Laporan Kasus PBL

Pembimbing : dr. Dwi Astuti Candrakirana,Sp KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ayu Naniza Peri NIM : 1808437025

NAMA PASIEN : Ny. W PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 52 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Petani NO RM RSAA : xxxxxx
ALAMAT : Kampar TANGGAL : 10/08/2020
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Flek kehitaman di daerah rahang kanan dan kiri, serta di dagu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan timbul flek kehitaman di daerah rahang kanan dan kiri,
serta di dagu sejak 2 tahun sebelum datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA.
Flek tersebut memiliki tepi tidak teratur dan berbatas tegas. Flek tidak diawali dengan
warna kemerahan, tidak menebal juga tidak bersisik. Flek tidak gatal, tidak panas dan
tidak nyeri. Awalnya flek berwarna cokelat muda, hanya sedikit di daerah rahang kanan
dan kiri, berukuran kecil dan terpisah satu sama lain, namun semakin lama flek
berwarna semakin kehitaman dan semakin jelas, kemudian mulai menyatu, membentuk
daerah yang lebih luas hingga ke dagu. Pasien menyangkal adanya flek di anggota
tubuh lain, dan di tempat yang tertutup. Tidak ada riwayat luka atau trauma pada daerah
flek.
Pasien sudah menggunakan kontrasepsi suntik selama 5 tahun. Pasien juga
menggunakan kosmetik pemutih yang dibeli sendiri secara online selama 2 tahun
terakhir namun flek dirasa bertambah gelap dan meluas. Pasien sering terpapar sinar
matahari saat bekerja dan tidak pernah menggunakan pelindung seperti tabir surya
ataupun topi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya.
- Pasien mengaku saat kecil tidak pernah muncul flek hitam pada wajah.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Ibu kandung dan tante pasien juga memiliki flek kehitaman di wajah.
RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum pernah mengobati keluhannya.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thoraks : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi : Regio facialis
Efloresensi : Makula hiperpigmentasi, berukuran numular,
sirkumskrip, multiple, simetris, tepi tidak teratur
dengan pola mandibular.
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :Tidak dilakukan
- Khusus :Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus :Tidak dilakukan
FESES : - Rutin :Tidak dilakukan
- Khusus :Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :Tidak dilakukan
- Kuantitatif :Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :Tidak dilakukan
- Kuantitatif :Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SINAR WOOD : warna lesi tampak lebih kontras

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologi

RESUME :
Ny. W, 52 tahun dengan keluhan flek kehitaman di daerah rahang kanan dan
kiri, serta di dagu sejak 2 tahun sebelum datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
AA. Flek memiliki tepi tidak teratur dan berbatas tegas. Awalnya flek berwarna cokelat
muda, hanya sedikit didaerah rahang kanan dan kiri, berukuran kecil dan terpisah satu
sama lain, namun semakin lama flek berwarna semakin kehitaman dan semakin jelas,
kemudian mulai menyatu, membentuk daerah yang lebih luas hingga ke dagu.
Pasien menggunakan kontrasepsi suntik selama 5 tahun. Pasien juga
menggunakan kosmetik pemutih yang dibeli sendiri selama 2 tahun terakhir. Pasien
sering terpapar sinar matahari tanpa menggunakan tabir surya ataupun topi.
Dari pemeriksaan fisik regio facialis didapatkan efloresensi makula
hiperpigmentasi, berukuran numular, sirkumskrip, multiple, simetris, tepi tidak teratur
dengan pola mandibular. Penyebaran facialis regional.

DIAGNOSIS BANDING :
Melasma
Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Lentiginosis

DIAGNOSIS :
Melasma
TERAPI
 UMUM :
- Mengganti konstrasepsi suntik dengan kontrasepsi non-hormonal seperti
AKDR.
- Hentikan pemakaian kosmetik pemutih wajah.
- Hindari paparan sinar matahari langsung dalam jangka waktu lama
terutama antara pukul 09.00-15.00.
- Memakai tabir surya, topi lebar, dan payung setiap keluar rumah.
- Edukasi pada pasien bahwa pengobatan ini membutuhkan waktu yang
cukup lama serta kerjasama yang baik antara pasien dan dokter.
- Kontrol ulang teratur.

 KHUSUS :
- SISTEMIK
 Vitamin C 1 x 500 mg selama 14 hari
 Glutation 3 x 100 mg/hari selama 4-6 minggu

- LOKAL
 Hydroquinone cream 2% dioleskan pada malam hari
 Tabir surya SPF 30, diaplikasikan terutama pada pukul 09.00-15.00, minimal
30 menit sebelum beraktifitas di luar ruangan

TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad Bonam
Dokter : dr. Ayu Naniza Peri
SIP/STR: 1808437025
Alamat : Pekanbaru
Hp : 082116xxxxxx

Pekanbaru, 10 Agustus 2020

R/ Vitamin C tab 500 mg No. XIV

S 1 dd tab I

R/ Glutation tab 100 mg No. XLII

S 3 dd tab I

R/ Hydroquinone cream 2% tube 15 g No. I

S u.e malam

R/ Tabir surya SPF 30 No. I

S u.e 2 dd 1 pagi/siang

Pro : Ny. W
Umur : 52 tahun