LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Widya Ayu Putri Maharani
NIM 182011101004

Pembimbing
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/Lab ILMU PENYAKIT JIWA DR. SOEBANDI
2020
Place Your Picture Here

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. MR
Umur : 21tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD (kelas 4)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Kebonsari 002/010 Balunglor, Balung
No. Rekam medis: 282308
Status Pelayanan : BPJS NPBI
 PERJALANAN PENGOBATAN

19 JULI
24 25
Januari Januari 2020

KUNJUNGAN FOLLOW
UP
PERTAMA
HOME VISIT
POLI JIWA
 Keluhan utama : Tidak ada keluhan

Pasien datang ke poli psikiatri diantar oleh ibu dan kakak kandung pasien. Pasien
diperiksa dalam posisi duduk mengenakan kaos putih, celana jeans dan jaket hitam.
Pasien tampak kurang rapi dan cukup bersih, sesuai usia dan gender. Selama
wawancara pasien berbicara dengan volume cukup, intonasi datar, kecepatan
menurun dengan kata-kata yang jelas dan bisa dimengerti. Kontak mata pasien
dengan pemeriksa tidak stabil, kadang pasien melihat mata pemeriksan dengan intens
namun kadang melihat ke arah lain. Pasien dapat menyebut nama, usia, tempat, dan
waktu hari ini. Pasien cenderung tidak fokus dan sering melihat ibunya saat ditanya.
Pasien beberapa kali melakukan gerak gerik seperti bergumam tidak jelas dan
memandang ke tempat lain seperti memikirkan sesuatu.
65% 45% 80% 50% 90%

24 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Pasien mengatakan saat ini baik-baik saja, tidak merasa sakit sehingga sebenarnya tidak
ingin dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku kadang-kadang hanya merasa seperti bingung.
Saat ditanya apa yang dibingungkan, pasien menjawab “ya nggak ada”. Saat bingung, pasien
mengaku sering keliling-keliling, baik itu berjalan atau berlari berkeliling sekitar rumahnya
namun saat ini meskipun terasa bingung, pasien sedang tidak ingin berkeliling. Saat ditanya
mengapa bergumam tidak jelas dan memandang ke tempat lain pasien menjawab “ya nggak
papa” dan saat ditanya apakah ada yang membisiki atau mengajak bicara selain pemeriksa atau
ada seseorang lain selain pemeriksa, pasien dan ibu pasien didalam ruangan, pasien
mengatakan “ya nggak ada”. Pasien mengaku sering marah-marah dan bingung saat ditanya
alasannya. Pasien sempat menceritakan bahwa 1 tahun yang lalu pasien pernah jatuh dari
ketinggian saat memberi makan burung dara di kandangnya. Pasien mengaku setelah jatuh
pasien sadar dan
65%beberapa kali45%
muntah karena80%
kepalanya dirasa
50%pusing. Namun
90% lama-kelamaan
pasien merasa membaik.

24 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Pasien mengatakan sering sulit tidur dan semalam hanya tidur 1 jam saja. Pasien kesulitan
memulai tidur (memejamkan mata) dan mempertahankan tidurnya (sering terbangun saat tidur).
Saat bangun, pasien merasa masih lelah dan lemas. Pasien biasanya makan sendiri sebanyak 3
kali dalam sehari, terdiri dari nasi, sayur dan lauk. Mandi dalam sehari 2-3 kali dan pasien
dapat mandi sendiri. Kegiatan yang biasa dilakukan dirumah adalah menonton tv, tidur-tiduran
dikamar, dan jarang membantu pekerjaan rumah dengan alasan malas. Pasien saat ini sedang
tidak menempuh pendidikan, tidak bekerja, dan belum menikah.

65% 45% 80% 50% 90%

24 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien yang tinggal satu rumah dengan pasien.

Ibu pasien mengeluh pasien sering sulit tidur, tampak bingung, suka tersenyum sendiri, bergumam tidak
jelas, marah-marah tanpa alasan yang jelas, merusak perabotan dirumah, dan sering berjalan atau berlari
keliling-kelilinng tempat tinggalnya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun lalu, memburuk 2 minggu terakhir.
Menurut ibu, keluhan ini muncul setelah pasien terjatuh dari ketinggian saat memberi makan burung dara
peliharaan pasien 1 tahun yang lalu. Pasien terjatuh dalam posisi menyamping dan sempat tidak sadarkan
diri selama kurang lebih 15 menit. Saat sadar, pasien muntah-muntah beberapa kali. Tidak diikuti dengan
adanya kejang. Setelah terjatuh, pasien awalnya sering diam dan tampak bingung, saat diajak komunikasi
kurang bisa “nyambung” lalu semakin lama pasien semakin sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan
merusak perabotan
65% yang ada dirumah.
45% Pasien menjadi
80% sering keluar
50% berkeliling disekitar
90% rumah saat
bingung.

24 Januari 2020
HETEROANAMNESIS
 Oleh ibu pasien, pasien sempat dibawa ke Kyai yang ada di Banyuwangi untuk di
obatkan, namun oleh pak Kyai nya pasien dirujuk ke bagian Psikiatri salah satu RS di
Banyuwangi. Disana, pasien tidak di rawat inap karena pasien masih bisa di rawat jalan.
Menurut ibu pasien, saat dirumah pasien seringkali tidak melakukan kegiatan apa-apa
dan tidak membantu pekerjaan rumah. Pasien makan 3 kali dalam sehari dan makan
sendiri tanpa disuruh. Mandi dilakukan biasanya 2-3 kali dalam sehari. Pasien sering tidak
tidur malam namun saat siang jadi sering tidur. Pasien tidak sedang menempuh
pendidikan, tidak bekerja dan belum menikah.
65% 45% 80% 50% 90%

24 Januari 2020
HETEROANAMNESIS
a.Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Tidak didapatkan keluhan seperti
ini sebelumnya.

b.Riwayat pengguanan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah mengonsumsi minuman keras atau narkoba sebelumnya.

c. Riwayat penyakit medis

Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) 04

d. Riwayat kepribadian sebelumnya

Sejak kecil pasien merupakan anak yang rajin bekerja namun malas apabila disuruh sekolah.
Pasien menyatakan bahwa kadang-kadang berkumpul dengan teman-temannya di warung.
Pasien menyatakan bahwa tidak pernah bermasalah dengan 05 siapapun. Pasien dekat dengan
ibunya.

e.Riwayat keluarga:
Pasien merupakan anak kelima dari 5 beraudara dari kedua orang tuanya. Ayah pasien sudah
meninggal sejak pasien berusia 5 hari, sedangkan ibu pasien sedang bekerja sebagai penjual
sayur di pasar dan berkeliling desa dengan sepeda.
06Selama ini pasien dibesarkan oleh ibunya
saja. Terkadang kakak pertama dan saudara dari orangtua pasien datang menjenguk kerumah
pasien.
RIWAYAT SOSIAL

Status : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SD (Kelas 4)
Pekerjaan : Tidak bekerja (Mengganggur)
Premorbid :-
Faktor Organik : Riwayat terjatuh dari ketinggian (sempat
tidak sadar dan muntah-muntah)
Faktor Keturunan : Keluarga dengan keluhan gangguan kejiwaan (-)
Faktor Pencetus : Riwayat trauma kepala
Faktor Psikososial : Hubungan pasien dan keluarga baik
 STATUS INTERNIS
Tensi : 110/80 MmHg
Nadi : 104x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 °C
Kepala-leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru : Sim +/+ Ret -/- ves +/+ Rho -/- Whe -/-
04
Abdomen : Flat, Bising usus (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGIS

05

06
STATUS PSIKIATRI
Deskripsi umum
penampilan: pasien tampak kurang rapi, cukup bersih, wajar,
berpakaian sesuai usia dan gender
perilaku dan aktivitas psikomotor: gerakan stereotipi (+) giggling (+)
sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
kontak: mata (+) tidak stabil; verbal (+) lancar, kurang aktif
Afek/emosi
mood/afek: tumpul
keserasian afek: tidak serasi
Pembicaraan: laten, suara pelan
Persepsi: halusinasi (-), psudohalusinasi (-), ilusi (-)
Pikiran
bentuk pikir: logis, non-realistis
arus pikir: miskin ide (+)
isi pikir: waham (-) preokupansi (-) obsesi (-)
STATUS PSIKIATRI
Sensorium dan kognisi
kesadaran: berubah
orientasi dan daya ingat: normal
konsentrasi dan perhatian: menurun
kemampuan membaca dan menulis: normal
kemampuan visuospasial: menurun
pikiran abstrak: menurun
intelegensi dan kemampuan informasi: sesuai tingkat
pendidikan
bakat kreatif: sde
kemauan: menurun
Pengendalian impuls: buruk
Daya nilai dan tilikan: 1 (merasa dirinya tidak sakit)
Taraf dapat dipercaya: secara umum pasien dapat sulit dipercaya
 PERJALANAN PENGOBATAN

19 JULI
24 25
Januari Januari 2020

KUNJUNGAN FOLLOW
UP
PERTAMA
HOME VISIT
POLI JIWA
 Keluhan Utama Tidak ada keluhan

Pemeriksa datang dirumah ibu pasien sekitar pukul 17.30 WIB. Saat pemeriksa menuju
kerumah pasien, ibu dan saudara pasien mengarahkan menuju rumah pasien karena akses menuju
rumah pasien susah. Saat sampai dirumah pasien, pasien sedang tidak ada dirumah dan harus
dipanggil terlebih dahulu kerumah tetangga. Pasien diperiksa dalam kondisi duduk postur santai
di sofa menghadap pemeriksa. memakai baju kaos berwarna hitam dan celana panjang berwarna
hitam. Secara umum, penampilannya tampak rapi, cara berpakaiannya sesuai dengan umur dan
jenis kelaminnya. Kontak mata dengan pemeriksa minimal, lebih sering melihat ke bawah. Pasien
beberapa kali melakukan gerak-gerik seperti tersenyum sendiri. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik. Pasien berbicara dengan volume cukup, artikulasi jelas, dan terdapat
latensi pada beberapa pertanyaan. Pasien dapat menjawab nama, usia, dan waktu hari ini. Pasien
kooperatif selama pemeriksaan.

25 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Pasien mengatakan saat ini tidak ada keluhan. Pasien mengaku sudah bisa tidur dengan enak
setelah meminum obat, tidak sering terbangun dan mudah memejamkan mata. Pasien mau
makan 3 kali sehari dan rajin mengonsumsi obat dari poli dibantu oleh ibunya. Pasien dapat
menceritakan kegiatannya dalam satu hari ini. Pasien mengatakan tadi pagi pasien bangun
pukul 05.00 pagi, pasien biasa tidur sendiri dikamarnya sendiri, lalu pasien mandi dan sarapan.
Saat sarapan, pasien makan nasi, sayur dan lauk. Pasien merasa enak makan. Setelah itu pasien
minum obat dibantu oleh ibunya dan berlanjut duduk diruang tamu untuk menonton televisi
sebelum akhirnya ditinggal oleh ibu pergi perjualan sayur keliling. Pasien berada dirumah
dengan kakek dan kakak keduanya saja. Sekitar pukul 11.00 siang, pasien merasa mengantuk
dan akhirnya tidur. Setelah itu pasien terbangun kembali pada pukul 15.00 sore lalu pasien
keluar rumah menuju rumah salah satu tetangganya yang memang sering pasien datangi sejak
dulu. Lalu pukul 17.30 pasien dipanggil oleh ibunya untuk bertemu dengan pemeriksa.

