MAKALAH

Proses Keperawatan pada Pasien dengam

Penyakit Stroke

Disusun Oleh :
1. Nida Amalia 220110130009
2. Dida Firda 220110130015
3. Nina Putri Asih 220110130026
4. Yuliani Kulsum 220110130033
5. Intan Madulara Stratan 220110130041
6. Zihan Rahmi N 220110130055
7. Upi Parida 220110130108
8. Hilman Saiful Islam 220110130109
9. Annida Nur Shalihah 220110130118
10. Asih Siti Sundari 220110130133
11. Silmina Nur Firdaus 220110130146
12. Fika Apriandini 220110130149

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2015
 Daftar Isi

Daftar Isi ................................................................................................................................................. 1

BAB I ...................................................................................................................................................... 2
PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 2
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................................ 2
1.2 Tujuan ..................................................................................................................................... 2
BAB II..................................................................................................................................................... 2
2.1 Definisi Penyakit Stroke ......................................................................................................... 2
2.2 Epidemiologi Penyakit Stroke ................................................................................................ 2
2.3 Etiologi Penyakit Stroke ......................................................................................................... 4
2.4 Faktor Resiko Penyakit Stroke ................................................................................................ 5
2.5 Patofisiologi Penyakit Stroke .................................................................................................. 5
2.6 Proses Keperawatan pada Pasien dengan Penyakit Stroke ..................................................... 6
2.6.1 Pengkajian Keperawatan ................................................................................................. 6
2.6.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................................... 6
2.6.3 Intervensi Keperawatan................................................................................................... 7
BAB III ................................................................................................................................................. 15
PENUTUP ............................................................................................................................................ 15
3.1 Simpulan ............................................................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 15

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

BAB II

2.1 Definisi Penyakit Stroke

Stroke merupakan sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal
dan atau global yang berlangsung 24 am atau lebih yang dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan pembuluh
darah otak (WHO, 1983).
(tambahan definisi sendiri)

2.2 Epidemiologi Penyakit Stroke

Stroke nonhemoragik adalah masalah neurologi primer di Amerika Serikat dan di
dunia. Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden beberapa
tahun terakhir, stroke adalah peringkat ketiga pada kematian, dengan laju mortalitas 18%
sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Terdapat kira-
kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai beberapa kecacatan; dari angka
ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas dalam kehidupan sehari-hari (smeltzer c.
Suzanne, 2002, hal 2131). Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di
United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara
75-85 tahun (Long.C, Barbara;1996, hal 176)
Stroke adalah penyebab cacat nomor 1 dan penyebab kematian nomor 2 di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan
duapertiga stroke sekarang terjadi di negara yang sedang berkembang (Feigin, Valery. Stroke
panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke. Jakarta: PT. Bhuana ilmu
populer, 2006.)
Menurut taksiran WHO,sebanyak 20,5 juta jiwa didunia sudah terjangkit stroke pada
tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi /

2
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stoke di dunia (Sutrisno, Alfred.stroke? yo must
now before you get it!. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama 2007. Hal:1-13). Di Amerika
Serikat stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian.
Posisi diatasnya dipegang penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya terdapat laporan 700
ribu kasus stroke. Sebanyak 500 ribu diantaranya kasus serangan pertama, sedangkan 200
ribu kasus lainnya stroke berulang. Sebanyak 75% penderita strok mendrita lumpuh dan
kehilangan pekerjaan (Sutrisno, Alfred.stroke? yo must now before you get it!. jakarta : PT.
Gramedia Pustaka Utama 2007. Hal:1-13).
Di Indonesia penyakit ini memiliki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak
28,5% penderita stroke mennggal dunia. Sisanya menderita lumpuh sebagian maupun total.
Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.
Pada 1053 kasus stroke di 5 rumah sakit di Yogyakarta angka kematian tercatat
sebesar 28.3%; sedangkan pada 780 kasus stroke iskemik adalah 20,4%, lebih banyak pada
laki-laki. Mortalitas pasien stroke di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta meduduki peringkat
ketiga setelah penyakit jantung koroner dan kanker, 51,58% akibat stroke hemoragik, 47,37%
akibat stroke iskemik, dan 1,05% akibat perdarahan subaraknoid (Lamsudin, 1998).
Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28
rumah sakit di Indonesia (Misbach, 2000). Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205
subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan
penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian).
Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam
dan terendah 0,38% di Papua (RISKESDAS, 2007). Di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito, sejak
berdirinya pada tahun 2004, terlihat peningkatan jumlah kasus terutama stroke iskemik
akut.(Laporan Tahunan Unit Stroke, 2009)

