KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

1 NAMA HOTEL : ……………………………………………….

2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL : ……………………………………………….
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG : ……………………………………………….
JAWAB HOTEL : ……………………………………………….
4 JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………….
5 IZIN USAHA NO : ……………………………………………….
6PUSKESMAS/KECAMATAN : ……………………………………………….
7 KABUPATEN /KOTA : ……………………………………………….
8 PROVINSI : ……………………………………………….
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. : ……………………………………………….
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).

NILAI TANGGAL IKL

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN &
BANGUNAN

A. UMUM
( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
1 Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir
1
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
2 Lingkungan 2 penggangu lain 2

( ) Berpagar kuat
1
( ) Kokoh / kuat 5
3 Bangunan 1 ( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang
biaknya serangga dan tikus 5

B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5 ( ) bersih 4
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
Lantai 1
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan
terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan) 1

( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
3
6 Dinding 1
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang
3
( ) Tidak bocor/kuat 5
5
7 Atap 1 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
5

( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

8 Langit-langit 1 ( ) Bersih
4
( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
9 Pintu 1 ( ) Dapat mencegah masuknya binatang peganggu
5
 ( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi >
300 lux 2

( ) Ruang tamu > 60 lux 2

10 Pencahayaan 5 ( ) Lampu tidur > 5 lux 2
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux
2
II. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 2

[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan

kuman phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang 700 2
CFU/m3)
11. Kondisi ruang 5 ( ) Tidak berbau (H2S amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas
2
( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang 2
pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
( ) Bersih 2
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
1
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
12 Kamar tidur 5 ( ) Bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 - 28'C 1
( ) Kelembaban 40 - 70 % 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya
dilengkapi tirai 1
( ) Bersih 2
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria
dari ruangan karyawan wanita 2
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan
karyawan wanita 2
13 Ruang istirahat karyawan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
3
( ) Tersedia lemari/locker
1
( ) Bersih 2
( ) Aliran air limbah lancar 2
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi ,
jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
Kamar mandi, jamban &
14 6 - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2
peturasan
jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban dan 5 peturasan 1
* Untuk karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1
jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2
jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3
jamban
( ) Bersih 2
( ) Udara ruang segar 2
15. Kamar lena 2 ( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
4
( ) Tersedia lemari tertutup
2
 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan
lena kotor 3
16. Ruang Cuci 2
( ) Lantai tidak licin
3
( ) Bersih 2
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor,
alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain 2

17. Gudang 2 ( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1

( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
3
III. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI.
( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa,
berbau, keruh) (Permenkes 492 ) 4

18. Kualitas air 15 ( ) Memenuhi syarat kimia 2

( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml) 3
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1
( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750
1/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500
1/hari/l.t
19. Kuantitas air 10 1
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt

- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal

( ) Tidak permanen 1
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang
1
Tempat Pengumpulan
20. 5 ( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
Sampah sementara 1
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal
3x24 jam 1
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya
Peralatan pencegahan serangga dan tikus 5
24 masuknya serangga dan 5
( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik
tikus nyamuk 5
IV. KARYAWAN
( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
25. Pakaian Kerja 1 ( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek
1
( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
Surat keterangan sehat ( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
26. dari dokter yang masih 1 ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
berlaku ( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki
0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
Sertifikat kursus ( ) 40-59% karyawan memiliki 6
penyehatan makanan
27. 1 ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
bagi petugas pengolahan
makanan ( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki
0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
( ) 40-59% karyawan memiliki 6
28. Pemeriksaan rectalswab 2
bagi penjamah makanan ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki
0
 V. PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN
( ) Di ruang dapur minimal tersedia :
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
1
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan
29. Dapur 5 atau 27% luas bangunan 1
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan
2
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan
dingin 2

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3

2
( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2
( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m²/Kursi)
² 2
( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak
30. Ruang makanan 5 tercemarnya makanan 2
( ) Tersedia fasillitas cuci tangan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2
( ) Kondisi bahan makanan baik 3
Bahan makanan dan ( ) Kondisi makanan "jadi" baik 3
31. 5
makanan jadi ( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi
syarat 2
( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2
( ) Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun.
2

Peralatan & ( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan

32. 5
perlengkapan sebagai tempat bersarang/berkembang biak kuman.
3

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3

3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

MENGETAHUI Petugas Pemeriksa

1. ( ............................................................ )
NIP.
(...............................)
2. ( ............................................................ )
NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.
harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,
(1)    Media air yaitu Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan: Ruang tamu > 60 lux, Ruang relax > 30 lux
Lampu tidur > 5 lux, Lampu baca > 100 lux
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA) Kebisingan sesuai peruntukan diatas

  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3

(3)    Media sarana dan bangunan yaitu: Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
UMUM

A.
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran 2

bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuknya & 2

berkembang biak binatang
penggangu lain

[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)

6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
 7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi 3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus 2
dan kuman phatogen (Kuman di permukaan padat:
kurang 700 CFU/m3)

[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 1

[ ] Kamar gas beracun tidak 1

melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3
persyaratan : Kamar
tidur < 40 dBA Kantor
< 75 dBA Dapur
< 80 dBA ruang
pertunjukan < 90 dBA

B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2

[ ] Dinding, pintu, jendela yang 3

tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai

13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih 3

[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita 4

[ ] Ruang istirahat karyawan pria 3

terpisah dan ruang karyawan wanita

14. Kamar mandi,jamban &
peterusan
[ ] Tersedia lemari/locker 1
6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan 4
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah 1
karyawan dengan min.kamar
mandi, jamban dan peturasan :
untuk karyawan Pria :

- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar

mandi,1 jamban, 1 peturasan.

- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3

kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
 - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, dan 5
peturasan.
Untuk karyawan wanita :
'- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2
kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban
15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor

[ ] Lantai tidak kotor 3

17. Gudang 3 [ ] Bersih 2
[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.

[ ] Barang yang disimpan tertata 2

rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak : 4
berwarna, berasa, berbau, keruh)
[ ] Memenuhi syarat kimia 2
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 4

1/hari/lt/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan air limbah 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21. Toilet untuk umum 5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak 4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu

[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2

miring kearah saluran pembuangan

[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam 1

toilet wanita
22. Kamar mandi dan 4
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
jamban untuk penghuni/
tamu yang menginap [ ] Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu

23. pengolahan sampah - 3
tempat sampah
Tempat pengumpulan
sampah sementara
24. Peralatan pencegahan
masuknya serangga & tikus
lV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja
26. Surat keterangan sehat
dari dokter yang masih
berlaku
TOTAL BOBOT
[ ] Perbandingan jumlah kamar 2
mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar
tidur :
perbandingan jamban dengan tempat
tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah di
bersihkan. kemiringan 2-3% kearah
saluran pembuangan
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus 1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruangan 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
4 [ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan sampah
min 3x24 jam
5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan 10
memiliki
[ ] 60 - 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan 4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2
0
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki
100 TOTAL NILAI / SKORE
 MENGETAHUI Petugas Pemeriksa

1. ( ............................................................ )
NIP.
(...............................)
2. ( ............................................................ )
NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu
Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa

(2)    Media udara yaitu:

  Pencahayaan: Sesuai peruntunkan diatas
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: sesuai peruntukan diatas
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3

(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:

Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau

(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL