No. RM : 03.12.62
Tanggal : 04-11-2019
Ruangan Anak : Ruangan Anak
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. K Umur : 4 bulan
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo/30-06-19 Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan :- Dx. medis : Bronco pneumonia
Alamat : Pedengo, LIMBAR Telpon :-
Tanggal masuk : 03-11-19 Ruangan : ISPA
Golongan darah :- Sumber info : Ibu klien
2. Identitas orang tua
Ayah
Nama : Tn. I Umur : 30
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pedengo Telepon :-
Ibu
Nama : Ny. J Umur : 27
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Pedengo Telepon :-
3. Identitas saudara (klien merupakan anak tunggal)
1. Diagnosa medis : Bronco Pneumonia
2. Keluhan utama : Batuk berdahak
3. Alasan masuk : Pada hari minggu tanggal 3 November 2019 pukul
20:10 WITA. Klien masuk dengan keluhan demam
sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak, flu dan nafas
berbunyi
4. Riwayat penyakit saat : Klien belum pernah menderita penyakit yang sama
ini sebelumnya
5. Keluhan saat ini : Pada saat dikaji tanggal 4 November 2019 ibu klien
mengatakan klien masih demam tetapi menurun pada
saat diberikan obat. Ibu klien juga mengatakan klien
batuk berdahak warna kekuningan
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemerikasaan kehamilan : 6 kali
b. Keluhan selama hamil : Ibu klien mngatakan pada trimester I
mengalami morning sicknes dan pusing biasa.
Pada trimester III, ibu klien mengatakan
merasakan nyeri dan kesulitan menjalankan
aktivitas.
c. Riwayat terpapar radiasi : Ibu klien mengatakan tidak ada paparan
radiasi
d. Riwayat terapi obat : Ibu klien mengatakan dia minum obat –
obatan yang hanya diberikan oleh bidan dan
dokter
e. Kenaikan BB selama hamil : 5 kg
f. Imunisasi TT : 2 kali
g. Golongan Darah Ibu : B
h. Golongan Darah Ayah : O
2. Natal
a. Tempat bersalin : Rumah bersalin
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalianan : Bidan
d. Komplikasi : Tidk ada komplikasi
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2900 gram, PB 60 cm
b. Penyakit anak : Tidak ada penyakit pada anak
c. Problem menyusui : Tidak ada masalah dalam menyusui
4. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi Usia Pemberian Reaksi
Hepatitis B 0 bulan Tidak ada
BCG. Polio 1 1 bulan Bisul dan bernanah
DPT-HB-Hib 1, Polio 2 2 bulan Demam
DPT-HB-Hib 2, Polio 3 3 bulan Demam
DPT-HB-Hib 3, Polio 4 4 bulan Demam
Campak - -
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
G1 : Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G2 : Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G3 : Terkena penyakit Bronco pneumonia
2 Ampisilin - Infeksi - Infeksi saliran - Gangguan ginjal dan Menyebabkan diare, ruam,
pernapasan 250 pernapasan demam kelenjar dan kemerahan pada kulit
– 500 mg per 6 - Saluran - Sedang menggunakan serta gatal pada mulut dan
jam pencernaan suplemen dan herbal vagina
- Saluran kemih - Endokarditis - Sedang menggunakan
dan kelamin - Saluran kemih penisilin dan
500 mg per 6 - Kelamin sefalosporin
jam - Telinga
IDENTIFIKASI DATA
I. Data Subjektif
1. Ibu klien mengatakan klien batuk berdahak
2. Ibu klien mengatakan klien demam sejak 5 hari yang lalu
II. Data Objektif
1. Produksi sputum berlebih berwarna kekuningan
2. Ada weezing
3. Ada ronchi
4. Suhu tubuh 38,3 oC
5. Suhu kulit 38,9 oC
ANALISI DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Diagnosa medis : Bronco pneumonia
Respon utama : Batuk berdahak dan demam
Penyimpangan KDM
Infeksi
Bakteri
Peningkatan
Bersihan jalan napas suhu tubuh
tiidak efektif
Hipertermia
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan batuk berdahak, sptum berlebih, ada weezing dan ada ronchi
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan demam, suhu
tubuh 38,3 oC dan suhu kulit 38,9 oC.