ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
G4D014001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2014ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.SS DENGAN

SIROSIS HEPATIS DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Sabtu, tanggal 11 Oktober 2014, pukul 15.00 wib.
Di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. SS

Umur

: 56 th

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kebasen Rt. 04 Rw. 04, Banyumas

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Ascites, susp. Sirosis Hepatis

Nomor RM

: 717917

Masuk RS

: 11/10/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada perutnya yang membesar.
2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan perutnya sakit, karena terus membesar dan terasa keras.
Perut mudah terasa penuh dan bega apabila pasien makan, sehingga pasien
hanya bisa makan sedikit-sedikit. Nyeri dirasakan akibat perut yang membesar
dan mengeras, dirasakan hilang timbul di seluruh bagian perut (4 kuadran
abdomen) dengan nyeri tekan. Nyeri dirasakan bertambah saat pasien duduk
dan berkurang ketika tiduran (terlentang/supinasi), skala nyeri (0-10) saat
pengkajian (dalam posisi duduk) 5, namun pasien mengatakan pernah merasa
sakit hingga skala 10, terutama pada posisi duduk. Perut dirasakan membesar
oleh pasien sejak awal bulan September, pernah dirawat di puskesmas dan RS
Margono tanpa ada perubahan hingga sekarang dirawat di RSUD Banyumas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pertama kali dirawat di Puskesmas rawat inap Kebasen pda tanggal 18
September 2014 dengan keluhan sakit pada bagian perut dan terasa membesar.
Dirawat di puskesmas selama 4 hari, selanjutnya dirujuk ke RS Margono
dengan diagnosis Hepatitis dengan hepatomegali dan dirawat selama 4 hari.
Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat dan penyakit menular
lainnya seperti Hipertensi, Diabetes, TB, dll.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes,
dll.
5.

Diagnosa medik pada saat pasien masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan
penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien masuk rumah
sakit, sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS
yaitu dari asites sampai ke suspek sirosis hepatis.

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien, namun sigap dengan
perubahan kesehatan pasien. Pada saat pasien mengeluh perutnya terasa sakit
dan mulai membesar, keluarga langsung membawa pasien berobat ke
puskesmas hingga ke rumah sakit (Margoono dan Banyumas).
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Sebulan sebelum mulai dirawat di puskesmas hingga

rumah sakit:
Makan: nasi, lauk pauk, sayur, porsi habis, 3x/hari
Minum: 4-5 gelas/hari, jenis air putih. (240cc/gelas = 960-

Selama sakit

1200 cc/hari)
: Sejak sebulan yang lalu:
Makan:
- Rumah : Nasi, lauk, porsi sedikit. makan 2x/hari.
- RS : Nasi Lembek dengan Diet Hati 3 sendok sekali
makan. Makan 3x/hari.

Minum: 3 gelas/hari jenis air putih, hanya pada saat makan

dan ingin minum obat. (240cc/gelas = 720 cc/hari)
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit
Selama sakit

BAB minimal 1x/hari konsistensi lunak, warna

kuning, bau khas.

Belum BAB hingga pukul 15.00 saat pengkajian (1
hari di rumah sakit)

b. Pola eliminasi urin

Sebelum sakit

BAK 5-7x/hari dengan frekuensi banyak, warna

kuning, jernih dan bau khas. (Sekali BAK 200 cc,

Selama sakit

1000-1400 cc/hari)
BAK 3-5x/hari dengan frekuensi banyak, warna
kuning, jernih dan bau khas. (Sekali BAK 200 cc,
600-1000 cc/hari)

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara

mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian

Selama sakit

dan mobilitas fisik dengan bantuan tongkat.

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan
pada tabel
Kemampuan dlm perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik, tidak menggunakan kacamata dan dapat
membaca tulisan dengan baik.
b. Pendengaran

Pasien masih dapat mendengar dengan baik dan jelas pada jarak lebih dari 3
meter.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien berbicara dengan lancar, mengerti perkataan lawan bicara dan merespon
dengan baik.
6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena nyeri yang hilang timbul dan terpengaruh
kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa gelisah karena perutnya
yang membengkak dan terus merasakan sakit.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan pasien merasa puas dengan keadaannya
sekarang karena ia percaya sedang dalam ujian Tuhan. Pasien merasa
bersyukur atas apa yang ia miliki walaupun masih belum bisa beraktivitas
seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang ayah dari kelima orang anaknya dan kakek
dari cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah tua, tetapi Pasien ingin
cepat sembuh agar tidak merepotkan anak-anaknya dan dapat tetap
bermanfaat dan melakukan aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri

Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakitnya, melainkan ingin cepat sembuh.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh istri dan anak-anaknya secara
bergantian. Kelima anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan rumah
tangga masing-masing. Pasien sangat dekat dengan anak keempat dan
kelimanya karena tinggal serumah. Setiap ada masalah, pasien selalu
menceritakan kepada mereka.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berperan ayah dari kelima orang anaknya.
Selama pasien masih sehat, masih berhubungan seksual dengan istrinya yang,
namun dengan intensitas yang jarang. Pasien mempunyai 5 orang anak, 4 orang
perempuan dan 1 orang laki-laki.
10. Pola pertahanan diri/koping
Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita
kepada keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 18 x/menit
b. Nadi

: 82 x/menit

c. Suhu

: 36,5 0 C

d. Tekanan darah: 150/110 mmHg

3. Head to toe
a. Kepala :
1) Mata

Sklera tidak ikterik

2)Mulut

Membran mukosa lembab, tidak terdapat

stomatitis

b. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada

1) Paru-paru : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, SD vesikuler
2) Jantung : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Reguler,
c.

Abdomen : Terdapat asites, keras, pekak, bising usus

4x/menit, terdapat nyeri tekan di seluruh lapang abdomen.

d. Genitalia : Laki-laki.
e. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : Terpasang infus NaCl pada tangan kanan
Warna kuku putih, tidak terdapat clubbing finger
Telapak tangan kasar
2) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan
(5)

(5)

Kaki kanan
(5)
f.

Tangan kiri
Kaki kiri
(5)

Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit jelek (keriput), kasar

dan kering. Kulit menebal dan pecah-pecah pada kedua telapak kaki.

4. Antopometri:
a.

Berat Badan

Sebelum sakit
: 54 Kg
Selama sakit
: 48 Kg
b. Tinggi Badan : 163 cm

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Interprestasi

Darah Lengkap :
11-10-2014
- WBC

3,70-10,1 103/uL

5,89 103/uL

Normal

- NEU

1,63-6,96 %

3,48 %

Normal

- LYM

1,09-2,99 %

1,40 %

Normal

- MONO

0,24-0,79 %

0,495 %

Normal

- EOS

0,03-0,44 %

0,420 %

Tinggi

- BASO

0,00-0,08 %

0,090 %

Tinggi

- RBC

4,06-5,58 106/uL

6,18 106/uL

Tinggi

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

10,8 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

37,3 %

Normal

- MCV

81,1-96,0 fL

60,4 fL

Rendah

- MCH

27,0-31,2 pg

17,5 pg

Rendah

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL

28,9 gr/dL

Rendah

- RDW

11,5-14,5 %

12,9 %

Normal

- PLT

155-355 103/uL

302 103/uL

Normal

- MPV
Kimia Darah

6,90-10,6 fL

4,94 fL

Rendah

- GOT

0-50 U/L

38,8 U/L

Normal

- GPT

0-50 U/L

36,2 U/L

Normal

- UREA UV

10-50 mg/dl

42,8 mg/dl

Normal

- Kreatinin

0,8-1,4 mg/dl

0,65 mg/dl

Rendah

- Natrium

135-155 mmol/l

139 mmol/l

Normal

- Kalium

3,5-5,5 mmol/l

4,3 mmol/l

Normal

- Klorida

94-111 mmol/l

97 mmol/l

Normal

- Glukosa

75-115 mg/dl

146 mg/dl

Tinggi

- Total Protein

6,6-8,7 g/dl

5,76 g/dl

Rendah

- Albumin

3,46-4,8 g/dl

3,51 g/dl

Normal

- Globulin

0,5 g/dl

2,25 g/dl

Normal

11-10-2014

12-10-2014

- HBs Ag

NEGATIP

NEGATIP

Normal

- HCV

NEGATIP

NEGATIP

Normal

- Warna

Kuning

Kuning

Normal

- Kejernihan

Jernih

Jernih

Normal

- pH

4,6-8,0

5,5

Normal

- Berat Jenis

1,003-1,030

1,020

Normal

- Protein

Proteinuri

- Glukosa

Normal

- Keton

Normal

- Bilirubin

Normal

Normal

- Darah/Hb

Normal

- Nitrit

Normal

- Leukosit Esterase

Normal

Urinalisa
Phisis :

Kimia :

Urobilinogen

Sedimen :

Normal

- Leukosit

- Eritrosit

0-1 /LPB

- Silinder

0-1 /LPB

- Epitel

- Kristal

Normal

- Candida

Normal

- Trichomonas
2. Rontgen Thorax : - Pulmo dalam batas normal

Normal

Normal

Besar cor normal

3. USG Abdomen: - Massa paraaorta suspek lymphoma

-

Hepatomegali

Vesica fellea, lien, ren, pankreas dan v.urinaria dalam batas

normal

F.

Program Terapi
Terapi

Dosis tiap
ampul/vial

11-10-2014 12-10-2014 13-10-2014

Dosis
Dosis
Dosis

IVFD NaCl
IVFD RL
IVFD Tutofusin ops
IVFD Dextrose 5%
Inj Ketorolac
Inj Lasix
Inj Cefotaxime
Inj Ranitidin
Tab Curcuma
Tab Ulsidex
Syr Lactulax

500ml
500ml
500ml
500ml
30mg
20mg
1g
50 mg
5 mg
2 mg
60ml
(3.335g/5ml)

20 tpm
-

20 tpm

2x1
2x1
2x1
3x1
3x1
-

2x1
2x1
2x1
3x1
3x1
-

14 tpm
20 tpm
3x1
2x1
3x1

II.

ANALISA DATA
Data Fokus

Etiologi

DS :
Pasien
mengatakan
perutnya
membesar sejak sebulan yang lalu
Pasien mengatakan nyeri pada
perutnya yang membesar
DO :
Pengkajian Nyeri:
P: Perut yang membesar
Q: Nyeri dirasakan seperti tertekan
R: Seluruh bagian perut (4 kuadran
abdomen)
S: 5 pada saat terlentang (tiduran), 8
pada saat
duduk, pernah
merasakan nyeri hebat hingga
skala 10, terutama dalam posisi
duduk (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang ketika pasien dalam
posisi terlentang (tiduran).
Tanda-tanda vital :
TD
: 150/110 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Suhu
: 36,5 oC
RR
: 18x/menit
DS :
Pasien mengatakan makan hanya
sedikit, sekitar 3 sendok (15%) tiap
kali makan. Makan 3x/hari.
Pasien mengatakan perutnya cepat
penuh jika diisi makanan.
Pasien mengatakan belum BAB sejak
dirawat di RS (1 hari)
Pasien mengatakan merasa lebih
kurus. BB sebelum sakit : 54 Kg
DO:
Pasien terlihat tidak nafsu makan.
Pasien terlihat menahan sakit dan
memegangi perut saat makan.
BB pasien di rumah sakit : 48 Kg

Agen injuri biologis

(hepatomegali, asites)

Faktor
biologis
(nyeri
abdomen
akibat asites dan
perut terasa penuh)

Masalah
Nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari
kebutuhan
tubuh

III.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri b.d agen injuri biologis (hepatomegali, asites)

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d faktor biologis (Nyeri abdomen akibat asites, perut terasa penuh)

IV.
No
.
1

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan
Nyeri b.d agen
injuri biologis
(hepatomegali,
asites)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam

diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
No

Indikator

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

Rasional

Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri- Memberikan
informasi
secara
komprehensif
untuk membantu dalam
termasuk
lokasi,
menentukan
karakteristik,
durasi,
pilihan/keefektifan
frekuensi, kualitas dan
intervensi.
faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal- Bahasa
tubuh/petunjuk
dari ketidaknyamanan
non-verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik
dan dapat digunakan
pada hubungan petunjuk
verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya
masalah
- Kaji
kultur
yang- Dapat
menunjukkan,
mempengaruhi
respon
dengan tepat pencetus
nyeri
atau faktor pemberat
(seperti kejadian stress,
tidak toleran terhadap
makanan)
atau
mengidentifikasi
terjadinya komplikasi.
- Evaluasi pengalaman nyeri- Menunjukkan
batas
masa lampau
ambang nyeri yang biasa
dirasakan,
sebagai
informasi untuk menentukan intervensi

5.

Tanda
vital
rentang normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

dalam

v - Kontrol lingkungan yang- Dapat membantu memidapat mempengaruhi nyeri

nimalkan nyeri yang
seperti
suhu
ruangan,
dirasakan pasien
pencahayaan
dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
- Pilih
dan
lakukan- Penanganan
nonpenanganan
nyeri
farmakologi yang dapat
(farmakologi,
non
diaplikasikan pada skala
farmakologi dan inter
nyeri 1-5 (skala 0-10)
personal)
dan dilengkapi atau
- Ajarkan tentang teknik non
terapi ialah nafas dalam,
farmakologi
kompres hangat/kompres
- Berikan analgetik untuk
dingin. Terapi farmamengurangi nyeri
kologi dengan pemberian
analgesik (ketorolac, dll)
- Evaluasi keefektifan kontrol- Dievaluasi
dengan
nyeri
pengkajian
nyeri
(PQRST) kembali pada
pasien setelah diberikan
terapi baik farmakologi
maupun nonfarmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Membantu mengurangin
intersitas dan kualitas
nyeri pasien
Analgesic Administration
- Tentukan
lokasi,- Memberikan
informasi
karakteristik, kualitas, dan
untuk membantu dalam
derajat nyeri sebelum
menentukan
pemberian obat
pilihan/keefektifan
intervensi.

- Cek instruksi dokter tentang- Memastikan

5
benar
jenis obat, dosis, dan
pemberian obat (benar
frekuensi
pasien, obat, dosis, rute,
waktu)
- Cek riwayat alergi
- Dapat diketahui dengan
melakukan skin test
(injeksi)
atau
menanyakan
riwayat
alergi obat pada pasien
untuk
menghindari
resiko terjadinya alergi,
ketika
obat
sudah
diberikan.
- Tentukan pilihan analgesik- Kolaborasikan
dengan
tergantung
tipe
dan
dokter analgesik yang
beratnya nyeri
sesuai dengan pasien
setelah pengkajian nyeri
- Monitor vital sign sebelum- Nyeri
mempengaruhi
dan sesudah pemberian
perubahan vital sign,
analgesik pertama kali
yaitu
peningkatan
tekanan darah dan RR,
kadang jika menyebabkan meningkatnya suhu
tubuh (apabila nyeri
dikarenakan
oleh
inflamasi)
- Mengetahui hasil pembe- Evaluasi
efektivitas
rian obat berupa penuanalgesik, tanda dan gejala
runan skala nyeri, berku(efek samping)
rangnya laporan nyeri
dan tidak adanya reaksi
alergi.

2.

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh b.d faktor
biologis
(Nyeri
abdomen akibat
asites,
perut
terasa penuh)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

nutrisi pasien seimbangdengan kriteria hasil :
Nutritional Status : food and fluid intake
Nutritional Status : nutrient
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4
1. Intake zat gizi
3
(nutrien)
2. Intake
3
makanan dan
cairan
3. Energi
3
4
Berat badan
3
v
Keterangan :
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat
5 = Adekuat total

5
v

Nutrition Management
- Kaji adanya penurunanberat badan
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien.

v
v

Berikan makanan yang

terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dankandungan kalori

Berikan informasi tentangkebutuhan nutrisi

Kaji

kemampuan

pasien-

dikasikan
nutrisi

Mengin
kekurangan

Memini
malkan terjadinya reaksi
alergi
Makana
n
tinggi
kalori
dibutuhkan
pada
kebanyakan pasien yang
masukannya
dibatasi,
karbohidrat memberikan
energi siap pakai. Lemak
diserap dengan buruk
karena disfungsi hati dan
mungkin memperberat
ketidaknyamanan
abdomen.
Protein
diperlukan
pada
perbaikan kadar protein
serum untuk menurunkan
edema dan meningkatkan
regenerasi sel hati.
Mening
katkan daya tahan tubuh
terhadap penyakit
Nutrisi
yang
seimbang
menghindari terjadinya
infeksi
Mening

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan
Kolaborasikan pemberian
obat sesuai indikasi :
Tambahan vitamin, tiamin,besi,
asam
folat,
penetralisir asam lambung

katkan
penge-tahuan
pasien
mengenai
makanan yang dibutuhkan dirinya
Menget
ahui
adanya
tanda
malnutrisi

Pasien
biasanya
kekurangan
vitamin karena diet yang
buruk sebelumnya. Juga
hati yang rusak tidak
dapat
menyimpan
vitamin A, B komplek, D
dan K. juga dapat terjadi
kekurangan besi dan
asam
folat
yang
menimbulkan anemia.

Nutrition Monitoring
Kaji kemampuan makan
pasien
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas
yang
biasa
dilakukan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar glukosaserum,
albumin,
total
protein, amonia
-

ahui
adanya
malnutrisi

Menget
tanda
Mengura

ngi selera makan

Kulit
kering, turgor kulit yang
jelek,
rambut
yang
mudah
patah

mengidikasikan
malnutrisi
-

tanda

Glukos
a
menurun
karena
gangguan glikogenesis,
penurunan
simpanan
glikogen atau masukan
yang tidak adekuat.
Protein menurun karena
gangguan metabolisme,
penurunan
sintesis
hepatik atau kehilangan
ke rongga peritoneal
(asites).
Peningkatan
kadar ammonia perlu
pembatasan
masukan
protein untuk mencegah
komplikasi serius.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Sabtu/
11-10-14

Jam
Dx
15.00 1,2 1 -

Implementasi
Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan Memonitor keadaan pasien
Mengkaji keluhan pasien
Mengkaji tanda-tanda vital
-

Respon
Tangan

Paraf
terbebas

dari

kuman
Keadaan pasien sedang,
kesadaran compos mentis
Pasien
menyatakan
badannya lemas, terasa sakit di seluruh
bagian perutnya yang membesar.
Pernafasan: 18 x/menit
Nadi
: 82 x/menit

2 -

Suhu
: 36,5 0 C
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
Tekanan darah: 150/110 mmHg
ketidaknyamanan
Pasien mengatakan nyeri
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pada bagian perutnya
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pengkajian Nyeri:
kualitas dan faktor presipitasi
P: Perut yang membesar
Q: Nyeri dirasakan seperti tertekan
R: Seluruh bagian perut (4 kuadran
abdomen)
S: Skala nyeri : 5 pada saat terlentang
(tiduran), 8 pada saat duduk, pernah
merasakan nyeri hebat hingga skala
10, terutama dalam posisi duduk
(skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
Nyeri berkurang ketika pasien dalam
Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
posisi terlentang (tiduran).
- Pasien mengatakan termasuk orang yang
tidak mudah mengeluh nyeri, namun
sekalinya merasa nyeri adalah sakit yang
Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk
hebat.
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan,.
Makan sedikit maksimal 3 sendok sekali
makan, makan 3x sehari. Minum air putih
3 gelas/hari jenis air putih, hanya pada
saat makan dan ingin minum obat.
Mengkaji adanya penurunan berat badan
(240cc/gelas = 720 cc/hari)
- Pasien mengatakan berat badan sebelum
sakit 54 Kg, setelah sakit 48 Kg. Selama
sakit, pasien mengalami penurunan berat
Mengkaji adanya alergi makanan
badan sebanyak 6 kg (12,5%)
Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa- Pasien tidak memiliki alergi makanan

dilakukan

Memonitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Memonitor kadar glukosa serum, albumin, totalprotein, amonia
-

18.00
20.00
21.00

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien.
- Menentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat,
2
dosis, dan frekuensi
- Mengecek riwayat alergi
2
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah
1
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
-

Mengkolaborasikan pemberian vitamin dan

penetralisir asam lambung
- Mengkolaborasikan pemberian analgesik
- Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dangejala (efek samping)
-

