ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN PEB (PRE EKLAMSI BERAT) DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI SECTIO

CAESAREA DENGAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan
kandungannya ke klinik kandungan, dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD
pasien 180/100 mmHgndan oedem pada kaki, kemudian pasien dianjurkan untuk
dirawat intensive di RS karena kehamilan disertai PEB,
b. Saat Pengkajian
Klien dengan indikasi PEB dilakukan pengkajian di ruang OK klien
mengeluh cemas karena akan dilakukan operasi, klien juga mengatakan sakit
 pada bagian rahimnya karena akan melahirkan namun dengan tindakan
pembedahan section caesarea, Status Kehamilan G1 P0 A0, Djj: 120x/m,

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Stelah dilakukan pengkajian klien dengan indikasi PEB akan dilakukan tindakan
Sectio dengan TTV : Td: 180/90 mmhg, N: 88x/m, RR: 24 x/m, S: 36,8 oC, klien
mengatakan cemas aka operasinya dan klien terlihat menahan nyeri akan
persalinan, Status Kehamilan G2 P1 A0, Djj: 120x/m,

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 24 tahun dan sering periksa
dipuskesmas,

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga klien, ayah klien memiliki riwayat sakit jantung dan Dm

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:1
jumlah anak :0
mensturasi terakhir : Bulan Agustus
menyususi : Tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:Obat Hipertensi
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Obat Resep dari dokter penurun tekanan
darah
7) Riwayat Alergi : Tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : Tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : Tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : YA , jika ya,jumlah : 1x/hari (Kopi/ Teh)

c. Pola Kebutuhan Dasar

Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat Ini
 - Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

1) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8-9 gelas
- Jenis : Air putih
- Cara : Dimasak
- Minum Terakhir : Air putih
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 5-6 gelas
- Jenis : Air putih
- Cara : Air mineral
- Minum Terakhir : Air putih
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

2) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3-4 kali/ hari
- Jenis : nasi, lauk pauk
- Porsi : habis 1 porsi
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : makanan pedas
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir : Tidak ada
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 2 kali / hari
- Jenis : bubur
- Porsi : ½ porsi
- Diet khusus : diet tinggi serat
- Makanan yang disukai :makanan pedas
- Napsu makan : menurun
- Puasa terakhir : Tidak ada
- Keluhan : Mual
- Lainnya : Tidak ada

3) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2 kali/ hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
 - Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

Saat ini
- Frekuensi :1 kali/hari
- Konsistensi : keras
- Warna : khas feses
- Bau :khas feses
- Cara (spontan/dg alat) :dibantu orang lain
- Keluhan : sulit BAB
- Lainnya : Tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 6-9 kali/hari
- Konsistensi : cair
- Warna :jernih
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 4-5 kali/hari
- Konsistensi : cair
- Warna :keruh
- Bau :amoniak
- Cara (spontan/dg alat) :dibantu orang lain
- Keluhan :sulit berdiri
- Lainnya : Tidak ada

4) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 30 menit
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Pernah
 - Berapa jam anda tidur: malam4-5 jam, siang tidak pernah

5) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik

6) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : klien merasa tidak aman karena nyeri nya
- Rasa Nyaman : klien mengatakan nyeri ini membuatnya tidak nyaman dan
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : klien mengatakan jika sakit ke
puskesmas

7) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Jarang
- Imunisasi : Lengkap
- Olahraga : 1kali/hari
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Baik

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:5.Motorik: 6.Mata :4
Penampilan : tampak sakit sedang
a. Suhu : 36,5 C
b. Nadi : 86 kali/menit
c. Tekanan darah : 180/90 mmHg
d. RR : 24 kali/menit
e. Berat badan : 60 kg
Lainnya:………………
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (bulat ), kesimetrisan (-), hidrochepalus ( - ), Luka (- ), darah (-),
trepanasi (-).
Lainnya:…………
 Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
Lainnya:…………

3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Tidak ada jejas pada kepala maupun wajah, tidak ada perdarahan yang keluar pada
mata, mulut maupun hidung. Status malampati 1, pasien tidak menggunakan gigi
palsu, lipstik maupun bulu mata palsu
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
- Bulu mata (tidak rontok)
 - Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Tidak ada
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( - )
- Kornea : warna .Hitam
- Nigtasmus (- ), Strabismus (- )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik)
- Penggunaan kontak lensa: ya
- Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya:………………

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri pada daerah
mata
Lainnya:………………

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk simetris
Lesi (- ), nyeri tekan ( - ),peradangan (- ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan (- ), perforasi (- ).
- Tes kepekaan telinga :.Normal
- Lainnya:………………

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak )
- Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung (/ - ).
- Lainnya:………………

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Tidak ada kelainan, warna bibir Hitam, lesi ( - ), bibir pecah
(+).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran (- ), Gingivitis (- ), gigi palsu
(- ), gigi goyang ( - ), gigi maju (- ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : (- )
- Lidah : Warna lidah : Putih , Perdarahan (- ), Abses (- ),
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris ),
Benda asing : (tidak )
- Tonsil : T 1
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : (tidak )
- Lainnya:………………

8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut (/-), perubahan warna
( - ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : (
+ / - ), menggunakan collar : ( +)
- Leher pendek: tidak
 - Lainnya:………………

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: Normal.
- Vena jugularis : tekanan : Tidak ada
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( +), ekstensi : ( + ), fleksi :
( + ), menggunakan collar : (- )
- Lainnya:………………

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna Putih..., lesi ( - )
- Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya:………………

 Palpasi
- Nyri tekan (- ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-), mobile (-)
- Lainnya:………………

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
b) Inspeksi
Dada simetris, perbandingan anterior-posterior dan transversal 1:2,
tidak ada lesi, klavikula simetris, penarikan nafas seimbang antara dada
kiri dan kanan, bentuk payudara simetris , kemerahan (-)
c) Palpasi
Tidak ada krepitasi, ekspansi dada kedepan dan kesamping seimbang,
Tidak teraba benjolan
d) Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengar suara resonan, interkosta 4-6 paru
kiri terdengar suara redup, interkosta 1-6 paru kanan terdengar
suararesonan, interkosta 6 paru kanan terdengar suara redup.
e) Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus terdengar suara
bronkheal, bronkeolus terdengar suara bronkovesikuler.

a) Pemeriksaan Jantung
f) Inspeksi
Tidak terlihat denyut pada intercosta 2 kanan (area katup aorta),
intercosta 2 kiri (area katup pulmonalis) maupun intercosta 5 (ictus
cordis).
g) Palpasi
Tidak teraba denyut pada intercosta 2 kanan (area katup aorta),
 intercosta 2 kiri (area katup pulmonalis) tetapi teraba denyut pada
intercosta 5 (ictus cordis).
h) Perkusi
Suara redup dibagian intercosta kiri 2-5.
i) Auskultasi
Bunyi jantung reguler (BJ 1 dan BJ 2 tunggal), tidak ada suara
tambahan. Denyut jantung 96x/ menit.

11) Pemeriksaan Abdomen

Lama puasa : pasien mulai puasa pukul 23.00 WIB, rencana operasi pada pukul
09.30 WIB akan tetapi operasi dilakukan pukul 12.30 sehingga terjadi perpanjangan
puasa pasien menjadi 13 jam
a) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka dan tidak ada benjolan.
b) Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltic lemah ± 12 kali/ menit
c) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan, tidak terdapat massa dan
tidak acites.
d) Perkusi
Terdengar suara timpani pada kuadran kiri atas

12) Pemeriksaan Tulang Belakang : Bentuk tulang belakang normal, tidak ada luka
maupun benjolan

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
 Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………
14) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani (- ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya:………………
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher Tidak ada
kelainan
Lainnya:………………

15) Pemeriksaan Ekstremitas

Atas
Tangan simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odem. kapillary refill < 3
detik, turgor kulit elastis, nadi radialis teraba kuat, teratur, terpasang
infus RL pada tangan sebelah kanan dengan kecepatan 20 tpm.
Bawah
Kaki simetris, tidak ada lesi kaki, turgor kulit elastis, kapillary refill < 3
detik.

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :
000
000
000 000
- uji kekuatan otot :
555
555

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 555

1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan555 otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( + )
riwayat kejang ( -), penurunan tingkat kesadaran ( -), riwayat pingsan ( -), tanda-
tanda TIK lainnya:Tidak ada
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ).: lapang pandang
Nervus III, Ocumulatorius ..: Putaran bola mata dapat digerakkan
Nervus IV, Throclearis : tatapan mata ke atas dan ke bawah (+)
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus :reflek terhadap ranggasan halus pada kornea
- Cabang maxilaris : .dapat mengatupkan gigi
- Cabang Mandibularis : .dapat mengunyah
Nervus VI, Abdusen : lapang pandang kiri dan kanan
Nervus VII, Facialis ..: dapat mengerutkan dahi
Nervus VIII, Auditorius .: pendengaran baik
Nervus IX, Glosopharingeal .: dapat membedakan rasa
Nervus X, Vagus : kemampuan menelan baik
Nervus XI, Accessorius : melawan tahanan dengan mengangkat bahu
Nervus XII, Hypoglosal .: mampu menjulurkan lidah kebagian posisi dan
mengembukan pipi kemudian ditekan dari luar
3. Memeriksa fungsi sensorik
 Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( +), Menguji sensasi
panas / dingin ( +), kapas halus ( +).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( +)
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( +-)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok ( -)
c. Reflek schaeffer ( -)
d. Reflek oppenheim ( -)
e. Reflek gordon ( -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Darah
Hb 12,3 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 9,7 /ul 3,6-11
HT 38 35-47
Eritrosit 4,3 /ul 3,3-5,2
Trombosit 378 /ul 150-400
BT 3 Menit 1-3
CT 3 Menit 3-6
Kimia klinik
GDS 98 mg/dl 70-120
Ureum 20 mg/dl 15-50
Kreatinin O,49 mg/dl 0,4-0,9
SGOT 16 u/l 0-35
SGPT 13 u/l 0-35

b. Pemeriksaan Radiologi :
1) Pemeriksaan USG Abdomen
Tanggal ………………

2) EKG
Tgl Jenis pemeriksaan Diagnosa
EKG HR 96 x/menit
Sinus Rhytme

3) Rontgen Thoraks
Tanggal …………………….
4. Therapi Saat ini :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik ataupun gangguan organik
lainnya dan tidak didapati adanya komplikasi pada keluhan yang dirasakan sehingga
dapat dikategorikan pasien memiliki status fisik ASA II.

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit: Tidak Ada
b. Jenis Anestesi: General Anastesi
Indikasi: pada kasus ini anestesi yang digunakan adalag anestesi umum yaitu
meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat
reversible. Dalam memberikan obat-obat anestesi pada penderita yang akan
menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi
induksi , maintenance dan lain-lain,
c. Teknik Anestesi: semi closed anestesi
Indikasi: udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat
ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat
anestetik dapat ditentukan.
d. Persiapan Alat:
1) Aparatus Anestesi
2) STATICS
3) Alat-alat resusitasi
- Alat bantu napas
- Laringoskop
- Endotracheal tube
- Suction
- Defibrillator
4) Alat pantau tekanan darah
5) Suhu tubuh
6) Ekg
7) Pulse oxymeter
8) Capnografi
9) Kartu catatan medic anesthesia
10) Mesin anestesi
e. Obat2an Anestesi :
1) Pre-medikasi : midazolam, cefazolin, ketorolac, ondansentron

2) Obat antiemetik : ondansentron

3) Obat Analgetik : fentanyl

4) Induksi : propofol

5) Pelumpuh otot : atrakurium besylate (tracrium)

 6) Obat maintenance : nitrous oksida/ gas gelak (N20), o2 sevoflurane

7) Obat life saving : Ephrdrine, sulfat atrophine

Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
f. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis: RL
Jumlah:
2) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 Ds: Krisis situsional Ansietas
Pasien mengatakan gugup
sebelum dioperasi
Do:
 Pasien tampak tegang
 Pandangan tidak focus
 Pasien lebih banyak
diam

II. INTRA ANESTESI

1 Ds : - Kehilangan cairan aktif Resiko kekurangan

Do: volume cairan
Input :
Makan : puasa
Minum :puasa
Infuse : 300 cc
AM : 5 ml/Kgbb/hari,
jadi 300cc/hari = 12 ml/jam
Output
Urin : 0,5
1ml/Kgbb/jam, jadi 30-60
cc/jam
Perdarahan : ± 50 cc
Iwl : 15ml/kgbb/hari,
jadi 900 ml/hari = 38
ml/jam
Bc : intake – output
: 312- 125
: + 187
Kebutuhan cairan : 30-40
ml/kg bb/hari = 1200-2400
ml/hari = 50 – 100 cc/ jam

II. PASCA ANESTESI

1. Ds : pasien mengeluh Kehilangan cairan paska operasi Ketidakefektifan perfusi

lemes jaringan perifer
Do:
 - Respirasi rate : 95%
- Pucat
- GCS : E3,V5,M6
(compos mentis)
- Nadi : 74 x/menit
- Tekanan darah : 130/70
mmHg
- Suhu : 36 C
- RT >2 detik
- Aldrete score 4
- Terpasang binasal kanul
3LPM

II. Problem ( Masalah )

1. Pre Anestesi
a. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
2. Intra Anestesi
a. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan kenilangan cairan aktif
3. Pasca Anestesi
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kehilangan cairan
paska operasi
Alasan prioritas:
a. Pre Anestesi
1) Cemas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan Pasien mengatakan
gugup sebelum dioperasi
b. Intra Anestesi
1) Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan kenilangan cairan aktif ditandai
dengan
Input :
Makan : puasa
Minum :puasa
Infuse : 300 cc
AM : 5 ml/Kgbb/hari, jadi 300cc/hari = 12 ml/jam
Output
 Urin : 0,5 1ml/Kgbb/jam, jadi 30-60 cc/jam
Perdarahan : ± 50 cc
Iwl : 15ml/kgbb/hari, jadi 900 ml/hari = 38 ml/jam
Bc : intake – output
: 312- 125
: + 187
Kebutuhan cairan : 30-40 ml/kg bb/hari = 1200-2400 ml/hari = 50 – 100 cc/ jam
c. Pasca Anestesi
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kehilangan cairan
paska operasi ditandai dengan
- Respirasi rate : 95%
- Pucat
- GCS : E3,V5,M6 (compos mentis)
- Nadi : 74 x/menit
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 C
- RT >2 detik
- Aldrete score 4
- Terpasang binasal kanul 3LPM
III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi
Cemas Setelah a. Tentukan pengalaman klien a. Menentukan S:
berhubungan diberikan sebelumnya terhadap penyakit pengalaman klien - Pasien mengaatakan
dengan krisis tindakan yang dideritanya. sebelumnya belum pernah menjalani
situasional kepenataan b. Berikan informasi tentang terhadap penyakit operasi
anastesi prognosis secara akurat. yang dideritanya. - pasien hanya lebih
selama 1x 5 c. Beri kesempatan pada klien b. Memberikan banyak berdoa untuk
menit untuk mengekspresikan rasa informasi tentang mengurangi
diharapkan marah, takut, konfrontasi. Beri prognosis secara kecemasanya
cemas informasi dengan emosi wajar akurat. - Pasien mau bertanya
berkurang dan ekspresi yang sesuai. c. Memberi dan menunujukan
dengan criteria d. Jelaskan pengobatan, tujuan kesempatan pada pemahamnya terkait
hasil : dan efek samping. Bantu klien klien untuk prognosis setelah
- Klien dapat mempersiapkan diri dalam mengekspresikan dilakukan tindakan
mengurangi pengobatan. rasa marah, takut, operasi
rasa e. Catat koping yang tidak efektif konfrontasi. Beri O:
cemasnya seperti kurang interaksi sosial, informasi dengan - Pasien kooperatif dan
- Rileks dan ketidak berdayaan dll emosi wajar dan lebih banyak diam
dapat f. Anjurkan untuk ekspresi yang
- Selama tahap pre operasi
melihat mengembangkan interaksi sesuai.
pola koping pasien baik
dirinya dengan support system. d. Mencatat koping
- Selama tahap preoperasi
secara g. Pertahankan kontak dengan yang tidak efektif
pasien mau diajak
obyektif. klien, bicara dan sentuhlah seperti kurang
berkomunikasi dan
- Menunjukka dengan wajar. interaksi sosial,
menceritakan
n koping ketidak berdayaan
kecemasanya
yang efektif dll.
 serta mampu e. Menganjurkan - Pasien menunujukan
berpartisipas untuk kontak mata yang focus.
i dalam mengembangkan A: Masalah teratasi
pengobatan interaksi dengan P: Hentikan Intervensi
support system
f. Mempertahankan
kontak dengan
klien, bicara dan
sentuhlah dengan
wajar.

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: ………..mmHg, Nadi :………..x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
0
RR : …..x/mnt Suhu : …. C Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : …….. %
Gambaran EKG : …………………………………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:

2) Intra Anestesi
 Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi
Resiko Setelah diberikan a. Monitor status hidrasi a. Memonitor status S:
kekurangan tindakan kepenataan b. Monitor status hidrasi O:
cairan anestesi diharapkan hemodinamik pasien b. Memonitor status - Tak tampak
berhubungan tidak terjadi perdarahan c. Monitor balance cairan hemodinamik pasien tanda-tanda syok
dengan berlebih dengan kriteria d. Monitor pemberian c. Memonitor balance hipovolenik
kenilangan hasil: cairan melalui intra vena cairan - Tekanan darah :
cairan aktif - Urin output dalam Monitor perdarahan selama d. Memonitor pemberian 130/70 mmHg,
rentang normal operasi cairan melalui intra nadi 74 x/menit,
- Status hemodinamik vena RR :20
dalam rentang normal Memonitor kali/menit, SpO2
- Tidak terdapat tanda- perdarahan selama : 98 %.
tanda syok operasi - Status cairan
hipovolemik adekuat,
- Bc : intake –
output
: 312- 125
: + 187
- Kebutuhan
cairan : 30-40
ml/kg bb/hari =
1200-2400
ml/hari = 50
- 100 cc/ jam
- Cairan Rl 500
ml, masuk via
intra vena
 - Perdarahan aktif
selama operasi
(-)
A: Masalah Tertasi
P: Hentikan Intervensi

3) Pasca Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
Ketidakefektifan Setelah a. Monitor status hemodinamik a. Memonitor S:
perfusi jaringan diberika pasien status - Pasien mengatakan
perifer berhubungan n b. Monitor status hidrasi pasien hemodinamik lemas
dengan kehilangan tindakan c. Pertahankan posisi tirah baring pasien O:
cairan paska operasi kepenat dengan posisi kepala ekstensi b. Memonitor - Tekanan darah 120/70
aan d. Pantau perfusi perifer dengan status hidrasi mmHg, nadi 84
anestesi mengkaji kekuatan nadi perifer, pasien kali/menit, RR 18
diharapk CRT, dan suhu c. Mempertahank kali/menit,
an e. Berikan oksigen sesuai indikasi an posisi tirah - Tak tampak tanda-tanda
perfusi f. Monitor status kesadaran pasien baring dengan syok
jaringan posisi kepala - Posisi kepala ekstensi,
perifer ekstensi jalan nafas efektif, nafas
adekuat d. Memantau spontan,obstruksi(-).
dengan perfusi perifer - Kulit pucat, CRT 3
kriteria dengan detik, nadi kuat, suhu ±
hasil: mengkaji 36 C
Status kekuatan nadi - Oksigen 3 LPM masuk
hemodin perifer, CRT, via binasal kanul
amik dan suhu
dalam
- Aldrete score 5
e. Memberikan A: Masalah Tertasi
rentang
normal oksigen sesuai P: Hentikan Intervensi
indikasi
f. Memonitor
status
kesadaran
pasien
IV. Catatan Perkembangan
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

Pre Anestesi
No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama & Paraf
(Masalah )
Cemas B.d Krisis S:
Situsional - Pasien mengaatakan belum pernah
menjalani operasi
- pasien hanya lebih banyak berdoa untuk
mengurangi kecemasanya
- Pasien mau bertanya dan menunujukan
pemahamnya terkait prognosis setelah
dilakukan tindakan operasi
O:
- Pasien kooperatif dan lebih banyak diam
- Selama tahap pre operasi pola koping
pasien baik
- Selama tahap preoperasi pasien mau diajak
berkomunikasi dan menceritakan
kecemasanya
- Pasien menunujukan kontak mata yang
focus.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Intra Anestesi
No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama & Paraf
(Masalah )
Resiko kekurangan S:
cairan berhubungan O:
dengan kenilangan - Tak tampak tanda-tanda syok
cairan aktif hipovolenik
- Tekanan darah : 130/70 mmHg, nadi
74 x/menit, RR :20 kali/menit, SpO2 :
98 %.
- Status cairan adekuat,
- Bc : intake –output
: 312- 125
: + 187
- Kebutuhan cairan : 30-40 ml/kg
bb/hari = 1200-2400 ml/hari = 50
- 100 cc/ jam
- Cairan Rl 500 ml, masuk via intra vena
- Perdarahan aktif selama operasi (-)
A: Masalah Tertasi
P: Hentikan Intervensi
 Post Anestesi
No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama & Paraf
(Masalah )
Ketidakefektifan S:
perfusi jaringan - Pasien mengatakan lemas
perifer berhubungan O:
dengan kehilangan - Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 84
kali/menit, RR 18 kali/menit,
cairan paska operasi
- Tak tampak tanda-tanda syok
- Posisi kepala ekstensi, jalan nafas efektif,
nafas spontan,obstruksi(-).
- Kulit pucat, CRT 3 detik, nadi kuat, suhu
± 36 C
- Oksigen 3 LPM masuk via binasal kanul
- Aldrete score 5
A: Masalah Tertasi
P: Hentikan Intervensi
V. Format Hand Over Kamar Operasi ke Ruang Recovery

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)

B (Background)

A
(Assestment/Analisa)

R
(Recommendation)

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
 INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi :
Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
Frekuensi napas

Tekanan darah
Frekuensi nadi

S S S
SKALA C STEWARD C C
ALDRETTE
NYERI SCORE
O O BROMAGE SCORE O
(Lingkar) R SCORE R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
26 180 tungkai
1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 3 Pernapasan Pernafasan
160 120 ekstensi tungkai
4
140 100 Tak mampu fleksi
5
120 80 Sirkulasi Kesadaran
100 60 6 lutut
80 40 7
Aktifitas Tak mampu fleksi
60 20 8
motorik pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
VI. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)

B (Background)

A
(Assestment/Analisa)

R
(Recommendation)

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
FORMAT RESUME UJIAN RUANG OK

RESUME UJIAN
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. No. CM :
e. Diagnosa :
f. Tindakan Operasi :
g. Ruang :

a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
g. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan
kandungannya ke klinik kandungan, dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD
pasien 180/100 mmHgndan oedem pada kaki, kemudian pasien dianjurkan untuk
dirawat intensive di RS karena kehamilan disertai PEB,
h. Saat Pengkajian
Klien dengan indikasi PEB dilakukan pengkajian di ruang OK klien
mengeluh cemas karena akan dilakukan operasi, klien juga mengatakan sakit
pada bagian rahimnya karena akan melahirkan namun dengan tindakan
pembedahan section caesarea, Status Kehamilan G1 P0 A0, Djj: 120x/m,
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Stelah dilakukan pengkajian klien dengan indikasi PEB akan dilakukan tindakan
Sectio dengan TTV : Td: 180/90 mmhg, N: 88x/m, RR: 24 x/m, S: 36,8 oC, klien
mengatakan cemas aka operasinya dan klien terlihat menahan nyeri akan
persalinan, Status Kehamilan G2 P1 A0, Djj: 120x/m,
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 24 tahun dan sering periksa
dipuskesmas,
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam keluarga klien, ayah klien memiliki riwayat sakit jantung dan Dm
2. Pola kebutuhan dasar (tulis yang bermasalah saja)
a. Udara atau oksigenasi
b. Air/minum
c. Nutrisi/makanan
 d. Eliminasi
1) BAK
2) BAB
e. Aktivitas dan istirahat
f. Interaksi sosial
g. Pemeliharaan kesehatan
1) Rasa aman
2) Rasa nyaman
3) Pemanfaatan pelayanan kesehatan
h. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial
sesuai potensinya
1) Konsumsi vitamin
2) Imunisasi
3) Olahraga
4) Upaya keharmonisan keluarga
5) Stres dan adaptasi
3. Pemeriksaan fisik (tulis yang bermasalah saja)
a. Keadaan umum
b. Pemeriksaan kepala
c. Pemeriksaan wajah
d. Pemeriksaan mata
e. Pemeriksaan telinga
f. Pemeriksaan hidung
g. Pemeriksaan mulut dan faring
h. Pemeriksaan leher
i. Pemeriksaan payudara dan ketiak
j. Pemeriksaan thoraks
k. Pemeriksaan jantung
l. Pemeriksaan abdomen
m. Pemeriksaan tulang belakang
n. Pemeriksaan genetalia
o. Pemeriksaan anus
p. Pemeriksaan ekstremitas
q. Pemeriksaan neurologis
4. Data penunjang diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi
c. Lain-lain:
Hasil:
5. Terapi saat ini:
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Kesimpulan status fisik (ASA)
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

7. Pertimbangan anestesi
a. Faktor penyulit:
b. Jenis anastesi:
Indikasi:
c. Teknik anastesi:
Indikasi:
8. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

III. PRE ANESTESI
1 Ds: Krisis situsional Ansietas
Pasien mengatakan gugup
sebelum dioperasi
Do:
 Pasien tampak tegang
 Pandangan tidak focus
 Pasien lebih banyak
diam

IV. INTRA ANESTESI

1 Ds : - Kehilangan cairan aktif Resiko kekurangan

Do: volume cairan
Input :
Makan : puasa
Minum :puasa
Infuse : 300 cc
AM : 5 ml/Kgbb/hari,
jadi 300cc/hari = 12 ml/jam
Output
Urin : 0,5
1ml/Kgbb/jam, jadi 30-60
cc/jam
Perdarahan : ± 50 cc
Iwl : 15ml/kgbb/hari,
jadi 900 ml/hari = 38
ml/jam
 Bc : intake – output
: 312- 125
: + 187
Kebutuhan cairan : 30-40
ml/kg bb/hari = 1200-2400
ml/hari = 50 – 100 cc/ jam

III.PASCA ANESTESI

1. Ds : pasien mengeluh Kehilangan cairan paska operasi Ketidakefektifan perfusi

lemes jaringan perifer
Do:
- Respirasi rate : 95%
- Pucat
- GCS : E3,V5,M6
(compos mentis)
- Nadi : 74 x/menit
- Tekanan darah : 130/70
mmHg
- Suhu : 36 C
- RT >2 detik
- Aldrete score 4
- Terpasang binasal kanul
3LPM

B. PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI)

1. Pre Anestesi
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
2. Intra Anestesi
Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan kenilangan cairan aktif
3. Pasca Anestesi
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kehilangan cairan paska
operasi
C. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi
Cemas Setelah a. Tentukan pengalaman klien a. Menentukan S:
berhubungan diberikan sebelumnya terhadap pengalaman klien - Pasien mengaatakan
dengan krisis tindakan penyakit yang dideritanya. sebelumnya belum pernah menjalani
situasional kepenataan b. Berikan informasi tentang terhadap penyakit operasi
anastesi prognosis secara akurat. yang dideritanya. - pasien hanya lebih
selama 1x 5 c. Beri kesempatan pada klien g. Memberikan banyak berdoa untuk
menit untuk mengekspresikan rasa informasi tentang mengurangi
diharapkan marah, takut, konfrontasi. prognosis secara kecemasanya
cemas Beri informasi dengan emosi akurat. - Pasien mau bertanya
berkurang wajar dan ekspresi yang h. Memberi dan menunujukan
dengan criteria sesuai. kesempatan pada pemahamnya terkait
hasil : d. Jelaskan pengobatan, tujuan klien untuk prognosis setelah
- Klien dapat dan efek samping. Bantu mengekspresikan dilakukan tindakan
mengurangi klien mempersiapkan diri rasa marah, takut, operasi
rasa dalam pengobatan. konfrontasi. Beri O:
cemasnya e. Catat koping yang tidak informasi dengan - Pasien kooperatif dan
- Rileks dan efektif seperti kurang emosi wajar dan lebih banyak diam
dapat interaksi sosial, ketidak ekspresi yang - Selama tahap pre operasi
melihat berdayaan dll sesuai.
pola koping pasien baik
dirinya f. Anjurkan untuk i. Mencatat koping
secara mengembangkan interaksi yang tidak efektif
- Selama tahap preoperasi
pasien mau diajak
obyektif. dengan support system. seperti kurang
berkomunikasi dan
- Menunjukka g. Pertahankan kontak dengan interaksi sosial,
menceritakan
n koping klien, bicara dan sentuhlah ketidak berdayaan
kecemasanya
yang efektif dengan wajar. dll.
 serta mampu j. Menganjurkan - Pasien menunujukan
berpartisipas untuk kontak mata yang focus.
i dalam mengembangkan A: Masalah teratasi
pengobatan interaksi dengan P: Hentikan Intervensi
support system
k. Mempertahankan
kontak dengan
klien, bicara dan
sentuhlah dengan
wajar.
Resiko Setelah a. Monitor status hidrasi a. Memonitor status S:
kekurangan diberikan b. Monitor status hemodinamik hidrasi O:
cairan tindakan pasien b. Memonitor status - Tak tampak tanda-
berhubungan kepenataan c. Monitor balance cairan hemodinamik pasien tanda syok
dengan anestesi d. Monitor pemberian cairan c. Memonitor balance hipovolenik
kenilangan diharapkan melalui intra vena cairan - Tekanan darah :
cairan aktif tidak terjadi e. Monitor perdarahan selama d. Memonitor pemberian 130/70 mmHg, nadi
perdarahan operasi cairan melalui intra 74 x/menit, RR :20
berlebih vena kali/menit, SpO2 : 98
dengan e. Memonitor %.
kriteria hasil: perdarahan selama - Status cairan adekuat,
- Urin output operasi - Bc : intake –output
dalam : 312- 125
rentang : + 187
normal - Kebutuhan cairan :
- Status 30-40 ml/kg bb/hari =
hemodinami 1200-2400 ml/hari =
k dalam 50
rentang - 100 cc/ jam
normal
- Cairan Rl 500 ml,
- Tidak masuk via intra vena
terdapat - Perdarahan aktif
tanda-tanda
selama operasi (-)
syok
A: Masalah Tertasi
hipovolemik
P: Hentikan Intervensi
Ketidakefekti Setelah a. Monitor status hemodinamik a. Memonitor status S:
fan perfusi diberikan pasien hemodinamik pasien - Pasien mengatakan
jaringan tindakan b. Monitor status hidrasi pasien b. Memonitor status lemas
perifer kepenataan c. Pertahankan posisi tirah hidrasi pasien O:
berhubungan anestesi baring dengan posisi kepala c. Mempertahankan - Tekanan darah 120/70
dengan diharapkan ekstensi posisi tirah baring mmHg, nadi 84
kehilangan perfusi d. Pantau perfusi perifer dengan dengan posisi kepala kali/menit, RR 18
cairan paska jaringan mengkaji kekuatan nadi ekstensi kali/menit,
operasi perifer perifer, CRT, dan suhu d. Memantau perfusi - Tak tampak tanda-tanda
adekuat e. Berikan oksigen sesuai perifer dengan syok
dengan indikasi mengkaji kekuatan - Posisi kepala ekstensi,
kriteria hasil: f. Monitor status kesadaran nadi perifer, CRT, jalan nafas efektif, nafas
Status pasien dan suhu spontan,obstruksi(-).
hemodinamik - Kulit pucat, CRT 3
e. Memberikan oksigen
dalam rentang detik, nadi kuat, suhu ±
sesuai indikasi
normal 36 C
f. Memonitor status
kesadaran pasien - Oksigen 3 LPM masuk
via binasal kanul
- Aldrete score 5
A: Masalah Tertasi
P: Hentikan Intervensi
FORMAT RESUME BEDAH KASUS

Format Resume Bedah Kasus

RESUME BEDAH KASUS
Tanggal: …………………………….

1. Penulisan pengkajian resume kasus:

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata sebanyak 150
kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang rawat, data hasil
wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.)

Contoh penulisan pengkajian:

Seorang ibu hamil berusia 37 tahun, datang ke Ruang Instalasi Bedah Sentral untuk
dilakukan operasi elektif sectio caesaria. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan ataupun obat tertentu, tidak memiliki riwayat asma, dan tidak
memiliki riwayat operasi sebelumnya. Ibu mengatakan berulang kali bahwa ini
pengalaman pertamanya menjalani operasi dan ingin ditemani oleh suami, ibu tampak
cemas dan gelisah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 90 x/menit, pernapasan 16 x/menit, dan suhu tubuh 36,5 0C.

2. Masalah kesehatan anestesi prioritas utama pada kasus di atas: ..........................

3. Rencana Intervensi dari masalah kesehatan pada kasus di atas: ..........................
4. Implementasi dan evaluasi dari intervensi kasus di atas: .........................................

………………., ……………………

Mahasiswa,

(…………………………………………….)
NIM. …………………………………..
 LAMPIRAN 4
Format Penilaian
EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK…..
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : PRE CONFRENCE

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan
Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
keperawatan anestesi
C. PENAMPILAN 1
C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
 PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS

PRAKTEK KLINIK…..
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : POST CONFRENCE

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan
Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
kepenataan anestesi
C. PENAMPILAN 1

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
 PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI SIKAP
PRAKTEK KLINIK….

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM NILAI
1
2
3
4
5
6
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. KOMUNIKASI 1
(Interaksi dengan pasien/keluarga
penuh percaya diri, komunikasi verbal
efektif & dokumentasi secara benar)

B. KETERAMPILAN DASAR 2
(Melakukan pengkajian dan tindakan
dengan benar serta menciptakan
keamanan dan kenyamanan
&menggunakan alat tepat guna)

C. PERILAKU PROFESIONAL 1
(Sikap sopan, baik, inisiatif dan
bekerjasama/berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan)

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1)
4
= ……………

2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100

A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =
 EVALUASI BED SIDE TEACHING (BST)
PRAKTEK KLINIK………..

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KEGIATAN NILAI
1
2
3
4
5
6
7
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTAN BOBO NAMA MAHASISWA KET
G NILAI T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. Keterampilan komunikasi 1
terapeutik
B. Kemampuan pengumpulan dan 2
interpretasi data
C. Keterampilan pengambilan 1
keputusan klinis/ rencana
intervensi
D Keterampilan sesuai topik BST 3
E Profesionalisme dalam 3
pelaksanaan BST

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1) +
(Dx3) + (Ex3)
10
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
 PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI UJIAN PRAKTEK

PRAKTEK KLINIK.........................
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN KASUS 1
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. KETERAMPILAN 2
1. Persiapan Alat
2. Persiapan Pasien
3. Persiapan Lingkungan
4. Prosedur Kerja
5. Sikap Kerja
C. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
kepenataan anestesi
D. PENAMPILAN 1
C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx2) + (Dx1)
6 = ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

 EVALUASI SEMINAR
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA
KET
NO INDIKATOR NILAI BOBOT
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir kritis
dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =
 EVALUASI BEDAH KASUS
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8

B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA
KET
NO INDIKATOR NILAI BOBOT
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir kritis
dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =
LAMPIRAN 5

