RANCANGAN PEMBELAJARAN SEMESTER

KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun Oleh :
Sri Mumpuni Y.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2023

VISI DAN MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
PEKALONGAN
 A. Visi Menjadi pusat pendidikan keperawatan yang berkualitas, menghasilkan Ners profesional, menguasai IPTEK dan berakhlak mulia pada tahun 2025.

B. Misi
1. Meningkatkan kualitas proses pembelajaran,
2. Meningkatkan kualitas dan kuantitas hasil penelitian, 3. Meningkatkan kualitas pengabdian
kepada masyarakat,
4. Mengembangkan pembelajaran karakter.

UNIVERSITY VALUE

INDIKATOR AKHLAK MULIA

• Berdoa sebelum & sesudah kegiatan (pembelajaran)

• Ramah
• Salam, Senyum, Sapa (anggukan, dll)
• Busana (sopan, tidak menggunakan jins, sandal, dan
ketat)
• Tutur kata (Lemah Lembut, tidak lebih keras dari
suara dosen)
• Datang tepat waktu
• Mekanisme Ijin
• Menghargai waktu-waktu ibadah (shalat)
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN

KODE MK RUMPUN MK BOBOT SKS SEMESTER DIREVISI

KEPERAWATAN KELU N.27 Keperawatan T=3 P:1 Empat -

KETUA PROGRAM STUDI

PENGEMBANG RP KOORDINATOR RMK
ARGA

Ns.Sri Mumpuni Y.,Kep.,M.Kep Ns.Sri Mumpuni Y.,Kep.,M.Kep Remilda Armika Vianti.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Program Studi:
SIKAP
CAPAIAN PEMBELAJARAN a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
b. menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,moral, dan etika; c.
menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
d. menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang
lain;
e. berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban
berdasarkan pancasila;
f. bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan;
g. menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri.
h. mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima tanggung gugat terhadap
keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan
perundangan;
i. mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat
Indonesia;
 j. memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien, menghormati hak klien untuk
memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya;
k. memiliki nilai-nilai sosialisme dan profesionalisme yang berkemajuan dalam penerapan asuhan keperawatan
PENGETAHUAN
a. menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan, khususnya konseptual model dan middle range theories; b.
menguasai nilai-nilai kemanusiaan(humanity values);
c. menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok , pada bidang keilmuan keperawatan keluarga
d. menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan;
e. menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik;
f. menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya pencegahan penularan penyakit pada
level primer, sekunder dan tertier;
g. menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara umum dan dalam pengelolaan asuhan keperawatan kepada
klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan;
h. menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan dan kesehatan
i. menguasai pengetahuan sosial dan professional dalam penerapan asuhan keperawatan.
j. Menguasai konsep homecare dan aplikasinya dalam memberikan asuhan keperawatan

Mata Kuliah :
Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran ini, bila diberi data kasus, mahasiswa mampu :
1. Memahami dan menjelaskan konsep keluarga
2. Memahami dan menjelaskan konsep keluarga sejahtera
3. Memahami dan menjelaskan tahap perkembangan keluarga
4. Memahami dan menjelaskan gambaran keluarga di Indonesia
5. Menjelaskan dan memahami dasar pelayanan keluarga
6. Menjelaskan dan memahami konsep Keluarga Sejahtera
7. Memahami dan menjelaskan dasar teoritis keperawatan keluarga
 8. Memahami dan mejelaskan proses keperawatan keluarga
9. Memahami dan menjelaskan konsep pengkajian pada keperawatan keluarga

10.Menjelaskan dan memahami konsep diagnosa keperawatan keluarga

11.Memahami dan menjelaskan konsep rencana intervensi keperawatan keluarga
12.Menjelaskan dan memahami konsep implementasi asuhan keperawatan keperawatan
13.Menjelaskan dan memahami konsep evaluasi asuhan keperawatan keluarga
14.Memahami isu terkini pelayanan keperawatan keluarga
Focus mata kuliah keperawatan keluarga adalah pembahasan tentang konsep keluarga, kesehatan keluarga, konsep keluarga
DESKRIPSI SINGKAT MATA sejahtera, asuhan keperawatan keluarga pada tiap tahapan perkembnagan keluarga yang meliputi pasangan keluarga yang
KULIAH baru menikah, keluarga dengan remaja, keluarga dewasa dan masalah-masalah keluarga yang terkait dengan masalah
kesehatan yang lazim di Indonesia. Kegiatan belajar meliputi ceramah, diskusi dan pembahasan kasus.
PUSTAKA 1. Suprajitno. 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga, Aplikasi dalam Praktek. Jakarta : EGC
2. Bailon, S.G, dan Maglaya, A.S. (1973). Family Health Nursing : The Process. Philippiness : UP College on Nursing Dilliman
3. Friedman, M. 1998. Family Nursing : Theory and Practice Ed.3. California : Appleton & Lange.
4. Murwani, A & Setyowati. 2008. Asuhan Keperawatan Keluarga, Konsep dan Aplikasi Kasus. Yogyakarta : Mitra Cendikia
Press.
5. Spradley, B.M.(1985). Community Health Nursing : Concept and Practice. Boston : Little, Brown and Company
6. Ellis, J.R., Nowlis, E.A. & Bens, P.M. (1996). Fundamentals of Nursing: Concepts, Process Practice. (6th Ed.) Philadelphia:
Lippincott-Raven Publisher.
7. Potter, A.G.& Potter, A.G. (1997). Fundamental of nursing:concepts,process & practice. (4th ed). St.Louis : Mosby-Year Book
8. Kozier, B., Erb, G & Oliveri, R. (1996). Fundamentals of Nursing: Concepts, Process Practice. (4th Ed.) California: Addson-
Wesley Publishing Co.
MEDIA PEMBELAJARAN SOFTWARE: HARDWARE:
1. Googlemeet Laboratorium Keperawatan
2. Googleclassroom Laptop
 3. SIAKAD

TEAM TEACHING Ns. Sri Mumpuni Y, S.Kep., M.Kep Ns. (SMY)

Rahajeng Win Martani.,S.Kep.,Ns.,MNS (RWM)

PENILAIAN 1. Kehadiran : 10%

2. Softskill : 15%
3. Tugas : 20%
4. UTS : 30%
5. UAS : 35%

MATA KULIAH SYARAT ---

CP - MK METODE/STRATEGI
MATERI PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN ASSESSMENT
MG
(PUSTAKA)
KE- (ESTIMASI WAKTU) INDIKATOR BENTUK BOBOT

1 Mapping Program Pembelajaran a. RPS Ceramah, diskusi, tanya a. Mampu berfikir Main map 5%
keperawatan keluarga b. Konsep Keluarga jawab kritis, UTS
Memahami dan menjelaskan konsep c. Konsep Keluarga menjelaskan
keluarga. tentang konsep
sejahtera
SMY keluarga dalam
d. Konsep keperawatan
keluarga bentuk mind map
e. Ruang l ingkup b. mampu
keperawatan Keluarga menjawab ujian
tulis
2 Memahami dan menjelaskan tren dan isu a. Trend dan isu a. MampuPaper berfikir5%
keperawatan keluarga keperawatan keluarga Tugas Paper di upload di kritis, trend
Siakad menjelaskan pelayanan
tentang trend isu keperawatan
pelayanan keluarga
keperawatan
keluarga dalam
bentuk paper

b. mampu
menjawab ujian
tulis

3 Memahami dan menjelaskan Etik dalam Etik dalam keperawatan Google meet dan google a. Mampu berfikir UTS 5%
keperawatan keluarga serta Kebijakan keluarga classroom kritis, mampu
dan legislasi dalam pelayanan kesehatan Kebijakan dan legislasi memahami etik
keluarga. dalam pelayanan kesehatan Ceramah, tanya jawab dalam pelayanan
SMY keluarga. kep keluarga dan
peraturan yang
mendasari kep
keluarga
4 Memahami dan menjelaskan asuhan Asuhan keperawatan a. Mahasiswa UTS 5%
keperawatan keluarga sesuai tumbuh keluarga sesuai tumbuh mampu
kembang kembang: menjelaskan
RWM a. Keluarga dengan asuhan
pasangan baru menikah Ceramah, tanya jawab keperawatan
b. Keluarga dengan keluarga
mengasuh anak sesuai tumbuh
c. Keluarga dengan anak kembang
pra sekolah keluarga

d. Keluarga dengan anak b. Menjawab

sekolah soal ujian tulis
e. Keluarga dengan anak
remaja
f. Keluarga dengan
dewasa
g. Keluarga dengan usia
pertengahan
h. Keluarga dengan usia
lanjut
5 Menjelaskan dan memahami asuhan a) Ibu hamil risiko tinggi Mampu 5%
keperawatan keluarga dengan masalah b) Tumbuh kembang anak menjelaskan
UTS
kesehatan yang lazim di Indonesia c) Penyakit kronis askep keluarga
d) Penyakit degeneratif Ceramah, tanya jawab dengan masalah
RWM e) Penyakit menular/ kesehatan
infeksi tertentu
f) Kesehatan mental

Menjawab soal
ujian tulis

6 Memahami dan menjelaskan dasar teoritis a) Dasar-dasar teoritis a. Mahasiswa 5%

keperawatan keluarga keperawatan keluarga. mampu
RWM (Teori keperawatan memahami UTS
yang mendasari) Ceramah, tanya jawab tentang teori

keperawatan
yang
mendasari,
b. Menjawab soal
ujian tulis
7 Menjelaskan dan memahami dasar 1. Konsep pelayanan. Mampu UTS 5%
pelayanan keluarga menjelaskan
SMY keperawatan keluarga. tentang dasar
2. Batasan keahlian Ceramah, tanya jawab pelayanan
keperawatan keluarga. keperawatan
3. Keluarga sebagai keluarga
sistem.
4. Dimensi dasar
Menjawab soal
struktur keluarga.
ujian tulis
5. Alasan keluarga
sebagai klien.
6. Peran perawat
keluarga.
8 Memahami dan mejelaskan proses a) defisini asuhan Google meet dan google Mampu CTJ 5%
keperawatan keluarga keperawatan keluarga classroom menjelaskan
SMY b) rangkaian proses proses asuhan
asuhan keperawatan Ceramah, tanya jawab keperawatan
keluarga keluarga

Menjawab soal
ujian tulis UAS

9 Memahami dan menjelaskan konsep a) Pengertian pengkajian Google meet dan google Mampu CTJ 5%
pengkajian pada keperawatan keluarga keluarga classroom menjelaskan
RWM b) Strategi pengkajian pengkajian
keluarga Ceramah, tanya jawab keperawatan

c) Sumber data keluarga

 pengkajian
d) Jenis-jenis data Menjawab soal UAS
pengkajian ujian tulis
e) Format pengkajian
keluarga dan
penjelasannya secara
rinci
10 Menjelaskan dan memahami konsep a) Pengertian diagnosa Google meet dan google Mampu CTJ 5%
diagnosa keperawatan keluarga dalam classroom menjelaskan
SDKI keperawatan keluarga diagnosa
RWM b) Rumusan diagnosa Ceramah, tanya jawab keperawatan
keluarga
keperawatan keluarga
c) Macam diagnosa Menjawab soal
UAS
ujian tulis
keperawatan keluarga
d) Prioritas diagnose

11 Memahami dan menjelaskan konsep a) Pengertian rencana Mampu CTJ 5%

rencana intervensi keperawatan keluarga intervensi Google meet dan google menjelaskan
b) Langkah penyusunan classroom intervensi
Dalam SLKI dan SIKI
rencana intervensi keperawatan
SMY keperawatan keluarga Ceramah, tanya jawab keluarga

Menjawab soal UAS

ujian tulis
12 Menjelaskan dan memahami konsep a) Pengertian Google meet dan google Mampu CTJ 5%
implementasi asuhan keperawatan implementasi classroom menjelaskan
keperawatan keperawatan keluarga implementasi
b) Langkah implementasi Ceramah, tanya jawab keperawatan UAS
SMY keperawatan keluarga keluarga

Menjawab soal
ujian tulis
13 Menjelaskan dan memahami konsep a) Pengertian evaluasi Google meet dan google Mampu CTJ 5%
evaluasi asuhan keperawatan keluarga keperawatan keluarga classroom menjelaskan
b) Evaluasi sumatif dan evaluasi
RWM Ceramah, tanya jawab UAS
evaluasi formatif keperawatan
c) Langkah evaluasi keluarga
keperawatan
Menjawab soal
ujian tulis
14 Mahasiswa mampu mengaplikasikan a) Pengkajian-Rencana Mampu berfikir Penugasan 5%
asuhan keperawatan keluarga Intervensi kritis dan mampu
SMY mencari hasil-hasil
enelitian terkini
tentang
pelayanan
keperawatan
keluarga

menjawab soal
UAS
 Lampiran 1
Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
a) DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
dgn KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
Umum Saat ini INDIVIDU

b) DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

c) DATA PENUNJANG KELUARGA
 .................................................................................................................
.................................................................................................................
B. Status Sosial Ekonomi
.................................................................................................................
.................................................................................................................
C. Aktivitas Rekreasi
.................................................................................................................
.................................................................................................................
a. Pola Komunikasi
.................................................................................................................
.................................................................................................................
o Kekuatan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
o Peran
.................................................................................................................
.................................................................................................................
o Nilai dan Norma
.................................................................................................................
.................................................................................................................

D. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

I. Fungsi Keluarga
.................................................................................................................
................................................................................................................. • Afektif
.................................................................................................................
.................................................................................................................
E. Riwayat Keluarga Sebelumnya • Sosialisasi
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
• Perawatan Kesehatan
F. Rumah dan Sanitasi Lingkungan Kondisi Rumah : .................................................................................................................
Ventilasi : Baik /Cukup/Kurang* .................................................................................................................
Pencahayaan Rumah : Baik /Cukup/Kurang* • Reproduksi
.................................................................................................................
Saluran Buang Limbah : Baik /Cukup/Kurang*
.................................................................................................................
Sumber Air Bersih : Sehat/ Tidak Sehat*
• Ekonomi
Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak*
...............................................................................................................
Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
.. .............................................................................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga ....
8m2/orang : Ya/ Tidak*

A. Genogram H. Struktur Keluarga

G. PHBS Di Rumah Tangga
Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ J. Stressor dan Koping
Tidak* 1. Sumber Stressor
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* jika ada .................................................................................................................
balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak* .................................................................................................................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak* 2. Sifat Stressor (Jangka Pendek dan Jangka Panjang)
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak * ................................................................................................................. .
................................................................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak *
3. Strategi Koping
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak*
................................................................................................................. .
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya / Tidak* ................................................................................................................
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak* 4. Keberhasilan Penggunaan Strategi Koping
Menggunakan jamban sehat : Ya/Tidak * ................................................................................................................. .
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* ................................................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
d) KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
A. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
B. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
C. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
D. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
E. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
F. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga Kader
Tenaga kesehatan,
yaitu..............................................................................................................................................................................................
G. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
H. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan
..................................................................................................................................................................................................................
I. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak ,
 Jelaskan................................................................................................................................................................................................................. J.
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................................................................
K. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan.
.................................................................................................................................................................................................................
L. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................................................................................................
M. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
e) HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Pertama (K-4) :

Perawat : Perawat :
Kunjungan Pertama (K-2) : Kunjungan Pertama (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Pertama (K-3) : Kunjungan Pertama (K-6) :
Perawat : Perawat :
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kesimpulan:
- Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat ..............................................
Penyakit/ Masalah Kesehatan
 Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd
No. Perawat

Lampiran 2

Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK 10x/hr,vol - ml/hr Sianosis
GCS :....................... Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD :............/...............mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : ........... x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : ...........0C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ..........................
N : .......... x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ............
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas .............
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat : Tidak /Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung * Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering * Pusing
Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada telapak kaki…….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria Fungsi
Disphagia Tremor Jenis ……......…......….. pendengaran : Amnesia Paralisis
Bau Nafas
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: ................................ Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan
Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* Mampu Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/ Terganggu
Stomatitis Warna ................... kelemahan/kelumpuhan
Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* Kulit
Maag Berdiri : Mandiri/ Bantu Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Diet Khusus: Tidak/ Ya*................ Berjalan : Mandiri/ Bantu Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna……. Decubitus:
Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* grade … Lokasi ………..….
Mandiri / Bantu sebagian/ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
tergantung* Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Susah tidur
Tidak/Ya*.................................. Waktu tidur ………………………………………………………………
Alat bantu : Tidak/Ya*............. Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Hidung kotor Kuku sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu
 DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN INDIVIDU/KELUARGA

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

Skala untuk Menentukan Prioritas (Maglaya, 2009)

No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat Masalah Skala
:
Wellnes 3
Aktual 3 1

Risiko 2

Potensial 1

2 Kemungkinan masalah dapat di ubah

Skala:
Mudah 2 2
Sebagian 1

Tidak dapat 0

3 Potensi masalah untuk dicegah

Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2

Rencah 1

4 Menonjolnya masalah
Skala :
 Segera 2 1
Tidak Perlu 1

Tidak dirasakan 0
Cara skoring :
1.Tentukan skor untuk setiap kriteria
2.Skor dibagi dengan makna tertinggi dan kalikanlah dengan bobot
Skor X bobot
Angkat Tertinggi
3.Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas :

Penentuan prioritas masalah didasarkan dari empat kriteria yaitu sifat masalah,
kemungkinan masalah dapat diubah, potensi masalah untuk dicegah, dan menonjolnya
masalah.
a) Sifat masalah
Bobot yang lebih berat diberikan pada masalah aktual karena yang pertama
memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh keluarga
b) Kemungkinan masalah dapat diubah
Perawat perlu memperhatikan terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut :
a) Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani
masalah
b) Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
c) Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu
d) Sumber daya masyarakat dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat dan
sokongan masyarakat
c) Potensi masalah dapat dicegah Faktor-faktor yang diperhatikan adalah :
a) Kepelikan dari masalah, yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
b) Lamanya masalah, yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
c) Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam
memperbaiki masalah
d) Adanya kelompok high-risk atau kelompok yang sangat peka menambah potensi
untuk mencegah masalah
d) Menonjolnya masalah
Perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga melihat masalah kesehatan
tersebut. Nilai skor yang tertinggi yang terlebih dahulu diberikan intervensi keluarga.
Adapun hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan tujuan keperawatan
keluarga yaitu:
1) Tujuan harus berorientasi pada keluarga, dimana keluarga diarahkan untuk
mencapai suatu hasil
2) Kriteria hasil atau standar hasil pencapaian tujuan harus benar-benar bisa di ukur
dan dapat dicapai oleh keluarga
3) Tujuan menggambarkan berbagai alternatif pemecahan masalah yang dapat dipilih
oleh keluarga
 4) Tujuan harus bersifat spesifik atau sesuai dengan konteks diagnosis keperawatan
keluarga dan faktor-faktor yang berhubungan
5) Tujuan harus menggambarkan kemampuan dan tanggung jawab keluarga dalam
pemecahan masalah. Penyusunan tujuan harus sama-sama dengan keluarga.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat .........................................
Penyakit/ Masalah Kesehatan
.

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

No. Perawat