik kongenital raksasa
telah diperkirakan satu dari 20.000 baru
kelahiran.2 Ruiz-Maldonado et al.3 melaporkan
peningkatan insiden penyakit melanositik kongenital
raksasa
nevi pada anak perempuan. Nevus melanositik adalah
kelainan kumpulan melanosit neuroektodermal atau asal di
lokasi ektopik.4 Nevus melanositik memiliki
secara historis dibagi menjadi lesi yang muncul di
lahir (nevi melanositik kongenital) atau lesi yang muncul
setelah lahir (nevi didapat). Nevi melanositik genital raksasa
selalu ada di
kelahiran; namun, jangkauannya mungkin tidak
sepenuhnya terlihat karena derajat pigmentasi yang
bervariasi saat lahir, yang dapat meningkat seiring waktu.
Oleh karena itu, beberapa nevi kongenital yang kurang
dihargai saat lahir mungkin lebih baik divisualisasikan
dalam
2 tahun pertama kehidupan dan disebut sebagai tardive
nevi. Nevus melanositik awal yang didapat juga dapat
hadir pada masa bayi sebagai entitas yang disebut sebagai
nevus onset dini, menunjukkan gejala klinis dan histologis
sifat-sifat nevi.5 melanositik bawaan
Nevi melanositik kongenital raksasa telah
dijelaskan dengan berbagai istilah yang berbeda
dengan lokasi anatomi, termasuk nevus bathing trunk,
vest like nevus, garmen nevus,4 vest with collar nevus,
bahu stola nevus, dan nevus cape-like.6 Selain itu, ada
banyak definisi yang diusulkan untuk "raksasa" dalam
kaitannya dengan kongenital
nevus, termasuk nevus melanositik kongenital yang
mempengaruhi sebagian besar area anatomis
(misalnya, wajah atau tangan),7 nevi berukuran 20 cm atau
lebih dalam diameter terbesar,8 nevi mencakup lebih
banyak dari 1 persen dari total luas permukaan tubuh di
daerah kepala dan leher atau 2 persen dari total tubuh
luas permukaan di tempat lain di tubuh,9,10 nevi lebih besar
dari 100 cm2 ,2,11 dan nevi yang tidak dapat dipotong
dalam satu operasi.12 Definisi yang dapat diterima
diusulkan oleh Bittencourt et al.13 mendefinisikan "raksasa" sebagai
nevus melanositik kongenital berukuran 20 cm
atau lebih besar diameternya pada orang dewasa atau diperkirakan
mencapai diameter 20 cm saat dewasa. Angka ini berarti
perkiraan diameter 9 cm pada
kepala bayi atau 6 cm pada tubuh bayi.14,15
EMBRIOLOGI DAN GENETIKA
Nevi melanositik kongenital diperkirakan
berkembang antara minggu 5 dan 25 kehamilan
Melanoblast bermigrasi dari neural crest ke berbagai tempat
di tubuh termasuk kulit, mukosa
membran, leptomeninges, mesenterium, mata, dan
telinga.17 Setelah migrasi ke lokasi anatomi ini
antara minggu 8 dan 10 kehamilan, ledakan melano
berdiferensiasi menjadi melanosit dendritik. Itu
sebagian besar nevi dapat diklasifikasikan sebagai didapat
karena mereka biasanya bermigrasi seiring bertambahnya usia ke
lokasi dermal dan epidermal yang khas.
Pertumbuhan dan penghentian yang tidak teratur selama
perkembangan neuro ektodermal pada setiap titik dalam
migrasi atau diferensiasi menghasilkan pembentukan
nevus melanositik bawaan.4,11,18
Dasar genetik melanositik kongenital
nevi tidak dipahami dengan baik. Telah didalilkan
bahwa perkembangannya melibatkan faktor pertumbuhan/
penyebar hepar. Perkembangan dan migrasi sel
neuroektodermal, prekursor
melanosit, diatur oleh faktor pertumbuhan/penyebar hati.19
Telah ditunjukkan bahwa
faktor pertumbuhan / faktor pencar ditemukan dalam tarian
abun di nevus melanositik kongenital dan itu
ekspresi berlebihan dari faktor pertumbuhan/hamburan hati
faktor tersebut menghasilkan akumulasi yang berlebihan dan tidak normal
hubungan melanosit di kulit
KARAKTERISTIK HISTOLOGI
Karakteristik yang membedakan nevus mela nositik
kongenital dari nevus didapat meliputi (1) adanya sel nevus
dalam dua pertiga bagian bawah
dermis dan di dalam jaringan subkutan; (2) sel-sel ne
vus memanjang di antara berkas kolagen
dermis retikuler sebagai sel tunggal atau tali sel; (3)
perluasan sel nevus di sekitar dan ke dalam sebasea
kelenjar, folikel rambut, ekrin, dan keringat apokrin
kelenjar, dinding pembuluh darah, dan saraf; (4)
distribusi sel nevus perivaskular dan perifollicular
mensimulasikan reaksi inflamasi; dan (5) otot arcus tor pili
yang disusupi atau terdistorsi oleh
sel nevus.20 Nevi melanositik kongenital raksasa dapat
memiliki sel-sel nevus yang melampaui jaringan
subkutan dan ke dalam fasia atau otot
Fitur atipikal melanositik kongenital
nevi termasuk displasia nevus intraepidermal
sel nevus, penyebaran pagetoid sel nevus, dan nodul dermal
proliferatif.20,21 Nodul proliferasi
dalam nevus melanositik kongenital raksasa sering
terjadi sebagai proliferasi melanositik seluler di
dermis retikuler di nevi raksasa selama neonatal
periode.20 Karakteristik degenerasi nodul ganas meliputi
penyebaran agregasi ini
di luar sel-sel nevus sekitarnya dan lateral
penyebaran pagetoid sel nevus, tingkat mitosis yang
tinggi, atypia tingkat tinggi, infiltrat inflamasi, nekrosis, dan
invasi perineural
PRESENTASI KLINIS DAN
EVALUASI
Nevi melanositik kongenital raksasa paling
sering terjadi pada batang tubuh, diikuti oleh
ekstremitas dan kepala dan leher.6 Presentasi klinis
sering berubah seiring bertambahnya usia; tidak berbulu, coklat pucat, rata
lesi saat lahir dapat berkembang selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun
Machine Translated by Google
27e
Machine Translated by Google
Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007
memiliki hiperpigmentasi dan variegasi warna,
hipertrikosis, erosi atau ulserasi, tekstur verrucous, dan
nodularitas yang menunjukkan neurotisasi lesi.20,22 Kira-
kira 80 persen dari
pasien dengan nevus melanositik kongenital raksasa
memiliki soliter atau beberapa nevi satelit yang terkait
dengan mereka tersebar di ekstremitas, batang,
atau kepala dan leher.23 Diagnosis banding meliputi nevus
epidermal, nevus sebasea, malformasi kapiler, dan noda
makula.
Pendekatan multidisiplin harus dianjurkan dalam
pengobatan pasien dengan giant
nevus melanositik kongenital. Evaluasi ini
pasien mungkin melibatkan konsultasi dari dokter anak,
dokter kulit, psikolog, ahli bedah plastik, ahli saraf, ahli bedah
saraf, dan ahli radiologi.16 Pemeriksaan harus mencakup
pemeriksaan menyeluruh dan teratur oleh dokter kulit dan
masukan oleh
ahli bedah plastik di awal kursus pengobatan.
Tindak lanjut yang berkelanjutan sangat penting setelah perawatan
karena banyak pasien akan memiliki margin positif
dan/atau satelit nevi yang harus terus menerus
dipantau untuk tanda-tanda transformasi ganas.
Seberapa dekat satelit nevi harus diikuti setelah
eksisi nevus raksasa tetap menjadi topik
perdebatan. Meskipun belum ada yang dilaporkan
kasus melanoma yang timbul di satelit nevi, ini
Lesi adalah nevus melanositik kongenital dengan
biologi yang sama seperti yang dijelaskan untuk semua nevi tersebut.
SEBUAH
psikolog klinis yang akrab dengan perkembangan anak
harus tersedia untuk konsultasi dalam merawat anak-anak
usia sekolah yang
menjalani perawatan, karena tekanan teman sebaya mungkin
membuat pilihan perawatan tertentu seperti perluasan
jaringan lebih menantang pada kelompok usia ini
SEJARAH ALAM DAN
KOMPLIKASI
Merupakan salah satu ekspansi sebanding dengan
pertumbuhan tubuh. Dapat mengalami perubahan dalam ukuran,
warna, topografi, dan perkembangan rambut. Pigmen
permukaan dapat memudar dengan
waktu. Pada usia ± 10 tahun
lesi dapat menjadi tinggi dan verrucous dengan
hiperkeratosis dan rambut lebih kasar. Transformasi maligna
dapat didiagnosis dengan pertumbuhan fokal, ulserasi,
nyeri tekan, pigmentasi gelap, pruritus, nyeri, atau
berdarah.
Komplikasi nevus melanositik kongenital raksasa
meliputi gejala iritasi (pruritus,
ulserasi), disfungsi psikososial yang berhubungan dengan
penampilan estetika, perawatan yang berkepanjangan
28e
tentu saja dengan potensi komplikasi bedah, degenerasi
ganas dalam bentuk melanoma kulit, dan deposit melanosit
ekstrakutan. Sedangkan keterlibatan ekstrakutan
di lokasi mukosa atau retroperitoneal biasanya pria hanya
muncul setelah transformasi ganas, keterlibatan lepto
meningeal dapat muncul dengan kejang
dan temuan klinis lainnya yang terkait dengan gejala
melanosis neurokutaneus, bahkan tanpa transformasi
maligna.28 Jarang, sarkoma jaringan lunak
mungkin hasil dari degenerasi maligna ekstrakutan nevus
melanositik.
Nevus melanositik kongenital raksasa menghasilkan
distorsi estetik yang signifikan pada bagian anatomi yang
terlibat, sering dikaitkan dengan gangguan psikologis yang parah.
penderitaan bagi pasien dan keluarganya. Gejala
yang dapat berkembang dalam lesi termasuk nodularitas,
ulserasi, dan hipertrikosis. lainnya dilaporkan
asosiasi sistemik termasuk skoliosis, disra phism tulang
belakang, dan kelainan ekstremitas.23,29,30 Dua yang paling
komplikasi serius termasuk melanoma maligna
dan melanosis neurokutan.
Melanoma Maligna
Transformasi maligna pada pasien dengan nevus
melanositik kongenital raksasa dapat mengakibatkan
melanoma kutan atau nonkutan.27 Sedangkan
ahli bedah plastik paling fokus pada kulit
melanoma, yang harus diwaspadai adalah ganas
transformasi juga dapat terjadi di ekstrakutan
deposit melanosit. Daerah terakhir termasuk keterlibatan
mukosa dalam saluran pencernaan, keterlibatan
retroperitoneal, dan keterlibatan dalam deposit melanosis
neurokutaneus. Terlapor
risiko melanoma pada pasien dengan kongenital raksasa
nevi melanositik berkisar antara 1,8 hingga 45
persen.31 Data terakhir menunjukkan bahwa risiko mel
anoma berkisar antara 2,8 hingga 8,5 persen,32,33 sedangkan
dua studi prospektif mengungkapkan kasus yang didiagnosis
melanoma dari 3,3 dan 3,8 persen dari kohort masing-
masing.3,15 Risiko seumur hidup melanoma pada
pasien dengan nevus melanositik kongenital raksasa
telah diperkirakan sebesar 6,3 persen, yang memperkirakan
peningkatan risiko melanoma 17 kali lipat dibandingkan
dengan populasi umum.34 Lima puluh persen dari
keganasan ini muncul dalam 3 tahun pertama kehidupan,
60 persen muncul pada masa kanak-kanak, dan 70 persen
timbul pada masa pubertas.31,35 Sebuah studi baru-baru ini
dari The Neth erlands mengungkapkan bahwa pasien
dengan nevus melanositik kongenital raksasa memiliki 51,6 persen
risiko lebih tinggi terkena melanoma maligna
dibandingkan dengan populasi umum.36
Faktor risiko untuk pengembangan melan noma
termasuk beberapa lesi (tiga atau lebih),
Machine Translated by Google

Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan

ukuran (diameter 20 cm), dan usia yang lebih muda (3

to 5 tahun).Resiko paling besar
pada anak usia dini. Untuk alasan ini, eksisi bedah lesi
kulit berisiko tinggi paling baik dilakukan pada anak usia
dini daripada menunda
pengobatan sampai usia lanjut.
Sampai saat ini, tidak ada strategi pementasan atau
pengobatan yang tersedia untuk melanoma pada
populasi pediatrik, sehingga rekomendasi pengobatan
didasarkan
pada literatur dewasa.37 Seperti pada populasi orang dewasa,
kasus melanoma yang sudah mapan membutuhkan pemeriksaan menyeluruh
memanggungkan; ini dimulai dengan
penentuan histologi lesi (yaitu, ketebalan) dan
status nodal
(yaitu, evaluasi simpul sentinel). Perawatan dan
prognosis medis bedah dan/atau ajuvan selanjutnya
didasarkan pada stadium penyakit dan tingkat tumor.
Melanosis Neurokutan
Melanosis neurokutaneus adalah sindrom langka
berhubungan dengan nevus melanositik kongenital
raksasa, dengan sekitar 100 kasus dilaporkan di
literatur.38 Faktor yang meningkatkan kemungkinan
melanosis neurokutaneus termasuk adanya
dari beberapa satelit nevi (20)39 dan bawaan
nevus melanositik di lokasi garis tengah di atas
batang dan tengkorak.6
Melanosis neurokutaneus ditandai dengan
adanya proliferasi melanositik jinak dan/atau ganas pada
sistem saraf pusat yang berhubungan dengan kelainan
kongenital raksasa
nevus melanositik atau tiga atau lebih nevus
melanositik yang lebih kecil.14 Deposisi melanositik
dapat terjadi
secara alami di otak dan sumsum tulang belakang,
meskipun mereka biasanya tetap asimtomatik. Melanosis
neurokuta neous dihasilkan dari kesalahan dalam
perkembangan neuroektodermal embrionik, dengan
proliferasi dan migrasi melanoblas yang tidak teratur.39
Melanosis neurokutaneus dapat menjadi gejala yang tidak
tergantung pada transformasi maligna yang disertai
dengan tanda dan gejala hidrosefalus, kejang,
keterlambatan perkembangan, kelainan kranial.
kelumpuhan saraf, atau terkait sumsum tulang belakang yang ditambatkan
perdarahan intrakranial atau proliferasi
melanosit ektopik.39,40 Neurokutan
melanosis dapat berkembang pada dua usia puncak.
Dalam usia 2 sampai 3 tahun pertama, pasien dengan
melanosis neurokutan dapat datang dengan peningkatan
tekanan intrakranial, hidrosefalus, atau keterlambatan
perkembangan.28 Puncak kedua terjadi pada
dekade kedua hingga ketiga, di mana pasien yang terkena
dapat hadir secara klinis dengan lesi yang menempati ruang,
peningkatan tekanan intrakranial, atau kelainan tulang belakang
kompresi tali pusat.29 Pada pasien yang memiliki risiko
faktor untuk melanosis neurokutan, pemindaian
pencitraan resonansi magnetik
otak dan sumsum tulang belakang harus dilakukan pada
usia tween 4 dan 6 bulan sebelum normal
mielinisasi otak mengaburkan visualisasi deposit
melanin.16,41,42
Setiap kasus yang didiagnosis dari melanosis
neurokutan simtomatik harus dirujuk untuk pemeriksaan
lebih lanjut
penilaian dan pengobatan medis dan bedah, termasuk
penempatan pintasan ventrikuloperitoneal, eksisi bedah,
terapi radiasi, atau sistem imun
modulasi.43 Selain itu, negara pemeriksaan seumur
hidup berkala dijamin untuk memantau lesi yang
didiagnosis untuk pengembangan melanoma maligna.15
Gejala melanosis neurokutaneus menandakan kuburan
prognosis, dengan kematian biasanya terjadi dalam waktu 2 sampai
3 tahun diagnosis.40 Sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Foster et
al.40 menunjukkan bahwa pasien dengan melanosis
neurokutaneus tanpa gejala mungkin memiliki masa hidup yang serupa
risiko pengembangan melanoma di pusat
sistem saraf sebagai pasien dengan kongenital raksasa
nevi melanositik di lokasi kulit.
Penatalaksanaan melanosis neurokutan tanpa gejala
yang diidentifikasi pada skrining pencitraan resonansi
magnetik masih kontroversial.44 Pasien -pasien ini harus
diikuti dengan
pemindaian pencitraan resonansi magnetik serial,
interval yang harus diputuskan secara individual selama lesi
tetap ada
tanpa gejala. Pengobatan nevus melanositik kulit con
genital tidak boleh diubah
dalam menghadapi neurokutan tanpa gejala
melanosis (Gbr. 1 hingga 3)
ALASAN DAN INDIKASI
Alasan untuk pengobatan kongenital
nevus melanositik pada anak usia dini
meliputi:
risiko degenerasi menjadi melanoma maligna (50
persen keganasan pada usia 3), manfaat psikologis
untuk beroperasi di usia prasekolah
tahun, peningkatan kepatuhan jaringan ke jaringan
ekspansi dalam kelompok usia ini, dan toleransi pasien
untuk rekonstruksi, terutama dengan penggunaan
ekspander jaringan.45 Indikasi untuk eksisi bedah
nevus melanositik kongenital raksasa meliputi:
reseksi bedah dalam kasus melan noma, eksisi
profilaksis untuk mengurangi risiko
degenerasi ganas, pengurangan dan pengendalian
gejala, perbaikan estetika, psikososial
kesejahteraan, dan pemeliharaan fungsi.16,25,44,46,47
Presentasi klinis bertekstur, verrucous, berbulu,
nodular, dan kadang-kadang ulseratif ini
nevi melakukan penyaringan dan deteksi dini terhadap
keganasan sulit.20 Beberapa penulis telah menganjurkan
intervensi bedah dimulai pada 6 bulan
Machine Translated by Google

29e
Machine Translated by Google

Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007

Gambar 1. Seorang anak perempuan berusia 3 bulan datang dengan nevus nevus melanositik kongenital raksasa dalam distribusi "batang
mandi".

