PROBLEM BASIC LEARNING

SISTEM INTEGUMEN
Oleh KELOMPOK 1

Tutor
Ns. Cindy Puspita Sari H. Djafar, M.Kep
S K E N A R I O 2

LUKA AKIBAT KESETRUM

Seorang laki-laki usia 35 tahun dibawa ke rumah sakit karena tersengat listrik pada
saat memperbaiki lampu di rumahnya. Awalnya pasien tanpa sengaja memegang
kabel telanjang, lalu kesetrum dan terjatuh ke lantai. Pada saat dilakukan
pemeriksaan fisik diperoleh data, terdapat luka pada lengan kanan dan punggung
kiri sampai ke leher, pasien sering mengerang kesakitan jika luka disentuh dengan
skala nyeri 6, ada riwayat pingsang < 15 menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan TTV,
tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi napas 32
x/menit, SpO2 94%, suhu badan 38,3oC, dan LILA 25,4 cm. Hasil pemeriksaan
laboratorium menunjukkan Hb 8,9 mg/dL, GDS 182 mg/dL, Albumin 2,50 mg.
 KATA KUNCI
KLASIFIKASI ISTILAH
PENTING
 Tersengat Listrik
 Luka
 Tersengat Listrik  Nyeri saat di sentuh
 Nyeri  Takipnea
 HB  Hipertemia
 GDS  Penurunan HB
 ALBUMIN  Penurunan Albumin
 MIND MAP
LUKA LUKA LEBAM
BAKAR

LUKA AKIBAT
KESETRUM

LUKA
LECET
 Table Cheklist

No Tanda dan Gejala Luka Bakar Luka Lebam Luka Lecet

1 Nyeri saat disentuh

  

2 Hipertermi

 - -

3 Penurunan Hb

 - -

4 Takipnea

 - -

5 Penurunan Albumin

 - -
 PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
Mengapa pada kasus diatas terjadi
penurunan Albumin?
Mengapa pada kasus diatas terjadi
penurunan Hb?
Mengapa pasien pada kasus diatas
mengalami demam?
 INFORMASI TAMBAHAN

‘’Efektifitas Debridemen Mekanik Pada Luka Bakar Derajat III Terhadap Kecepatan
Penyembuhan Luka”

Tatalaksana luka bakar berfokus pada pencegahan infeksi dan memberi kesempatan
sel-sel sisa epitel untuk berproliferasi dan menutup permukaan luka. Debridemen
dilakukan untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan
benda asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri dan
juga untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati (eskar). Debridemen dapat
dilakukan malalui beberapa metode seperti debridemen mekanik, debridemen
enzymatic, dan pembedahan. Masing-masing metode memiliki kelebihan dan
kekurangan. Cara paling cepat dan efisien yang umumnya dilakukan adalah
debridemen mekanik. Debridemen mekanik dilakukan dengan melakukan eksisi
primer seluruh tebal kulit sampai fasia (eksisi tangensial) atau dengan mengupas
lapisan kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih
viabel. Tindakan mempercepat proses ini akan menguntungkan bagi pasien sehingga
waktu antara terjadinya invasi bakteri dan timbulnya masalah iatrogenik yang lain
dapat dikurangi
 Klarifikasi Informasi Tambahan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nurma Afiani (2019)
dengan judul “Efektifitas Debridemen Mekanik Pada Luka Bakar
Derajat III Terhadap Kecepatan Penyembuhan Luka” didapatkan hasil
bahwa Debridemen mekanik yang dilakukan paska luka bakar
terbukti efektif dalam mempercepat proses penyembuhan luka.
Debridemen mekanik paska luka bakar akan tetap efektif dilakukan
selama masih dalam fase inflamasi (0-3 hari) paska cedera .
 LA P O R A N D I S K U S I
Pengkajian

a. Identitas pasien: e. Pemfis:

JK : Laki-laki Umur : 35thn
Leher : Terdapat luka akibat
b. Keluhan utama: tersengat listrik
Terdapat luka pada lengan kanan dan g. Pemeriksaan Penunjang:
EKG : Tidak Terkaji
punggung kiri sampai ke leher, luka
Hb : 8,9 mg/dL
terasa sakit saat disentuh GDS : 182 mg/dL
Albumin : 2,50 mg
c. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Ada riwayat pingsan < 15 menit

Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90
mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 32 x/mnt
Suhu tubuh : 38,3℃
 Analisa Data

NO DATA DATA SUBJEKTIF& DATA OBJEKTIF ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data Subjektif : Arus Listrik Perfusi Perifer Tidak Efektif
    
Data Objektif :
 Masuk rumah sakit karena tersengat listrik Kontak Dengan Permukaan Kulit
 nadi 88 x/menit  
 Hb 8,9 mg/dL
 GDS 182 mg/dL
Albumin 2,50 mg Luka Bakar

 

Kerusakan Pembuluh Darah Kapiler

 

Kerusakan Sel Darah Merah

 

Penurunan Kadar Hemoglobin

 

Hipoksemia
 

Hipoksia
 

Perfusi Perifer Tidak Efektif

 Analisa Data

NO DATA DATA SUBJEKTIF& DATA OBJEKTIF ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

2 Data Subjektif : - Arus Listrik Nyeri akut
 
Data Objektif :
 P : luka karena tersengat listrik Kontak Dengan Permukaan Kulit
 Q:-  
 R : pada bagian lengan kanan, punggung kiri hingga leher
Luka Bakar
 S : skala 6  
 T : nyeri saat di sentuh
Merangsang Nosiseptor
 

Saraf Afferen
 

Medula Spinalis
 

Hipotalamus
 

Merangsang Nyeri
 

Nyeri Akut
 Analisa Data

NO DATA DATA SUBJEKTIF& DATA OBJEKTIF ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

2 Data Subjektif : - Arus Listrik Hipertermi
   
Data Objektif : Kontak Dengan Permukaan Kulit
SB :38,3℃  
Luka Bakar
 
Respon Inflamasi
 
Peningkatan Kadar Serotinin dan
Histamin
 
Peningkatan Suhu Tubuh

Hipertermi
 Analisa Data

NO DATA DATA SUBJEKTIF& DATA OBJEKTIF ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

2 Data Subjektif : -
Data Objektif :
Terdapat luka pada bagian lengan kanan,
punggung kiri hingga bagian leher
Arus Listrik Gangguan integritas kulit
Kontak Dengan Permukaan Kulit
 
Luka Bakar
Gangguan Integritas Kulit
 Diagnosa keperawatn

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin, peningkatan tekanan darah, dan kekurangan
cairan ditandai dengan tersengat listrik, 88 x/menit, SPO2 94%, Hb 8,9
mg/dL, GDS 182 mg/dL, Albumin 2,50 mg.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (terbakar)
ditandai dengan terdapat luka pada lengan kanan punggung kiri sampai
ke leher, Pasien sering mengerang kesakitan jika luka disentuh, Skala
nyeri 6.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu
badan 38,30C
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan factor elektris (energy
listrik bertegangan tinggi) ditandai dengan terdapat luka pada lengan
kanan punggung kiri sampai ke leher.

No SDKI
1 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolism
tubuh
Penyebab :
Hiperglikemia
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Peningkatan tekanan darah
Kekurangan volume cairan
Penurunan aliran arteri dan/atau vena
Kurang terpapar informasi tentang factor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
Kurang terpapar informasi tentang proses
penyakit (mis. Dabetes mellitus, hyperlipidemia)
Kurang aktivitas fisik
Rencana Keperawata
SLKI
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Definisi :
Kehilangan darah baik internal
(terjadi di dalam tubuh) maupun
eksternal (terjadi diluar tubuh)
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam
maka Tingkat Pendarahan
Menurun, dengan kriteria hasil:
Hemoglobin membaik
Tekanan darah membaik
Albumin membaik
SIKI
Manajemen Hipovolemia
(I.03116)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
penurunan volume cairan intravaskuler.
Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah munurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
Monitor intake dan output
Terapeutik
Hitung kebutuhan cairan
Berikan asupan cairan oral
Edukasi
anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV (mis.NaCl, RL)
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis(mis.
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah
 Rencana Keperawata
No SDKI SLKI
2 Manajemen Nyeri (l.08238)
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066)
Definisi :
Kategori : Psikologis
Pengalaman sensosrik atau emosional
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan yang berkaitan dengan kerusakan
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional jaringan actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual
berintensitas ringan hingga berat dan
atau fungsional, dengan onset mendadak atau konstan
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang Kriteria hasil :
Setelah dilakukan intervensi
berlangsung kurang dari 3 bulan.
keperawatan selama 3 x 24 jam maka
Penyebab : Status Kenyamanan Meningkat, dengan
1. Agen pencedera fisiologis kriteriahasil:
2. Agen pencedera kimiawi 1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Agen pencedera fisik 3. Pola naps membaik
4. Tekanan darah membaik
SIKI
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
atau fungsional dan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan tentang
nyeri
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
5. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu rungan, pencahayaan, kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Rencana Keperawata

No SDKI SLKI SIKI

1
Hipertermia (D.0130) Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (l.15506)
Definisi : Definisi :
Kategori : Lingkungan Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang Mengidentifikasi dan mengelolah peningkatan
Subkategori : Keamanan dan proteksi normal suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.
Kriteria hasil: Observasi :
Definisi:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 1. Identifikasi penyebab hipertermia
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh. (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan
24 jam maka Termoregulasi Membaik, dengan kriteria
Penyebab : hasil: panas, penggunaan inkubator)
1. Dehidrasi 1. Suhu tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh
2. Terpapar lingkungan panas
2. Suhu kulit membaik 3. Monitor komplikasi akibat hipertermi
  Terapeutik :
3. Proses penyakit 4. Sediakan lingkungan yang dingin
 
4. Ketidaksesuaian pakaian dan suhu lingkungan 5. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Peningkatan laju metabolisme 6. Berikan cairan oral
7. Lakukan pendinginan eksternal
6. Respon trauma
(mis.selimut hipotermia atau kompres
7. Aktivitas berlebihan
dingin pada dahi, leher,dada, abdomen,
8. Penggunaan incubator aksila)
8. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
9. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
10. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
 Rencana Keperawata

No SDKI SLKI SIKI

1
Gangguan Integritas Kulit (D.0129) Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Luka Bakar (l.14565)
(L.14125) Definisi :
Kategori : Lingkungan Definisi : Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) Mengidentifikasi dan merawat luka akut dan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi atau jaringan (membrane mukosa. Kornea, fasia, otot, luka kronik akibat trauma termal.
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau Observasi :
Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
ligament). 1. Identifikasi penyebab luka bakar
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, 2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
Kriteria Hasil :
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x riwayat penanganan luka sebelumnya
Penyebab : 24 jam maka Integritas Kulit/Jaringan Meningkat, 3. Monitor kondisi luka
1. Perubahan sirkulasi dengan kriteria hasil: Terapeutik :
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan ataukekurangan) 1. Kemerahan menurun 4. Gunakan teknik aseptic saat merawat
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 2. Sensasi kulit membaik luka
4. Penurunan mobilitas 3. Tekstur membaik 5. Lepaskan balutan lama dengan
5. Bahan kimia iritatif   menghindari nyeri dan perdarahan
6. Suhu lingkungan yang ekstrim 6. Rendam dengan air steril jika balutan
7. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, luka lengket pada luka
gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik 7. Bersihkan luka dengan cairan steril
bertegangan tinggi) 8. Lakukan terapi relaksasi untuk
8. Efek samping terapi radiasi meredakan nyeri
9. Kelembaban
Edukasi :
10. Proses penuaan
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
10. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
13. Perubahan hormonal kalori dan protein
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ Kolaborasi :
melindungi integritas jaringan 11. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
perlu
 Rencana Keperawata

No SDKI SLKI SIKI

1 Resiko Syok (D0039) Tingkat Syok (03032 Pencegahan Syok (02068)
Definisi : Ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
Kategori : Fisiologis
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan mengancam jiwa. oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan
Definisi : Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan Kriteria Hasil : jaringan.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 Observasi
tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam
jam maka Tingkat Syok Menurun, dengan kriteria hasil: 1. Monitor status cardiopulmonal
jiwa. - Kekuatan nadimeningkat 2. Monitor okxsigenasi
Faktor Resiko : - Output urine meningkat 3. Monitor status cairan
- Tingkat kesadaran meningkat 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
1. Hipoksemia
- Saturasi oksigen meningkat 5. Periksa riwayat alergi
2. Hipoksia - Akral dingin menurun Terapeutik
3. Hipotensi - Pucat menurun 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
- Mean arterial pressure membaik oksigen > 94 %
4. Kekurangan volume cairan
- Tekanan darah sistolik membaik 7. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
5. Sepsis - Tekanan darah diastolic membaik 8. Pasang jalur IV
6. Sindrom respons inflamasi sismetik (systemic inflamatory - Tekanan nadi membaik 9. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
response syndrome [SIRS]) - Pengisian kapiler membaik urine
- Frekuensi nadi membaik 10. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
- Frekuensi napas membaik Edukasi
11. Jelaskan penyebab/ faktor risiko syok
12. Jelaskan tanda awal dan gejala syok
13. Anjurkan melapor jika menemukan tanda awal
dan gejala syok
14. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
15. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian cairan IV
17. Kolaborasi pemberian transfusi darah
18. Kolaborasi pemberian anti inflamasi
IMPLEMENTASI
Pelaksanaan tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan) adalah
pelaksanaan tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien
terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah implementasi
keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah
dibuat dalam rencana asuhan keperawatan termasuk di dalamnya nomor urut dan
waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan (Basri, Utami &
Mulyadi, 2020).

EVALUASI
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang
rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subjek, objek,
pengkajian kembali (assessment), rencana tindakan (planning) (Basri, Utami &
Mulyadi, 2020).
 Daftar Pustaka

Rizki. A. D. (2021) Studi Literatur: Asuhan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar Dengan Masalah Resiko Infeksi. Tugas Akhir (D3) thesis.
Universitas Muhammadiyah Ponorogo.
Anita, N. (2019). Manajemen Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Tn “Y” Dengan Diagnosis Thermal Burn Injury (Combutsio) Di
Ruang Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo. Karya Ilmiah Akhir (S1). STIKKES Panakkukang Makassar.
KEMENKES RI. (2019). Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Luka Bakar. diunduh tanggal 14 November 2022 pada
situs : https.//kemkes.go.id
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Terima kasih banyak

Atas perhatiannya