25 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Pasien mengaku sejak kecil anak yang cenderung suka berkumpul dengan teman-temannya.
Pasien mengaku pendidikan terakhir pasien adalah SD (kelas 4) dan pasien tidak melanjutkan
sekolah lagi alasannya karena pasien merasa malas. Pasien lebih memilih untuk bekerja
menjadi buruh gudang tembakau sejak pasien putus sekolah. Pasien tidak pernah merasa
bermasalah saat bersekolah. Nilai akademiknya cenderung naik-turun tidak stabil. Pasien
mengatakan bahwa pasien sesekali merokok, paling banyak 2-3 batang perhari. Pasien tidak
minum minuman beralkohol. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
narkotika.

25 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Saat ini pasien tinggal berempat dengan kakak kedua, kakek dan ibunya, sedangkan
tetangganya mayoritas adalah saudara sepupunya. Ibunya merupakan 3 bersaudara dan
saudaranya tinggal di wilayah yang sama dengan rumah pasien. Pasien tidak pernah bertemu
dengan ayahnya sejak kecil karena ayahnya meninggal sejak pasien masih bayi. Saat ditanya
apakah pasien merasa sedih atau rindu kepada ayahnya, pasien mengatakan “biasa saja”.

Pasien menceritakan 1 tahun lalu bekerja sebagai buruh di gudang tembakau, namun saat ini
tidak bekerja lagi karena gudang tembakaunya masih tutup. Pasien mengatakan ingin segera
sembuh agar dapat segera bekerja lagi. Pasien tidak memiliki pacar, dan belum tertarik untuk
kearah pernikahan.

25 Januari 2020
AUTOANAMNESIS
 Dilakukan pada ibu pasien. Pasien dikatakan sudah cukup membaik dari sebelum
meminum obat. Pasien dikatakan sudah enak tidur. Untuk hal yang lain, menurut ibu pasien,
masih belum tampak perubahan karena baru meminum obat selama 2 hari saja.

Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang cenderung suka berkumpul dengan
teman maupun keluarga yang ada didekat rumahnya. Pasien jadi sering diam dan menyendiri
sejak pasien terjatuh dari ketinggian 1 tahun lalu. Pasien jadi sering tersenyum dan komat-
kamit sendiri. Pasien sering tampak bingung dan berkeliling di sekitar rumah. Saat ini
menurutnya, pasien masih tampak seperti bingung namun saat ditanya apakah pasien ingin
berkeliling lagi, pasien menjawab tidak. Pasien lebih memilih datang ke salah satu
tetangganya yang memang dulu sering didatangi oleh pasien untuk berkumpul dengan teman-
temannya.

25 Januari 2020
HETEROANAMNESIS
 Ibu pasien menceritakan bahwa ayah dari pasien sudah tidak ada (meninggal) karena sakit jantung sejak
pasien berusia 5 hari. Segala kebutuhan rumah tangga dan untuk membesarkan anak-anaknya semua ditanggung
oleh ibu. Menurutnya, saat pasien kecil sekitar usia 5-6 tahun, pasien seringkali menanyakan dimana ayahnya
dan sering merindukan ayahnya. Namun pasien akan mengerti tiap kali dijelaskan bahwa ayahnya sudah
meninggal. Biasanya untuk meringankan rindunya, pasien akan tampak masuk ke kamar salah satu kakaknya
untuk melihat foto ayahnya saat masih hidup. Semakin besar, pasien tampak semakin terbiasa dengan hal itu.
Pasien sudah tidak pernah lagi tampak merindukan ayahnya.
Menurut ibu pasien, saat pasien masih bersekolah di SD, pasien merupakan anak yang baik. Hasil nilai
akademiknya memang sering naik turun namun pasien tidak pernah bermasalah di sekolah. Saat pasien kelas 4
SD, pasien mengatakan pada ibunya bahwa dirinya ingin bekerja saja dan merasa malas jika disuruh sekolah.
Akhirnya pasien mulai ikut bekerja diajak oleh tetangga-tetanggamya di salah satu gudang tembakau sebagai
buruh angkut. Ibu pasien sempat melarang dan menyuruh pasien untuk bersekolah namun pasien bersikeras
menolak. Menurutnya, pasien merupakan pekerja yang rajin sampai akhirnya pasien terjatuh dan muncul
keluhan yang saat ini dirasakan pasien diikuti dengan tutupnya gudang tembakau tempat pasien bekerja
biasanya.