Gambar 2. Pasien yang sama seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1.

Meskipun dia tidak menunjukkan gejala, pencitraan resonansi magnetik
pengawasan mengungkapkan fokus melanosis leptomeningeal (panah).

usia, dengan penyelesaian pengobatan pada usia

sekolah.45,48,49
Gambar 3. Pasien yang sama seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1 dan
PILIHAN PENGOBATAN
2. Pasien pada usia 2 tahun setelah perluasan jaringan paha anterior bilateral
Penatalaksanaan nevus melanositik kongenital dan perut bagian bawah, menggunakan teknik abdominoplasti untuk
raksasa masih kontroversial. Beberapa penulis merasa memajukan perut bagian bawah.

30e
Machine Translated by Google
Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan
risiko degenerasi ganas sangat tidak signifikan untuk
menjamin ablatif daripada ekstirpatif
Prosedur. Penulis lain berpendapat bahwa dalam pengaturan
melanosis neurokutaneus, eksisi
lesi kulit adalah sekunder untuk manajemen
dari manifestasi neurologis. Yang lain lagi menganjurkan
eksisi bedah lengkap atas beberapa
tahapan. Tentu saja, lesi ini menghasilkan morbiditas
psikososial yang signifikan bagi orang tua dan
pengasuh karena penampilan estetika
dari lesi; bisa dibilang, penghapusan perang bisa menjadi
kata-kata kasar atas dasar ini saja. Banyak pilihan
pengobatan telah didalilkan, termasuk dermabrasi, 46 ablasi
laser karbon dioksida, 50 bahan kimia
peeling,51 kuretase,47 dan eksisi dengan berbagai metode
pelapisan ulang. Metode pelapisan ulang ini termasuk eksisi
serial, 6 cangkok kulit split-thickness, 26
cangkok kulit full-thickness yang diperluas, 52,53 perluasan
jaringan, 54 pengganti kulit, 55-59 dan transfer jaringan
bebas.60
Kami akan menguraikan beberapa pendekatan ini dan
mengomentari pengelolaan situs anatomi tertentu.
METODE INVASIF MINIMAL
Pengobatan nonsurgical nevus melanositik kongenital
raksasa tetap bermasalah,
sebagian karena ketidakmampuan untuk mendapatkan
diagnosis histologis dan kesulitan memantau degenerasi
maligna. kuretase, dermabrasi,
dan pengelupasan kimia sebelumnya dianjurkan,
sedangkan ablasi laser saat ini merupakan modalitas non-
bedah yang paling umum. Prosedur ini
sebagian besar telah dibahas dalam dermatologi
literatur, dan belum memiliki penerimaan luas di kalangan
ahli bedah plastik. Satu harus
menyadari bahwa tidak satu pun dari metode invasif minimal
yang terdaftar menghilangkan risiko degenerasi ganas.
Meskipun mereka mungkin mengklaim berkurang
jumlah sel nevus, mereka tidak dapat menghapus
semua sel. Setelah prosedur ini, kepadatan sel nevus
tetap tertinggi di dermis dalam, atau bagian itu
nevus yang paling sulit dipantau
secara klinis.
kuretase
DeRaeve dan Roseeuw47 melaporkan hasil mereka
pada 16 pasien dengan melanositik kongenital raksasa
nevi, menganjurkan kuretase pada periode neonatal
untuk mendapatkan kosmetik yang dapat diterima dan untuk mencoba
meminimalkan risiko keganasan. Mereka menggunakan
potongan epidermis dan dermis atas dengan
alasan penurunan bilangan mutlak
dari melanosit. Selain itu, mereka bersikeras prosedur harus
dilakukan dalam 2 minggu pertama
hidup untuk dengan mudah membelah bidang jaringan di antara bagian atas
dan dermis bagian bawah. Serial mereka menunjukkan penyembuhan di
10 hingga 14 hari, dan tidak ada kasus luka
komplikasi. Keuntungan tambahan yang dilaporkan termasuk
peningkatan kosmetik, penurunan pigmentasi, dan fungsi
normal. Mereka tidak menyarankan
ini sebagai perawatan optimal di kulit kepala karena
dari risiko alopecia sikatricial.
Dermabrasi
Rompel et al.46 menawarkan pengalaman mereka dengan
penggunaan dermabrasi untuk pengobatan con genital nevi
pada 215 pasien, 48 di antaranya memiliki giant
nevus melanositik kongenital. Preferensi mereka adalah
untuk melakukan operasi pada tahun pertama kehidupan karena
mereka merasa secara anekdot bahwa sel-sel nevus bermigrasi
ke lapisan dermis yang lebih dalam dengan bertambahnya
usia. Mereka melaporkan tidak ada kasus degenerasi ganas;
namun, ada tingkat 14,6 persen dari
jaringan parut hipertrofik dan tingkat 5,9 persen
infeksi. Seperti halnya kuretase, penulis ini menyarankan:
bahwa risiko keganasan tidak dihilangkan dengan
menggunakan teknik dermabrasi mereka.
pengelupasan kimia
Pengelupasan kimia fenol disarankan oleh
Hopkins et al.51 untuk pasien yang memiliki kelainan bawaan
nevus melanositik yang terlalu besar untuk eksisi atau
lesi yang eksisi akan menyebabkan jaringan parut yang tidak
diinginkan (yaitu, wajah). Mereka menggunakan Baker
formula61 di bawah anestesi umum atau intravena
sedasi untuk 20 pasien, dan biopsi dilakukan untuk lesi
tertentu, dimulai dengan tes
daerah, diikuti dengan perlakuan formal dengan daerah yang
memiliki respon yang baik. Jumlah kulit per bentuk berkisar
antara satu sampai sembilan, dengan rata-rata
2.6. Hasil mereka adalah penampilan estetika,
dinilai dengan keringanan pigmentasi atau resolusi lesi. Para
penulis ini memperhatikan hasil yang terbukti pada 15 dari
20 pasien, dengan yang terbaik
hasil dalam berpigmen ringan, lesi superfisial.
Alasan pengobatan mereka termasuk eksisi bedah sebagai
intervensi utama, pemesanan bahan kimia
mengelupas untuk lesi yang terlalu besar, lesi di lokasi
estetika yang sensitif, preferensi orang tua, atau
dalam kasus di mana operasi akan mengakibatkan
gangguan fungsional. Yang lain kurang berhasil dengan
pengelupasan kimia, dengan satu seri melaporkan tingkat
jaringan parut yang tinggi, dan hasil yang baik hanya dalam
tujuh dari 17 pasien.3
Laser
Berbagai laser telah digunakan untuk
pengobatan nevus melanositik kongenital raksasa,
31e
Machine Translated by Google
termasuk karbon dioksida, argon, ruby, dan er bium yttrium-
aluminium-garnet.62 Laser paling
sering digunakan dalam literatur baru-baru ini adalah
Laser karbon dioksida 10.600-nm.50,62 Laser karbon di oksida
bersifat ablatif, dengan target air
kromofor; mekanisme pengobatan yang diklaim adalah cedera
termal sebagian ketebalan pada epi dermis dan dermis dan
pengangkatan melanositik.
deposisi di daerah ini melalui fototermolisis selektif, dengan yang memadai. Jika karena alasan tertentu batas lesi
penyembuhan dari sisa dermal dan pelengkap dermal.62
Penulis menganjurkan
penggunaan laser karbon dioksida menawarkan rasio rasio
bahwa risiko melanoma pada raksasa bawaan
nevi melanositik kecil dan ketika melanoma
berkembang, sering terjadi di lokasi yang jauh dari
nevus raksasa.50 Horner et al.63 menggunakan laser ide
karbon dioksida pada 12 pasien di masa kanak-kanak dan mencapailebih prosedur mungkin diantisipasi, karena keberhasilan
peningkatan estetika yang cukup besar, tetapi 50 persen
pasien mereka mengembangkan jaringan parut hipertrofik.
Reynolds et al.50 terutama menggunakan karbon dioksida
laser pada anak-anak di tahun pertama kehidupan dan dicapai
hasil estetika yang dapat diterima. Namun, para penulis ini
tidak mengomentari komplikasi dari pengobatan.
Kornberg dan Ackerman64 menggambarkan entitas yang disebut
"pseudomelanoma" dari lesi berpigmen yang memiliki
sel atipikal yang secara histologis menyerupai
melanoma superfisial yang menyebar setelah eksisi
parsial dan kekambuhan berikutnya. Selain itu,
beberapa
penelitian in vitro telah menyarankan risiko keganasan
transformasi sebenarnya meningkat dengan paparan
melanosit menjadi energi panas dalam bentuk
laser.50,65–68
MANAJEMEN BEDAH
Edukasi keluarga tentang prosedur pembedahan,
komplikasi, dan luka dan parut
manajemen menjadi sangat penting. Beberapa
penulis menganjurkan eksisi bedah dan rekonstruksi setelah
pubertas untuk lesi yang mengganggu
untuk anak, sehingga meminta masukan anak
ke dalam rencana perawatan.69,70 Lainnya berbeda
dalam pendekatan, menyarankan inisiasi pengobatan pada
6 bulan, dengan selesai pada usia sekolah.48 In
menentukan waktu operasi yang optimal, salah satunya
harus mempertimbangkan bahwa 50 persen dari
transformasi ganas dalam nevus melanositik kongenital raksasa
telah dilaporkan selama
3 tahun pertama kehidupan. Oleh karena itu, menunda
operasi di luar usia ini tidak akan mencegah pembentukan
trans ganas di sebagian besar kasus.
Eksisi Serial
Jika lesi dapat dieksisi dalam tiga
tahap atau kurang, eksisi serial sering kali merupakan recon
Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007
pilihan pilihan yang konstruktif.6 Eksisi serial jauh lebih banyak
kurang padat karya dan memiliki potensi yang jauh lebih sedikit
komplikasi daripada ekspansi jaringan. Selain itu, penyesuaian
psikososial pada anak
lebih dari 3 tahun, ketika penerimaan teman sebaya menjadi
lebih kritis, jauh lebih mudah tanpa ekspansi jaringan.
Setidaknya jeda 6 bulan lebih disukai sebelum
eksisi serial berikutnya untuk memungkinkan relaksasi jaringan
masih belum jelas setelah eksisi serial tiga tahap,
eksisi tahap keempat mungkin diperlukan. Namun, jika
seseorang mampu mengantisipasi empat atau—
lebih banyak tahap akan diperlukan untuk menghilangkan lesi
secara keseluruhan, ekspansi jaringan akan menjadi
pilihan awal yang disukai. Selain itu, beberapa ahli bedah
merasa bahwa ekspansi jaringan lebih disukai ketika dua atau
penggunaan ekspansi jaringan
membutuhkan satu prosedur untuk penempatan expander
dan prosedur kedua untuk eksisi lengkap dari
lesi. Dalam kasus ini, itu tetap tergantung pada
preferensi keluarga dan ahli bedah untuk memutuskan
apakah mereka akan memilih ekspansi jaringan atau
eksisi serial dalam tiga tahap. Opsi sebelumnya
lebih padat karya, memiliki komplikasi yang lebih tinggi
tingkat, dan bukan pilihan yang disukai semua keluarga.
Ekspansi jaringan
Jika lesi tidak dapat diobati dengan
eksisi serial dalam tiga tahap atau kurang, perluasan jaringan
adalah pilihan pilihan rekonstruktif.
Perluasan jaringan harus dilihat sebagai pilihan pengobatan
yang berkelanjutan, karena ekspander dapat
digunakan untuk membuat kulit dengan ketebalan penuh yang diperluas
cangkok, flap lokal yang berdekatan dengan lesi, atau perluasan
flap bebas.6 Mengingat keragaman pilihan rekonstruktif yang
menggunakan ekspansi jaringan, ini
teknik telah berkembang sebagai pengobatan utama
metode untuk nevi melanositik kongenital raksasa. Keuntungan
ekspansi jaringan termasuk kemampuan untuk
membuat dan merekrut jaringan yang memiliki estetika
serupa warna, tekstur, ketebalan, dan produksi rambut.54
Ekspansi jaringan umumnya dilakukan selama 3
hingga interval 6 bulan, dan inflasi dilakukan pada
interval mingguan.6 Dengan pendidikan yang tepat, orang
tua sering melakukan inflasi dalam pengaturan rumah. Kita
menganjurkan 75 hingga 100 persen inflasi berlebihan
ekspander relatif terhadap volume pengisian yang
direkomendasikan. Meskipun ekspansi jaringan yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan deformasi tulang tengkorak, pengalaman kami
dan orang lain menunjukkan bahwa ada
tidak ada bukti deformitas tengkorak permanen yang berhubungan
dengan perluasan jaringan.26,44 Pada anak-anak yang sedang
tumbuh, kami telah mencatat remodeling tengkorak yang cepat
Machine Translated by Google
32e
Machine Translated by Google
Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan
berikut penghapusan expander. Tujuan di operasi
adalah untuk mencapai kemajuan maksimal dari jaringan
diperluas. Di tengkorak, ini mungkin memerlukan eksisi tepi
fibrosa pada calvaria di sekitar
lingkar tempat tidur expander dan mungkin
burr recontouring jika tonjolan tulang yang signifikan tetap
ada. Selain itu, kapsulotomi selektif mungkin
diperlukan untuk kemajuan lebih lanjut dari yang diperluas
tutup. Ini paling berguna secara proksimal di persimpangan
jaringan yang mengembang dan tidak mengembang, karena
kapsul expander sering menebal
bagian ini dan mencegah perekrutan jaringan yang berdekatan
untuk kemajuan. Satu harus
menyadari suplai vaskular ke flap yang diperluas di atasnya,
yang terletak hanya superfisial dari cap sule. Untuk
meminimalkan risiko pada flap, kami merekomendasikan
capsulotomy di bawah penglihatan langsung secara spesifik
area pembatasan jaringan, sehingga meminimalkan
trauma pada pleksus vaskular superfisial. Menggunakan
teknik ini, penulis senior (AKG) belum
memiliki kompromi vaskular pada flap yang diperluas di
lebih dari 200 kasus. Namun, beberapa ahli bedah mungkin
memilih untuk tidak mengiris kapsul expander untuk melindunginya
pleksus vaskular. Teknik tambahan untuk memaksimalkan
kemajuan flap yang diperluas meliputi:
back-cut yang direncanakan dengan hati-hati, flap rotasi, dan
flap transposisi. Meskipun desain yang optimal adalah
khusus untuk keadaan individu, seseorang harus
ketahuilah bahwa pemotongan tambahan ke yang diperluas
jaringan akan meningkatkan jaringan parut yang terlihat di area
wajah yang muncul kembali dan juga akan berdampak pada
selanjutnya
penempatan expander harus ekspansi tambahan
diperlukan. Eksisi maksimum raksasa
nevus melanositik kongenital pada tahap tertentu adalah
dinilai dari jumlah jaringan yang diperluas yang dapat
direkrut setelah mengoptimalkan teknik yang dibahas. Setelah
pemulihan dan bekas luka 3 hingga 6 bulan
periode pematangan, pasien dinilai ulang untuk
ekspansi jaringan tahap kedua jika nevus tidak
dipotong seluruhnya pada tahap sebelumnya
Tingkat komplikasi dari perluasan jaringan berkisar antara
13 hingga 20 persen.71-73 Berbeda
situs anatomi lebih rentan terhadap komplikasi
dari ekspansi jaringan. Ekspansi jaringan
ekstremitas bawah memiliki tingkat komplikasi tertinggi, diikuti
oleh kepala dan leher.72 Lebih muda
anak-anak (di bawah 12 tahun) juga berada di a
risiko komplikasi yang lebih tinggi seperti deflasi atau
gangguan ekspander mereka dibandingkan dengan
anak-anak yang lebih tua.54 Peningkatan komplikasi telah
juga ditemukan dengan ekspansi multitahap sebagai lawan
dari ekspansi satu tahap.71 Komplikasi
dapat dianggap sebagai minor atau mayor.74 Minor
komplikasi, termasuk nyeri selama ekspansi,
seroma, pelebaran parut, dan perubahan estetika selama
ing ekspansi, jangan tunda proses ekspansi. Komplikasi
mayor, seperti hematoma, infeksi, iskemia flap dan paparan
expander,
ekstrusi atau kegagalan, dan iskemia flap, penundaan
rekonstruksi.74 Hasil yang paling menguntungkan dari
perluasan jaringan telah ditemukan pada keluarga yang
terdidik dan patuh yang berpartisipasi secara aktif dalam
proses perluasan.75
Cangkok Kulit
Rekonstruksi cacat yang diciptakan oleh
eksisi nevus melanositik kongenital raksasa dapat
andal ditutupi oleh split-thickness atau full-thickness
cangkok kulit (diperluas atau tidak diperluas). Cangkok
ketebalan penuh lebih disukai karena menawarkan peningkatan
estetika (warna, ketebalan, dan tekstur
kecocokan) dan fungsi (perlindungan, produksi kelenjar
keringat/se bum, pertumbuhan rambut). Hasil fungsi dan
estetika yang sangat baik yang dihasilkan oleh perluasan
jaringan telah membuat penggunaan pencangkokan kulit menjadi lebih sed
pilihan yang diinginkan, kecuali pembatasan berbatasan
dengan daerah atom membatasi ketersediaan yang berdekatan
jaringan untuk ekspansi (Gbr. 4).75
PENGOBATAN KHUSUS
SITUS ANATOMI
Belalai
Perluasan jaringan adalah andalan pengobatan
untuk nevus melanositik kongenital raksasa pada batang tubuh.
Nevi raksasa di belakang sangat cocok untuk rekonstruksi
menggunakan ekspansi jaringan. Lebih dari beberapa
tahap, lesi dapat dieksisi dan diperluas
kulit maju atau diputar sesuai kebutuhan. Beberapa penulis
menganjurkan pengobatan dengan flap kemajuan langsung
dan hanya gunakan transposisi dari flap yang diperluas di
tahap akhir untuk menghindari kebutuhan untuk memperluas kembali bekas luka
dari flap transposisi sebelumnya.6 Namun, yang lain lebih
memilih flap transposisi yang diperluas atau flap otot rektus
abdominis abdominis yang diperluas sebagai prosedur utama
dan menemukan
bahwa flap transposisi dapat berhasil
diperluas.45 Kami akan mengingatkan bahwa
interval waktu minimal 6 bulan disediakan untuk
mencapai kekuatan tarik luka yang cukup sebelum
reekspansi flap transposisi. Nevi raksasa
perut juga cocok untuk jaringan
ekspansi, mungkin disertai dengan abdomi noplasty (Gbr. 1).
Agar abdominoplasty menjadi
layak, pasien harus memiliki cukup keterlibatan
kulit untuk kemajuan. Nevi raksasa di payudara
daerah menimbulkan tantangan yang sulit karena metode
konstruktif ulang yang dipilih dapat melukai tunas payudara
yang sedang berkembang. Eksisi serial dan jaringan
ekspansi telah memberikan modalitas terbaik untuk
33e
Machine Translated by Google

Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007

Gambar 4. (Kiri) Seorang gadis 8 tahun datang dengan nevus melanositik kongenital raksasa di pantat. Keluarga lebih suka rekonstruksi
dalam satu tahap, dan bokong dilapis kembali dengan cangkok kulit split-thickness. (Kanan) Pada 1 tahun pasca operasi, perhatikan perbedaannya
dalam cakupan estetika antara kulit bokong asli dan cangkok kulit.

pengelolaan lesi ini. Asimetri

reseksi nevus raksasa. Para penulis ini merasa
dicatat selama perkembangan payudara adalah pria terbaik
flap transposisi yang diperluas menawarkan kontur dan posisi
berusia dengan expander jaringan menengah sampai
bekas luka yang lebih baik, lebih sedikit kontraktur bekas luka
perkembangan payudara penuh selesai, setelah itu
sekunder, lebih sedikit ketegangan pada inset flap distal, dan
ditukar dengan prostesis payudara permanen
area nevus yang lebih besar dapat dipotong sebagai lawan
dilakukan.75
untuk mengarahkan kemajuan jaringan yang diperluas.
Beberapa lesi pada batang tubuh sangat luas sehingga
Flap "saku" yang diperluas dan tertunda telah
ada jaringan regional yang tidak memadai untuk membuat
digunakan untuk nevi melanositik kongenital raksasa yang dieksisi
perluasan metode praktis rekonstruksi. Di
dari lengan bawah, pergelangan tangan, dan tangan (Gbr. 5).
kasus ini, kami telah menggunakan ekspansi jaringan jika ini
Flap muskulokutaneus rektus abdo minis transversal bebas
dapat berfungsi untuk mengurangi visibilitas nevus di area
yang diperluas dan ditunda telah digunakan untuk
lebih terlihat dalam pakaian (misalnya, punggung atas dan
brachium distal dan paha distal/proksimal
dada dan/atau paha di bathing trunk nevus)
tungkai bawah, termasuk sendi siku dan lutut.49,60
(Gbr. 1 sampai 3). Jika donor cangkok kulit memadai
Kaki dan tangan distal sudah cukup
situs yang hadir, cangkok kulit split-ketebalan adalah
muncul kembali dengan cangkok kulit ketebalan penuh yang
pilihan yang masuk akal untuk area yang tertutup oleh pakaian,
diperluas dari perut dan selangkangan, dengan tekstur dan
seperti pantat (Gbr. 4). Keluarga juga harus
warna yang sangat cocok (Gbr. 6).
diberikan pilihan untuk tidak memotong, atau memotong
hanya sebagian dari nevus. Jika mereka memilih untuk
pergi nevus di belakang, pasien harus tetap di bawah
Kulit kepala dan wajah
pengawasan yang cermat oleh keluarga dan mereka
Nevi melanositik kongenital raksasa di kulit kepala
dokter untuk mengamati tanda-tanda pembentukan trans
paling baik diobati dengan ekspansi jaringan. Kulit kepala
ganas. Biopsi khusus untuk area yang mencurigakan
dapat diperluas dengan andal untuk menutupi cacat dengan
dapat dilakukan sesuai indikasi.
ukuran 50 persen dari kulit kepala yang ditumbuhi rambut tanpa
ekstremitas mengakibatkan penipisan rambut yang ada.76 Bauer
dan Corcoran45 menganjurkan penggunaan persegi panjang
Corcoran dan Bauer49 menawarkan pengalaman luas ekspander di kulit kepala berukuran 250 sampai 500 cc.
mereka dengan pengelolaan kongenital raksasa Mereka mengomentari cetakan calvarial yang terjadi
nevus melanositik pada ekstremitas atas dan bawah sekunder dengan adanya ekspander, meskipun mereka
menggunakan semua aspek tangga rekonstruktif tradisional berharap dapat mengelola deformitas ini.
melalui kombinasi perluasan dan mengomentari renovasi yang terjadi selama
flap transposisi, flap bebas yang diperluas, flap lokal yang 3 sampai 4 bulan. Penulis senior (AKG) merasa
diperluas dan yang tertunda, dan flap yang diperluas bahwa kemajuan intraoperatif dari perluasan
cangkok kulit ketebalan penuh. Dalam aspek proksimal dari flap dibatasi oleh tonjolan signifikan yang terjadi
ekstremitas atas dan bawah, mereka menggunakan flap di sekeliling expander jaringan dan secara aktif menggerek
transposisi yang diperluas dari selangkangan dan punggungan yang dihasilkan dari expander
punggung atas untuk merekonstruksi cacat yang diciptakan penempatan. Bauer dan Corcoran45 juga menganjurkan
oleh

34e
Machine Translated by Google

Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan

Gambar 5. Seorang gadis 9 bulan disajikan dengan nevus melanositik kongenital raksasa melingkar yang melibatkan lengan
bawah, pergelangan tangan, dan tangan (atas). Setelah perluasan jaringan perut bagian bawah (tengah, kiri), nevus direseksi
dalam satu tahap dan lengan bawah dikubur dalam flap perut yang diperluas (tengah, kanan). Pada 1 tahun setelah pemasangan
flap perut,
ketebalan dan tekstur jauh lebih unggul daripada alternatif baik split-thickness atau cangkok kulit full-thickness yang diperluas (di bawah).

penggunaan flap transposisi di kulit kepala daripada flapwajah adalah hasil yang tidak diinginkan; karena itu,
kemajuan langsung.
perencanaan dan pilihan opsi rekonstruktif memerlukan
Pengobatan nevus melanositik kongenital raksasa
perhatian dan perhatian yang besar terhadap unit
pada wajah merupakan tantangan karena visibilitas
estetika wajah. Nevi raksasa yang melibatkan dahi paling
daerah yang terkena. Bekas luka yang tidak sedap dipandangbaik diobati dengan ekspander jaringan jika kurang dari
Machine Translated by Google
35e
Machine Translated by Google
Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007
Gambar 6. Seorang anak perempuan 9 bulan datang dengan nevus mela nositik
kongenital pada pergelangan kaki kanan (atas). Sebuah expander jaringan adalah
dimasukkan di perut bagian bawah (tengah), dan cangkok kulit dengan ketebalan
penuh yang diperluas diambil untuk melapisi kembali pergelangan kaki. (Di bawah)
Pandangan pasca operasi satu tahun.
50 persen dari dahi terlibat; jika lebih
dari 50 persen dahi terlibat, dan
cangkok kulit ketebalan penuh yang diperluas lebih disukai daripada
merekonstruksi seluruh unit estetika (Gbr. 7). Raksasa
nevi pipi dapat diatasi dengan diperluas
flap serviks, dengan kemungkinan penambahan flap
postauricular yang diperluas jika jaringan tambahan
diperlukan.75 Cangkok kulit ketebalan penuh yang diperluas adalah
pilihan terbaik untuk periokular dan kelopak mata re
36e
ion, umumnya dari daerah supraklavikula,
untuk memastikan kecocokan warna yang tepat. Nevus raksasa
yang mempengaruhi beberapa subunit estetika hidung adalah
paling baik dirawat dengan flap dahi yang diperluas.
Zuker dkk. telah menguraikan banyak prinsip wajah
rekonstruksi nevi melanositik kongenital raksasa
dan menyarankan algoritma perawatan terperinci.77,78
PENGGANTI KULIT
Pengganti kulit yang ideal belum
dikembangkan. Penyelidikan di masa depan terhadap
pengganti kulit akan berusaha mengembangkan bahan rekayasa
hayati mampu merangsang regenerasi jaringan. Pengganti kulit
menawarkan beberapa keuntungan dibandingkan
penggunaan jaringan autogen, termasuk penurunan tempat donor
morbiditas, tersedia pasokan tak terbatas, dan
rekonstruksi satu sampai dua tahap. Namun, ini
bahan juga memiliki beberapa kelemahan, termasuk
kerapuhan, tidak adanya pelengkap dermal (yaitu,
pengaturan suhu, kelembaban), ketidakmampuan untuk
bertahan hidup di tempat tidur dengan vaskularisasi yang buruk, tingkat yang lebih tinggi
infeksi daripada jaringan autogenous, hasil estetika yang
buruk, dan biaya tinggi.
Beberapa laporan baru-baru ini telah menyarankan dermal,
pengganti kulit epidermal, atau bilayer untuk perawatan
cacat donor yang dibuat dari eksisi
nevi melanositik kongenital raksasa.55–59 Integra
(Integra Life Science Corporation, Plainsboro,
NJ), pengganti kulit; Apligraf (Organogen esis, Inc.,
Canton, Mass.; dan Novartis Pharmaceu ticals Corp.,
East Hanover, NJ), epidermal dan
pengganti kulit; AlloDerm (LifeCell, The Wood lands,
Texas), pengganti kulit; dan berbudaya
autograft epitel (Epicel; Genzyme Tissue Re pair Corp.,
Cambridge, Mass.), pengganti epidermal, telah dilaporkan.
Integra saat ini
yang paling sering digunakan dari biomaterial ini.
Integra adalah matriks bilayered dengan komponen
dermal yang terdiri dari bovine, cross-linked bovine
kolagen dan kondroitin-6-sulfat hiu; ini
Lapisan ini bertindak sebagai matriks untuk migrasi
fibroblas dan kapiler dari dasar luka. Ini
lapisan dermal sintetis akhirnya digantikan oleh
kolagen pasien sendiri dan akhirnya terdegradasi oleh
tubuh. Lapisan epidermis terdiri dari polimer poliloksan
(silikon) yang berfungsi sebagai lapisan pelindung
terhadap trauma dan infeksi, mencegah
dehidrasi, dan mempertahankan homeostasis luka.55
Setelah periode 3 hingga 4 minggu, epidermis silikon
lapisan dihilangkan, karena neodermis cukup
stabil untuk menerima cangkok kulit split-thickness tipis.
Tidak ada penelitian prospektif besar yang telah
dipublikasikan untuk pengobatan nevus mela nositik
kongenital raksasa dengan pengganti kulit. Ozerdem dkk.59
melaporkan kasus nevus raksasa di belakang dengan
Machine Translated by Google

Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan

Gambar 7. Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan nevus melanositik kongenital raksasa yang
melibatkan dahi, sisi kiri wajah, dan separuh kulit kepala (atas). Kulit kepala dan wajah dimunculkan kembali oleh
perluasan dan kemajuan jaringan yang berdekatan, dan dahi muncul kembali
dengan cangkok kulit dengan ketebalan penuh yang diperluas dari perut bagian bawah (bawah).

banyak nevi satelit dan melanosis neurokutan terkait laporan kasus57–59 juga menjelaskan penggunaan Integra
yang berhasil diobati dengan ekspansi jaringan awal diikuti dengan pencangkokan kulit split-thickness sekali
diikuti oleh Integra dan neovaskularisasi neodermis terjadi.
autograft epitel berbudaya untuk sisanya Para penulis ini menganjurkan penggunaan pengganti
nevus berukuran 28 22 cm. Tiga tambahan kulit untuk mengobati cacat yang disebabkan oleh eksisi

37e
Machine Translated by Google
Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007
nevi melanositik kongenital raksasa dalam pengaturan
situs donor terbatas atau situs donor tidak cocok
untuk rekonstruksi. Secara teori, mereka telah secara
signifikan mengurangi risiko melanoma kulit di situs penerima
ini karena eksisi mereka telah menjadi ketebalan penuh dan
tidak hanya
perawatan sebagian-ketebalan, seperti halnya dengan
banyak strategi invasif minimal. Namun, pada
hadir, hasil estetika dengan penggunaan
pengganti kulit tidak dapat dibandingkan dengan rekonstruksi
berikut dengan flap yang diperluas dari
jaringan yang berdekatan.
KESIMPULAN
Nevi melanositik kongenital raksasa memberikan
tantangan diagnostik dan rekonstruktif yang sulit
membutuhkan evaluasi pra operasi yang cermat, dipentaskan
eksisi bedah, dan pemantauan pasien seumur hidup
dan tindak lanjut. Dengan pengobatan yang tepat, pasien
dan keluarga mereka dapat mengharapkan penurunan risiko
melanoma, dengan kemungkinan deteksi dini
dan penyembuhan melanoma, perbaikan gejala,
peningkatan estetika dan gejala sisa psikososial,
dan pemeliharaan fungsi. Lesi yang
dapat diobservasi secara teratur dan yang minimal merusak,
atau operasi ablatif yang akan menyebabkan gangguan
anatomis atau fungsional yang signifikan, dapat diikuti
dengan pemeriksaan rutin.
surveilans klinis. Meskipun risiko transformasi ganas tetap
ada, sulit untuk membenarkan prosedur yang berpotensi
memutilasi untuk eksisi mereka. Pasien tanpa gejala dengan
magnet
pemindaian pencitraan resonansi yang menunjukkan
melanosis neurokuta neous harus diamati dengan hati-hati oleh:
baik dokter utama maupun ahli bedah saraf
konsultan. Asalkan pasien dengan melanosis neurokutan
tetap asimtomatik, kami merasa
manajemen untuk bagian kulit dari
nevus melanositik harus dilanjutkan tanpa janji.
Jika intervensi dipilih, modalitas
dipilih tidak boleh menutupi kemampuan klinisi untuk
pantau sisa nevus untuk tanda-tanda keganasan
transformasi. Sampai data dapat ditampilkan bertentangan
dengan prinsip-prinsip ini, disarankan agar:
hati-hati dilakukan saat merawat bawaan
nevi melanositik dengan invasif minimal seperti itu
teknik seperti pengelupasan kimia, kuretase, laser, atau
dermabrasi. Teknik terakhir meninggalkan nevus
belakang, terutama di lapisan yang lebih dalam dari
dermis, dan dapat mengaburkan pemantauan klinis
sisa nevus. Jika reseksi bedah dipilih,
perencanaan dan tinjauan yang cermat terhadap rencana perjalanan dengan
keluarga adalah yang terpenting. Rekonstruksi akan
membutuhkan beberapa tahap dan sering digunakan
38e
beberapa modalitas pengobatan bedah. Sebelum mereka
menggonggong pada perawatan, sangat penting untuk
memiliki rencana komprehensif untuk menggendong anak
sampai selesai. Jika eksisi lengkap
nevus tidak diantisipasi, titik akhir yang jelas
harus didiskusikan dan disepakati dengan keluarga.
Saat mengeksisi lesi, upaya khusus harus dilakukan
dibuat untuk mencapai margin reseksi yang jelas dan dalam,
sehingga rekonstruksi bedah berikutnya
tidak akan menyembunyikan sisa sel nevus. Bila memungkinkan,
ekspansi jaringan telah berkembang sebagai modalitas yang
paling baik membahas semua prinsip pengobatan dan
menawarkan estetika dan fungsional yang paling andal
hasil pasca operasi. Saat ini, pengganti kulit bukanlah
intervensi lini pertama tetapi mungkin
memiliki tempat dalam pengobatan kongenital raksasa
nevi melanositik dengan donor terbatas atau tidak dapat digunakan
situs. Penelitian dalam rekayasa hayati dan terapi gen dapat
meningkatkan hasil pengganti kulit
dan mungkin menawarkan alternatif modalitas rekonstruksi
di masa depan.
Arun K. Gosain, MD
Departemen Bedah Plastik
Sekolah Tinggi Kedokteran Wisconsin
8700 Watertown Plank Road
Milwaukee, Wis. 53226
gosain@mcw.edu
PENYINGKAPAN
Tak satu pun dari penulis memiliki kepentingan finansial dalam
produk, obat-obatan, atau perangkat yang disebutkan dalam ini
artikel.
REFERENSI
1. Williams, ML, dan Pennella, R. Melanoma, melanositik
nevi, dan faktor risiko melanoma lainnya pada anak-anak. J.Pediatr.
124: 833, 1994.
2. Castilla, EE, Dutra, MG, dan Oriolo-Parreiras, IM Epidemiologi naevi
berpigmen kongenital: Angka kejadian
frekuensi relatif. sdr. J. Dermatol. 104: 307, 1981.
3. Ruiz-Maldonado, RR, Tamayo, L., Laterza, AM, dkk.
Nevi berpigmen raksasa: Pertimbangan histopatologis dan
terapeutik. J.Pediatr. 120:906, 1992.
4. Heffek, DF, dan Thaller, S. Melanosis kongenital: Sebuah up date.
J.Craniofac. Surg. 16:940, 2005.
5. Clemmenson, OJ, dan Kroon, S. Histologi "fitur genital con" di nevus
melanositik awal didapat. Selai.
akad. Dermatologi. 19:742, 1988.
6. Arneja, JS, dan Gosain, AK melanositik kongenital Raksasa
nevi dari bagasi dan algoritma untuk pengobatan. J.Craniofac.
Surg. 16: 886, 2005.
7. Lanier, VC, Pickrell, KL, dan Georgiade, NG Bawaan
nevi raksasa: Pertimbangan klinis dan patologis. Plast.
Rekonstr. Surg. 58: 48, 1976.
8. Kopf, AW, Bart, RS, dan Hennessey, P. nevus nevus kongenital
dan melanoma maligna. Selai. akad. Dermatologi.
1:123, 1979.
9. Weinberg, MJ, Al-Quattan, MM, Zuker, RM, dkk.
Nevi berpigmen kongenital: Fitur dan risiko kongenital
keganasan. Bisa. J. Plast. Surg. 4: 94, 1996.
Machine Translated by Google
Volume 120, Nomor 2 • Nevi . Melanositik Raksasa Bawaan
10. Lorentzen, M., Pers, M., dan Bretteville-Jensen, G. Insiden transformasi
ganas di nevi berpigmen raksasa. Pindai. J. Plast. Rekonstr. Surg. 11:
163, 1977.
11. Takayama, H., Nagashima, Y., Hara, M., dkk. Deteksi imunohistokimia
produk c-met proto-onkogen dalam nevus melanositik kongenital bayi
dengan melanosis neurokutaneus. Selai. akad. Dermatologi. 44:538,
2001.
12. Pilney, FT, Broadbent, TR, dan Woolf, M. Babi raksasa menyebutkan
nevus wajah. Plast. Rekonstr. Surg. 40: 469, 1967.
13. Bittencourt, FV, Marghoob, AA, Kopf, AW, dkk. Nevus melanositik
kongenital besar dan risiko perkembangan melanoma maligna dan
melanositosis neurokutaneus.
Pediatri 106: 736, 2000.
14. Kadonga, JN, dan Frieden, IJ Neurokutan melanosis: Definisi dan
tinjauan literatur. Selai. akad. Dermatologi. 24: 747, 1991.
15. Marghoob, AA, Schoenbach, SP, Kopf, AW, dkk. Nevus melanositik
kongenital besar dan risiko berkembangnya melanoma maligna:
Sebuah studi prospektif. Lengkungan.
Dermatologi. 132: 170, 1996.
16. Marghoob, AA Evaluasi dan manajemen nevus melanositik kongenital.
Dermatologi. klinik 20: 607, 2002.
17. Achauer, BM, Ericksson, E., Vander Kolk, CA, dkk. (Ed.).
Bedah Plastik: Indikasi, Operasi, dan Hasil. New York: Mosby, 2000.
18. Cramer, SF Jalur diferensiasi melanositik pada nevus melanositik
kongenital: Pertimbangan teoritis.
anak Patol. Laboratorium. Med. 8: 253, 1988.
19. Otsuka, T., Takayama, H., Tajam, R., dkk. Aktivasi c-Met autokrin
menginduksi perkembangan melanoma maligna dan akuisisi fenotipe
metastatik. Kanker Res. 58: 5157, 1998.
20. Tannous, ZS, Mihm, MC, Sober, AJ, dkk. Nevi melanositik kongenital:
Gambaran klinis dan histopatologis, risiko melanoma, dan manajemen
klinis. Selai. akad. Dematol. 52: 197, 2005.
21. Haupt, HM, dan Stern, JB Pagetoid melanositosis: Fitur tologisnya
pada lesi jinak dan ganas. Saya. J. Surg.
Patol. 19:792, 1995.
22. Tsao, H., Pehamberg, H., dan Sober, A. Lesi prekursor dan penanda
peningkatan risiko melanoma. Dalam C. Balch, A.
Houghton, A. Sober, dkk. (Eds.), Melanoma Kulit. St.
Louis: Kualitas Medis, 1998. Hal. 65–79.
23. Pack, GT, dan Davis, J. Nevus giganticus pigmentosus dengan
transformasi maligna. Pembedahan 49: 347, 1961.
24. Dawson, HA, Atherton, DJ, dan Mayou, B. Sebuah studi prospektif nevi
melanositik bawaan: Laporan kemajuan dan evaluasi setelah 6 tahun.
sdr. J. Dermatol. 134: 617, 1996.
25. Gonzalez, J., Palangio, M., Fialkoff, CN, dkk. Nevus melanositik
kongenital raksasa dengan ulserasi besar saat lahir: Tindak lanjut 5
tahun. Selai. akad. Dermatologi. 49: 752, 2003.
26. Bauer, BS, dan Vicari, FA Sebuah pendekatan untuk eksisi nevi
berpigmen raksasa bawaan pada masa bayi dan anak usia dini. Plast.
