PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA

LAPANGAN/MAGANG

PROGRAM DIPLOMA EMPAT

PROGRAM STUDI D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN

Nama :.........................................
NIM :.........................................

FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
 PENDAHULUAN

Program Studi D-IV Teknologi Radiologi Pencitraan (TRP) merupakan program studi
vokasional. Kurikulum program studi vokasi berbeda dengan program studi akademik yang
mana dalam kurikulum program studi D-IV Teknologi Radiologi Pencitraan beban studi
dititikberatkan pada kegiatan praktikum dan praktik. Sesuai ketentuan DirJen Dikti bahwa
beban studi pendidikan vokasi dalam perkuliahan sebesar 40% serta praktikum 60% dengan
masa studi ditempuh dalam waktu 8 (delapan) semester untuk program empat tahun (D-IV).
Kurikulum D-IV TRP dirancang sesuai dengan SN Dikti yang mengacu pada
permenristek dikti no 44 tahun 2015. Pada SN Dikti, perumusan kemampuan lulusan harus
mencakup empat unsur untuk menjadikannya sebagai capaian pembelajaran (CP), yakni
unsur sikap, pengetahuan, keterampilan umum dan keterampilan khusus. pengetahuan,
keterampilan umum dan keterampilan khusus.
Proses pelaksanaan pembelajaran meliputi persiapan , pelaksanaan, dan evaluasi
perkuliahan. Sistem pembelajaran dibangun berdasarkan perencanaan yang relevan dengan
tujuan, ranah belajar dan hierarkinya. Sistem pembelajaran dan pengajaran di UNAIR
dilakukan dengan menekankan pada pendekatan Student Center Learning (SCL). Bentuk-
bentuk SCL yang dituangkan dalam dokumen kurikulum, antara lain Problem Base Learning,
Case Base Learning, Research Base Learning, Long Live Learning, dan Forum Group
Discussion (FGD).
Untuk memenuhi capian pembelajaran lulusan vokasi dengan 60% merupakan
pembelajaran praktikum/praktek, evaluasi pembelajaran dilakukan dalam bentuk portofolio
praktikum/praktik kerja mahasiswa selama proses pembelajaran berlangsung. Sistem evaluasi
ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan lulusan dan untuk meningkatkan link and match
antara kurikulum dengan dunia kerja lulusan.

1.1.VISI
Menjadi program studi di bidang teknologi radiologi dan imejing medis yang mandiri, inovatif
di bidang optimalisasi citra medis dan memiliki ketrampilan radiografi intervensi, terkemuka
di tingkat nasional dan internasional berbasis moral agama pada tahun 2020.
1.2.MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan vokasional berbasis teknologi terkini di bidang optimalisasi
citra medis dan ketrampilan radiografi intervensi yang terkemuka di tingkat nasional dan
internasional.
2. Menyelenggarakan penelitian untuk menghasilkan teknologi terapan di bidang radiografi
dan imejing.
3. Mendharmabaktikan keahlian dalam bidang radiografi dan imejing kepada masyarakan
sebagai bagian dari Sistem Kesehatan Nasional.
3.1. PROFIL LULUSAN
Lulusan program studi D4 Teknologi Radiologi Pencitraan Fakultas Vokasi Universitas
Airlangga mempunyai profil sebagai berikut
a. Praktisi
b. Komunikator dan entrepreneur
c. Manajer
d. Evaluator
e. Analisator
f. Asisten Peneliti

a. Praktisi
Praktisi, dalam hal ini lulusan program studi DIV Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga mampu menyelesaikan pekerjaan radiografi dan imejing
dengan menggunakan peralatan radiografi sederhana konvensional sampai paling
canggih dengan peralatan digital.
b. Komunikator dan Enterpreneur
Komunikator, dalam hal ini lulusan program studi DIV Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga mampu menjalin komunikasi yang baik dengan berbagai pihak
dan menjadi enterpreneur yang berhasil
c. Manajer
Manajer, dalam hal ini lulusan DIV Radiologi Fakultas Vokasi Universitas Airlangga
mampu menjadi pengatur di instalasi radiologi, membuat perencanaan peralatan,
ketenagaan, sistim kerja termasuk mengelola sumber daya manusia di instalasi
radiologi, dan membuat prosedur operasional standar pemeriksaan radiologi.
d. Evaluator
Evaluator, dalam hal ini lulusan program studi DIV Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga mampu membuat evaluasi mutu hasil pemeriksaan radiografi
berdasarkan standar mutu dengan menguasai konsep pembuatan citra radiografi dan
imejing, serta proteksi radiasi.
e. Analisator
Analisator, dalam hal ini lulusan program studi DIV Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga mampu membuat analisa data radiologi untuk disajikan sebagai
unjuk kinerja yang bisa dimanfaatkan berbagai pihak yang membutuhkan, misalnya
manajemen rumah sakit, peneliti dan sebagainya
f. Asisten Peneliti
Asisten Peneliti, dalam hal ini lulusan program studi DIV Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga mampu membuat sebuah rancangan penelitian yang dapat
diaplikasikan dibawah bimbingan.

3.2.CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Sikap
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
b. menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,
moral, dan etika;
c. berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila;
 d. berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme
serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
e. menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
f. bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
g. taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
h. menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
i. menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri; dan
j. menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan;
k. menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri;
l. mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan
lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan;
m. bersikap etis dan peka budaya sesuai dengan Kode Etik Profesi Radiografer Indonesia;
dan
n. memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri jenis pemeriksaan
radiologi yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan
lingkup tanggungjawabnya.

2. Keterampilan Umum
a. mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif, bermutu, dan terukur dalam
melakukan pekerjaan yang spesifik di bidang keahliannya serta sesuai dengan standar
kompetensi kerja bidang yang bersangkutan;
b. mampu menunjukkan kinerja mandiri, bermutu dan terukur;
c. mampu mengkaji kasus penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
memperhatikan dan menerapkan nilai humaniora sesuai dengan bidang keahliannya
dalam rangka menghasilkan prototype, prosedur baku, desain atau karya seni;
d. mampu menyusun hasil kajian tersebut di atas dalam bentuk kertas kerja, spesifikasi
desain, atau esai seni, dan mengunggahnya dalam laman perguruan tinggi;
e. mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, spesifikasi
desain, persyaratan keselamatan dan keamanan kerja dalam melakukan supervisi dan
evaluasi pada pekerjaannya;
f. mampu memelihara dan mengembangkan jaringan kerja sama dan hasil kerja sama di
dalam maupun di luar lembaganya;
g. mampu bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok dan melakukan
supervisi dan evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan kepada pekerja
yang berada di bawah tanggungjawabnya;
h. mampu melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada dibawah
tanggung jawabnya, dan mampu mengelola pembelajaran secara mandiri; dan
i. mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan kembali
data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
3. Keterampilan Kusus
a. Mampu menyelesaikan masalah pada pelaksanaan pemeriksaan radiografi pencitraan,
meliputi prosedur, proses, sistem pencitraan, proteksi radiasi, melalui analisis data dan
penerapan prinsip radiografi pencitraan sesuai standar dan kewenangannya dengan
memperhatikan keselamatan pasien, petugas, dan lingkungan;
b. Mampu melaksanakan dan mengevaluasi prosedur persiapan pemeriksaan radiologi
yang meliputi persiapan pasien, alat bantu, ruangan pemeriksaan, dan pemindahan
pasien ke dan dari ruangan radiologi sesuai dengan kondisi fisik, psikologi dan usia
sesuai dengan standar profesi radiografer yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan;
c. Mampu melakukan pemeriksaan pencitraan radiografi sesuai permintaan dokter
dengan memperhatikan kondisi medis, psikologi dan usia yang menjamin keselamatan
pasien dan petugas terhadap paparan radiasi berdasarkan standar profesi radiografer
yang ditetapkan Kementerian Kesehatan, meliputi :
- Pemeriksaan menggunakan pesawat sinar X dengan memperhatikan faktor
eksposi, posisi tabung, posisi dan proyeksi pemeriksaan, obyek yang akan
diekspose,alat bantu dan bahan kontras,
- Pemeriksaan menggunakan alat computed tomography (CT) dengan
memperhatikan faktor posisi, area yang di-scan (area scanning), protokol,
parameter, faktor eksposi, alat bantu dan bahan kontras,
- Pemeriksaan menggunakan Alat Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan
memperhatikan faktor posisi, area yang di-scan (areascanning), sekuens, akuisisi
data, parameter, alat bantu dan bahan kontras,
- Pemeriksaan menggunakan alat Ultrasound dengan memperhatikan faktor
tranduser, frekuensi, posisi pada organ hati, empedu,ginjal, pankreas, limpa, aorta
abdominalis, pelvis, aorta abdominalis, vena cava inferior, pelvis, organ
reproduksi, appendik, payudara, dan kelenjar thyroid;
- Pemeriksaan Radiologi Intervensi (Interventional Radiology) dengan
memperhatikan faktor posisi, area yang di-scan (areascanning), faktor eksposi,
akuisisi data, parameter, alat bantu dan bahan kontras.
- Pemeriksaan radiografi Kedokteran Nuklir dengan memperhatikan radiofarmaka,
area yang di-scan (areascanning), energi radioisotope yang digunakan, waktu
paruh, akuisisi data, parameter, dan alat bantu.
d. Mampu memberikan masukan untuk metode pemeriksaan radiografi yang tepat
berdasarkan analisis kesesuaian klinis, hasil citra, dan keselamatan pasien ;
e. Mampu meningkatkan kinerja atau mutu pemrosesan citra radiografi dengan cara
konvensional, radiografi komputer (computerized radiography) maupun radiografi
digital (digital radiography) melalui pengujian dan analisis berdasarkan standar
profesi radiografer yang ditetapkan Kementerian Kesehatan ;
f. Mampu mengolah, menyajikan dan menganalisis rekonstruksi citra (image
reconstruction) radiograf dari alat CT dan MRI sesuai dengan indikasi klinis pasien;
g. Mampu menerapkan sistem penjaminan mutu dan pengendalian mutu (quality
assurance and quality control) terhadap hasil citra dan alat radiologi yang digunakan
sesuai dengan standar penjaminan mutu dan standar profesi radiografer yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan;
h. Mampu mengelola pelayanan radiologi meliputi perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi yang akuntabel dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan standar
pelayanan radiologi yang ditetapkan Kementerian Kesehatan;
i. Mampu membangun komunikasi efektif dengan pasien, rekan sejawat (dokter, sesama
radiografer, dan tenaga medis lain) serta menyampaikan informasi yang akurat
 mengenai teknik dan persiapan pemeriksaan radiologi kepada pasien dan/atau
keluarga/pendamping/penasehat tentang rencana pemeriksaan radiologi yang menjadi
tanggung jawabnya;
j. Mampu menerapkan teknologi mutakhir yang relevan dalam melaksanakan tugasnya
sebagai radiografer;
k. Mampu menerapkan sistem informasi medis berbasis teknologi informasi dan
komunikasi;
l. Mampu melakukan penanganan bahan dan alat steril maupun non steril untuk
pelayanan radiologi berdasarkan standar pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan ;
m. Mampu melaksanakan program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dilingkungan
kerja sesuai dengan standar prosedur K3 ;
n. Mampu merancang dan melaksanakan penelitian terapan di bidang teknologi
radiologi pencitraan sesuai dengan kaidah-kaidah penelitian

