BAB IV

PEMBAHASAN

Dermatitis atopik (D.A) adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif,
disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering
berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada
keluarga atau penderita (dermatitis atopi, rinitis alergi, asma bronkial, dan konjungtivitis
alergi).4,7 Keluhan bercak kulit yang dialami pasien dimulai sejak 2 minggu yang lalu
yang didahului oleh gatal-gatal sejak kecil dan riwayat muncul bentol kecil kemerahan
gatal saat kecil menunjukkan perjalanan penyakit yang kronik dan residif, hal ini sesuai
dengan definisi dari dermatitis atopik. Adanya riwayat atopi berupa rinitis alergi pada
kakak kandung pasien semakin menguatkan definisi diatas. Insidensi kejadian dermatitis
atopik paling banyak dialami oleh wanita daripada pria, hal ini sesuai dengan jenis
kelamin pasien. Faktor lingkungan seperti jumlah keluarga kecil, pendidikan ibu makin
tinggi, penghasilan meningkat, migrasi dari desa ke kota, dan meningkatnya
penggunakan antibiotik, meningkatnya jumlah keluarga, urutan lahir makin belakang,
sering mengalami infeksi sewaktu kecil, kurangnya pemberian asi ekslusif tidak
semuanya terdapat pada pasien. Hanya faktor resiko urutan lahir di keluarga paling
belakang yang terdapat pada pasien ini. Pasien mandi 2 kali sehari dan selalu mengganti
pakaian jika kotor, hal ini menunjukkan bahwa higienitas pasien baik. Pasien mengaku
akan gatal-gatal dan bibir bengkak jika makan udang dan kepiting, hal ini menunjukkan
bahwa pasien memiliki alergi pada makanan tersebut. D.A dapat dibagi menjadi tiga fase,
yaitu D.A infantil (terjadi pada usia 2 bulan sampai 2 tahun D.A. anak (2 sampai 10
tahun) dan D.A. pada remaja dan dewasa. 1,7
yang memiliki gambaran klinis yang
berbeda-beda. Pada pasien ini termasuk dalam kategori D.A remaja karena pasien yang
berusia 16 tahun. Pasien mengaku tidak pernah mengoleskan sesuatu ke lengan atau
tangannya sebelum muncul kerusakan kulit, dan juga tidak mengaku pernah tergigit
serangga. Berdasarkan hal ini kita dapat mencoret diagnosis banding dermatitis kontak
dan insect bite. Diagnosis banding dermatitis kontak dilemahkan karena tidak adanya
riwayat pemakaian sesuatu kedaerah yang dikeluhkan. Diagnosis Insect bite dilemahkan
karena dari anamnesa tidak didapatkan informasi pernah digigit serangga, namun hal ini
tidak dapat langsung dipercaya karena bersifat subjektif. Keluahan bercak dikulit dan
gatal-gatal hanya dialami oeh pasien saja sehingga kita bisa melemahkan diagnosis
banding skabies yang biasanya mengenai sekelompok orang.Selain itu juga pasien tinggal
bersama kedua orangtua dan kakaknya dan tidak pernah ada teman menginap atau tinggal
di pesantren, Keterangan tersebut semain melemahkan diagnosis banding skabies, karena
pada skabies harus ada faktor resiko berupa pernah tinggal atau kontak dengan orang-
orang yang tinggal di pemukiman padat dan bersama-sama. Setelah muncul kerusakan
kulit, pasien sempat membeli salap untuk gatal di apotik untuk mengobati keluhannya
namun,Keluhan diakui sempat menghilang dan pasien menghentikan pemakaiannya
namun kemudian gatal muncul kembali dan pasien malah lebih sering menggaruk
sehingga kerusakan kulit menjadi lebih banyak. Pasien tidak mengingat nama obat salep
yang dibeli ayahnya tersebut. Berdasarkan hal tersebut kita bisa menilai bahwa obat yang
dibeli pasien tidak jelas identitasnya sehingga kita dapat berasumsi bahwa obat tersebut
tidak menyembuhkan karena keluhan dialami pasien timbul kembali.
Dari pemeriksaan fisik secara umum tidak didapatkan kelainan yang bermakna, hal ini
menandakan bahwa keluhan tidak bersifat sistemik dan hanya bersifat lokal saja.
Kelainan kulit pada pasien terdapat di kedua lengan bawah, lipat siku, lipat lutut, kedua
tungkai hingga punggung kaki sesuai dengan predileksi dari D.A pada dewasa yaitu pada
lengan, pergelangan lengan, lipat lutut, lipat siku, tungkai bawah atau pada daerah
fleksura, namun dapat juga timbul secara nonspesifik seperti pada bibir, lipat payudara,
vagina.4,6,7 Predileksi pada pasien melemahkan diagnosis banding dari dermatitis kontak
dan skabies. Pada skabies predileksi terdapat pada sela-sela jari tangan, pergelangan
tangan, perut bawah dan genital. Pada dermatitis kontak, predileksi lebih seriing terjadi
pada telapak tangan, pergelangan tangan, wajah, leher, badan, paha dan tungkai.
Predileksi pada pasien ini secara garis besar merupakan tempat tempat yang terbuka
sehingga diagnosis banding dari insect bite masih memungkinkan. Karakteristik
efloresensi di kedua tungkai dan kedua lengan pasien adalah berupa patch
hiperpigmentasi, multiple,ukuran 2 cm x 3 cm, batas jelas, bilateral, diskret, tepi tidak
aktif, skuama putih (+)halus. Tampak papul eritromatosa, multipel, ukuran milier,
simetris diskret (-). Sebagian tampak erosi kering, dasar hiperpigmentasi, ukuran milier.
Hal ini seusai dengan efloresensi D.A pada dewasa. Adanya patch hiperpigmentasi
menandakan suatu lesi yang bersifat kronik yang diakibatkan karena garukan yang
berulang sehingga menimbulkan perubahan warna pada kulit. Selain itu juga kondisi kulit
pasien yang kering menyebabkan mudahnya timbulnya rasa gatal dan merupakan suatu
kondisi yang sering terjadi pada D.A. Pada lipat siku pasien terdapat efloresensi berupa
papul eritematosa, Multiple, ukuran 0,5x0,1 cm, diskret, skuama putih halus, erosi (-).
Hal ini sesuai dengan karakteristik dari lesi D.A pada dewasa. Efloresensi yang terdapat
pada pasien melemahkan diagnosis banding dermatitis kontak dan skabies. Pada
dermatitis kontak Lesi berupa eritema, vesikel miliar, bula, luas kelainan biasanya sebatas
daerah yang terkena, dan batasnya tegas. Pada dermatitis iritan kronis berupa kulit kering,
eritema, skuama, lambat laun menebal (hiperkeratosis) dan likenifikasi, batas menjadi
tidak tegas, dapat terjadi fisura akibat kontak terus berlangsung. Pada dermatitis kontak
alergi, vesikel dan bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). Pada
skabies biasaya ditemukan kanalikuli-kanalikuli yang lurus atau berkelok-kelok berwarna
keabuan dan terdapat papul atau vesikel pada ujung kanalikuli tersebut. Lesi pada insect
bite dapat bersifat akut maupun kronik. Pada kondisi akut lesi berupa vesikel atau bula
eritema berkelompok, dapat konfluens dan disertai rasa nyeri dan edema disekitar lesi,
hal ini berbeda denga efloresensi pasien. Namun pada kondisi kronik, lesi dari insect bite
dapat berupa patch hitam sehingga diagnosis banding insect bite masih memungkinkan.
Pemeriksan penunjang yang dianjurkan pada pasien adalah pemeriksaan darah
lengkap ,serum immunoglobulin E serta pemeriksaan dermatografisme. Hasil
pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal namun terdapat peningkatan pada sel
eosinofil darah tepid dan kadar serum IgE. Hal ini sesuai dengan patofisiologi dari D.A
karena pada pasien D.A terdapat perubahan sistemik berupa kenaikan serum IgE.
Peningkatan kadar IgE diakbatkan karena meningkatkan proses sintesis dari IgE dan
sintesis reseptor IgE pada jaringan, pembuluh darah, sel basofil, sel mast dan sel
eosinofil. Pada pasien D.A jumlah sel Th2 lebih banyak daripada sel TH1. Hal ini
diakibatkan karena jumlah IFN-y yang dihasilkan oleh sel mononuklear darah tepi
penderita D.A menurun. IFN-y menghambat sintesis IgE, proliferasi sel TH2 dan ekspresi
reseptor IL-4 pada sel T. Sel T spesifik untuk alergen di darah tepi meningkat dan
memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan sedikit IFN-y. IL-4 dan IL-13 merupakan sitokin
yang menginduksi transkripsi pada ekson Cε sehingga terjadi pembentukan IgE. IL-4 dan
IL-13 juga menginduksi ekspresi molekul adesi (reseptor) permukaan di pembuluh darah,
misalnya VCAM-1 (vascular cell adhesion molecular-1), infiltrasi eosinofil, dan
menurunkan fungsi sel TH1.4,7 Dari pemeriksaan dermatografisme didapatkan hasil
dermatografisme putih yang merupakan karakteristik dari D.A. Penggoresan pada kulit
normal akan menimbulkan tiga respon berturut-turut yakni garis merah ditempat
penggoresan selama 15 detik, warna merah disekitarnya selama beberapa detik, edema
timbul setelah beberapa menit. Penggoresan pada penderita yang atopi akan bereaksi
belainan. Garis merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi kepucatan selama 2 detik
sampai 5 menit, sedangkan edema tidak timbul.3,5
Diagnosis dari D.A dibantu dengan menggunakan kriteria yang dibuat oleh Hanifin
dan Rajka yang diperbaiki oleh kelompok kerja dari Inggris yang dikoordinasi oleh
Williams pada tahun 1994. Kriteria dibagi menjadi kategori mayor dan minor dan
diagnosis dapat ditegakkan jika terpenuhi 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor pada
pasien. Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, telah
terpenuhi 4 kriteria mayor dan 6 kriteria minor, sehingga diagnosis dermatitis atopik
dapat ditegakkan. Kriteria mayor yang terpenuhi adalah pruritus, dermatitis fleksura pada
dewasa, dermatitis kronik dan residif dan riwayat atopi pada keluarga. Kriteria minor
yang terpenuhi adalah kulit kering (xerosis), dermatitis tidak spesifik pada tangan dan
kaki, derrmatografisme putih, gatal bila berkeringat, hipersensitivitas pada makanandan
kadar IgE yang meningkat.
