UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomer M :
II. ANAMNESIS TANGGAL:
!"i#erikan oleh O$S$%Orang Tua%Keluarga%Suami%&steri%Tetangga'
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
RESUME ANAMNESA:
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Kea"aan Umum : (aik%se"ang%#uruk) gi*i ++++$$) kesa"aran
Tan"a ,ital :
STATUS LOKALIS
Telinga
-i"ung
Naso.aring Laring
Tenggorok
PEMERIKSAAN PENUNJANG
/ar0u Tala :
Au"iometri :
Nasal S1a# :
La#oratorium :
Tes 2alsa,a :
Tes To3n#e :
IV. DIAGNOSA
Diagnosa (an"ing :
V. TERAPI
VI. RENCANA TINDAKAN
VII. MASALAH
VIII. SARAN KEPADA PASIEN