MPB141211/Dokumentasi Keperawatan

Modul 1 TM #1 Lembar Kegiatan Mahasiswa

Nama:__________________________________________ Tanggal: september 2022

Tingkat: II

Pokok Bahasan/ Pembelajaran : Materi:

Tehnik dokumentasi dan pelaporan dalam tatanan Tehnik dokumentasi dan pelaporan
klinik dalam tatanan klinik

Sasaran Pembelajaran: Referensi:

Di akhir modul, mahasiswa akan dapat memahami 1. Frances Talaska Fischsbach, 1991.
tentang: Dokumenting Care Communcation,
a. Sejarah perkembangan komputer keperawatan the Nursing Process and
b. Implementasi sistem infoemasi keperawatan di RS
Dokumentation Standard,
Philadelphia, F.A. davis Company
1. 2. Kozier, B. 1997. Fundamentals Of
Nursing Concepth and Procedures,
Third Edition, California, Wesley
publishing Company.
3. Patricia A. Potter, Anne G. Perry.
1997. Fundamentals of Nursing
Concepth, Process and Practice, St.
Louis. Mosby Company
4. Patricia A. Potter, Anne G. Perry.
1997. Clinical Nursing Skills and
Techniques, St. Louis, Toronto,
Princenton, The C.V. Mosby
Company

A. TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction)

Assalamualaikum Wr. Wb/ Selamat pagi/siang semuanya, semoga dalam keadaan sehat. Hari ini kita
akan mempelajari bersama materi tehnik dokumentasi dan pelaporan dalam tatanan klinik. Dokumentasi
merupakan segala sesuatu yang tertulis/tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang. Sedangkan pelaporan merupakan suatu kegiatan yang melaporkan
semua kegiatan atau tindakan yang berlangsung dalam pemberian pelayanan seperti asuhan
keperawatan.

B. MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes)

- Konten/Isi
Dokumentasi
Sistem dokumentasi merupakan keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data,
melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat data.
Untuk efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol yang menjelaskan siapa yang berhak
melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat, bagaimana informasi akan dilaporkan
(narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus didokumentaskan.Tujuan utama sistem

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran secara lengkap dan akurat informasi
tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah untuk dibaca. Kemudahan
mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan, penelitian dan
untuk keperluan pendidikan. Sistem dokumentasi merupakan keseluruhan format yang digunakan
untuk mencatat data, melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
untuk mencatat data. Untuk efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol yang
menjelaskan siapa yang berhak melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat,
bagaimana informasi akan dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus
didokumentaskan.Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran
secara lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah
untuk dibaca. Kemudahan mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan
kualitas asuhan, penelitian dan untuk keperluan pendidikan.

Dokumentasi yang baik harus mempunyai ciri antara lain mencerminkan kwalitas perawatan dan
bisa membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan. Pencatatan adalah suatu proses mencatat sumber data yang bermanfaat dan dapat
digunakan oleh semua anggota tim perawatan kesehatan. Sistem pendokumentasian keperawatan
harus diorganisir sedemikian rupa, dapat diukur, dapat menggambarkan asuhan keperawatan dan dapat
dikomunikasikan kepada tim kesehatan lain.

Elemen utama dalam system pendokumentasian keperawatan adalah mengikuti alur proses
keperawatan, sedang elemen lainnya adalah :
a. Kecocokan
Metode pencatatan harus konsisten dengan kebutuhan pencatatan diklinik.
b. Kemudahan Untuk Didapat
Sistem pencatatan harus tersimpan pada sistem penyimpanan data yang mudah didapat oleh
semua tenaga kesehatan.
c. Saling Berhubungan
Sistem pencatatan yang baik yaitu harus dicatat dalam form yang secara keseluruhan harus
komprehensif menggambarkan status kesehatan klien dan bagaimana upaya tim kesehatan
dalam menentukan masalah klien, menentukan intervensi dan mengelola klien.

Sistem yang umum digunakan dan formatnya

a. Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan format narasi
Pencatatan bentuk narasi merupakan system pencatatan bentuk tradisional, lebih banyak
digunakan dan fleksibel. Sistem pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap
individu yang mecatat.
b. Dokumentasi yang berorientasi pada masalah
Sistem pendokumentasian yang berorientasi pada masalah merupakan suatu metoda
mengorganisir data klien yang strukturnya diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau
medical. (Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)

Tanggungjawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan

1. Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan
2. Memberi masukan sebagai suatu “code”
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan
dan multi disiplin profesi keperawatan.
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
6. Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasi dan masyarakat

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Pelaporan
Tujuan Pelaporan :
menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah
lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan
detail yang tidak berhubungan. Selain laporan pergantian sip dan laporan telepon, pelaporan
juga dapat mencakup pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional
kesehaan lain tentang beberapa aspek perawatan klien.
Contohnya meliputi konferensi rencana perawat dan ronde keperawatan`

Macam-macam pelaporan, menurut Ermawati Dalami (2011) antara lain :

1. Laporan pergantian shift
Laporan pergantian sip dapat berupa tulisan atau diberikan melalui lisan, baik melalui
pertukaran langsung atau pencatatan audio tape. Laporan langsung memungkinkan
pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan, laporan tertulis dan laporan
tape rekorder sering kali lebih singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala
diberikan disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam
pertukaran informasi.
2. Laporan lewat telepon
Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan tanggal dan waktu,
nama orang yang diberikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menanda-
tangani notasi
3. Instruksi lewat telepon
Ketika dokter memberikan instruksi :
a. Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi
b. Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(misal : obat dosis
sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien.
c. Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan instruksi sebagai
instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO).
Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus ditanda tangani
oleh dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit
perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.
4. Konferensi Rencana Asuhan Keperawatan
Pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap
masalah
tertentu seorang klien, misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan
kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memberikan setiap perawat
kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah. Profesional
kesehatan lain mungkin diundang untuk menghadiri konferensi guna memberikan keahlian
mereka. Misalnya, petugas dinas sosial mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari
anak yang luka bakar parah, atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet klien
penyandang diabetes.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 - Pengembangan Keterampilan (Skill-Building)
Saat ini pengetahuan anda tentang tehnik dokumentasi dan pelaporan dalam tatanan
klinik telah bertambah.

C. MENGECEK PEMAHAMAN (Checking for Understanding)

1. Jelaskan pengertian sistem pendokumentasi
..........................................................................................................................................
2. Jelaskan pengertian pelaporan
.........................................................................................................................................
3. Sebutkan 3 elemen utama dari sistem pendokumentasian
.........................................................................................................................................
4. Sebutkan macam macam pelaporan
..........................................................................................................................................

D. PENUTUP PEMBELAJARAN
- Ringkasan / Pertanyaan yang Sering Diajukan Berpikir tentang Pembelajaran
Dokumentasi merupakan Segala sesuatu yang tertulis / tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.

Sistem dokumentasi adalah keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data,
melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat
data. Untuk efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol yang menjelaskan siapa yang
berhak melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat,bagaimana informasi akan
dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus didokumentaskan.

Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran secara lengkap
dan akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah untuk dibaca.
Kemudahan mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan,
penelitian dan untuk keperluan pendidikan.

Definisi Pelaporan suatu kegiatan yang melaporkan semua kegiatan atau tindakan yang
berlangsung dalam pemberian pelayanan seperti asuhan keperawatan. Macam - macam
pelaporan : laporan operan shift, laporan lewat telpon, instruksi lewat telepon dan konfensi
rencana asuhan keperawatan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION