MPB141211/Dokumentasi Keperawatan

Modul 3P #1 Lembar Kegiatan Mahasiswa

Nama: ______________________________________ Tanggal: 22 dan 23 september 2022

Tingkat: II

Pokok Bahasan/ Pembelajaran : Materi:

Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di tatanan khusus
Sasaran Pembelajaran:
Di akhir modul, mahasiswa akan dapat memahami Referensi:
tentang model pendokumentasian asuhan 1. Frances Talaska Fischsbach, 1991.
keperawatan meliputi :Pendokumentasian di tatanan Dokumenting Care Communcation,
khusus : rawat jalan the Nursing Process and
1. Dokumentation Standard,
Philadelphia, F.A. davis Company
2. Kozier, B. 1997. Fundamentals Of
Nursing Concepth and Procedures,
Third Edition, California, Wesley
publishing Company.
3. Patricia A. Potter, Anne G. Perry.
1997. Fundamentals of Nursing
Concepth, Process and Practice, St.
Louis. Mosby Company
4. Patricia A. Potter, Anne G. Perry.
1997. Clinical Nursing Skills and
Techniques, St. Louis, Toronto,
Princenton, The C.V. Mosby
Company

A. TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction)

Assalamualaikum Wr. Wb/ Selamat pagi/siang semuanya, semoga dalam keadaan sehat. Hari ini
kita akan mempelajari bersama materi model pendokumentasian asuhan keperawatan pada tatanan
khusus yaitu di rawatan akut seperti rawat jalan, poli klinik. Dokumentasi di keperawatan akut / rawat
jalan merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang
didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut,
respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain.
Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang
dilakukan di ruang UGD.

B. MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes)

Konten/Isi
Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi, seperti
peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika professional, filosofi dan
kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di rumah
sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan yang
digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang
tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam

keperawatan. Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan asuhan
keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan mendokumentasikan
intervensi asuhan keperawatan yang diberikan pada klien berarti perawat ikut menentukan kalaikan
pembayaran yang diterima rumah sakit. Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna,
terutama bila ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.

Komponen dokumentasi keperawatan :

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Perawatan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi

Model Pendokumentasian di tatanan khusus

 Ruang Rawat jalan : IGD dan poli
 Ruang Rawat Intensif : ICU, ICCU, HCU
 Ruang Rawat Inap
 Hospice (komunitas)

Pengembangan Keterampilan (Skill-Building)

Saat ini pengetahuan anda tentang model pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah
sakit tentang contoh model dokumentasi di tatanan khusus : rawat jalan telah bertambah .

C. MENGECEK PEMAHAMAN (Checking for Understanding)

Bentuk 4 kelompok dengtan tehnik discovery learning silahkan anda mencari contoh dokumentasi
di tatanan khusus.
Kelompok 1. Rawat Jalan
Kelompok 2. Ruang Rawat Intensif
Kelompok 3. Ruang Rawat Inap
Kelompok 4. Komunitas

D. PENUTUP PEMBELAJARAN
- Ringkasan / Pertanyaan yang Sering Diajukan Berpikir tentang Pembelajaran
Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi, seperti
peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika professional, filosofi dan
kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di
rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan
yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan.
Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya

kepakaran dalam keperawatan. Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan
rawat, dan asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan
mendokumentasikan intervensi asuhan keperawatan yang diberikan pada klien berarti perawat
ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumah sakit. Dokumentasi yang dilakukan
perawat sangat bermakna, terutama bila ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.

Komponen dokumentasi :

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan.
3. Rencana Perawatan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi