MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

“ Mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien dengan

Hipertyroid dan Hipotyroid”

Dosen pengampu
Ns.Siti Nuryanti,S.Kep.,M.pd

Disusun Oleh :
Annisa Anggara P07220118067
Fahdilia Suryanti P07220118081
Mahesa Candra A P07220118093
Sri Kandiningsih P07220118104

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KELAS C

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AJARAN
2019
 KATA PENGANTAR
Penulis Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa karena atas Rahmat dan Karunia-Nya sehingga makalah yang membahas
tentang ”MAKALAH ASKEP HIPERTIROID DAN HIPOTIROID” dapat selesai
tepat pada waktunya sebagai salah satu tugas dari mata kuliah KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH 1 .

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari harapan pembaca yang mana
di dalamnya masih terdapat berbagai kesalahan baik dari sistem penulisan maupun
isi. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
sehingga dalam makalah berikutnya dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya.

Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada

semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah
ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii

DAFTAR ISI .....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
A. Pengertian ...................................................................................................... 1
B. Anatomi fisiologi ............................................................................................ 4
C. Etiologi ........................................................................................................... 4
D. Patofiologi ..................................................................................................... 7
E. Patoflowgram .................................................................................................. 9
F. Tanda dan gejala .......................................................................................... 11
G. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 12
H. Penatalaksanaan Medis ............................................................................... 12
I. Komplikasi .................................................................................................... 14
j. Konsep Dasar Keperawatan .......................................................................... 15

1. Pengkajian ....................................................................................... 15
2. Diagnosa ......................................................................................... 16
3. Intervensi ........................................................................................ 17
BAB III Kesimpulan ........................................................................................ 29
DAFTAR PUSAKA ......................................................................................... 30

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertiroidisme merupakan penyakit endokrin yang dalam hal

prevalensi menempati urutan kedua sesudah Diabetes Mellitus, adalah satu
kesatuan penyakit dengan batasan masalah yang jelas dan
penyakit Graves menjadi penyebab utamanya. Hipertiroidisme menyerang
wanita lima kali lebih sering dibandingkan laki-laki dan insidensnya akan
memuncak dalam dekade usia ketiga serta keempat, keadaan ini dapat
timbul setelah terjadi syok emosional, stress atau infeksi tetapi makna
hubungan ini yang tepat belum dipahami.

Hipotiroidisme merupakan keadaan yang ditandai dengan

terjadinya hipofungsi tiroid yang berjalan lambat dan diikuti oleh
gejala-gejala kegagalan tiroid. Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme
mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang mengacu kepada
disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri.
Baik hipertiroidisme maupun hipotiroidisme merupakan penyakit
yang menimbulkan gangguan pada fungsi metabolik dan endokrin dari
individu, keduanya juga mempunyai manifestasi klinik masing-masing yang
berakibat pada ketidakseimbangan dari tubuh.
Dengan adanya berbagai masalah yang dapat ditimbulkan dari
keadaan hipertiroidisme dan hipotiroidisme, maka sangat penting bagi kita
sebagai seorang tenaga keperawatan bisa menerapkan asuhan keperawatan
yang komprehensif dan tepat pada klien dengan gangguan hipotiroidisme
dan hipertiroidisme.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menjelaskan apa yang dimaksud dengan Hipotiroid

1
 2. Tujuan Khusus
1) Mampu menjelaskan definisi Hipertiroid dan Hipotiroid
2) Mampu menjelaskan Anatomi Fisiologi Hipertiroid dan Hipotiroid
3) Mampu menjelaskan Etiologi Hipertiorid dan Hipotiroid
4) Mampu menjelaskan Patofisiologis Hipertiroid dan Hipotiroid
5) Mampu menjelaskan Patoflowdiagram Hipertiroid dan Hipotiroid
6) Mampu menjelaskan tanda dan gejala Hipertiroid dan Hipotiroid
7) Mampu menjelaskan Pemeriksaan penunjang Hipertiroid dan
Hipotiroid
8) Mampu menjelaskan Penatalaksanaan medis Hipertiroid dan
Hipotiroid
9) Mampu menjelaskan Kompliksi hipertiroid dan Hipotiroid
10) Mampu menjelaskan konsep dasar keperawatan
C. Sistematika penulisan
Makalah ini tersusun terdiri dari 3 BAB yaitu :
1. BAB I pendahuluan: latar belakang , tujuan , sistematika penulisan
2. BAB II tinjaun teori : pengertian, anatomi fisiologi , etiologi ,
patofisiologi , patoflowdiagram, tanda dan gejala , pemeriksaan
penunjang , penatalaksanaan medis , komplikasi , konsep dasar
keperawatan
3. BAB III Kesimpulan

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Hipertiroid atau Hipertiroidesme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis
akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang
terlalu aktif. Karena tiroid memproduksi hormon tiroksin dari lodium, maka
lodium radioaktif dalam dosis kecil dapat digunakan untuk mengobatinya
(mengurangi intensitas fungsinya)(tandra,2011). Kelenjar tiroid adalah
subtansi kimia yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan dilepaskan
kedalam aliran darah. Hormon tiroid saling berinteraksi dengan hampir
seluruh sel tubuh, yang menyebabkan sel tubuh untuk meningkatkan
aktivitas metabolisme mereka. Kelainan banyaknya hormon tiroid ini yang
secara khas mempercepat metabolism tubuh. Metabolisme adalah proses
kimia dan fisika yang menciptakan unsur dan menghasilkan energi yang
diperlukan untuk fungsi sel, pertumbuhan dan divisi. (santoso, 2008)

Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh

kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Beberapa pasien
dengan hipotiroidisme mempunyai kelenjar tiroid yang mengalami atrofi
atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan atau ablasi
radioisotope, atau akibat destruksi oleh antibody autoimun yang beredar
dalam sirkulasi. Cacat perkembangannya dapat juga menjadi penyebab tidak
terbentuknya kelenjar tiroid pada kasus hipotiroidisme kongenital.
Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan
menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat
disebut miksedema.

Hipotiroidisme terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah.

Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema.

3
B. Anatomi fisiologi
Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di bawah
kartilago krikoid, disamping kiri dan kanan trakhea. Pada orang dewasa
beratnya lebih kurang 18 gram.
Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri kanan yang
dipisahkan oleh isthmus. Masing-masing lobus kelenjar ini mempunyai
ketebalan lebih kurang 2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap
lobus mempunyai lobuli yang di masing-masing lobuli terdapat folikel dan
parafolikuler Di dalam folikel ini terdapat rongga yang berisi koloid dimana
hormon-hormon disintesa Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon
yaitu T3(tri-iodotironina), T4(tetra-iodotironina) dan sedikit kalsitonin.
Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan kalsitonin dihasilkan
oleh parafolikuler.
Hormon tersebut dikeluarkan oleh sistem kelenjar atau struktur lain
yang disebut sistem endokrin. Salah satu kelenjar yang mensekresi
hormon yang sangat berperan dalam metabolisme tubuh manusia adalah
kelenjar tiroid. Dalam pembentukan hormon tiroid tersebut dibutuhkan
persediaan unsur yodium yang cukup dan berkesinambungan. Penurunan
total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan
metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila
kelebihan sekresi hormon tiroid sangat hebat dapat menyebabkan
naiknya kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100
persen di atas normal (syaifudin, 2016)
C. Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,
hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid
akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH
terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis
memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan rendah
karena umpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat
malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH

4
dan TRH yang berlebihan. Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid
yaitu :
1. Penyakit Graves
Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang over aktif
dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai.
Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria.
Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoimun, dimana antibodi
yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu Tyroid Stimulating
Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid Peroksidase Antibodies
(TPO) dan TSH Receptor Antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini
adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur,
sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol
keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan
tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormone tiroid. Gangguan kulit
menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat
banyak.
2. Toxic Nodular Goiter
Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji
padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid,
sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga
memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.
3. Minum obat Hormon Tiroid berlebihan
Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa
laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga
pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum
hormon tiroid dengan tujuan menurunkan berat badan hingga timbul efek
samping.
4. Produksi TSH yang Abnormal
Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH
berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang
banyak.