Aktivitas pasien terbatas di sekitar tempat

tidur dan kamar inapnya. Pasien mampu
melakukan perawatan mandiri selain
mandi, toileting dan berpakaian yang masih
harus dibantu orang lain
Kulit pasien kering, tidak terdapat
perubahan pigmentasi, turgor kulit jelek
dan kasar pada telapak tangan dan kaki
Pasien tidak merasakan mual dan muntah
Glukosa: 146 mg/dl = tinggi (75-115
mg/dl), Total Protein: 5,76 g/dl = rendah
(6,6-8,7 g/dl), Albumin: 3,51 g/dl = normal
(3,46-4,8 g/dl)
Pasien mendapatkan makanan lunak
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein)
Analgesik : Ketorolac (30mg/ml/ampul),
2x1
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi dengan obat analgesik injeksi
sebelumnya.
Pasien mendapatkan makanan lunak
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
Injeksi Ranitidin (50mg) , Tablet Curcuma
(5mg), Tablet Ulsidex (2mg)
Injeksi Ketorolac (30mg)
Pasien tidak mengalami reaksi alergi
(kemerahan/gatal)
Skala Nyeri setelah pemberian analgesik :

Minggu/
12-10-14

05.00

1 - Memonitor tanda-tanda vital

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensiftermasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

- Mengajarkan tentang teknik non farmakologimengatasi nyeri

06.00

09.00

2 -

Memberikan makanan yang terpilih (sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)

Mengkolaborasikan pemberian vitamin danpenetralisir asam lambung

Mengkolaborasikan pemberian analgesik
Mengkolaborasikan pemberian penetralisir asam-

1,2 -

- TD
Nadi
Suhu
RR

:
:
:
:

100/80 mmHg
70 kali/menit
36 oC
22x/menit
Pengkajian Nyeri:
P: Perut yang membesar
Q: Nyeri dirasakan seperti tertekan
R: Seluruh bagian perut (4 kuadran
abdomen)
S: Skala nyeri : 4 (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
berkurang ketika pasien dalam posisi
terlentang (tiduran)
Setelah diberikan informasi, pasien sudah
bisa mempraktekkan teknik nafas dalam
ketika merasakan nyeri pada perutnya dan
mengetahui teknik untuk mengurangi nyeri
lainnya seperti kompres hangat.
Pasien mendapatkan makanan lunak
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
Tablet Curcuma (5mg), Tablet Ulsidex
(2mg)
Injeksi Ketorolac (30mg)
Injeksi Ranitidin (50mg)

10.00

12.00
13.00
18.00
21.00

3.

Senin/
13-10-14

05.00

06.00

lambung
1 - Mengontrol
lingkungan
yang
dapat- Ruangan pasien cukup panas, tidak terdapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
udara masuk dari luar. Pasien mengatakan
pencahayaan dan kebisingan
udaranya sangat panas sehingga terasa
terganggu.
Menganjurkan
pasien
menggunkan kipas, atau menggunakan
kipas angin yang tersedia.
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Pasien mengatakan duduk hanya untuk
beberapa waktu agar tubuhnya tidak kaku
hanya berbaring.
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Skala nyeri : 3
2 - Memberikan makanan yang terpilih (sudah- Pasien mendapatkan makanan lunak
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
2 - Mengkolaborasikan pemberian vitamin dan- Tablet Curcuma (5mg), Tablet Ulsidex
penetralisir asam lambung
(2mg)
2 - Memberikan makanan yang terpilih (sudah- Pasien mendapatkan makanan lunak
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
1,2 - Mengkolaborasikan pemberian vitamin dan- Injeksi Ranitidin (50mg) , Tablet Curcuma
penetralisir asam lambung
(5mg), Tablet Ulsidex (2mg)
- Mengkolaborasikan pemberian analgesik
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengevaluasi efektivitas analges
- Skala Nyeri : 2
1 - Memonitor tanda-tanda vital
- TD
: 100/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 20x/menit
1 - Melakukan pengkajian skala nyeri
Skala nyeri : 2 (skala 02 - Memberikan makanan yang terpilih (sudah
10)
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Pasien mendapatkan makanan lunak
- Mengkolaborasikan pemberian obat anti
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
konstipasi
protein, rendah lemak)

Mengkolaborasikan pemberian penetralisir asamlambung

12.00

2 -

Memberikan makanan yang terpilih (sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)

-

13.00

2 -

Mengkolaborasikan pemberian obat anti

konstipasi
Mengkolaborasikan pemberian penetralisir asam
lambung
Memberikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
-

18.00
21.00

2 2 -

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Jam

Mengkolaborasikan pemberian obat anti

konstipasi
Mengkolaborasikan pemberian penetralisir asam
lambung
-

Diagnosa
Keperawatan

Syr Lactulax (3.335g/5ml dalam 60ml)

1sdt (5ml); pasien mengatakan sudah 3 hari
belum BAB, sejak dirawat di rumah sakit.
Injeksi Ranitidin (50mg)
Pasien mendapatkan makanan lunak
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
Syr Lactulax (3.335g/5ml dalam 60ml)
1sdt (5ml)
Injeksi Ranitidin (50mg)
Pasien mendapatkan makanan lunak
dengan diit hati (tinggi kalori tinggi
protein, rendah lemak)
Syr Lactulax (3.335g/5ml dalam 60ml)
1sdt (5ml)
Injeksi Ranitidin (50mg)

EVALUASI (SOAP)

Sabtu/
11-10-14

21.00

Nyeri b.d agen injuri S :

biologis
(hepatomegali,
membesar
asites)
-

Pasien mengatakan sakit dan sebah pada perutnya yang

Pasien mengatakan perutnya membesar sejak sebulan yang lalu

O:
-

Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis

Pengkajian Nyeri:
P: Perut yang membesar
Q: Nyeri dirasakan seperti tertekan
R: Seluruh bagian perut (4 kuadran abdomen)
S: Skala nyeri : 5 pada saat terlentang (tiduran), 8 pada saat duduk, pernah
merasakan nyeri hebat hingga skala 10, terutama dalam posisi duduk (skala
0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
Nyeri berkurang ketika pasien dalam posisi terlentang (tiduran).
- TD
: 150/110 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
No

Indikator

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Saat
ini
3

Awal
3

Tujuan
1 2 3 4 5
v

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda
vital
dalam
rentang normal

P:
Lanjutkan intervensi
Ajarkan pasien teknik non-farmakologi jika nyeri tiba-tiba muncul (teknik nafas
dalam dan kompres hangat)
Manajemen lingkungan
Minimalkan faktor presipitasi
Kolaborasikan pemberian obat :
Analgetik : Injeksi Ketorolac (30mg) 2x1

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
S:
faktor biologis
- Pasien mengatakan cepat merasa kenyang karena perutnya sebah (terasa penuh).
(Nyeri abdomen
Makan sedikit maksimal 3 sendok setiap kali makan, makan 3x/hari. Minum air
akibat asites, perut
putih banyak
terasa penuh)
- Pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat di RS (1 hari)
- Pasien mengatakan merasa lebih kurus. BB sebelum sakit : 54 Kg
DO:
Pasien terlihat tidak nafsu makan.
Pasien terlihat menghindari makan ayam

Pasien terlihat menahan sakit dan memegangi perut saat makan.

BB pasien di rumah sakit : 48 Kg

O:
- Pasien terlihat tidak nafsu makan
- Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah
- Glukosa: 146 mg/dl = tinggi (75-115 mg/dl), Total Protein: 5,76 g/dl = rendah
(6,6-8,7 g/dl), Albumin: 3,51 g/dl = normal (3,46-4,8 g/dl)

A : Masalah nutrisi belum teratasi

Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Intake zat gizi
3
3
v
(nutrien)
2. Intake makanan
3
3
v
dan cairan
3. Energi
3
3
v
4. Berat badan
3
3
V
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Informasikan kepada pasien tentang pemenuhan nutrisi
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

2.

Minggu/
12-10-14

21.00

Nyeri b.d agen injuri S :

biologis
Pasien mengatakan sakit dan sebah pada perutnya sudah
(hepatomegali,
lumayan berkurang, tapi masih terasa nyeri saat ditekan.
asites)
Pasien mengatakan sudah mempraktekkan teknik nafas dalam
dan mengingat teknik kompres hangat
O:
-

Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis

Pengkajian Nyeri:
P: Perut yang membesar
Q: Nyeri dirasakan seperti tertekan
R: Seluruh bagian perut (4 kuadran abdomen)
S: Skala nyeri : 4 (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri berkurang ketika pasien dalam posisi
terlentang (tiduran)
- TD
: 100/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 22x/menit
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
ini
1. Mampu mengontrol nyeri
5
(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Awal
3

Tujuan
1 2 3 4 5
v

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda
vital
dalam
rentang normal

P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan terus mengaplikasikan teknik non-farmakologi jika nyeri tiba-tiba
muncul (teknik nafas dalam dan kompres hangat)
Manajemen lingkungan
Minimalkan faktor presipitasi
Kolaborasikan pemberian obat :
Analgetik : Injeksi Ketorolac (30mg) 2x1

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d S:
faktor biologis
- Pasien masih mengeluhkan susah makan, karena masukan makanan sedikit sudah
(Nyeri abdomen
membuat perutnya penuh. Makan sedikit maksimal 3 sendok setiap kali makan,
akibat asites, perut
makan 3x/hari. Minum air putih minimal 3 gelas (240 cc) per hari = 960 cc/hari
terasa penuh)
- Pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat di RS (2 hari)
- Pasien mengatakan merasa lebih kurus. BB sebelum sakit : 54 Kg
- Pasien mengatakan lebih bertenga.
- Pasien mengatakan sudah mengerti dan mengaplikasikan nasehat perawat untuk
makan sedikit tapi sering dan menghabiskan lauk.

Pasien mengatakan belum BAB (2 hari di RS)

O:
Pasien terlihat mulai mau makan sedikit tapi sering
Pasien terlihat sudah mau makan ayam
Aktivitas pasien terlihat lebih banyak
BB pasien di rumah sakit : 48 Kg
A : Masalah nutrisi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Intake zat gizi
4
3
v
(nutrien)
2. Intake makanan
3
3
v
dan cairan
3. Energi
4
3
v
4. Berat badan
3
3
V
P : Lanjutkan intervensi.
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Informasikan kepada pasien tentang pemenuhan nutrisi
Kolaborasikan pemberian vitamin, penetralisir asam lambung :
Tablet Curcuma (5mg), Tablet Ulsidex (2mg)
Injeksi Ranitidin (50mg)

Senin/
13-10-14

21.00

Nyeri b.d agen injuri

biologis
(hepatomegali,
asites)

S:
Pasien mengatakan sakit pada perutnya sudah sangat berkurang
- TD
Nadi
Suhu
RR

:
:
:
:

O:
Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis
Skala nyeri : 2
100/70 mmHg
88 kali/menit
36,2 oC
20x/menit

A : Masalah nyeri teratasi

No

Indikator

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)

Saat
ini

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

4.

5.

Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang normal

P:
- Hentikan pemberian obat :
Analgetik : Injeksi Ketorolac (30mg)
Ketidakseimbangan
S:
nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan sudah mulai menelateni makan, termasuk lauk pauk dari
kebutuhan tubuh b.d
rumah sakit. Makan maksimal 5 sendok setiap kali makan, makan 3x/hari.lauk
faktor biologis
habis setengah. Minum air putih minimal 3 gelas (240 cc) per hari = 960 cc/hari
(Nyeri abdomen
akibat asites, perut - Pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat di RS (3 hari)
- Pasien mengatakan lebih bertenga.
terasa penuh)
- Pasien mengatakan belum BAB (3 hari di RS)
O:
- Pasien terlihat mulai mau makan sedikit tapi sering
Pasien terlihat sudah mau makan ayam
Aktivitas pasien terlihat lebih banyak
- BB pasien di rumah sakit : 48 Kg
A : Masalah nutrisi teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Intake zat gizi
4
3
(nutrien)
2. Intake makanan
4
3
dan cairan

Tujuan
2 3 4 5
v
v

3.
4.
-

Energi
Berat badan

4
3

3
3

v
v

P : Lanjutkan intervensi.
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kolaborasikan pemberian obat anti konstipasi :
Syr Lactulax (3.335g/5ml dalam 60ml) 1sdt (5ml), 3x1