25 Januari 2020
HETEROANAMNESIS
 Ibu pasien sendiri pasrah ketika ditanya mengenai anaknya. Menurutnya, meskipun kadang pasien suka
mengamuk atau marah marah dirumah dan merusak perabotan dirumah, pasien paling dekat dengan dirinya
dibanding dengan kakek atau saudara-saudaranya yang lain, sehingga ketika pasien sudah tenang, pasien akan
datang sendiri pada ibunya dan melunak dengan sendirinya. Pasien juga kerap mengajak ibunya ngobrol berdua.

Ibu pasien sendiri mengalami benjolan di leher yang sudah ada sejak lama. Benjolan tersebut awalnya kecil
sebesar ujung jari saat ibunya hamil mengandung pasien namun semakin membesar seiring waktu. Ibu pasien
tidak merasakan gangguan berbicara, menelan maupun bernafas sehingga benjolan tersebut tidak pernah
diobatkan.

25 Januari 2020
HETEROANAMNESIS
 STATUS INTERNIS
Tensi : 110/80 MmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,6 °C
Kepala-leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru : Sim +/+ Ret -/- ves +/+ Rho -/- Whe -/-
04
Abdomen : Flat, Bising usus (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGIS

05

06
STATUS PSIKIATRI
Deskripsi umum
penampilan: pasien tampak rapi, wajar, berpakaian sesuai usia dan gender
perilaku dan aktivitas psikomotor: gerakan stereotipi (-) giggling (-)
sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
kontak: mata (+) minimal; verbal (+) lancar
Afek/emosi
mood/afek: datar
keserasian afek: serasi
Pembicaraan: laten, suara volume cukup
Persepsi: halusinasi (-), psudohalusinasi (-), ilusi (-)
Pikiran
bentuk pikir: logis, non-realistis
arus pikir: miskin ide (+)
isi pikir: waham (-), preokupasi (-), obsesi (-).
STATUS PSIKIATRI
Sensorium dan kognisi
kesadaran: berubah
orientasi dan daya ingat: normal
konsentrasi dan perhatian: menurun
kemampuan membaca dan menulis: normal
kemampuan visuospasial: menurun
pikiran abstrak: menurun
intelegensi dan kemampuan informasi: sesuai tingkat pendidikan
bakat kreatif: sde
kemauan: menurun
Pengendalian impuls: buruk
Daya nilai dan tilikan: 1 (merasa dirinya tidak sakit)
Taraf dapat dipercaya: secara umum pasien dapat sulit dipercaya
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F06 Gangguan Mental Organik
Lainnya Akibat Kerusakan dan
Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik
Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis II
Axis III : G9x.x Penyakit Susunan Saraf
Axis IV : Tidak ada diagnosis
Axis V : GAF Scale 60-51
TATALAKSANA
PSIKOFARMAKOTERAPI
Triheksifenidil tablet 2 mg (1-0-1)
Clozapine tablet 100 mg (1/2-0-1/2)
Haloperidol tablet 5 mg (1-0-1)

PSIKOTERAPI

- menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien

agar keluarga dapat menerima dan mendukung terapi yang diberikan pada
pasien serta mengingatkan untuk kontrol.
- motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien
agar pasien merasa nyaman dan tidak merasa sendirian dalam menghadapi
masalahnya
PROGNOSIS
TERIMAKASIH