ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.O DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI HEART DEASISE

DIRUANG POLI JANTUNG RSUD AL-IHSAN BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun oleh:
Anjas Bahtiar
KHGD 22052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
T.A 2021-2022
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama / Inisial : ny.O
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Alamat : Bojong purus
No. Rekam Medis :
Dx Medis : Hipertensi heart disease
Tanggal masuk : 24 oktober 2022
Tanggal pengkajian : 24 oktober 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : tn.A
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan : Anak
Alamat : bojong purus

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak, cepat cape
b. Alasan masuk Rumah sakit : Sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan Sekarang: Hipertensi Heart Disease
d. Riwayat Kesehatan Dahulu : pembekakan jantung
e. Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum: Compos Mentis
Kesadaran: Composmentis E : 5 V : 5 M : 5
b. Tanda-Tanda vital
Tekanan Darah : 179/103 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 35 ℃
SPO2 :-
BB awal : 71
BB sekarang : 65
c. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem penginderaan
a) Penglihatan: kedua bola mata tampak simetris, konjungtiva anemis,
sklera ikterik.
b) Penciuman: Hidung tampak simetris kiri dan kanan, hidung tampak
bersih, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan
c) Pendengaran: Telinga tampak simetris kiri dan kanan, telinga
tampak bersih, fungsi pendengaran baik ditandai klien dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik, tidak ada lesi,
dan tidak ada nyeri tekan.
2) Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, CRT 3 detik, Tekanan darah : 126/74 mmhg
3) Sistem integumen
Warna kulit putih, kulit kering, turgor kulit kembali lambat, terdapat
edema pada ekstremitas.
4) Sistem pencernaan
Perut asites, tidak ada luka, terdapat nyeri tekan pada abdomen,
membran mukosa kering, terdapat refleks menelan, bising usus
8x/menit, suara perut redup, terpasang urin kateter.
 5) Sistem pernafasan
Terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dada normal, bentuk dada
simetris, terdapat otot bantu nafas, terdapat suara nafas tambahan:
Ronchi, batuk, ortopnea, paroxymal nocturnal dipsnea, perkusi
sonor,respirasi 20x/m
6) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan bebas, reflek patela positif, dan kekuatan otot 5,4,5,5
7) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
8) Sistem reproduksi
Edema pada skrotum
9) Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, reaksi pupil kontriksi ketika diberi
rangsangan cahaya, pendengaran klien baik, klien dapat berbicara
dengan baik dan dimengerti

4. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Status emosi
Emosi klien stabil
2) Aspek sosial
a. Pola koping
Pasien mengatakan selalu memeriksakan kesehatannya ke pelayanan
kesehatan terdekat jika sakit terasa parah
b. Pola interaksi
Pasien mampu berinteraksi dengan pasien dan keluarganya sendiri
c. Pola komunikasi
Komunikasi pasien baik dan dapat menjawab pertanyaan sesuai
dengan yang diajukan.
3) Aspek spiritual
a. Falsafah hidup
 Pasien mengatakan bahwa sakit yang di deritanya adalah cobaan dari
Allah SWT, Allah yang memberikan kita sakit Allah SWT juga yang
maha menyembuhkan.
b. Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan bahwa tuhan semesta adalah Allah SWT. Pasien
mengatakan selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu
4) Riwayat aktivitas sehari-hari
No. Aktivitas Sebelum sakit Saat Sakit
1. Makan
Frekuensi 3x/hari 1x/hari
Jenis Nasi, laukpauk, sayur Nasi, laukpauk, sayur
Porsi 1 porsi 1/2 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis Air putih, susu Air putih
Frekuensi 6 gelas/hari 5 gelas/hari
Keluhan Tidak ada
2. Istirahat dan tidur
Malam
Berapa jam 7-8 jam/hari 2-3 jam/hari
Keluhan Tidak ada Sesak
Siang
Berapa jam 1-2 jam/hari ½ jam/hari
Keluhan Tidak ada Sesak
3. Eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5x/hari (1-2x/24 jam)
Jumlah Sedikit Khas urine
Warna Khas urine Tidak ada
Keluhan Tidak ada
BAB 2 hari sekali
Frekuensi 1x/hari Khas feses
Warna Khas feses Tidak ada
Keluhan Tidak ada
4. Personal hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari di seka
Gosok gigi 2x/hari jarang
Ganti pakaian 2x/hari 1 hari sekali
5. Mobilitas dan Bekerja Bedrest dan istirahat
aktivitas
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Nama : Tn. O
Tanggal : 24-10-2022
Kelamin : perempuan
No Nama test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
1. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 11,8 g/dL 13.0-18.0
Leukosit 1187 sel/uL 3800-10600
Eritrosit 3,88 * juta/uL 4.5-6.5
Hematokrit 36,0 * % 40-52
Trombosit 304.000 Sel/uL 150000-440000
2
Kimia
Klinik *
Elektrolyte 126 mmol/L 134-145
Natrium (Na) 3.7 mmol/L 3.6-5.6
1.34 * mmol/L 1.15-1.35
Kalium (K) *
Kalsium 16 U/L 10-34
AST (SGOT) 23 U/L 9-43
ALT (SGPT) 11 mg/dL 10-50
*
Ureum 1.9 mg/dL 0.9-1.15
Kreatinin 128 mg/dL 70-200
Glukosa
Darah
Sewaktu

6. Terapi
No Nama Obat Dosis Cara Indikasi Efek samping
1 Lasik 1x60m IV Mengatasi Edema mual, muntah
g
2 Cardesartan 2x1 Oral Menagani gagal Alergi kulit
jantung
4 Miniaspin 1x Oral Mencegah Mual muntah,
serangan Jantung reaksi kulit.
5 spinolacton 1x25m Oral Mencegah Mual, muntah,diare
e g penyakit jantung
B. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Pasien mengatakan Hipertensi primer Penurunan curah jantung
sesak.
DO: Hipertrofi verntrikel kiri
- Tampak sesak
- Terdapat secret Iskemia miokrad
- RR 20x/mnt
- Ortophenea Penurunan curah
- Terpasang jantung
oksigen
4liter/menit
Ds : Kurangnya suplai Intoleransi aktivitas
- Klien Oksigen
mengatakan ↓
sesak ketika Kelemahan umum
kecapean
Do :
- Skala nyeri
meningkat (0-
10)
- Klien tampak
gelisah
- TTV meningkat

C. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung

2. Intoleransi aktivitas
D. Intervensi keperawatan
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah
curah jantung
keperawatan selama 1 x 24 jam jantung (meliputi dipsnea, kelelahan, adema,
masalah d ortopnea, paroxysmal)
ifusi gas dapat teratasi 2. Monitor berat badan pada hari yang sama
Tupen : 3. Monitor EKG
Setelah dilakukan tindakan 4. Posisikan pasien semi-fowler dengan kaki kebawah
keperawatan klien menunjukan atau posisi nyaman.
perbaikan dalam pernafasan
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Observasi
aktivitas keperawatan selama 1 x 24 jam klien 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
dapat mengatasi rasa sesak ketika cape kelelahan
: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Jarak berjalan meningkat 3. Monitor pola tidur
- Bagian atas tubuh menungkat 4. Monitor lokasi ketidak nyamanan saat melakukan aktifitas
- Toleransi dalam menaikan tangga Terapeutik
meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan stimulus
- Kemudahan dalam melakukan 2. Lakukan gerak rentang pasif
aktifitas sehari-hari 3. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitas duduk di isi tempat tidur
Edukasi
1. Ajurkan tirah baring
2. Ajurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Ajurkan strategi koping mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara peningkatan
asupan makanan
E. Implementasi Keperawatan

Tanggal DX Implementasi Respon Paraf

24-10- 1 - Memonitor pola nafas 11.00 WIB
2022 Respon: Respirasi: 25x/menit S: Pasien mengatakan masih sesak
- Memonitor saturasi oksigen O:
Respon: 96% - SPO2: 96% (terpasang
- Memonitor frekuensi kedalaman oksigen nasal kanul)
dan upaya nafas - Terpasang oksigen 4lpm
Respon: - RR: 25x/menit
Terdapat pernafasan cuping - Terdapat pernafasan
hidung dan bantuan otot cuping hidung dan bantuan
pernafasan otot pernafasan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya
napas
- Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
2 - Memonitor tekanan darah 14.00 WIB
Respon: 92/64 mmHg S: Pasien mengatakan nyeri dada,
- Memonitor intake dan output cairan nyeri bertambah apabila
Respon: beraktivitas dan berkurang apabila
Intake : 150 cc beristirahat, nyeri dirasakan
Output : 100 cc dibagian dada, nyeri seperti
- Memonitor keluhan nyeri dada tertimpa benda berat skala nyeri 5
 Respon : (0-10)
Pasien mengatakan nyeri dada, O:
nyeri bertambah apabila - Tampak lemah
beraktivitas dan berkurang apabila - TD : 92/64 mmHg
beristirahat, nyeri dirasakan - N : 78 x/m
dibagian dada, nyeri seperti - SPO2: 96%
tertimpa benda berat skala nyeri 5 - Pasien hanya terbaring
(1-10) - ditempat tidur
- Memberikan terapi relaksasi untuk A : Masalah belum teratasi
mengurangi nyeri dada P: Lanjutkan intervensi
Respon: Pasien mampu melakukan I:
teknik relaksasi dengan baik, pasien - Monitor tekanan darah
tampak tenang - Monitor intake dan output
- Memberikan terapi oksigen untuk cairan
mempertahankan saturasi oksigen - Monitor saturasi oksigen
Respon: Terpasang nasal kanul 4 - Monitor keluhan nyeri
liter/menit dada
- Memberikan obat dobutamin
250mg, digoxin, bisoprolol 25mg
- Respon: Masuk obat dobutamin
250mg, digoxin, bisoprolol 25mg
3 1. Memonitor kelelahan fisik dan 14.00 WIB
emosional S:
Respon : - Pasien mengatakan masih
Pasien mengeluh lelah lelah
2. Menganjurkan tirah baring - Pasien mengatakan tidur
Respon: Pasien tampak istirahat kurang nyenyak
dan terbaring ditempat tidur O:
 3. Memonitor pola dan jam tidur - Pasien masih bedrest
Respon: - Mata kemerahan
Tidur malam 2-3 jam/hari - Td : 92/64 mmHg
Tidur siang ½ jam/hari - N : 78 x/m
- SPO2: 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor kelelahan fisik
dan emosional
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

F. Evaluasi

No. Tanggal DX Evaluasi (Catatan Perkembangan) Paraf

1 24/10/2022 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
-Wajah tampak rileks
-Respirasi 22x/m
-Nadi normal (60-100 x/m)
A : Pola nafas teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
I :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
2 24/10/2022 2 S : Pasien mengatakan bisa mengatasi sesak saat capek
O:
- TD : 128/94 mmHg
- N : 94x/m
- SPO2: 97%
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen