BAB I PENDAHULUAN

Diare secara epidemiologik biasanya didefinisiskan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Namun para orangtua mungkin menggunakan istilah yang berbeda-beda untuk menggambarkannya, tergantung pada apakah konsistensi tinjanya lebih lunak, cair, berdarah, atau berlendir, atau adanya muntah. Sangat penting untuk mengetahui istilah ini apabila menanyakan apakah anak menderita diare. Bayi yang mendapatkan ASI penuh biasanya mengeluarkan tinja beberapa kali tinja yang lunak atau agak cair setiap hari. Untuk hal tersebut, lebih praktis mendefinisikan diare sebagai meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya (biasanya lunak, ini jadi lebih lunak lagi).1 Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Penyebab terbanyak diare pada usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus.2 Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perkiraan 3,2 juta kematian tiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episode diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per tahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya.1,3 Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya kehilangan selera makan pada penderita diare sehingga dia makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari infeksi.2 Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral karena infeksi. 4,5

BAB II LAPORAN KASUS

STATUS MEDIK PASIEN I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur TTL Jenis Kelamin Agama Alamat No. RM : An. F : 20 bulan : Jakarta, 5 Juni 2011 : Laki-laki : Islam : Jl. Kalibaru Timur IV RT 011/013 : 00-15-17-89

Tanggal masuk RS : 27 Januari 2013 Pendidikan : Belum sekolah

2. Identitas Orangtua Ayah Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Tn. S : 33 tahun : Islam : Jl. Kalibaru Timur IV RT 011/013 : Supir

Penghasilan : Rp. 2.000.000 per bulan

Ibu Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Ny. E : 29 tahun : Islam : Jl. Kalibaru Timur IV RT 011/013 : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Rp. 0 .-

Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung, anak pertama 2

II. ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesa bersama ibu pasien pada tanggal 29 Januari 2013 pukul 10.00 WIB di Bangsal anak kamar 404 RSUD Koja.

Keluhan Utama : Diare sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : Muntah, bintik kemerahan di seluruh tubuh disertai gatal

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Koja diantar kedua orangtua nya, dengan keluhan utama diare sejak 1 hari SMRS. Pasien diare lebih dari 10 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB kurang lebih gelas aqua, warna tinja kekuningan, berbau. BAB tidak disertai lendir dan darah. Diare disertai dengan muntah lebih dari 10x/hari, pasien muntah setiap kali diberikan makanan/ minuman, muntah sebanyak gelas aqua berisi makanan dan minuman yang dimakan. Keluhan demam, sesak nafas, batuk, pilek, tidak dialami oleh pasien. Tidak didapatkan adanya riwayat kejang. Pasien mulai mengalami diare sejak kurang lebih 2 hari saat kondisi rumahnya kebanjiran. Ibu pasien mengatakan sebelum diare, pasien tidak mengkonsumsi makanan khusus, hanya makan-makanan yang biasa dia makan (nasi, lauk, sayur diselingi dengan biskuit). Sumber air untuk makan, minum, dan memasak memakai air kemasan (air galon), botol susu yang diberikan direbus terlebih dahulu dengan air hangat. Saat hari pertama diare dan muntah (> 10 kali per hari), pasien tampak lemas, kelopak mata sangat cekung, rewel dan terus menangis. Nafsu makan pasien berkurang, pasien tidak mau minum susu, yang biasanya (saat tidak sakit) pasien minum susu formula sebanyak > 5 gelas per harinya. Pasien tampak kehausan, dan ingin minum terus, tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah. Sebelum diare pasien minum susu formula dan makan-makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5 kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas

aqua, saat diare BAK dalam sehari 2 kali/ hari. BAK terakhir tidak diketahui karena saat itu pasien memakai pampers. Ibu pasien belum pernah membawa pasien ke dokter sebelumnya, tidak pernah diobati sendiri, di rumah ibu hanya memberikan minum susu formula dan asupan air putih untuk pasien, namun selalu dimuntahkan setiap kali pasien minum. Karena keluhan diare dan muntah-muntahnya tersebut, kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke IGD RSUD Koja Jakarta. Oleh dokter IGD pasien di anjurkan untuk di rawat inap di ruangan. Saat ini pasien sudah di rawat inap di ruangan 404 selama 2 hari, pasien mendapatkan terapi: infus, obat suntik dan beberapa obat sirup, dengan obatobatan tersebut keluhan diare dan muntah pasien sudah menjadi lebih baik. Saat ini, pasien hanya 3x diare sejak semalam, ampas (+) dan pasien muntah hanya sebanyak 1x. Pada hari kedua pasien dirawat, bersamaan dengan diare dan muntahnya, terdapat bintikbintik kemerahan yang disertai gatal, hampir di seluruh badan pasien, kecuali pada wajah, pasien mulai menggaruk dan mengeluh gatal terutama bila malam hari. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Varicela Operasi Umur + Penyakit Jantung Ginjal Darah Radang paru Tuberkulosis Morbili Umur -

- 2 bulan SMRS pasien juga pernah mengalami diare yang disertai dengan demam dan juga muntah, pasien hanya dibawa ke klinik setempat, diberi obat dan saat itu pasien tidak sampai harus di rawat di RS karena diare nya. Setelah 3 hari meminum obat dari dokter, pasien sudah tidak diare dan tidak demam. - 1 minggu SMRS, pasien sudah mengalami keluhan bintik kemerahan yang disertai gatal hampir di seluruh tubuh pasien, berobat ke puskesmas dan pasien diberi obat salep dan obat minum, setelah beberapa hari kemerahan dan gatalnya menghilang, 4

namun setelah 1 hari dirawat di RSUD Koja, bersamaan dengan diarenya pasien kembali mengalami bintik kemerahan disertai gatal pada hampir seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengatakan dirumah tidak ada anggota keluarga yang mengalami diare seperti anaknya, namun keluhan bintik kemerahan yang disertai gatal juga dirasakan oleh ibu dan ayah pasien. Riwayat penyakit jantung, paru, asma, dan alergi debu, obat obatan serta makanan di dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : KEHAMILAN KELAHIRAN Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Tidak ditemukan kelainan Setiap bulan periksa ke bidan Rumah bidan Bidan Spontan 9 bulan Berat lahir 3000 gram Panjang badan 48 cm Langsung menangis Nilai Apgar tidak diketahui Tidak ada kelainan bawaan

Keadaan bayi

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik (normal)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan : Umur 3 bulan : Umur 6 bulan : Umur 9 bulan : Umur 11 bulan (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) 5 : 9 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Bicara Baca dan Tulis

: Umur 13 bulan : Belum bisa

(Normal: 9-12 bulan)

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak ditemukan kelainan (normal)

Riwayat Makanan Umur (bulan) 02 24 46 68 10- 12 12 15 15 20 ASI/PASI ASI + Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Susu Formula (SGM) Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Umur diatas 1 tahun Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah Nasi/ pengganti Nasi putih/ bubur 3 x per hari, 4 sendok makan (tiap kali makan) Sayur Sayur sop/ bayam 2-3 x per hari, 1 mangkuk kecil (tiap kali makan) Daging Ayam 1 x per hari, potong (tiap kali makan) Telur Telur rebus 1 x per hari butir (tiap kali makan) Ikan Jarang, 2 minggu sekali, potong (tiap kali makan) Tahu 3 x per hari, 1 potong (tiap kali makan) Tempe 3 x per hari, 1 potong (tiap kali makan) Susu (merk/ takaran) Susu SGM 5 botol per hari (1 botol: 120 ml) Lain-lain Biskuit Regal, 2 x per hari, 1-2 keping (tiap kali makan) Kesan : tidak ada kesulitan makan Kebutuhan gizi pasien (sebelum sakit) sudah terpenuhi dengan cukup baik.

Riwayat Imunisasi : vaksin Dasar (umur) BCG Lahir DPT / DT 2 bln 4 bln 6 bln POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln CAMPAK 9 bln HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln MMR TIPA Kesan : Riwayat imunisasi dasar sudah lengkap Ulangan (umur)

18 bln 18 bln 18 bln

Riwayat Keluarga : Nama Perkawinan Umur Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Keadaan Kesehatan Ayah Tn. S Kedua 33 SMA Islam Betawi Baik Ibu Ny.E Pertama 29 SMA Islam Betawi Baik

Kesan : keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini dalam keadaan baik.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Kedua orang tua pasien dan pasien tinggal di sebuah rumah pribadi. Lingkungan padat, agak jauh dari jalan raya. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air mandi berasal memakai air PAM sedangkan untuk makan, minum, dan memasak memakai air kemasan ( air galon). Kesan : kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 29 Januari 2013.

Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Kepala : 9 kg : 79 cm : tidak diukur

Lingkar Lengan Atas : tidak diukur

Status Gizi BB/U TB/U BB/TB : 9/11,6 x 100% : 79/84 x 100% : 9/10,6 x 100% = 77,58 % gizi kurang = 94,04 % tinggi normal = 84,90 % gizi kurang 7

Berdasarkan data di atas, perhitungan status gizi dengan menggunakan kurva CDC 2000, dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien: gizi kurang.

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : Tidak diperiksa : 128 x/menit, reguler, isi cukup, simetris kanan kiri : 36,9C : 34 x/menit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, eritema (+) hampir diseluruh tubuh, kecuali wajah Kepala : Normosefali, rambut warna hitam distribusi merata

tidak mudah dicabut, ubun ubun besar datar (sudah menutup). Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Normotia, simetris kanan-kiri, serumen -/-, nyeri tekan -/: Bibir kering, sianosis (-), mukosa merah muda, trismus (-), oral kandidiasis (-) Tenggorokan Leher : Tonsil T1-T1, tonsil dan faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, pernafasan simetris, retraksi epigastrium -, retrasi sela iga -/-. Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 garis mid klavuikula : Tidak dilakukan 8 : Gerak dinding dada simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: S1 nornal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

: Datar : Supel, turgor baik, hepatospleenomegali (-) : Timpani di semua kuadran abdomen : Bising usus (+) normal : Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-), capilary refill time < 2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis pemeriksaan 27/01/2013 (IGD) 28/1/2013 29/01/13 Nilai normal

Hematologi Lengkap Hemoglobin 11,4 g/dl Leukosit 6.100/UL Hematokrit 33% Trombosit 357.000/UL Eritrosit MCV MCH MCHC Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED RDW Glukosa sewaktu 54 Elektrolit Na 135 K 3,38 Cl 20,4 Analisa gas darah (ASTRUP) PH 7,04 PCO2 25,0 PO2 105,4 HCO3 25,4 BE - 8,3 O2 Saturasi 98,9

11,3 g/dl 8.200/UL 34% 334.000/UL 4,64 juta/UL 74 fl 26 fl 33 g/dl 1% 0% 0% 52 % 11 % 15 % 11 mm/jam 14,1 134 3,1 109 -

11,5 g/dl 8.200/UL 34% 334.000/UL 4,64 juta/UL 74 fl 25 pg 33 g/dl 1% 0% 0% 52 % 31 % 15 % 11 mm/jam 34,1 134 3,1 107 -

12-16 g/dl 4100-10.900/UL 36-46% 140.000 440.000/UL 4,5 5,5 juta/UL 80 100 fl 26-34 pg 31 36 g/dl 0-2 % 0-5 % 2-6 % 47-80 % 13-40 % 2-11 % < 10 mm/jam 11,6-14,8 68 100 mg/dL 135 147 3,4 5,0 96-108 7,35 7,45 32,0 45,0 95,0 -100,0 21,0 28,0 -2,5 2,5 94,0 100,0

Pem. Faeces Warna Konsistensi Pus Lekosit Eritrosit Epitel Amilum Serat tumbuhan Amoeba Telor cacing Lain-lain V. FOLLOW UP Tgl S 27/1/13 Diare (+), 1 (IGD) hari SMRS, frekuensi 10x/hari, kuning, cair (+), ampas (-), lendir (-),darah (-), Muntah (+) 10x/ hari, isi mkanan/ minunan

Kuning Lunak Negatif 02 02 2+ Negatif Negatif Negatif Negatif Bakteri 1 +

Kuning Padat Negatif < 10 0-1 0-1 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

O S: 37,20C RR: dyspneu (-) N: dbn Kepala: UUB menutup Mata: sangat cekung Thorax: S1-2 reg, m(-), g (-); SN ves Rh-/-, Wh -/Laboratorium: GDS: 54 mg/ dL Elektrolit: K+: 3,38 mEq Astrup: PH: 7,04; PCO2: 25,0; PO2: 105,4; HCO3: 25,4; BE: -8,3; O2 sat: 98,9 28/1/13 Diare (+), S: 36,60C (masuk frekuensi RR: 28x/menit bangsal berkurang, N: 126x/ menit anak 5x/hari, Kepala: UUB menutup 404) kuning, lendir Mata: cekung (-), ampas (+), Thorax: darah (-), S1-2 reg, m(-), g (-); SN Muntah (+) 5x, ves Rh-/-, Wh -/isi mkanan/ Abdomen: tugor kulit baik minunan Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 Laboratorium: Elektrolit: K+: 3,1 Pem faeces: Bakteri +1 29/1/13 Diare (+), S: 36,60C frekuensi RR: 28x/menit berkurang, N: 126x/ menit 3x/hari, Kepala: UUB menutup kuning, lendir Mata: cekung (-), ampas (+), Thorax:

A Diare akut dengan dehidrasi berat Hipoglikemi

P 1. Bolus D40% 15 cc cek GDS ulang 2. IVFD Kaen 3B 12 tpm 3. Inj Cefotaxim 2 x 300 mg iv 4. Inj Ondancentron 2 x 1,5 mg iv 5. Inj Ranitidin 2 x 15 mg iv 6. Syr interzinc 2 x 1 cth 7. Syr neo kalana 2 x 1 cth 8. Besok cek GDS ulang

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

1. 2. 3. 4. 5.

IVFD Kaen 3B 900 cc/24 jam Inj Cefotaxim 2 x 300 mg iv Inj Ondancentron 3 x 1mg iv Inj Ranitidin 2 x 15 mg iv Syr Zinc pro 1x1 Cth

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

1. 2. 3. 4. 5. 6.

IVFD Kaen 3B 900 cc/ 24 jam Inj Cefotaxim 2 x 300 mg iv Inj Ondancentron 3 x 1mg iv Inj Ranitidin 2 x 15 mg iv Syr Zinc pro 1x1 Cth Konsul ke dr. Sp, KK 10

darah (-), Muntah (+) 1x, isi mkanan/ minunan Kemerahan dan gatal di seluruh tubuh 30/1/13 Diare (+), frekuensi berkurang, 1x/hari, kuning, lendir (-), ampas (+), darah (-) Muntah (-) Kemerahan dan gatal di seluruh tubuh berkurang

S1-2 reg, m(-), g (-); SN ves Rh-/-, Wh -/Abdomen: tugor kulit baik Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 Laboratorium: Elektrolit: K+: 3,1 S: 36,60C RR: 28x/menit N: 126x/ menit Kepala: UUB menutup Mata: cekung Thorax: S1-2 reg, m(-), g (-); SN ves Rh-/-, Wh -/Abdomen: tugor kulit baik Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang Suspect skabies (jawaban konsul Sp, KK)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

IVFD Kaen 3B 900 cc/ 24 jam Inj Cefotaxim 2 x 300 mg iv Inj Ondancentron 3 x 1mg iv Inj Ranitidin 2 x 15 mg iv Syr Zinc pro 1x1 Cth Pasien boleh pulang Terapi peroral untuk di rumah: - Syr zinc kid 1x1 cth - Asam salicyl - Ceterizine 2x1/2 tab Pasien diminta kontrol kembali ke poli anak dan poli kulit

VI. RESUME Anamnesis: Anak laki-laki, usia 20 bulan, berat badan: 9 kg, datang dengan keluhan diare sejak 1 hari SMRS. Diare lebih > 10 kali/hari, cair(+), ampas (+), sekali BAB kurang lebih gelas aqua, warna tinja kekuningan, berbau. Disertai muntah > 10x/hari, muntah sebanyak gelas aqua tiap kali diberikan makanan/ minuman, berisi makanan dan minuman yang dimakan. Hari pertama diare (>10 x/hari) pasien tampak lemas, kelopak mata sangat cekung, rewel dan terus menangis. Nafsu makan pasien berkurang, pasien tidak mau minum susu. Saat diare BAK dalam sehari hanya 2 kali/ hari. Karena keluhan diare dan muntah-muntahnya tersebut pasien di rawat inap di bangsal anak, dan saat ini pasien sudah di rawat inap di ruang 404 selama 2 hari, pasien mendapatkan terapi: infus, obat suntik dan beberapa obat sirup, dengan obatobatan tersebut keluhan diare dan muntah pasien sudah menjadi lebih baik. Saat ini, pasien hanya 3x diare sejak semalam, ampas (+) dan pasien muntah hanya sebanyak 1x, pasien juga mengalami bintik-bintik kemerahan disertai gatal, hampir di seluruh badan, gatal terutama pada malam hari. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Pemeriksaan Laboratorium Hb: 11,5 gr/dL K: 3,1 11

Status Gizi: Gizi kurang (BB/TB: 9kg/ 79 cm) TTV: S: 36,90C; N: 128 x/menit; RR: 34x / menit Kepala: normocephal, UUB menutup Mata: CA -/-, SI-/-, kelopak: cekung +/+ Thorax: SI-2 reg m(-), g (-); SN vesk Rh -/-, Wh -/-; Abdomen: supel, datar, BU (+) Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, CRT: <2

Pem Faeces: bakteri +1 (28/01/13) GDS: 54 mg/dL (27/01/13) Astrup: (27/01/13) PH: 7,04 PCO2: 25,0 PO2: 105,4 HCO3: 25,4 BE: - 8,3 O2 saturasi: 98,9

VII. DIAGNOSIS BANDING a. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec infeksi bakteri b. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec Malabsorbsi Karbohidrat c. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec Malabsorbsi Protein d. Suspect skabies

VIII. DIAGNOSIS KERJA a. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec infeksi bakteri b. Suspect skabies

IX.

PENATALAKSANAAN (29 Januari 2013)

Medikamentosa 1. IVFD KaEn 3B 900cc/jam 2. Inj Ceftizoxim 2 x 300 mg i.v 3. Inj Ondancentron 2 x 1,5 mg iv 4. Inj Ranitidine 2 x 15 mg i.v 5. Syr Zinc pro 1x cth I p.o

Non medikamentosa 1. Tirah baring 2. Edukasi kepada ibu, diantarannya adalah: - Usahakan pasien mengkonsumsi makanan rendah serat & tidak merangsang usus sementara waktu, dapat diberikan buah-buahan terutama pisang - Berikan pasien susu formula rendah Laktosa sampai kondisi stabil

12

- Memperhatikan kebersihan alat makan/minum juga kebersihan makanan/ minuman yang di konsumsi pasien, serta memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar. - Ibu diminta kembali membawa anaknya ke Puskesmas/ RS, bila didapatkan demam, tinja berdarah, makan/ minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari 3. Untuk keluhan kulitnya, edukasikan kepada ibu pasien untuk membawa anaknya berobat ke poli kulit setelah pasien pulang dari RS.

X.

PROGNOSIS Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : ad bonam Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

13

BAB III ANALISA KASUS

Pada kasus diatas, pasien mengalami diare akut. Berdasarkan anamnesis pasien dikeluhkan mencret 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi mencret 10 kali selama 24 jam, warna kuning, cair (+), ampas (-), lendir (-), darah (-), volume gelas tiap mencret. Mencret disertai dengan muntah 10 kali selama 24 jam, isi muntah makanan/ minuman yang dimakan. Saat dilakukan pemeriksaan, keluhan mencret pasien sudah berkurang, 3x/hari, cair (+), ampas (+), dan muntah hanya 1x/hari. Gejala-gejala diatas sesuai dengan definisi diare akut, dimana diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali per hari disertai perubahan konsisitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah dan dengan atau tanpa muntah, yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada saat diare berlangsung terutama di hari pertama pasien sakit, BAK pasien menjadi lebih sedikit, pasien rewel dan susah makan ataupun minum. Pasien dikatakan susah minum, hal ini dapat dikarenakan adanya gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus. Diare akut pada kasus ini kemungkinan disebabkan akibat adanya invasi bakteri yang masuk dan menyerang mukosa usus halus, dimana akibat invasi bakteri dapat menyebabkan terganggunya fungsi absorbsi usus halus (vilus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan), cairan dan makanan yang tidak terserap akan meningkatkan koloid osmotik usus dan menyebabkan isi rongga usus berlebihan sehingga dapat merangsang peristaltik usus yang menyebabkan terjadinya diare. Kemungkinan penyebab diare pada pasien ini adalah karena infeksi bakteri, hal tersebut dengan ditemukannya lekosit 0-2, dan juga adanya bakteri +1 pada pemeriksaan faeces. Sedangkan kemungkinan penyebab diare lain/ non infeksi (malabsorbsi karbohidrat atau protein) dapat disingkirkan karena dari anamnesis, didapatkan pasien sudah mendapatkan susu formula sejak usia 2 bulan dan tidak terjadi diare, juga dikatakan pasien tidak mengkonsumsi makanan jenis tertentu sebelum pasien diare, hanya makan makanan seperti yang biasa dimakan pasien. Muntah pada pasien dikarenakan terjadi akibat iritasi pada lambung yang menyebabkan gastritis akut. Pada gastritis terjadi peningkatan sekresi asam lambung sehingga mengakibakan pasien muntah.

14

Pada diare, terjadi sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair dan dapat menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik (Kadar Na+ < 130mEq), isotonik (Kadar Na+: 130 150 mEq) dan hipertonik (Kadar Na+ > 130mEq). Penilaian derajat dehidrasi ringan, sedang atau berat berdasarkan pada kriteria WHO ataupun score Maurice King. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul). Pasien ini termasuk kedalam dehidrasi ringan-sedang, hal tersebut dapat ditegakan berdasarkan kriteria WHO ataupun score Maurice King, gejala-gejala yang ditemukan pada pasien, diantaranya: pada pasien ini, pasien menjadi rewel/ gelisah, tampak haus, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kelopak mata cekung, mukosa bibir dan lidah sedikit kering. Gejala-gejala tadi sesuai dengan derajat dehidrasi ringan-sedang menurut WHO. Tanpa dehidrasi/ minimal 1. (-) tanda utama dan tanda tambahan KU baik, CM TTV: dbn UUB Normal, mata tidak cekung, air mata (+), mukosa mulut dan bibir tidak kering Turgor kulit baik, BU normal Akral hangat 1. 2. 3. Ringan - Sedang 2 tanda utama + 2 tanda tambahan KU gelisah/ rewel UUB sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata <<, mukosa mulut dan bibir sedikit kering Turgor kulit << Akral hangat Berat 1. 2 tanda utama + 2 tanda tambahan 2. KU: lemah, letargi/ koma 3. UUB sangat cekung, mata sangat cekung, air mata (-), mukosa mulut dan bibir sangat kering 4. Anak malas minum / tidak bisa minum 5. Turgor kulit buruk 6. Akral dingin

2. 3. 4.

4. 5.

5. 6.

15

Pada pasein ini terjadi dehidrasi ringan-sedang karena didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan, yaitu keadaan umum gelisah atau cengeng, mata sedikit cekung, mukosa mulut dan bibir sedikit kering dan akral hangat. Pada pasien ini juga memenuhi kriteria dehidrasi sedang menurut score Maurice King, (Nilai 0 2: ringan; 3 6: sedang; 7 12: berat), pada pasein ini didapatkan score nya adalah 4 (dehidrasi sedang) Bagian yang diperiksa 0 KU Turgor Mata Nafas Mulut Nadi Sehat Normal Normal 20 30 Normal Kuat > 120 Nilai untuk gejala yang ditemukan 1 gelisah/apatis Turun Cekung 30 40 Kering Sedang 120 140 2 Mengigau, koma, syok Sangat turun Sangat cekung 40 60 kering biru Lemah >140

Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan status gizi: gizi kurang, hal tersebut disebabkan karena pada keadaan diare, makanan tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik akibat adanya hiperperistaltik usus dimana terjadi gangguan absorbsi makanan, cairan dan elektrolit yang mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja sehingga mengakibatkan terjadinya dehidrasi, ditambah lagi pada pasien terdapat muntah, dan adanya kesulitan makan ataupun minum yang menyebabkan kurangnya asupan makanan pada pasien. Sebelum pasien sakit, pasien tidak mengalami adanya kesulitan makan ataupun minum. Pada pemeriksaan Laboratorium saat pasien di IGD (27/01/13), didapatkan adanya hipoglikemi (GDS: 54 mg/dL), hal tersebut kemungkinan terjadi karena asupan makanan/minuman yang tidak adekuat selama pasien sakit. Kondisi hipoglikemi tersebut dikoreksi dengan terapi Dextrose 40% 15 cc diberikan secara bolus intravena, namun tidak dilakukan pemeriksaan ulang GDS post terapi dextrose. Pada pemeriksaan analisa gas darah, PH:7,04; PCO2: 25,0, PO2: 105,4 dan BE: -8,3, menandakan terdapatnya asidosis metabolik pada pasien ini, namun pada tatalaksana di IGD pasien ini tidak mendapatkan koreksi terhadap asidosis metaboliknya, pada keadaan asidosis metabolik seperti keadaan pasien tersebut, sebaiknya dilakukan koreksi dengan pemberian natrium bikarbonat secara bolus intravena, dimana pemberiannya adalah sebanyak: HCO3: 0,3 x BB x BE = 0,3 x 9 x 8,3 = 22,4 / 2 = 11,2 2

16

Pemeriksaan elektrolit Kalium pada pasien ini kurang dari normal: 3,1 mEq/L, namun tidak perlu dilakukan koreksi dengan memberikan KCL drip intravena, karena keadaan kekurangan kalium pada pasien sudah dapat terkoreksi dengan pemberian cairan KaEN 3B, dimana tiap 500 cc KaEN 3B mengandung 10 mEq K, pasien mendapatkan IVFD KaEN 3B 900 cc = 18 mEq K+, dimana kebutuhan K+ perhari pasien adalah: 19,4 mEq, didapatkan dari: 0,4 x BB x K = 0,4 x 9 x 0,4 = 1,44 ditambah dengan 2mEq/kgBB= 18 mEq. Diberikan KCl drip intravena hanya apabila kadar kalium < 2,5 mEq/L. Pasien perlu dirawat inap di rumah sakit agar mendapat penangan, tindakan dan perawatan secara komprehensif. Pada diare dengan dehidrasi ringan-sedang memerlukan rehidrasi yang sesuai, dan juga untuk mencegah terjadinya dehdrasi berat. Pasien mengalami susah minum kurang mampu mendapat intake cairan dari oral sehinggal dibutuhkan masukan cairan intravena. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini diantaranya adalah: IVFD KaEn 3B 900cc/jam KaEN 3B dapat diberikan untuk terapi rehidrasi pada pasien dengan dehidrasi ringansedang. Pemberian KaEn 3B pada pasien ini dipertimbangkan karena KaEn 3B lebih banyak mengandung Kalium dibandingan dengan jenis cairan yang lain, yang mana diketahui pada pemeriksaan elektrolit, terjadi penurunan kalium pada pasien. Kandungan KaEn 3B diantaranya: Na: 50 mEq, K: 10 mEq, Cl: 50 mEq, laktat: 20 mEq, glukosa: 27 gr. Dosis yang diberikan pada pasien ini berdasarkan rumus terapi cairan Holidaysegar, dimana untuk berat badan 10 kg pertama, cairan yang diberikan adalah sebanyak: 100 cc/kgBB/hari, jadi pada pasien dgn berat badan 9 kg, diberikan IVFD KaEn 3B 900cc/ 24 jam= 12 tpm. Inj Ceftizoxim 2 x 300 mg i.v Pemberian antibiotik dipertimbangkan karena diperkirakan penyebab diare adalah karena bakteri. Cefotaxime adalah antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki aktivitas anti bakteri. Aktivitas bakterisidal didapat dengan cara menghambat sisntesis dinding sel. In vitro cefotaxime memiliki aktivitas luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Cefotaxime memiliki stabilitas yang sangat tinggi terhadap -laktamase, baik itu penisilinase dan sefalosporinase yang dihasilkan bakteri gram-positif dan gramnegatif. Selain itu Cefotaxime merupakan penghambat poten terhadap bakteri gram negatif tertentu yang menghasilkan -laktamase. Dosis pemberian ceftizoxim iv: 50-100 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis.

17

Inj Ondancentron 2 x 1,5 mg iv Ondansetron adalah antagonis reseptor 5HT3 yang poten dan selektif yang dapat menghambat kejadian mual dan/atau muntah yang disebabkan karena pemberian obat atau tindakan yang bersifat emetogenik serta mual dan. Efek anti-muntahnya dapat terjadi akibat penghambatan reseptor serotonin baik pada perifer maupun sentral. Pada pasien ini diberikan terapi ondancentron iv untuk mengatasi mual muntah pada pasien yang dapat memperberat terjadinya dehidrasi. Dosis ondancentron iv: 0,1 mg/kgBB, dibagi dalam 2 dosis.

Inj Ranitidine 2 x 15 mg i.v Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 68 jam. Pada pasien ini diberikan ranitidin iv karena dengan mengurangi sekresi asam lambung, dapat juga mengurangi mual-muntah pada pasien yang kemungkinan disebabkan akibat iritasi usus oleh asam lambung. Dosis ranitidine iv: 2 mg/kgBB dibagi dalam 2 - 3 dosis.

Syr Zinc pro 1x cth I p.o Zinc termasuk mikronutrient yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediatot potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan paa efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush bordrer apical, dan meningkatkan kecepatan regenerasi respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Dikatakan juga, dengan pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume BAB sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Perlu juga di edukasikan pada ibu agar pasien diberikan makanan rendah serat & tidak

merangsang usus sementara waktu, dapat diberikan buah-buahan terutama pisang, berikan 18

pasien susu formula rendah laktosa sampai kondisi stabil. Edukasikan pada Ibu bahwa diare dapat dicegah dengan memperhatikan kebersihan alat makan/minum juga kebersihan makanan/ minuman yang di konsumsi pasien, ibu mencuci tangan sebelum memberikan makanan kepada pasien, serta memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar. Ibu diminta kembali membawa anaknya ke Puskesmas/ RS, bila didapatkan demam, tinja berdarah, makan/ minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. Untuk keluhan kulitnya, edukasikan kepada ibu pasien untuk membawa anaknya berobat ke poli kulit setelah pasien pulang dari RS. Prognosis pada pasien ini, ad vitam: ad bonam, karena keadaan diare pada pasien ini hanya mengakibatkan dehidrasi ringan-sedang dan langsung mendapatkan penanganan yang cepat dan adekuat, sehingga tidak membahayakan nyawa pasien; ad sanationam: dubia ad bonam, kemungkinan diare pada pasien ini dapat kambuh / terjadi kembali, karena pasien ini tidak mengkonsumsi asi ekslusif, kebiasaan ibu nya yang kurang baik (susu botol tidak menggunakan tutup); ad fungsionam: ad bonam, karena pada pasien ini hanya terjadi diare akut yang dengan terapi yang tepat dapat mengembalikan keadaan mukosa usus berfungsi seperti normal.

19

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA DIARE AKUT

A. Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. 1 Diare akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena adanya dehidrasi. Penyebab terpenting diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus.2

B. Epidemilogi Kuman penyebab diare menyebar masuk melalui mulut antara lain melalui makanan dan minuman yang tercemar tinja atau yang kontak langsung dengan tinja penderita. Terdapat beberapa perilaku khusus meningkatkan resiko terjadinya diare yaitu tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama kehidupan, menggunakan botol susu yang tercemar, menyimpan makanan masak pada suhu kamar dalam waktu cukup lama, menggunakan air minuman yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari tinja, tidak mencuci tangan setelah buang air besar, sesudah membuang tinja atau sebelum memasak makanan, tidak membuang tinja secara benar.
1

Faktor yang meningkatkan kerentanan terhadap diare antara lain tidak

memberikan ASI sampai umur 2 tahun, kurang gizi, campak, imunodefisiensi / imunosupressif. Umur Kebanyakan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan, insiden paling banyak pada umur 6 10 bulan (pada masa pemberian makanan pendamping).1 Variasi musiman pola musim diare dapat terjadi melalui letak geografi. Pada daerah sub tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas sedangkan diare karena virus (rotavirus) puncaknya pada musim dingin. Pada daerah tropik diare rotavirus terjadi sepanjang tahun, frekuensi meningkat pada musim kemarau sedangkan puncak diare karena bakteri adalah pada musim hujan. Kebanyakan infeksi usus bersifat asimtomatik / tanpa gejala dan proporsi ini meningkat di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif.8 Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya1. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. 20

C. Etiologi Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut 1,2,3 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C. albicans). b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya.2 2. Faktor Malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein. 3. Faktor Makanan Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi terhadap jenis makanan tertentu. 4. Faktor Psikologis Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

21

Gambar 1. Bagan Penyebab penyakit diare D. Patofisiologi Terdapat beberapa mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu:2,4 1. Gangguan osmotik Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 4 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.2 3. Gangguan motilitas usus

22

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare. 4

E. Manifestasi Klinis Pada Diare cair akut dapat ditemukan gejala dan tanda-tanda sebagai berikut2 1. 2. 3. 4. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 3kali sehari Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif) Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut:3 a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan): 1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan 2) Keadaan umum baik, sadar 3) Tanda vital dalam batas normal 4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa muluut dan bibir basah 5) Turgor abdomen baik, bising usus normal 6) Akral hangat. Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diare frekuen). 1 b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) 1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan

23

2) Keadaan umum gelisah atau cengang 3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mucosa mulut dan bibir sedikit kering 4) Turgor kurang 5) Akral hangat Pasien harus rawat inap1 c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) 1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih tanda tambahan 2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma 3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mucosa mulut dan bibir sangat kering 4) Anak malas minum atau tidak bisa minum 5) Turgor kulit buruk 6) Akral dingin Pasien harus rawat inap1 Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik. 2 Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul) Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak

24

terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang diperlukan pada pasien dengan dehidrasi atau toksisitas berat atau diare yang sudah berlangsung selama beberapa hari. pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan feces, pemeriksaan Enzym-linked Immunoabsorbent Assay (ELISA) untuk mendeteksi giardiasis, test serologi amebiasis, dan foto rontgen abdomen.9 Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis, pasien dengan infeksi bakteri terutama bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan sel darah putih muda.1 Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan feces dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam feces yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, telur cacing, dan parasit dewasa.1

Pemeriksaan Feces 1. 2. 3. 4. 5. Dapat disertai darah atau lendir PH asam/basa Leukosit > 5/LBP Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi viruz) 4

Pemeriksaan Darah 1. 2. Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa Analisa gas darah4

25

G. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

H. Diagnosis Banding Diagnosis banding diare perlu dibuat agar dapat memberikan pengobatan yang lebih baik dan tepat. Diagnosis banding untuk diare akut pada anak adalah:9,10 1. Meningitis 2. Bacterial sepsis 3. Pneumonia 4. Otitis media akut 5. Infeksi saluran kemih Tata Laksana2,3,10,11 Menurut ketentuan World Health Organization (WHO) dalam revisi keempat tahun 2008 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan, tujuan pengobatan diare akut pada anak adalah :10 1. 2. 3. Pencegahan dehidrasi bila tidak dijumpai tanda tanda dehidrasi. Pengobatan dehidrasi bila dijumpai tanda tanda dehidrasi. Mencegah timbulnya kurang kalori protein dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti. 4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada hari hari mendatang dengan memberikan zink dosis 10 mg sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari. Prinsip Penatalaksanaan Diare Akut Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten. Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu: 1. 2. 3. Rehidrasi Dukungan nutrisi Supplement zinc 26

I.

4. 5.

Antibiotik selektif Edukasi orang tua

Penatalaksanaan diare cair akut tanpa dehidrasi2 Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai berikut: a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit,

makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan bila tidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk anak. Pemberian larutan diberikan terus semau naak hingga diare berhenti. Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk usia 15th mendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5th dapat diberikan semaunya. b. Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc untuk anak bervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg (1/2 tablet) perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg perhari. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi. d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih sering, muntah terus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum sedikit, demam, dan tinja berdarah. e. Anak harus diberi oralit dirumah Formula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sevagai berikut: Natrium Klorida : 75 mmol/L : 65 mmol/L

Glukosa, anhydrous: 75 mmol/L Kalium Sitrat :20 mmol/L :10 mmol/L

Total osmolaritas :245 mmol/L 27

Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan untuk anak usia kurang dari 2tahun berikan 50-100 ml setiap kali buang air besar, sedangkan untuk ubtuk anak berumur 2 tahun atau lebih berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kali buang air besar.

Diare cair akut dengan dehidrasi berat Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat karena syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengan cepat. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:2,11 a. Menentukan cara pemberian cairan Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihan untuk dehidrasi berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untuk memulihkan volume darah yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabila ada tanda-tanda syok hipovolemik (nadi sangat cepat dan lemah atau tidak teraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan sangat lemas atau tidak sadar). Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila rehidrasi IV tidak memungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu 30 menit.

28

b.

Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.

c.

Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan, penderita sebaiknya ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukur dengan tepat. Kehilangan cairan pada dehidrasi berat setara dengan 10% berat badan (100 ml/kg). Bayi harus diberi cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti 70ml/kg BB 5 jam

berikutnya, jadi seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam. Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi 30 ml/kgBB pada 30 menit pertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya sehingga seluruhnya 100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada botol, untuk menunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiap penderita. Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan , nadi radialis yang kuat dapat teraba. Bila masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikan lagi dalam waktu yang sama. Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan. Larutan oralit dalam jumlah kecil harus juga diberikan melalui mulut (sekitar 5ml/kg BB per jam) segera setelah penderita dapat minum, untuk member tambahan kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan setelah 3-4 jam untuk bayi dan 1-2 jam untuk penderita yang lebih besar. Jalan masuk atau cara pemberian cairan: Rute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralit dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi. 29

Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi: Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap. 5 Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma. Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan biakan empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan. Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring. 5 Memberikan terapi simtomatik Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi.3 Memberikan terapi definitif. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: a. Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol. b. V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifik c. A. aureus : Kloramfenikol d. Salmonellosis: Siprofloksasin e. Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol f. Helicobacter: Eritromisin g. Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol h. Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol i. Balantidiasis: Tetrasiklin j. Candidiasis: Mycostatin k. Virus: simtomatik dan support5 30 Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti

J.

Pencegahan2,3 Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada

anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik. Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik

31

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ardhani P. Art of Theraphy: Ilmu Penyakit Anak. Jogjakarta: Pustaka Cendekia Press 2008.

2.

Juffrie M. Soenarto SY. Oswari H. Arief S. Rosalina I. Mulyani NS. Diare Akut. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. 3rd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 20012. pg: 87-118.

3.

Pudjiaji AH. Hegar B. Handiyastuti S. Idris NS. Gandraputra EP. Harmoniati ED. Diare Akut. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 20012. pg: 58-61

4. 5.

Behrman R. Nelson textbook of Pediatrics. Phyladelpia: Sanders. 2009. Pusponegoro H. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak: 1st ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004

6.

Poorwo sumarso et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi & Penyakit Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2003.

7. 8.

Hasan R. Ilmu Kesehatan Anak 1: cetakan ke 11. Infomedika: Jakarta. 2007 Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI Juli 2003; 29 Shann F. Drug Doses. 15th Ed. Australia: intensive care unit Royal Childrens Hospital.

9.

10. WHO. UNICEF. Oral Rehydration Salt Production of the new ORS. Geneva. 2006 11. Han S. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children.BMJ. 2001; 325:81-5.

32

LAMPIRAN

33

34

Klasifikasi Status Gizi Balita (Kurva CDC 2000) BB/TB Gizi buruk < 70% 70 90% 90 110% 110 120% > 120% < 60%; 60 80% dengan edema Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Gizi Obes 60 80% tanpa edema 80 120% > 120% BB/U

TB/U Perawakan pendek Tinggi sangat kurang Tinggi Kurang Tinggi Normal <P3 <70% 70 89% 90 110%

35