SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ____________________________________________
Bin : ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
nama yang tersebut di atas adalah benar sebagai _______________________________________
serta sebagai WALI NIKAH seorang perempuan yang ber
Nama : ____________________________________________
Bin : ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Selanjutnya saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama seorang perempuan tersebut telah
saya nikahkan / kawinkan kepada seorang laki-laki, yang ber
Nama : ____________________________________________
Bin : ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Adapun Pernikahan/Perkawinan tersebut telah di laksanakan pada Hari
___________________________Tempat di ________________________________________
dengan Mas kawin berupa _______________________ di bayar tunai/hutang. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat wal afiat dan keinginan saya
sendiri tanpa tekanan dari siapapun dan pihak manapun, dan apabila timbul masalah, maka saya
sendiri bertanggung jawab sepenuhnya, tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun, serta saya
bersedia di tuntut menurut hukum yang berlaku.
Cianjur, ___________________
Yang membuat pernyataan,
Saksi I ____________________ WALI NIKAH

Saksi II ___________________ ( )