KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer (Primary Survey)
a) Pemeriksaan fisik berdasarkan prinsip ABCD

A (Airway) Kaji adanya sumbatan jalan napas dan tanda-tanda

bila terjadi hambatan jalan napas.
B (Breathing) Kaji pernafasan klien dengan cara Look, Listen
and Feel
·         Look : lihat ada pergerakan dada atau tidak
·         Listen : dengar jika ada suara nafas tambahan
(snoring, gargling, crowing)
·         Feel : rasakan hembusan nafas klien
C (Circulation) Pada pemeriksaan fisik circulation data yang
diperoleh adalah detak jantung meningkat serta
akral dingin dan pucat.
D (Disability) Kesadaran menurun sampai koma karena otak
kekurangan suplai glukosa. Untuk menilai
kesadaran kita juga dapat menggunakan metode
AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
dengan cara : 
1. A: Korban sadar, jika tidak segera lanjutkan
dengan Verbal
2. V: Coba memanggil klien dengan keras di
dekat telinga klien, jika tidak ada respon lanjut
ke Pain
3. P: Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien,
yang paling mudah adalah menekan bagian
putih dari kuku tangan (di pangkal kuku),
selain itu dapat juga dengan menekan bagian
tengah tulang dada (sternum) dan juga areal
diatas mata (supra orbital).
4. U: Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien
 masih tidak bereaksi maka pasien berada
dalam keadaan unresponsive.
E (Exposure) Pada exposure kita melakukan pengkajian secara
menyeluruh, hipoglikemia lebih sering terjadi
pada klien dengan riwayat diabetes mellitus kita
harus mengkaji apakah ada luka/infeksi pada
tubuh klien.

b) Pemeriksaan fisik Review of System (ROS)

1) Pernafasan (B1)
2) Kardiovaskuler (B2)
Palpitasi, Akral dingin dan pucat, berkeringat meski suhu normal
3) Persyarafan (B3)
Agresif, emosi labil, pusing, penglihatan kabur/ganda, parestesia bibir
dan jari, kejang, penurunan kesadaran-koma
4) Perkemihan (B4)
Poliuria pada kasus hipoglikemi akibat diabetes mellitus
5) Pencernaan (B5)
Rasa lapar timbul akibat efek pelepasan epinefrin(adrenalin)
6) Muskuloskeletal dan integument (B6)
Kelemahan dan mudah capek saat melakukan aktivitas
2. Secondary Survey
Primary survey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan secondary
survey. Jika, selesai dilakukan primary survey kondisi pasien tidak stabil maka
harus dilakukan tahap pengulangan sampai kondisi pasien stabil.
Riwayat AMPLE membantu rencana perawatan pasien :
a) Allergies
b) Medication
c) Past illness/pregnancy
d) Late Ate or drank
e) Events/ Environment related to the injury
3. Anamnesa
a) Identitas
 Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
b) Keluhan Utama
Biasanya pasien mengeluh pusing, lemah dan penurunan konsentrasi.
c) Riwayat penyakit saat ini
Berisi tentang kapan terjadinya hipoglikemia, apa yang dirasakan klien dan
apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya.
d) Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit yag diderita seperti diabetes mellitus, hepatitis,
sirosis hepatis, gagal ginjal dan penyakit lainnya yang berhubungan
dengan hipoglikemia. Kaji riwayat penggunaan obat, konsumsi alcohol,
aktivitas fisik yang dilakukan dan asupan makanan.
e) Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya penyakit keluarga yang bisa menimbulkan hipoglikemia
seperti diabetes mellitus, hepatitis
f) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai
kondisinya.
4. Pemeriksaan Diagnostik
Pada pemeriksaan kadar glukosa darah rendah adalah 60mg/dl atau kurang
B. Diagnosa
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
C. Intervensi

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Bersihan jalan napas tidak efektif
(D.0001)
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Respirasi

Definisi: ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan napas

Penyebab: Sekresi yang tertahan

Kondisi Terkait: Infeksi Saluran
napas
Batasan karakteristik:

1. Perubahan frekuensi napas

2. Dispnea
3. Sputum dalam jumlah berlebihan
4. Batuk yang tidak efektif
5. Gelisah
D. Implementasi
E. Evaluasi