TUTORIAL KLINIK
CHRONIC KIDNEY DISEASE
Disusun oleh
DYANASTI PRASANTI SIWI
421 000 85
Pembimbing Klinik
dr. Sapto Priatmo, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA YOGYAKARTA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2015
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
TUTORIAL KLINIK
IDENTITAS PASIEN
Nama (disamarkan)
: Ibu WMA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Sleman, 21 November 1961 )
Umur
: 54 tahun
Status perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Tegal, Lempuyangan DN 3/138 RT 04/02 Bausasran, Danurejan
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Desember 2015
Pasien masuk pada tanggal 3 Desember 2015 (IGD)
1
Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri
Riwayat penyakit sekarang
*HMRS, 4-5 jam (20.00) yang lalu pasien ditemukan oleh keluarganya tidak sadarkan
diri di kamarnya. Segera keluarga mengetahui pasien dalam keadaan pingsan, pasien
langsung dilarikan ke rumah sakit (00.00). pasien tidak mengeluhkan adanya
kelemahan tubuh, pusing, mual, muntah, ataupun demam
*2 hari SMRS, pasien mengeluhkan badan terasa lemas, tidak bertenaga, dan mudah
capek. Jika pasien merasakan hal tsb, pasien kemudian mencoba untuk meminun
ataupun memakan sesuatu yang manis. Tetapi hal tersebut hanya berdampak sebentar,
dan tubuh kembali dirasa lemas.
*1 bulan SMRS, beberapa bagian tubuh termasuk mata, kaki, dan tangan terlihat
membengkak. Sebelumnya, bengkak dirasakan hanya timbul saat pasien melakukan
pekerjaan yang berat tetapi makin lama bengkak menetap terlebih di bagian kedua
kaki. Jika pasien minum terlalu banyak, pasien akan mengeluhkan sesak napas.
Beberapa kali pasien juga mengeluhkan nyeri punggung belakang di sebelah kanan.
BAB normal tetapi BAK sedikit dan sedikit keruh.
Riwayat penyakit dahulu
Diabetes mellitus (+) sejak tahun 2005
ISK
Bronkopneumonia tahun 2015
Colitis tahun 2015
4
5
6
Riwayat Penyakit Keluarga
DM (+) kakak kandung
Hipertensi (+) kakak kandung
Stroke (+) akibat DM kakak kandung
PJK (+)
Riwayat pemberian obat
gliquidon
Kebiasaan sehari-hari
Alkohol (-)
Rokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang dilakukan di IGD HMRS (3 Desember 2015 RS Bethesda)
23.19
1
Status generalis
Keadaan umum : lemah
GCS
: E1 Vx M1
Vital Sign
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/min
Respirasi
: 20x / min
Suhu
: AF
Status lokalis
Mata
: Palpebra edema (+/+) sklera ikterik (-), conjunctiva anemis -/-, reflex
pupil +N/+N
Hidung
: discharge (-)
Telinga
: otorea (-), benjolan (-), serumen (-)
Mulut
: mukosa bibir kering (-), lesi (-), stomatitis (-)
Leher
: JVP (N)
Thorax
Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat, otot bantu napas (-), simetris
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung kanan di linea para sternalis dextra, kiri di linea
midclavicularis sinistra, perkusi dada sonor
Auskultasi
: Suara jantung S1-S2 tunggal reguler,murmur (-) gallop (-) vesikuler
(+/+) ,
Abdomen :
Inspeksi
: datar, penonjolan massa (-), spider nevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) peristaltic usus (20x/menit)
Perkusi
: timpani, pekak beralih (-)
Palpasi
:supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-) hati limpa tidak teraba,
nyeri ketok ginjal (+) dextra
Extremitas
: akral hangat, nadi adekuat, edema extremitas atas dan bawah (+),
reflex patologis (-)
KGB
: tidak ada pembesaran
PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan fungsi ginjal
Pemeriksaan fungsi hati
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Protein total, albumin, globulin
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen dada
Cek urin
Pemeriksaan kolesterol
Hasil pemeriksaan (3 Desember 2015) HMRS:
Tes
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Limfosit
Monosit
Segmen
Fungsi ginjal
Hasil
Nilai rujukan
7,7 gr/dl
22,4 %
2,47 juta/mm3
248 ribu/mm3
31.49/mm3
0.1 %
0%
5,3 %
4,1 %
90.5 %
11.7-15.5
35-49
4.2-5.4
150-450
4.5-11.5
0-1
2-4
18-42
2-8
50-70
Ureum
Creatinin
Fungsi hati
SGOT
SGPT
Gula darah
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Natrium
Kalium
Albumin
Globulin
166.9 mg / dL
6,03 mg / dL
20-43
0.73-1.18
28.3 U/L
17.4U/L
5-34.0
0-55.0
11.9 mg / dL
70-140
137.9 mmol/L
5.95 mmol/L
136-146
3.5-5.1
EKG
DIAGNOSA BANDING
-
Ketoasidosis metabolic
Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik
Gagal jantung
Ensefalopati hepatic
Stroke
Uremia
Gangguan elektrolit
Kolik renal
DIAGNOSA KERJA
-
Hipoglikemia pada DM
CKD stage V pro HD
Anemia ec CKD
TERAPI awal
O2 3 lpm
Jika mempunyai akses IV, diberikan bolus glukosa 40% 50 cc (10-15 menit) cek
setiap 10 menit, jika Gula darah masih <70 mg/dL (<4mmol/L) kembali diulangi
Jika gula darah >4.0 mmol/L dan pasien sudah kembali sadar pasien diberikan 2
biskuit/200-300 mL susu
Pantau pasien selama 24-48 jam
TERAPI LANJUTAN (konsul dengan dokter Interna)
-
Hemodialisa 2xseminggu
Furosemide 3 Amp dalam 50 cc NaCl (syringe pump) 2cc/jam
Ampicillin 2x1 gr dalam 5 hari
Asam folat 3x400 mcg
CaCO3 2x250 mg
EDUKASI
-
Banyak protein, rendah Natrium dan kalium
Kurangi cairan yang masuk maksimal 4 gelas
PLANNING (IGD)
-
Observasi cek GDS ulang
PEMERIKSAAN LANJUTAN (IGD)
Pemeriksaan fisik
KU : lemah
GCS: E3VxM6 (membaik)
GDS : 95 mg/dL
TERAPI (IGD)
Injeksi D40% 1 fl observasi
PLANNING (IGD)
-
Observasi setiap 2 jam, periksa GDS ulang. (di Bangsal)