Secara umum terapi pada pasien adalah dengan pemberian Konseling, Informasi,
dan Edukasi (KIE) mengenai penyakit yang di derita, cara perawatan kulit dan kebersihan
diri serta lingkungan. Prinsip utama dari terapi D.A adalah perawatan kulit yang tepat
setiap hari. Pembersih yang direkomendasikan yang mengandung moisturizer ,sementara
sabun yang beraroma harus dihindari karena dapat mengiritasi kulit. Setelah mandi, kulit
pasien harus dikeringkan dengan handuk (sehingga tetap sedikit basah), dengan pelembab
dan emolien. 2
Pasien diberitahu untuk mandi dengan air yang bersuhu normal, tidak
dengan air hangat atau terlalu dingin. Air hangat dapat menyebabkan kulit kering
sehingga menimbulkan rasa gatal. Pasien disuruh untuk memotong kukunya agar ketika
menggaruk tidak menyebabkan lecet. Pasien disarankan untuk tidak memakai pakaian
yang berbahan wol dan nilon, karena bahan tersebut dapat menyebabkan gatal. Pasien
disarankan untuk memakai pakaian yang berbahan katun atau kaos yang menyerap
keringat. untuk Terapi sistemik diberikan kepada pasien dengan tujuan untuk membantu
dan mempercepat proses penyembuhan. Terapi sistemik yang diberikan berupa
kortikosteroid dan anti histamin. Pada pasien ini terapi kortikosteroid sistemik tidak
diberikan. Kortikosteroid sistemik umumnya dicadangkan untuk pengobatan akut DA
yang parah dan kambuh kambuhan. Namun, penggunaan jangka panjang steroid oral
berhubungan dengan efek samping yang tidak diketahui dan efek samping yang
berpotensi serius, karena itu, penggunaan jangka panjang harus dihindari. Selain itu,
penting untuk dicatat bahwa kekambuhan DA umum terjadi setelah penghentian terapi
kortikosteroid oral. 2,4
Pasien diberikan terapi antihistamin oral untuk mengurangi rasa
gatal sehingga diharapkan pasien tidak menggaruk kulit yang dapat beresiko
menimbulkan luka dan infeksi sekunder. Antihistamin yang diberikan adalah antihistamin
generasi pertama yaitu tablet cetirizin 150 mg. Cetirizine bekerja dengan menghambat
VCAM-1 pada D.A diamana hal tersebut dapat mencegah degranulasi histamine dari sel
mast, basofil dan eosinofil sehingga mampu mengurangi rasa gatal. Cetirizine
relatif aman diberikan dalam jangka panjang, mengingat obat antihistamin diberikan jika
diperlukan saja. Namun, pemakaian obat jangka panjang harus dievaluasi setiap 3-6
bulan sekali. Cetrizin memiliki efek sedasi yang minimal sehingga dapat diberikan pada
pasien yang memiliki aktifitas disiang hari. Terapi topikal diberikan untuk membantu
mengobati kerusakan kulit yang terjadi. Terapi topikal diberikan kortikosteroid potensi
menengah atau golongan dua yaitu desoksimetason. Kortikosteroid berfungsi untuk
mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi pada kulit. Desoksimetason (Dexocort) 0,25%
di oles tipis 2-3 kali sehari. Tidak boleh dioleskan didaerah dekat mata. Salep dioles tipis
2 kali sehari pada daerah lesi. Pemberian kortikosteroid harus diwaspadai karena dapat
menyebabkan beberapa efek samping yaitu menimbulkan erupsi akne pada kulit.
Dermatitis Atopik merupakan penyakit yang sulit untuk diramalkan
prognosisnya. Beberapa pasien dengan D.A pada masa kecil dapat kambuh kembali
ketika berusia 30 tahun, namun dapat juga menghilang. Pasien dan keluarga perlu diberi
pemahaman untuk kondisi tersebut sehingga ketika gejala kambuh kembali, pasien dan
keluarga sudah mengerti. Beberapa kondisi yang dapat memperburuk prognosis adalah
D.A yang luas pada saat anak-anak, pasien menderita rinitis alergik dan asma bronkial,
riwayat D.A pada orang tua atau saudara kandung, onset D.A pada usia muda, anak
tunggal dan kadar IgE serum yang sangat tinggi. Pada pasien ini tidak terdapat kondisi-
kondisi tersebut sehingga prognosis pasien secara vitam adalah bonam, secara fuctionam
adalah bonam sementara secara sanationam adalah dubia mengingat D,A berhubungan
dengan proses imun yang proses perjalanan penyakitnya tidak dapat diprediksi.