Tabel 1. Data Pasien Stroke di Unit Stroke RSUP Dokter Sardijto 2004-2009
NO Tahun Jenis Patologi Stroke Jumlah
Iskemik % Perdarahan %
1 2004 229 78,97 61 21,03 290
2 2005 291 78,44 80 21,56 371
3 2006 307 72,38 117 27,59 424
4 2007 305 74,93 102 25,07 407
5 2008 358 70,61 149 29,39 507
6 2009 355 70,00 152 30,00 507

3
2.3 Etiologi Penyakit Stroke
1. Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi padapembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktifitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemik serebral. Tanda dan gejala neurologis sering kali
memburuk pada 48 jam setlah trombosis. Beberapa keadan dibawah ini dapat
menyebabkan trombosi otak :

a. Atherosklerosis
Merupakan proses mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas diding pembuluh darah. Maifestasi klinis atherosklerosis bermacam-
macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknta trombus, kemudian melepaskan keinan trombus
(embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma, kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hipercoagulasi pada polisikemia
Darah bertambah kental, peningkatan piskositas atau hematokrit meningkat
sehingga dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari trombus dijntung yang terlepas dn
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat rematik hard disease (RHD).
b. Miokard infark

4
 c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolu-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalam-
gumpalan pada endokardium.

2.4 Faktor Resiko Penyakit Stroke

a. Usia, makin berambah usia resiko makin tinggi, hal ini berkaitan dengan elastisitas
pembuluh darah.
b. Jenis kelamin, laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi.
c. Ras dan keturunan, stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih.
d. Hipertensi, hipertensi menyebabkan arterosklerosis pembulh darah serebral sehingga
lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan. Stroke yang terjadi adalah stroke
hemoragic.
e. Penyakit jantung, pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan cardiac output sehingga
terjadi gangguan perfusi serebral.
f. Diabetes melitus, pada penyakit DM terjadi gangguan vaskuler, sehingga terjadi
hambatan dalam aliran darah ke otak.
g. Polisitemia, kadar Hb yang tinggi ( Hb>16mg/dl), menimbulkan darah menjadi lebih
kental. Dengan demikian aliran darah ke otak lebih lambat.
h. Perokok, rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
atherosklerosis.
i. Alkohol, pada alkoholic dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran darah ke otk dan
cardiac aritmia.
j. Peningkatan kolesterol, kolesterol dalam tubuh menyebabkan atherosklerosis
danterbentuknya lemaksehingga aliran darah lambat.
k. Obesitas, pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi hipertensi.

2.5 Patofisiologi Penyakit Stroke

5
2.6 Proses Keperawatan pada Pasien dengan Penyakit Stroke
2.6.1 Pengkajian Keperawatan
2.6.2 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya peningkatan volume
intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.
2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak
3. Ketidakefektfan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan
tingkat kesadaran.
4. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,
kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
5. Resiko tinggi terhadap terjadinya cedera yang berhubungan dengan penurunan
luas lapang pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
7. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai
oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi, mengatur suhu air, melipat
atau memakai pakaian.
8. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral,
atau kelemahan secara umum.
9. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
10. Takut yang berhubungan dengan parahnya kondisi.
11. Gangguan konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan persepsi.
12. Ketidakpatuhan terhadap regimen terapeutik yang berhubungan dengan
kurangnya informasi, perubahan status kognitif.
13. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan.
14. Gangguan eliminasi (konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi, asupan
cairan yang tidak adekuat.
15. Gamgguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang behubungan dengan lesi
pada UMN.

6
 16. Resiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual yang berhubungan dengan
kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
17. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan perubahan status sosial,
ekonomi, dan harapan hidup.
18. Kecemasan klien dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis penyakit
yang tidak menentu.
2.6.3 Intervensi Keperawatan

Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,

penekanan jaringan otak, dan edema serebral
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria: Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah,
GCS: 4, 5, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
INTERVENSI RASIONAL
Monitor TTV tiap 4 jam. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari
outoregulator kebanyakan merupakan tanda
penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebral.
Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik)
maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah
intrakranial. Adanya peningkatan tensi,
bradikardia, disritmia, dispnea merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK.
Evaluasi pupil. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola
mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf
jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf
antara simpatis dan parasimpatis merupakan
respon refleks nervus kranial.
Monitor temperatur dan pengaturan Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
suhu lingkungan. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan
menunjang peningkatan TIK.
Pertahankan kepala/leher pada posisi Perubahan kepala pada satu sisi dapat
yang netral, usahakan dengan sedikit menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan
bantal, hindari penggunaan bantal yang menghambat aliran darah otak (menghambat
tinggi pada kepala. drainase pada vena serebral), untuk itu dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan Memberikan suasana yang tenang dapat

7
rasa nyaman seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang, sentuhan yang
ramah dan suasana/pembicaraan yang
tidak gaduh.
Bantu pasien jika batuk/muntah.
Berikan penjelasan pada klien (jika
sadar) dan keluarga tentang sebab
akibat TIK meningkat.
Observasi tingkat kesadaran dengan
GCS.
Kolaborasi:
Pemberian O2 sesuai indikasi;
Berikan cairan intravena sesuai yang
diindikasikan;
Berikan obat diuretik osmotik,
contohnya manitol, furosid;
Berikan steroid, contohnya
deksamethason, metil prednisolone;
Berikan analgetik narkotik, contohnya
kodein.
Berikan sedatif, contohnya diazepam,
benadril;
Berikan antipiretik, contohnya
aseptaminophen;
Antihipertensi;
Periferal vasodilator seperti
mengurangi respons psikologis dan memberikan
istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.
Aktivitas ini dapat meningkatan
intrathorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam
abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan
TIK.
Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan
perawatan klien dan mengurangi kecemasan.
Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan
TIK dan berguna menentukan lokasi dan
perkembangan penyakit.
Mengurangi hipoksemia, dimana dapat
meningkatkan vasodilatasi serebral dan volume
darah serta menaikkan TIK.
Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk
mengurangi edema serebral, peningkatan minimum
pada pembuluh darah, dan TIK.
Diuretik mungkin digunakan pada fase akut untuk
mengalirkan air dari brain cells. Mengurangi
edema serebral, dan TIK.
Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
mengurangi edema jaringan.
Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri
dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat
digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan
menurunkan sensasi nyeri.
Mungkin digunakan untuk mengontrol kurangnya
istirahat dan agitasi.
Mengurangi/mengontrol hari dan pada
metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.
Digunakan pada hipertensi kronis, karena
manajemen secara berlebihan akan meningkatkan
perluasan kerusakan jaringan.
Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolateral
8
cyclandilate, papverin, isoxsuprine;
Berikan antibiotika seperti
aminocaproic acid (amicar);
Monitor hasil laboratorium sesuai
dengan indikasi seperti protrombin,
LED.
atau menurunkan vasopasme.
Digunakan pada kasus hemoragi, untuk mencegah
lisis bekuan darah dan perdarahan kembali.
Membantu memberikan informasi tentang
efektivitas pemberian obat.

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral,

oklusi otak, vasospasme, dan edema otak
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara maksimal.
Kriteria: klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang. GCS 4, 5, 6,
pupil iskor, refleks cahaya (+), tanda-tanda vital normal; nadi: 60-100 kali per menit, suhu
36-36,7C, pernapasan 16-20 kali per menit.
INTERVENSI RASIONAL
Baringkan klien (bed rest) total dengan Perubahan pada tekanan intrakranial akan dapat
posisi tidur terlentang tanpa bantal. menyebabkan risiko untuk terjadinya herniasi otak.
Monitor tanda-tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.
dengan GCS.
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Pada keadaan normal autoregulasi
nadi, suhu, respirasi, dan hati-hati pada mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik
hipertensi sistolik. berubah secara fluktuasi. Kegagalan auto reguler
akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebral
yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan
diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor input dan output. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL
dan meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada
pasien yang tidak sadar, nausea yang menurunkan
intake per oral.
Bantu pasien untuk membatasi muntah, Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan
batuk. Anjurkan pasien untuk intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan
mengeluarkan napas apabila bergerak napas sewaktu bergerak dan merubah posisi dapat
atau berbalik di tempat tidur. melindungi diri dari efek valsava.
Anjurkan klien untuk menghindari Batuk dan mengejan dapat menyebabkan
batuk atau mengejan berlebihan. peningkatan tekanan intrakranial dan potensi
terjadinya perdarahan ulang.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

9
batasi pengunjung. meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik/perdarahan lainnya
Kolaborasi:
Berikan cairan perinfus dengan Minimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
perhatian ketat; tekanan intrakranial, retriksi cairan dan cairan
dapat menurunkan edema serebral.
Monitor AGD bila diperlukan Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pemberian oksigen; pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskhemik serebral.
Berikan terapi sesuai instruksi, Terapi yang diberikan dengan tujuan: menurunkan
seperti steroid, aminofel, permeabilitas kapiler, menurunkan edema serebri,
antibiotika. menurunkan metabolik sel/konsumsi dan kejang.

Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan jalan napas buatan pada
trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidak mampuan batuk/batuk efektif sekunder
akibat nyeri dan keletihan
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan
keefektidan jalan napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Kriteria hasil: bunyi napas terdengar bersih. Ronki tidak terdengar. Trackea tube bebas
sumbatan. Menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan. Frekuensi napas: 18-20 ksli per menit.
INTERVENSI RASIONAL
Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan, Pengisapan lendir tidak dilakukan terus
batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau menerus, dan durasinya pun dapat dikurangi
lebjh. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, untuk mencegah bahaya hipoksia.
cairan fisiologis steril. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
dari 50% diameter jalan napas untuk
mencegah hipoksia.
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan Dengan membuat hiperventilasi melalui
pengisapan dengan ambubag (hiperventilasi). pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai teknik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan
selama pengisapan, seperti: waktu bernapas sekret dari saluran napas.
panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 jam). Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi

10
 segmen paru-paru, mengurangi risiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret,
memungkinkan. mempermudah pengeluaran sekret.
Jelaskan pada klien tentang kegunaan batuk Pengetahuan yang diharapkan akan
yang efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan kepatuhan klien
penumpukan sekret di saluran pernapasan. terhadap rencana terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah
mengontrol batuk. melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustrasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi
napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahan mapas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru
secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
mungkin melalui mulut.
Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan
dari dada dengan melakukan dua batuk
pendek dan kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Membantu mengevaluasi keefektifan upaya
batuk batuk klien.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret
viskositas sekresi: mempertahankan hidrasi pada saluran napas bagian atas.
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
1.000 sampai 1.500 cc/hari bila tidak dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang
kontraindikasi. mengarah pada atelektasis.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik meningkatkan rasa
baik setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti postural drainage, perkusi atau mengeluarkan sekret.
penepukan.
Kolaborasi pemberian obat-obat Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
bronkodilator sesuai indikasi, seperti karena reaksi otot/bronchospasme.
aminophilin, meta-proterenol sulfat (alupent),
adoetharine hydrochloride (bronkosol).

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

11
menurunnya kekuatan dan kesadaran. Kehilangan kontrol otot/koordinasi.
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria: klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
INTERVENSI RASIONAL
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan oleh Klien dalam keadaan cemas dan tergantung
klien dan bantu bila perlu. hal ini dilakukan untuk mencegah frustrasi
dan harga diri klien.
Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan Klien memerlukan empati, tetapi perlu
pada perlindungan kelemahan. Pertahankan mengetahui perawatan yang konsisten dalam
dukungan pola pikir, izinkan klien menangani klien. Sekaligus meningkatkan
melakukan tugas, beri umpan balik positif harga diri, memandirikan klien, dan
untuk usahanya. menganjurkan klien untuk terus mencoba.
Rencanakan tindakan untuk defisit Klien akan mampu melihat dan memakan
penglihatan seperti tempatkan makanan dan makanan, akan mampu melihat keluar
peralatan dalam suatu tempat, dekatkan masuknya orang ke ruangan.
tempat tidur ke dinding.
Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan Menjaga keamanan klien bergerak disekitar
dari jalan. tempat tidur dan menurunkan risiko tertimpa
perabotan.
Beri kesempatan untuk menolong diri seperti Mengurangi ketergantungan.
menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat
dengan pegangan panjang, ekstensi untuk
berpijak pada lantai atau ketoilet, kursi untuk
mandi.
Kolaborasi:
Pemberian supositoria dan pelumas Pertolongan pertama terhadap fungsi usus
feses/pencahar; atau defekasi.
Konsul ke dokter terapi okupasi. Untuk mengembangkan terapi dan
melengkapi kebutuhan khusus.

