LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG BOUGENVIL 2 RS TNI AD GUNTUR GARUT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Anita Wahyuni
1490122100

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn.A
DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG BOUGENVIL 2 RS TNI AD GUNTUR GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas diri klien
Nama : Tn.A
Umur : 56 Thn
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kp.Cinunuk Hilir Rt 02/Rw 03 Cinunuk Garut
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal masuk : 04-10-2022
Tanggal pengkajian : 06-10-2022

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. W
Umur : 48 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hub dgn klien : Istri klien

3. Riwaya penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas dan lemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 06 Oktober 2022 klien masih mengeluh lemas dan
sesak nafas. Sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat, sesak bertambah saat
banyak beraktifitas dan dimalam hari serta berkurang saat pasien berada pada
 posisi semi fowler, sesak hanya terasa di daerah dada saja. Tampak terpasang
oksigen sebanyak 4 liter/menit
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat dirumah sakit dengan penyakit
yang sama sperti saat ini
d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti yang dirasakan klien saat ini

4. Riwayat Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1 Nutrisi
a. Diet Lauk pauk, MC rendah
sayuran protein
b. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik

 Menelan Baik Baik

 bantuan Mandiri Mandiri

c. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari

d. Porsi makan Satu porsi habis 1/4 porsi habis

e. Makan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada

alergi
Makanan yang Tidak ada
f. Makanan yang di sukai
berminyak dan
bersantan

2 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi Satu kali/hari Satu kali/hari

 Konsistensi Padat Lembek

 Warna Kuning khas hitam

feses
 Keluhan Tidak ada
  Bantuan total/sebagian Tidak ada Di bantu
b. BAK Mandiri
 Frekuensi Terpasang
4 – 5 kali/hari kateter untuk 1
kali BAK 5-10
cc
 Konsistensi
 Warna Encer Encer
Kuning khas Kuning khas
 Keluhan urine urine
 Bantuan sebagian/total Tidak ada
Tidak ada Di bantu
Mandiri

5. Data Psikologis
Keadaan umum pasien baik, pasien terlihat menrima keadaannya yang sekarang dan
berharap bisa cepat sembuh
6. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya dan pasien lain di sekitarnya baik,dengan
dokter dan perawat juga baik,pasien sangat kooperatif pada saat di kaji oleh perawat.
7. Data Spiritual
Pasien beragama islam dan pasien selalu berdoa agar penyakitnya segera sembuh
8. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2) TTV
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 24 x/menit
3) Kepala dan leher
Kepala berbentuk bulat, rambut berwarna hitam bercampur putih, kulit
kepala tampak bersih tidak ada benjolan dan lecet.
 4) Sitem pendengaran
Telinga tampak simestris antara kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik,
kulit sekitar telinga bersih dan tidak nampak adanya penumpukan
serumen di dalam telinga.
5) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tampak bersih dan tidak ada luka lecet di daerah
kulit yang tertekan. Tugor kulit baik ± 2 detik
6) Sistem pernafasan
Klien mengeluh sesak saat dikaji, pengembangan dada simetris antara kiri
dan kanan saat di auskultasi terdengar bunyi kussmaul dengan frekuensi
24x/menit. Terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 4 liter/menit
7) Sistem kardiovaskuler
Saat di kaji sura jantung terdengar regular, frekuensi nadi 107x/menit
namun dengan irama teratur
8) Sistem gastrointestinal
Pada saat dikaji mual tidak ada, muntah tidak ada bising usus positif
dengan frekuensi 26 x/menit, tidak ada asites serta tidak ada pembengkakan
hepar dan limpa
9) Sistem urinary
Saat di inspeksi terlihat terpasang kateter, alat genetalia tampak bersih
10) Sistem musculoskeletal
Ektermitas atas terasa hangat tidak oedema CRT 2 detik tampak tangan
sebelah kanan terpasang infus, kedua tangan dapat digerakan kesegala arah.
Ekstermitas bawah terasa sedikit dingin, tampak oedema dengan derajat III
CRT >2 detik

b. Data Penunjang
Pemeriksaan hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 8,8 14-18 g/dl
2 Leukosit 30.300 4.000-10.000 /mm3
3 Trombosit 400.000 150.000-400.000 /mm3
4 Hematokrit 28,9 35-45 %
 5 Eritrosit 4,89 Juta/mm3

Pemeriksaan kimia
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Gula Darah sewaktu 103 mg/dl <200
2 Ureum Darah 153 mg/dl 11-55
3 Kreatinin darah 7,70 mg/dl 0,9-1,3
4 SGOT 28 U/L 10-50
5 SGPT 28 U/L 10-50

Therapy Farmakologi
 IVFD Asering 20 tpm
 Farsik inj 3 x 1 amp/iv
 Ceftriaxone inj 2x 1gr/iv
 Omeprazole inj 1 x 40 mg/iv
 Ventolin Nebulizer 4x1

B. ANALISA DATA
DATA
DS
 Klien mengatakan
nafas terasa sesak
 Sesak meningkat saat
beraktivitas
DO
Pernafasan 24 x/menit
Nafas terlihat sesak
Terpasang O2 4 liter
ETIOLOGI MASALAH
CKD-Penimbunan asam Pola napas tidak efektif
dalam tubuh-Ph meningkat-
Asidosis metabolic-Co2
menurun-PCo2 meningkat-
Hiperventilasi-Inspirasi/eks
pirasi inadekuat-Pernafasan
kussmaul

DS Vascular-Arteri sclerosis- Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan Suplai darah ginjal turun-
badannya lemas dan sesak GFR turun-CKD-Sekresi
 saat bergerak eritropotin turun-Produksi
DO Hb turun-Oksihemoglobin
Pasien tampak lemah turun-Intoleransi aktivitas
Tampak sesak
TD.180/100 mmhg
N.107x/mnt
R.24x/mnt
S. 370C
Hb.8,8 mg/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ventilasi paru terganggu akibat tekanan
pada diafragma ditandai dengan sesak, respirasi 24x/mnt
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap
gagal ginjal ditandai dengan lemas,aktivitas dibantu, Hb.8,8mg/dl
D. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan respirasi
ventilasi paru terganggu akibat selama 1x24 jam diharapkan pola napas Tindakan
tekanan pada diafragma d.d : kembali efektif dengan status pernapasan Observasi
DS kembali normal. - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Klien mengatakan nafas Kriteria hasil : - Monitor pola napas ( seperti bradypnea, takipnea,
terasa sesak  Dispnea menurun hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Sesak meningkat saat  Penggunaan otot bantu napas menurun - Monitor adanya sumbatan jalan napas
beraktivitas  Pernapasan cuping hidung menurun - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
DO  Frekuensi napas membaik - Auskultasi bunyi napas
Pernafasan 24 x/menit - Monitor saturasi oksigen
 Saturasi oksigen membaik
Nafas terlihat sesak  Tekanan ekspirasi membaik Terapeutik
Terpasang O2 4 liter
 Tekanan inspirasi membaik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Intoleransi Aktivitas b.d anemia Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Energi
dan nyeri sendi sekunder terhadap selama 1x24 jam diharapkan kemudahan Observasi
gagal ginjal d.d : aktivitas kembali meningkat - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
DS Kriteria hasil : kelelahan
 Pasien mengatakan badannya  Kemudahan aktivitas sehari-hari - Monitor kelelahan fisik dan emosional
lemas dan sesak saat bergerak meningkat - Monitor pola dan jam tidur
DO  Jarak berjalan meningkat - Monitor lokasi dan letidaknyamanan selama melakukan
Pasien tampak lemah  Kekuatan tubuh meningkat aktivitas
Aktivitas tampak dibantu  Keluhan lelah menurun Terapeutik
Tampak sesak  Perasaan lemah menurun - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
TD.180/100 mmhg
 Tekanan darah membaik - Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif
N.107x/mnt
 Saturasi oksigen membaik - Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
R.24x/mnt
 Frekuensi napas membaikl - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
S. 370C
berpindah atau berjalan
Hb.8,8 gr/dl
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

E. IMPLEMENTASI
NO Hari / Tanggal/ Jam Pelaksanaan Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Kamis ,06-10-2022 Pemantauan respirasi Tgl 06-10-22 jam 17.00 WIB Anita
Tindakan S : Pasien mengatakan masih sesak jika bergerak
Observasi O: - pasien tampak sesak
14.30 WIB - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya -TD. 180/110 mmhg
napas -N.113x/mnt
- Memonitor pola napas ( seperti bradypnea, takipnea, -Rr.24x/mnt
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik) -S.37 ⸰C
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas - Spo2 96 %
- Melakukan auskultasi bunyi napas A : Masalah belum terartasi
- Memonitor saturasi oksigen P : Lanjutkan Intervensi
- Memberikan O2 2ltr nasal kanul - Monitor frekuensi napas
15.00 WIB - Monitor pola napas
Terapeutik
- Monitor satuarsi oksigen
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- Berikan O2
pasien
- Mendokumentasikan hasil pemantauan

15.15 WIB Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2 Kamis, 06-10-2022 Manajemen Energi Tgl 06-10-2022 jam 17.30 WIB Anita
 Observasi S : Pasien mengatakan lemas
15.30 WIB - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang O : - Pasien tampak lemah
mengakibatkan kelelahan -Pasien tampak pucat
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional - TD. 180/110 mmhg
- Memonitor pola dan jam tidur -N.113x/mnt
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama -Rr.24x/mnt
melakukan aktivitas -S.37⸰C
-Hb.8,8gr/dl
15.45 WIB Terapeutik
A : Masalah belum teratasi
- Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
P : Lanjutkan intervensi
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
-Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dapat berpindah atau berjalan
mengakibatkan kelelahan
Edukasi -Monitor pola dan jam tidur
16.00 WIB
- Menganjurkan tirah baring -Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap -Anjurkan tirah baring
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan -Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
gejala kelelahan tidak berkurang
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
F. EVALUASI
N Hari/Tanggal/ Jam EVALUASI PARAF
O
1 Jumat ,07-10-2022 S : Pasien mengatakan tidak terlalu sesak
Anita
15.00 WIB O:
Pernapasan 22 x/menit
Napas tidak terlihat sesak
Terpasang O2 2 liter
Hb 9,2 gr/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor frekuensi napas
- Monitor pola napas
- Monitor satuarsi oksigen
- Berikan O2 2lt nasal kanul
I : - Memonitor frekuensi napas
-Memonitor pola napas
-Memonitor saturasi oksigen
-Memberikan O2 2ltr nasal kanul

E : Pasien mengatakan tidak terlalu sesak

R: Lanjutkan Intervensi
2 Jumat , 07-10-2022 S : Pasien mengatakan lemas berkurang Anita
15.30 WIB O:
-TD.160/100mmhg
-N.95x/mnt
-R.22x/mnt
-S.37⸰C
-Hb.9,2gr/dl

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola dan jam tidur
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
 -Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
I : -Memonitor pola dan jam tidur
-Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur
-Menganjurkan tirah baring
-Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
E : Masalah teratasi Sebagian
R : Lanjutkan Intervensi