5
5. Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)
Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut
tiroiditis pasca persalinan. Dimana pada fase awal timbul keluhan
hipertiroid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hipotiroid.
6. Konsumsi Yodium Berlebihan
Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan
ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada
kelainan kelenjar tiroid.

Hipotiroid adalah suatu kondisi yang sangat umum. Diperkirakan

bahwa 3% sampai 5% dari populasi mempunyai beberapa bentuk hipotiroid.
Kondisi yang lebih umum terjadi pada wanita dari pada pria dan kejadian-
kejadiannya meningkat sesuai dengan umur.
1. Hipotiroid primer
Mungkin disebabkan oleh congenital dari tyroid
(kretinism),sintesis hormone yang kurang baik ,defisiensi iodne
(prenatal dan postnatal), obat anti tiroid , pembedahan atau terapi
radioaktif untik hipotoroidisme,penyakit inflamasi kronik seperti
penyakit hasimoto,amylodosis dan sarcoidosis.
2. Hipoteroid sekunder
Hipotoroid sekunder berkembang ketika adanya stimulasi yang
tidak memadai dari kilenjar tiroid normal,konsekwensinya jumlah tiroid
stimulating hormone (TSH) meningkat ini mungkin awal dari satu hal
fungsi dari pituitary atau hipotalamus.ini juga dapat disebabkan oleh
resistensi perifer terhadap hormone tiroid.
3. Hipotiroid tertier/pusat
Hipotiroid tertier dapat berkenbang jika hipotalamus gagal untuk
memproduksi toroid releasing (TSH) dan akibatnya tidak dapat
distimulasi pituitary untuk mengeluarka TSH.ini mungkin berhubungan
dengan suatu tumor/ lesi destruktif lainnya diarea hipotalamus.ada dua
bentuk utama dari goiter sederhana yaitu endemic dan sporadic.
Goiter endemic prinsipnya di sebabkan oleh nutrisi,defisiensi iodine .ini

6
 mengalah pada “goiter bert” dengan karekteristik area geografis oleh
minyak dan air yang berkurang dan iodine. (closkey, 2007).
D. Patofisiologi
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves,
goitertoksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid
membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal, disertai dengan
banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel,
sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan
dengan pembesaran kelenjar normal. Juga, setiap sel meningkatkan
kecepatan 5-15 kali lebih besar dari pada normal. Pada hipertiroidisme,
konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai”
TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang
disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berkaitan dengan
reseptor yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi
CAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu
pada pasien hipertiroidisme konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini
mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni
selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam.
Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga
menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormone
hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel
sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering
berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid
yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas
normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini,
terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada
kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari
hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus
dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami
gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga
merupakan salah satu efek hormon tiroid pada system kardiovaskular.

7
Eksopthalamus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang
mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya
bola mata terdesak keluar.

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid

atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis
hormon tiroid diatur sebagai berikut
1. Hipotalamus membuat Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang
merangsang hipofisis anterior.
2. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (Thyroid Stimulating
Hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid.
a. 3. Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (Triiodothyronin = T3
dan Tetraiodothyronin = T4 = Thyroxin) yang merangsang metabolisme
jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi
syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin,
serta kerja daripada hormon-hormon lain. (A.Prince, 2009)

Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis,

atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka
kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH
karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan
hipotalamus.
Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang
rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi
karena tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT.
Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan
rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

8
E. Patoflowdiagram
Hipertiroid

9
Hipotiroid

10
F. Tanda dan gejala
Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu :
- Banyak keringat
- Tidak tahan panas
- Sering BAB, kadang diare
- Jari tangan gementar (tremor)
- Nervous, tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung
- Jantung berdebar cepat
- Haid menjadi tidak teratur
- Bola mata menonjol dapat disertai dengan penglihatan ganda
- Denyut nadi tidak teratur terutama pada usia diatas 60 tahun
- Tekanan darah meningkat
- Denyut nadi cepat, seringkali >100x/menit
- Berat badan turun, meskipun banyak makan
- Otot lemas, terutama lengan atas dan paha
- Rambut rontok
- Kulit halus dan tipis
- Pikiran sukar konsentrasi
- Kehamilan sering berakhir dengan keguguran
- Terjadi perubahan pada mata bertambahnya pembentukan air mata,
iritasi dan peka terhadap cahaya.
Hipotiroid
- Leleh karena metabolisme rendah
- Hipotermia karena metabolisme rendah
- Kuku rapuh, karena rendahnya kadar hormon tiroid yang membunuh
pertumbuhan dan perkembangan
- Rambut kering dan tipis karena kekurangan hormon tiroid
- Kulit kering karena kurang hormon tiroid
- Perubahan menstruasi karena kadar hormon tiroid turun
- Fungsi kognitif rendah karena metabolisme rendah
- Berat badan naik, kadar hormon tiroid rendah menyebabkan leleh dan
lesu .

11
G. Pemeriksaan penunjang
Hipertiroid
Pemeriksaan yang dilakukan adalah :
- TSH serum (biasanya menurun)
- T3, T4 (biasanya meningkat)
- Test darah hormon tiroid
- X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor)
Hipotiroid
- T3 Dan T4 serum rendah
- TSH meingkat pada hipotiroid primer
- TSH rendah pada hipotiroid sekunder
Kegagalan hipofisis : respon TSH terhadap TRH mendatar
Penyakit hipotalamus : TSH Dan TRH meningkat
- Titer autoantibody tiroid tinggi pada > 80% kasus
- Peningkatan kolestrol
- Pembesaran jantung pada sinar X dada
- EKG menunjang sinus bradikardia , rendahnya voltase kompleks QRS &
gelombang T datar atau invarse

H. Penatalaksanaan medis
Hipertiroid
Tujuan pengobatan hipertiroid adalah produksi hormon (obat anti tiroid)
atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi sub total)
1. Obat antitiroid Digunakan dengan indikasi :
a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang
dan tirrotoksikosis.
b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan,
atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
c. Persiapan tiroidektomi
d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
e. Pasien dengan krisis tiroid
12
2. Pengobatan dengan yodium radioaktif
Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada :
a. Pasien umur 35 tahun atau lebih
b. Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi
c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid
e. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
3. Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi
operasi adalah :
a.Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap
obat antitiroid
b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid
dosis besar
c. Alergi terhadap obat anti tiroid, pasien tidak dapat menerima yodium
radioaktif.
d. Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik
e. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai
eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida
100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum
dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

Hipotiroid
1. Medikamentosa
Pengobatan hipotiroidisme antara lain dengan pemberian tiroksin,
biasanya dalam dosis rendah sejumlah 50 dan setelah beberapa hari atau
minggu sedikit demi sedikit ditingkatkan sampai akhirnya mencapai dosis
pemeliharaan maksimal sejumlah 200. Pengukuran kadar tiroksin serum
dan pengambilan resin T3 dan kadar TSH penderita hipotiroidisme primer
dapat di gunakan untuk menentukan manfaat terapi pengganti.

13
 2. Terapi sulih hormon
Obat pilihannya adalah sodium levo-thyroxine.
a. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat
dilakukan therapeutic trial sampai usia 3 tahun dimulai
dengan dosis rendah dalam 2-3 minggu. Bila ada
perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan bertahap atau
dengan dosis pemberian kurang lebih 100.
b. Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari
uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda
tergantung dari etiologi hipotiroid.
3. Pembedahan
Tiroidektomi dilaksanakan apabila goiternya besar dan menekan
jaringan sekitar. Tekanan pada trakea dan esofagus dapat mengakibatkan
inspirasi stridor dan disfagia. Tekanan pada laring dapat mengakibatkan
suara serak.
I. Komplikasi
Hipertiroid
Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan
dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa
menyebabkan :
1. Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan
2. Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa
3. Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)
4. Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan
Badai tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat
berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada
jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa
berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badai tiroid biasanya terjadi karena
hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat dan
bisa dipicu oleh :
- Infeksi
- Diabetes yang kurang terkendali

14
 - Pembedahan
- Stress
- Ketakutan
- Kehamilan atau persalinan

Hipotiroid
a. Koma miksedema, ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala
hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia,
hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma.
b. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua
gejala.

J. Konsep dasar keperawatan

Hipertiroid
a.) Pengkajian keperawatan
- Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus di fokuskan pada proses
timbulnya gejala yang berkaitan dengan metabolisme yang meningkat.
- Pemeriksaan fisik di fokuskan adanya pembesaran tiroid, goiter dan
edema non pitting terutama adanya pretibial.
- Neuro Sensori : Laporan pasien dan keluarga mengenai peningkatan
reaksi emosional pasien, mudah tersinggung / irrtabel, interaksi pasien
dan keluarga, sahabat dan teman sekitarnya. Bicaranya cepat dan parau,
Gangguan status mental dan perilaku, seperti bingung, disorientasi,
gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor dan koma.
- Status nutrisi: adanya napsu makan meningkat, makannya sering,
kehausan, mual dan muntah. Kehilangan berat badan mendadak.
- Eliminasi, adanya diare dan urine dalam jumlah banyak.
- Aktifitas, adanya kelelahan berat, otot lemah, gangguan koordinasi
- Istirahat tidur adanya insomnia
- Adanya nyeri orbital dan fotofobia
- Seksualitas adanya penurunan libido, hipomenore, amenorea, dan
impoten.

15
- Pernafasan, adanya frekuensi pernafasan yang meningkat, takipnea,
dispnea.
- Perubahan penglihatan dan penampakan mata.
- Pemeriksaan jantung : adanya palpitasi, peningkatan TD.

b.) Diagnosa keperawatan.

- Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d keadaan
hipermetabolisme, meningkatnya beban kerja jantung, perubahan arus
balik vena dan tahanan vaskular sistemik, perubahan frekwensi, irama dan
konduksi jantung.
- Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi,
peka rangsang dari syaraf karena gangguan kimia tubuh.
- Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d meningkatnya metabolisme, mual, muntah, diare, kekurangan insulin
yang relatif, hiperglikemi.
- Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d perubahan mekanisme
pelindung mata, kerusakan penutup kelopak mata / eksoftalmus.
- Ansietas b/d faktor fisiologis, status metabolik (stimulasi SSP), efek
pseudo katekolamin dari hormon tyroid.
- Resiko tinggi kerusakan proses pikir b/d perubahan fisiologis,
peningkatan stimulasi SSP / mempercepat aktifitas mental, perubahan
pola tidur.
- Kurang pengatahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis,
dan kebutuhan pengobatan.
- Kepercayaan diri terganggu b/d perubahan penampilan, selera makan
yang berlebihan dan penurunan BB.
- Perubahan suhu tubuh.

16
c.) Intervensi
1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan
beban kerja jantung
Tujuan : Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat
sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan kriteria :
- Nadi perifer dapat teraba normal
- Vital sign dalam batas normal.
- Pengisian kapiler normal
- Status mental baik
- Tidak ada disritmia
Intervensi :
- Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika
memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi
Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat
dari vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan
volume sirkulasi
- Periksa kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang
dikeluhkan pasien.
Rasional : Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan
oksigen oleh otot jantung atau iskemia
- Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal
(seperti krekels)
Rasional : Murmur yang menonjol berhubungan dengan curah
jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik
- Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membrane
kering, nadi lemah, penurunan produksi urine dan hipotensi
Rasional : Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan
menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah
jantung
- Catat masukan dan keluaran

17
 Rasional : Kehilangan cairan yang terlalu banyak dapat
menimbulkan dehidrasi berat
2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan
kebutuhan energy
Tujuan : Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang
peningkatan tingkat energy
Intervensi :
- Pantau tanda vital dan catat nadi baik istirahat maupun saat
aktivitas.
Rasional : Nadi secara luas meningkat dan bahkan istirahat,
takikardia mungkin ditemukan
- Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar
dapat menimbulkan agitasi, hiperaktif
dan insomnia
- Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas
Rasional : Membantu melawan pengaruh dari peningkatan
metabolism
- Berikan tindakan yang membuat pasien merasa nyaman seperti
massase
Rasional : Meningkatkan relaksasi
3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan peningkatan metabolism (peningkatan nafsu
makan/pemasukan dengan penurunan berat badan)
Tujuan : Klien akan menunjukkan berat badan stabil dengan kriteria :
- Nafsu makan baik.
- Berat badan normal
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Intervensi :
- Catat adanya anoreksia, mual dan muntah

18
 Rasional : Peningkatan aktivitas adrenergic dapat menyebabkan
gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang
mengakibatkan hiperglikemia
- Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap
hari
Rasional : Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan
masukan kalori yang cukup merupakan
indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid
- Kolaborasi untuk pemberian diet tinggi kalori, protein,
karbohidrat dan vitamin
Rasional : Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin
pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan
mengidentifikasi makanan pengganti yang sesuai.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata: kerusakan
penutupan kelopak mata/eksoftalmus
Tujuan : Klien akan mempertahankan kelembaban membrane
mukosa mata, terbebas dari ulkus
Intervensi :
- Observasi adanya edema periorbital
Rasional : Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang
berlebihan
- Evaluasi ketajaman mata
Rasional : Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari
peningkatan jaringan retroorbita
- Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap
Rasional : Melindungi kerusakan kornea
- Bagian kepala tempat tidur ditinggikan
Rasional : Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi

5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status

hipermetabolik

19
 Tujuan : Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat
dapat diatasi dengan kriteria : Pasien tampak rileks Intervensi :
- Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas
Rasional : Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka
rangsang dan insomnia
- Bicara singkat dengan kata yang sederhana
Rasional : Rentang perhatian mungkin menjadi pendek,
konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan
untuk mengasimilasi informasi
- Jelaskan prosedur tindakan
- Rasional : Memberikan informasi yang akurat yang dapat
menurunkan kesalahan interpretasi
- Kurangi stimulasi dari luar
Rasional : Menciptakan lingkungan yang terapeutik

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi
Tujuan : Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya
dengan kriteria: Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya
Intervensi :
- Tinjau ulang proses penyakit dan harapan masa depan
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien
dapat menentukan pilihan berdasarkan informasi
- Berikan informasi yang tepat
Rasional : Berat ringannya keadaan, penyebab, usia dan
komplikasi yang muncul akan menentukan tindakan
pengobatan
- Identifikasi sumber stress
Rasional : Faktor psikogenik seringkali sangat penting dalam
memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini
- Tekankan pentingnya perencanaan waktu istirahat
Rasional : Mencegah munculnya kelelahan

20
 - Berikan informasi tanda dan gejala dari hipotiroid
Rasional : Pasien yang mendapat pengobatan hipertiroid besar
kemungkinan mengalami hipotiroid yang dapat terjadi segera
setelah pengobatan selama 5 tahun kedepan

7. Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan

perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat
aktifitas mental, perubahan pola tidur
Tujuan : Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali
perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab.
Intervensi :
- Kaji proses pikir pasien seperti memori, rentang perhatian,
orientasi terhadap tempat, waktu dan orang
Rasional : Menentukan adanya kelainan pada proses sensori
- Catat adanya perubahan tingkah laku
Rasional : Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat,
sensitifitas meningkat atau menangis atau mungkin
berkembang menjadi psikotik yang sesungguhnya
- Kaji tingkat ansietas
Rasional : Ansietas dapat merubah proses piker
- Ciptakan lingkungan yang tenang, turunkan stimulasi lingkungan
Rasional : menurunan stimulasi eksternal dapat menurunkan
hiperaktifitas/refleks, peka rangsang saraf, halusinasi
pendengaran
- Orientasikan pasien pada tempat dan waktu
Rasional : Membantu untuk mengembangkan dan
mempertahankan kesadaran pada realita/lingkungan
- Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya untuk
mengunjungi klien.
Rasional : Membantu dalam mempertahankan sosialisasi dan
orientasi pasien.

21
 - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti
sedatif/tranquilizer, atau obat anti psikotik.
Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan hipersensitifitas
saraf/agitasi untuk meningkatkan proses pikir.
Hipotiroid
a) Pengkajian keperawatan
Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh
karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat
menggali sebanyak mungkin informasi antara lain:
1. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita
penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
2. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti
3. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita.
4. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem
tubuh: Sistem pulmonary, sistem pencernaan, sistem kardiovaskular
dll
5. Pemeriksaart fisik mencakup
a. Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya
edema sekitar mata, wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta
roman wajah kasar. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien
sangat lamban. Postur tubuh keen dan pendek. Kulit kasar, tebal
dan berisik, dingin dan pucat.
b. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun
c. Perbesaran jantung
d. Disritmia dan hipotensie.
e. Parastesia dan reflek tendon menurun
6. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial
dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania. Keluarga
mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang
hari. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima
komponen konsep diri.

22
 7. Pemeriksaan penunjang mencakup; pemeriksaan kadar T3 dan T4
serum; pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer
akan terjadi peningkatan TSH serum, sedangkan pada yang sekunder
kadar TSH dapat menurun atau normal).
b) Diagnosa Medis
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan
proses kognitif.
2. Perubahan suhu tubuh
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal
4. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi
penggantian tiroid seumur hidup
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi
6. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan
metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan.
7. Miksedema dan koma miksedema.
c) Intervensi dan Rasional
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan
proses kognitif.
Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian

Intervensi:
a. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat
dan latihan yang dapat ditolerir.
Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan
untuk mendapatkan istirahat yang adekuat.
b. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam
keadaan lelah.
Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi
dalam aktivitas perawatan mandiri.
c. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak
menimbulkan stress

23
 Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan
stress pada pasien.
d. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas.
Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang
berlebihan atau kurang.
2. Perubahan suhu tubuh
Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal
Intervensi:
a. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut.
Rasional : Meminimalkan kehilangan panas
b. Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya,
bantal pemanas, selimut listrik atau penghangat).
Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps
vaskuler
c. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari
nilai dasar suhu normal pasien.
Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya
koma miksedema.
d. Lindungi terhadap pajanan hawa. dingin dan hembusan angina
Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan
menurunkan lebih lanjut kehilangan panas.
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal
Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal.
Intervensi:
a. Dorong peningkatan asupan cairan
Rasional : Meminimalkan kehilangan panas.
b. Berikan makanan yang kaya akan serat
Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air
besar
c. Ajarkan kepada klien, tentang jenis -jenis makanan yang banyak
mengandung air.

24
 Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar .
feses tidak keras
d. Pantau fungsi usus
Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan
kepada pola defekasi yang normal.
e. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas
toleransi latihan.
Rasional : Meningkatkan evakuasi feses
f. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila
diperlukan.
Rasional : Untuk mengencerkan feces.
4. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi
penggantian tiroid seumur hidup.
Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan
yang diresepkan.
Intervensi:
a. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon
tiroid.
Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian
hormon tiroid seperti yang diresepkan, kepada pasien.
b. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien.
Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status
fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid.
c. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan
pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid.
Rasional : Memastikan bahwa obat yang; digunakan seperti yang
diresepkan.
d. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis
yang berlebihan dan kurang.
Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk
menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi

25
 e. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien
dan keluarganya.
Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau
hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati.
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi
Tujuan : Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas
yang normal.
Intervensi:
a. Pantau frekuensi; kedalaman, pola pernapasan; oksimetri denyut
nadi dan gas darah arterial.
Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk
memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas
intervensi.
b. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk.
Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan
yang adekuat.
c. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati.
Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap
gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-
sedatif.
d. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan
dukungan ventilasi jika diperlukan.
Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan
ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan.
6. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan
metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan.
Tujuan : Perbaikan proses berpikir.
Intervensi:
a. Orientasikan pasien terhadap waktu, tempat, tanggal dan
kejadian disekitar dirinya. Berikan stimulasi lewat percakapan
dan aktifitas

26
 Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi
pasien terhadap stres.
b. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada
fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses
penyakit .
Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab
perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif
dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat.
7. Miksedema dan koma miksedema
Tujuan: Tidak ada komplikasi.
Intervensi:
a. Pantau pasien akan; adanya peningkatan keparahan tanda dan
gejala hipertiroidisme.
Penurunan tingkat kesadaran ; demensia
Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi,
pernapasan, suhu tubuh, denyut nadi)
Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan
pasien.
Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan
menyebabkan miksedema, koma miksedema dan pelambatan
seluruh sistem tubuh
b. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan
pernapasan
Rasional: Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan
oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas.
c. Berikan obat (misalnya, hormon tiroksin) seperti yang
diresepkan dengan sangat hati-hati.
Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada
miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat
pemberian tiroksin.
d. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu
tertentu.

27
 Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan
imobilitas.
e. hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik, sedatif dan
analgetik.
Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat
meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan
miksedema.yang, tidak bersifat mengancam.

28
 BAB III
KESIMPULAN
Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut
pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar
dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan
sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari
otak . Pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan
tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).Baik hipertiroidisme maupun
hipotiroidisme merupakan penyakit yang menimbulkan gangguan pada fungsi
metabolik dan endokrin dari individu, keduanya juga mempunyai manifestasi klinik
masing-masing yang berakibat pada ketidakseimbangan dari tubuh.
Dengan adanya berbagai masalah yang dapat ditimbulkan dari keadaan
hipertiroidisme dan hipotiroidisme, maka sangat penting bagi kita sebagai seorang
tenaga keperawatan bisa menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif dan
tepat pada klien dengan gangguan hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Sistem
endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol dan memadukan fungsi
tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja untuk mempertahankan homeostasis
tubuh. Beberapa pasien dengan hipotiroidisme mempunyai kelenjar tiroid yang
mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan atau
ablasi radioisotope, atau akibat destruksi oleh antibody autoimun yang beredar
dalam sirkulasi. Cacat perkembangannya dapat juga menjadi penyebab tidak
terbentuknya kelenjar tiroid pada kasus hipotiroidisme kongenital. Hipotiroid adalah
suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit
hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroid terjadi
akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang
disebut miksedema.

29
Daftar pusaka

A.Prince, s. ,. (2009, 03 24). ZAINAL4556. Retrieved JULI 13, 2019, from ZAINAL:
http://zainal4547.blogspot.com/p/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.html

closkey. (2007, 05 06). diaryforberti. Retrieved juli 13, 2019, from diaryfoeberti:
http://diaryforberti.blogspot.com/2014/12/makalah-hipertiroid.html?m=1

santoso, B. (2008, 08 05). http://www.medicastore.com. Retrieved 12 18, 2014, from

diaryforberti: http://www.medicastore.com

syaifudin. (2016, april 23). anatomi fisiologi. Retrieved juli 13, 2019, from evadamay:
http://evadamay68.blogspot.com/2015/04/v-behaviorurldefaultvmlo.html

30