Borang Isi - RS-1
Borang Isi - RS-1
Nama Peserta
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Kewenangan Internsip
No. SIP Kewenangan Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp: Fax: Email:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Buku Log Program Internsip Dokter Indonesia ini, saya isi dengan jujur dan sebenar -
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
, - - 20
Materai
Rp 6.000,-
( Nama Jelas )
TUJUAN DAN INDIKATOR KINERJA PESERTA PIDI
A. TUJUAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA :
Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia di Wahana Rumah Sakit, peserta PIDI harus mencapai sasaran program, yang meliputi
pengelolaan kasus Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kebidanan dan Perinatal
E. Kasus Jiwa
F. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta PIDI secara keseluruhan telah menangani minimal 400 kasus dengan rincian sebagai
berikut:
A. Berdasarkan umur:
2.A.1. Bayi–anak 25-40%
2.A.2. Dewasa (15-60 th) 40-60%
2.A.3. Lansia (>60th) 15-25%
B. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%
C. Berdasarkan kelompok:
2.C.1. Medik 40-60 %
2.C.2. Bedah 10-20 %
2.C.3. Kegawat-daruratan 20-30 %
2.C.4. Kebidanan dan perinatal 10-20 %
2.C.5. Kejiwaan 1-5 %
2.C.6. Medikolegal 0-5 %
3. Tindakan medis yang wajib dilaksanakan oleh Peserta PIDI :
4. Laporan kasus :
Setiap peserta wajib membuat 5 laporan kasus /tahun dan 1 kasus dipresentasikan dalam Forum Ilmiah Rumah Sakit.
3. Pencatatan dan pelaporan kasus & kegiatan dalam buku log tidak boleh ditunda.
4. Semua target kinerja dilaporkan dalam buku log dan sudah disetujui oleh Pendamping/DPJP .
5. Pendamping /DPJP menandatangani buku log jika data laporan sudah disetujui.
6. Pendamping secara berkala dan berkesinambungan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja Peserta .
7. Buku log diserahkan kepada Pendamping ,2 minggu sebelum evaluasi akhir Peserta.
8. Peserta PIDI yang kehilangan buku log ini harus melapor kepada Pendamping PIDI
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
8/10/09 A/Tn C, 45 tahun, DM dan Olahraga, diet Perbaiki kinerja Pasien adalah pasien
laki-laki, perokok, hipertensi DM, komunikasi khususnya lama sehingga sudah
TD 70/110 mmHg, Medimentosa edukasi pasien mengetahui hal-hal
GDS 240g/DL terkait penyakitnya
Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
-Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin
-Kode kegiatan sebagai berikut:
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kebidanan dan Perinatal
E. Kasus Kejiwaan
F. Kasus Medikolegal
(3) Diagnosis untuk kegiatan A s/d F
(4) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d F
(5) Catatan dan usulan Pendamping : dituliskan catatan2 atau usulan2 tentang :
A. Evaluasi kinerja peserta
B. Atau usulan perbaikan kinerja
(6) Tanda tangan oleh DPJP atau Pendamping
(7) Keterangan : hal-hal yang dianggap perlu, misalnya : umpan balik positif bagi peserta.
LAPORAN PELAYANAN PKPP/UKP
Unjuk Kerja
No Tanggal R/N Diagnosis Catatan Tanda tangan
A B C
7
8
Keterangan :
MEMASANG KATETER
Unjuk Kerja
No Tanggal R/N Diagnosis Catatan Tanda tangan
A B C
7
8
Keterangan :
MENJAHIT LUKA
Unjuk Kerja
No Tanggal R/N Diagnosis Catatan Tanda tangan
A B C
8
9
Keterangan:
EKSTIRPASI/INSISI LUKA
Unjuk Kerja
No Tanggal R/N Diagnosis Catatan Tanda tangan
A B C
Keterangan:
A : Baik.B : Cukup C: Kurang
MENOLONG PARTUS
Unjuk Kerja
No Tanggal R/N Diagnosis Catatan Tanda tangan
A B C
Keterangan :
TANDA TANGAN
PENDAMPING DAN
PENILAIAN (A/B/C)
No TANGGAL JUDUL KASUS JUMLAH YANG HADIR KOMITE MEDIK
DAN SARAN
9
PRESENTASI KASUS
1. Judul :
Tanggal :
a.
b.
c.
d………………dst
Hasil/Unjuk kerja :
Tandatangan pendamping:
4.LAPORAN KEGIATAN LAINNYA
TANDA TANGAN
PENDAMPING/DPJP/DOKTER
No TANGGAL JUDUL KEGIATAN CATATAN
SPESIALIS
9
RESUME AKHIR CATURWULAN/STASE KINERJA PESERTA INTERNSIP
(1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta.
(2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini:
A. Melebihi standar : sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar : sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan : masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Perilaku A B C D E
Partisipasi (aktif dalam diskusi, ikut serta memberi masukan, pertanyaan, dll)
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau ketika presentasi kasus)