Rekonstr. Surg. 82:1012, 1988.
27. Marghoob, AA, Borrego, JP, dan Halpern, AC Con genital melanocytic
nevi: Modalitas pengobatan dan pilihan manajemen. mani. kutan.
Med. Surg. 22: 21, 2003.
28. Lawrence, CM Pilihan pengobatan untuk naevi kongenital raksasa.
klinik Eks. Dermatologi. 25: 7, 2000.
29. Rhodes, AR Neoplasia jinak dan hiperplasia melanosit. Dalam TB
Fitzpartick (Ed.), Dermatologi dalam Kedokteran Umum, Edisi ke- 5.
New York: McGraw-Hill, 1999. Hal. 1026– 1037.
30. Solomon, LM Penatalaksanaan nevus melanositik kongenital.
Lengkungan. Dermatologi. 116:1017, 1980.
31. Kaplan, EN Risiko keganasan pada nevus kongenital besar.
Plast. Rekonstr. Surg. 53: 421, 1974.
32. Watt, AJ, Kotsis, SV, dan Chung, KC Risiko melanoma yang timbul
pada nevus melanositik kongenital besar: Tinjauan sistematis. Plast.
Rekonstr. Surg. 113: 1968, 2004.
33. Quaba, AA, dan Wallace, AF Insiden melanoma maligna (0 hingga 15
tahun) yang timbul pada nevi nevoseluler kongenital "besar". Plast.
Rekonstr. Surg. 78: 174, 1986.
34. Rhodes, AR, Kayu, WC, Sober, AJ, dkk. Asal nonepidermal dari
melanoma maligna yang terkait dengan nevus nevoseluler con genital
raksasa. Plast. Rekonstr. Surg. 67:782, 1981.
35. Trozak, DJ, Rowland, WR, dan Hu, F. melanoma ganas metastatik
pada anak-anak prapubertas. Pediatri 55: 191, 1975.
36. Zaal, LH, Wolter, JM, Klip, H., dkk. Risiko transformasi ganas nevus
melanositik kongenital: Sebuah studi nasional retrospektif dari Belanda.
Plast. Rekonstr.
Surg. 116: 1902, 2005.
37. Pappo, AS Melanoma pada anak-anak dan remaja. eur. J.
Kanker 39: 2651, 2003.
38. Poe, LB, Roitberg, D., dan Galyon, DD Neurokutan melanosis
menyajikan sebagai massa intradural dari kanal serviks: fitur resonansi
magnetik dan kehadiran mel anin sebagai petunjuk untuk diagnosis.
Laporan kasus. Bedah Saraf 35:741, 1994.
39. Agero, AL, Benvenuto-Andrade, C., Dusza, SW, dkk.
Melanositosis neurokutaneus asimtomatik pada pasien dengan nevus
melanositik kongenital besar: Sebuah studi kasus dari registri berbasis
internet. Selai. akad. Dermatologi. 53:959, 2005.
40. Foster, RD, Williams, ML, Barkovich, A., dkk. Nevi melanositik kongenital
raksasa: Signifikansi melanosis neurokutan pada anak-anak tanpa
gejala neurologis.
Plast. Rekonstr. Surg. 107:933, 2001.
41. DeDavid, M., Orlow, SJ, Provost, N., dkk. Melanosis neurokutaneus:
Gambaran klinis nevus melanositik kongenital yang besar pada pasien
dengan melanosis sistem saraf pusat yang nyata. Selai. akad.
Dermatologi. 35:529, 1996.
42. DeDavid, M., Orlow, SJ, Provost, N., dkk. Sebuah studi tentang nevi
melanositik kongenital besar dan anomali mel ganas terkait: Tinjauan
kasus di registri Universitas New York dan literatur dunia. Selai. akad.
Dermatologi. 36: 409, 1997.
43. Yoshioka, S., Miyayama, H., Ishihara, A., dkk. Neurocuta neous
melanosis: Laporan kasus. Tidak Untuk Shinkei 46: 279, 1994.
44. Gosain, AK, Santoro, TD, Larson, DL, dkk. Nevi bawaan raksasa:
Pengalaman 20 tahun dan algoritme untuk manajemennya. Plast.
Rekonstr. Surg. 108: 622, 2001.
45. Bauer, BS, dan Corcoran, J. Pengobatan nevi besar dan raksasa. klinik
Plast. Surg. 32:11, 2005.
46. Rompel, R., Moser, M., dan Petres, J. Dermabrasi nevi nevoseluler con
genital: Pengalaman pada 215 pasien. Der matologi 194: 261, 1997.
47. DeRaeve, LE, dan Roseeuw, DL Kuretase nevus melanositik kongenital
raksasa pada neonatus. Lengkungan. Dermatologi. 138: 943, 2002.
48. Pearson, GD Goodman, M., dan Sadove, MA Nevus kongenital:
Pendekatan pengobatan Universitas Indiana.
J.Craniofac. Surg. 16:915, 2005.
49. Corcoran, J., dan Bauer, BS Manajemen nevi mela nocytic besar di
ekstremitas. J.Craniofac. Surg. 16: 877, 2005.
50. Reynolds, N., Kenealy, J., dan Mercer, N. Karbon dioksida laser
dermabrasi untuk nevi melanositik kongenital raksasa.
Plast. Rekonstr. Surg. 111: 2209, 2003.
39e
Machine Translated by Google
Bedah Plastik dan Rekonstruksi • Agustus 2007
51. Hopkins, JD, Smith, AW, dan Jackson, IT Pengobatan tambahan nevi
berpigmen bawaan dengan kulit kimia fenol. Plast. Rekonstr. Surg. 105:
1, 2000.
52. Bauer, BS, Vicari, FA, Richard, ME, dkk. Cangkok kulit ketebalan penuh
yang dikeluarkan pada anak-anak: Pemilihan kasus, perencanaan, dan
manajemen. Plast. Rekonstr. Surg. 92: 59, 1993.
53. Lindzon, G., dan Zuker, RM Nevi melanositik bawaan.
J.Craniofac. Surg. 14: 876, 2003.
54. LoGiudice, J., dan Gosain, AK Ekspansi jaringan anak: Indikasi dan
komplikasi. J.Craniofac. Surg. 14: 866, 2004.
55. Abai, B., Thayer, DO, dan Glat, PM Penggunaan template regenerasi
dermal (Integra) untuk pelapisan ulang akut dan rekonstruksi cacat yang
dibuat oleh eksisi nevi berbulu raksasa. Plast. Rekonstr. Surg. 114:162,
2004.
56. Earle, SA, dan Marshall, DM Penatalaksanaan giant con genital nevi
dengan pengganti kulit buatan pada anak.
J.Craniofac. Surg. 16: 904, 2005.
57. Dantzer, E., dan Braye, FM Bedah rekonstruksi menggunakan dermis
buatan (Integra): Hasil dengan 39 cangkok. sdr. J. Plast.
Surg. 54: 659, 2001.
58. Thomas, WO, Rayburn, S., LeBlanc, RT, dkk. Kulit buatan dalam
pengobatan nevus kongenital besar. Selatan. Med.
J.94 : 325, 2001.
59. Ozerdem, OR, Wolfe, SA, dan Marshall, D. Penggunaan pengganti kulit
pada pasien anak. J.Craniofac. Surg. 14:517, 2003.
60. Margulis, A., Bauer, BS, dan Fine, NA Nevi berpigmen bawaan besar dan
raksasa dari ekstremitas atas: Sebuah algo rithm untuk manajemen
bedah. Ann. Plast. Surg. 52:158, 2004.
61. Baker, TJ Ablasi rhytides dengan cara kimia: Sebuah laporan awal. J.Fla.
Med. Asosiasi 29:199, 1962.
62. Kay, AR, Kenealy, J., dan Mercer, NSG Perawatan yang berhasil dari
nevus melanositik kongenital raksasa dengan laser CO2 berdenyut
energi tinggi. sdr. J. Plast. Surg. 51:22, 1998.
63. Horner, BM, El-Muttardi, NS, dan Mayou, BJ Pengobatan nevus melanositik
kongenital dengan laser CO2. Ann. Plast.
Surg. 55: 276, 2005.
64. Kornberg, R., dan Ackerman, AB Pseudomelanoma: Nevus melanositik
saat ini setelah pengangkatan sebagian dengan operasi.
Lengkungan. Dermatologi. 111:1588, 1975.
40e
65. Zhu, NW, Kenealy, J., Burd, A., dkk. Efek sub-mematikan dari mengekspos
garis sel melanoma manusia SKmel-23 ke sinar laser 532 nm. Int. J.
Kanker 72: 1104, 1997.
66. Zhu, NW, Perks, CM, Burd, AR, dkk. Perubahan tingkat integrin dan
kinase adhesi fokal (FAK) dalam sel melanoma manusia setelah
perawatan laser 532 nm. Int. J.
Kanker 82: 353, 1999.
67. Chan, HH, Xiang, L., Leung, LC, dkk. Studi in vitro memeriksa efek laser
QS 775 nm sublethal pada ekspresi p16INK4a pada garis sel melanoma.
Operasi Laser.
Dengan. 32: 88, 2003.
68. Kaufmann, R., dan Beier, C. Tumor kulit jinak berpigmen dan tidak
berpigmen. Di HP Berlinen dan GJ
Muller (Eds.), Pengobatan Laser Terapan. Berlin: Springer-Ver lag,
2003. Hal. 529.
69. Kaplan, E., dan Nickoloff, B. Gambaran klinis dan histologis nevi dengan
penekanan pada pendekatan pengobatan. klinik Plast.
Surg. 14: 277, 1987.
70. Casson, P., dan Colen, S. Displastik dan nevi kongenital. klinik
Plast. Surg. 20: 105, 1993.
71. Friedman, RM, Ingram, AE, Rohrich, RJ, dkk. Faktor risiko komplikasi
pada perluasan jaringan pediatrik. Plast.
Rekonstr. Surg. 98:102, 1996.
72. Pisarski, GP, Mertens, D., Warden, GD, dkk. Komplikasi perluasan
jaringan pada pasien luka bakar pediatrik. Plast.
Rekonstr. Surg. 102: 1008, 1998.
73. Gibstein, LA, Abranson, DL, Bartlett, RA, dkk. Ekspansi jaringan pada
anak-anak: Sebuah studi retrospektif komplikasi. Ann. Plast. Surg. 38:
358, 1997.
74. Lari, A. Ekspansi jaringan. JR Coll. Surg. Edinb. 37:149, 1992.
75. Rivera, R., LoGiudice, J., dan Gosain, AK Jaringan ekspansi pada pasien
anak. klinik Plast. Surg. 32:35, 2005.
76. MacLennan, SE, Corcoran, JF, dan Neale, HW Ekspansi jaringan dalam
rekonstruksi luka bakar kepala dan leher. klinik Plast.
Surg. 27:121, 2000.
77. Leshem, D., Gur, E., Meilik, B., dkk. Pengobatan nevi wajah kongenital.
J.Craniofac. Surg. 16: 897, 2005.
78. Gur, E., dan Zuker, RM Nevi wajah kompleks: Sebuah algoritma bedah.
Plast. Rekonstr. Surg. 106: 25, 2000.