RS H

No. RM :
Nama Pasien :
RS. KELUARGA HUSADA BATAM
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
JL.TENGKU SULUNG ODESSA C1 No 12-16
GIGI DEWASA Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
TELP .0778 4804597
(Wajib diisi / Tempelkan stiker pasien)

I. Keperawatan
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit

Tanda Vital Status Fungsional Antropometri Status Psikologis Hambatan Edukasi

1. Tekanan Darah mmHg Menggunakan alat 1. Berat Badan kg Depresi Bahasa :
2. Frekuensi Nadi x/menit bantu mobilisasi
2. Tinggi Takut Gangguan penglihatan
(kruk/kursi roda)
3. Susu C Badan/Panjang Agresif Gangguan
Jalan Sempoyongan Badan cm pendengaran
4. Frekuensi Nafas x/menit Cenderung
5. Skrining nyeri : Menggunakan melukai diri sendiri Hambatan emosional
prutesa /orang lain
Riwayat Alergi Hambatan Budaya
Tidak Terdapat kecacatan Obat Tenang/Kooperatif Hambatan adat /
Ya, lakukan pengkajian nyeri
Butuh bantuan ADI Makanan kepercayaan
Nyeri mengganggu tidur
malam Tindakan Keperawatan
Resiko Jatuh :
Tidak beresiko / Resiko Jam Tindakan Keperawatan Paraf & Nama Perawat
Nyeri mengganggu aktivitas
rendah /Resiko Tinggi
Nyeri terjadi setiap hari *

Petunjuk : Beri tanda ( V ) pada kolom ( * ) coret yang tidak perlu

Skrining Gizi dengan Malnutrition Screening Tool (MST)
No Kriteria Skor
1 Apakah ada kehilangan berat badan yang tidak Keterangan Skor :
disengaja ? Lingkari skor sesuai dengan kriteria, jika jawaban “tidak”, maka
1
a.Lebih dari 6 kg dalam 6 bulan terakhir skor bernilai “0”. Artian skor:
b.Lebih dari 3 kg dalam 1 bulan terakhir 0 -1 : tidak ada intervensi
2 Apakah ada mengalami penurunan nafsu makan 2 : resiko malnutrisi (butuh intervensi gizi)
2 > 3 : gizi buruk (butuh intervensi gizi dan pemberian terapi
dalam 1 bulan terakhir ?
3 Apakah ada menggunakan nutrisi enteral; melalui NGT oleh Dokter Spesialis Gizi / DPJP)
(Naso Gastric Tube) dalam 1 bulan terakhir ? 3
Total Skor Selesai asesmen pukul WIB
Nama & Tanda tangan Perawat
Apakah ada satu atau lebih kelainan di bawah ini :
Keganasan Obesitas Diabetes mellitus
Gangguan Hati Gangguan ginjal Hipertansi Dislipidemia
( )
Petunjuk : Beri tanda ( V ) pada kolom . ( * ) coret yang tidak perlu
II. Medis
Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) : Rencana Penatalaksanaan dengan target yang
terukur (P) :

Instruksi :

Rawat Inap, alasan

Konsul

Dirujuk, alasan
Edukasi :

Nama & Tanda tangan Dokter

Diagnosis (A) :

CM/02/CMRI/03/Rev.0