Format
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
N Waktu Rencana Kegiatan Dapa Wakt Kegiatan
O Tidak
t u

Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, Pembimbing Akademik,

( ) ( )
 Contoh Pengisian log book
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : PK III Ruang : IBS
Hari/Tanggal :Senin, 28 Januari 2019 Shift : Pagi (07.30-14.00 Wita)
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
N Waktu Rencana Kegiatan Dapa Wakt Kegiatan
O Tidak
t u
1 07.30 Melakukan Asuhan 08.00- 1. Melakukan persiapan mesin anestesi
– keperawatan Intra Anestesi 09.00
14.00 a. Melakukan pengkajian  2. Melakkukan tindakan induksi general
Wita b. Menentukan masalah  09.00- anestesi pada pasien dg tindakan laparatomi

c. Menyusun rencana  09.30 dengan obat propofol 100 mg/iv, muscle
intervensi relaxan 25 mg/iv, fentanyl 100 mcg/iv.
d. Melaksanakan intervensi 3. Melakukan tindakan delegatif dalam
intra anestesi  pemberian obat
- Lakukan Induksi 09.30- Ketorolac 30 mg melalui iv
- Lakukan Intubasi  10.00 perset pada Tn Gm dengan post op
- Dst…  appendectomy
e. Evaluasi -14.30
Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, PembimbingAkademik,

( ) ( )
LAMPIRAN 6

Panduan pembuatan Laporan Seminar

1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab I : Pendahuluan
a. Latar Belakaang
b. Tujuan Penulisan
c. Metoda Penulisan
d. Sistematika Penulisan

5. Bab II : Tinjauan Teori

a. Tinjauan teori (terkait penyakit)
b. Pertimbangan anestesi
c. Tinjauan teori ASKAN Pre Intra Pasca Anestesi dan Pembedahan Umum
(pengkajian sampai evaluasi)

6. Bab III : Tinjauan Kasus

a. Pengkajian Anestesi
b. Analisa Data
c. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
d. Rencana Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi

7. Bab IV : Pembahasan
Kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus (pengkajian, problem,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)

8. Bab V : Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

9. Daftar Pustaka
LAMPIRAN 7
Format
Bimbingan Kasus Seminar
Nama Kelompok :
Judul Kasus :
Pembimbing :

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Masukan Paraf

Pembimbing
LAMPIRAN 8
Format Permohonan Ijin Praktek dan Surat Pergantian Dinas
SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth :
Ketua Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi
ITEKES Bali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Dengan ini mengajukan IZIN pada Praktek Klinik III kepada Ketua Program Studi D IV
Keperawatan Anestesiologi ITEKES Bali, lama izin .....................(............) hari, tanggal
...........s/d.............
Tempat Praktek :..................................................
Alasan izin :..................................................
Saya bersedia mengganti izin tersebut di atas pada tanggal ............................................
Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan izin ini akan menjadi tanggung
jawab saya pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan
pelayanan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui .................................., ..................................

Ketua Praktek Klinik III Mahasiswa yang bersangkutan,

..................................................................... ................................................................
NIR. NIM.
 PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................
NIM :.........................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :............s/d...............selama.............(...............) hari.
Keterangan :.................................
Dengan alasan :..................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :....................................................................................

Menyetujui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

..................................................................... ................................................................
NIR. NIP.

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Selaku Pembimbing Klinik yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan di atas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang
telah diajukan oleh mahasiswa tersebut
Keterangan : Shift jaga .............................
........................, ..................................
Hormat Kami,

................................................................
NIP.
LAMPIRAN 9 Target Kompetensi Ruang OK

Paraf dan Tanggal

No Kompetensi
1 Menggunakan APD
2 Mencuci tangan
PRA ANESTESI
3 Persiapan administrasi pasien
a. Melakukan serah terima dengan perawat
ruangan
b. Memeriksa kelengkapan status rekam medik
pasien termasuk informed consent.
4 Melakukan pengkajian pra anestesi
a. Melakukan pengidentifikasian identitas
pasien
b. Melakukan anamnesa khusus terkait penyakit
bedah
1) Terkait penyakit sistemik yang diderita
atau pernah diderita
2) Riwayat penggunaan obat-obatan
3) Riwayat operasi atau anestesi sebelumnya
4) Riwayat komplikasi anestesi,
5) Kebiasaan buruk seperti merokok,
konsumsi alkohol, penggunaan obat
terlarang
6) Riwayat alergi
7) Riwayat puasa
5 Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah
b. Mengukur suhu
c. Menghitung nadi
d. Menghitung respirasi rate
6 Pemeriksaan lain yang diperlukan sesuai
kebutuhan pasien
a. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
b. Melakukan pengkajian 6B
c. Melakukan pemeriksaan GCS
d. Mengkaji TB dan BB
e. Melakukan pemeriksaan psikis: gelisah, takut,
kesakitan
f. Menyiapkan dan melaksanakan pemeriksaan
EKG
g. Melakukan interpretasi EKG
h. Mengambil sampel dan spesimen untuk
pemeriksaan Lab (Darah, Urine, Feses)
i. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah
puasa
j. Melakukan pengambilan AGD
k. Melakukan interpretasi hasil AGD
7 Pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
a. Mengdentifikasi pasien dan penentuan