Gangguan komunikasi verbal atau tulis yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskular, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral dan
kelemahan secara umum
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria: terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien mampu

12
berespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
INTERVENSI RASIONAL
Lakukan metode percakapan yang baik dan Klien dapat kehilangan kemapuan untuk
lengkap, beri kesempatan klien untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara
mengklarifikasi. tidak sadar, dengan melengkapi dapat
merealisasikan pengertian klien dan dapat
mengklarifikasi percakapan.
Katakan untuk mengikuti perintah secara Utuk menguji afasia reseptif.
sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke
pintu.
Perintahkan klien untuk menyebutkan nama Menguji afasia ekspresif, misalnya klien
suatu benda yang diperlihatkan. dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak
mampu menyebutkan namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti Mengidentifikasi disatria komponen bicara
sh......cat (lidah, gerakan bibir, kontrol pernapasan
dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin
tidak terjadinya afasia ekspresif).
Suruh klien untuk menulis nama atau kalimat Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia)
pendek, bila tidak mampu untuk menulis dan defisit membaca (alexia) yang juga
suruh klien untuk membaca kalimat pendek. bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
Beri peringatan bahwa klien di ruang ini Untuk kenyamanan berhubungan dengan
mengalami gangguan bicara, sediakan bel ketidakmampuan berkomunikasi.
khusus bila perlu.
Pilih metode komunikasi alternatif misalnya Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan
menulis pada papan tulis, menggambar, dan situasi individu.
mendemonstrasikan secara visual gerakan
tangan.
Antisipasi dan bantu kebutuhan klien. Membantu menurunkan frustasi karena
ketergantungan atau ketidakmampuan
berkomunikasi.
Ucapkan langsung kepada klien berbicara Mengurangi kebingungan atau kecemasan
pelan dan tenang, gunakan pertanyaan terhadap banyaknya informasi. Memajukan
dengan jawaban ya atau tidak dan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
perhatikan respns klien.
Berbicara dengan nada normal dan hindari Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak
ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu menyebabkan klien marah, dan tidak
klien untuk berespons. menyebabkan rasa frustasi.
Anjurkan pengunjung untuk berkomunikasi Menurunkan isolasi sosial dan
dengan klien misalnya membaca surat, mengefektifkan komunikasi.

13
membicarakan keluarga.
Bicarakan topi-topik tentang keluarga, Meningkatkan pengertian dercakapan dan
pekerjaan dan hobi. kesempatan untuk mempraktikkan
keterampilan praktis dalam berkomunikasi.
Perhatikan percakapan klien dan hindari Memungkinkan klien dihargai karena
bicara secara sepihak. kemampuan intelektualnya masih baik.
Kolaborasi: konsul ke ahli terapi bicara. Mengkaji kemampuan verbal individu dan
sensori motorik dan fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit dan kebutuhan
terapi.

Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria: klien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan
cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM Meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
(range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin.
Ubah posisi tiap 2 jam. Menghindari tekanan dan meningkatkan
aliran darah.
Gunakan bantal air atau pengganjal yang Menghindari tekanan yang berlebih pada
lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol. daerah yang menonjol.
Lakukan masase pada daerah yang menonjol Menghindari kerusakan kapiler.
yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi.
Observasi terhadap eritema dan kepucatan Hangat dan pelunakan adalah tanda
dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan kerusakan jaringan.
dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan keutuhan kulit.
mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit.

14
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan

DAFTAR PUSTAKA

15