4. Pengetahuan
a. konsep teoritis fisika dan matematika radiologi secara umum;
b. konsep teoretis ilmu kesehatan secara umum minimal meliputi :
- kesehatan masyarakat,
- psikologi pasien,
- pencegahan penularan infeksi,
- tindakan septik dan non aseptik,
- promosi kesehatan ;
c. konsep teoritis secara mendalam meliputi :
- anatomi dan fisiologi tubuh manusia,
- anatomi imejing,
- radiobiologi,
- patologi,
- fisika radiasi,
- instrumentasi imejing
- bahasa inggris ;
d. konsep umum, prinsip dan pengetahuan operasional lengkap meliputi :
- teknik radiografi konvensional,
- teknik radiografi alat Computed Tomography (CT), MRI, Ultrasound, Kedokteran
Nuklir, dan Radiologi Intervensi
- teknik pemrosesan citra radiograf,
- quality assurance and quality control,
- proteksi radiasi,
- keselamatan pasien,
- komputer,
- manajemen pelayanan radiologi,
- pemberian obat, bahan kontras dan alat bantu,
- sistem informasi medis,
- komunikasi efektif dalam pelaksanaan pelayanan radiologi ;
e. konsep umum dan prinsip mengenai Kode Etik profesi Radiografer dan Standar profesi
Radiografer ;
f. prinsip dan tatakerja laboratorium radiologi serta pelaksanaan Kesehatan, Keselamatan
Kerja dan Lingkungan (K3L);
g. pengetahuan faktual tentang perkembangan teknologi mutakhir dalam bidang radiologi;
h. pengetahuan faktual hukum di bidang radiologi, meliputi: prinsip-prinsip otonomi,
malpraktek, dan etik yang terkait pelayanan radiologi;
i. konsep umum, prinsip dan metode penelitian;
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi Radiografi Konvensional Tanpa Kontras

Unit Semester Semester Semester Semester Semester Capaian

No Total
Kompetensi III IV V VI VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Radiografi 50
Konvensional
Kepala
2 Radiografi 75
Konvensional
Vertebrae
3 Radiografi 200
Konvensional
Rongga Dada
4 Radiografi 75
Konvensional
Abdomen
5 Radiografi 100
Konvensional
Tulang
Ekstremitas
Atas
6 Radiografi 100
Konvensional
Tulang
Ekstremitas
Bawah
7 Mammografi 10
8 Radiografi 15
Gigi Geligi

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi Radiografi Konvensional Dengan Kontras

Semester Semester Semester Semester Semester Capaian

No Unit Kompetensi Total
III IV V VI VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Radiografi 1
Konvensional
Kepala Kontras
2 Radiografi 5
Konvensional
Sitem Perkemihan
3 Radiografi 5
Konvensional
Sistem pencernaan
4 Radiografi 5
Konvensional
Sistem Bilier
5 Radiografi 5
Konvensional
Sistem
Reproduksi
6 Radiografi Optional
Konvensional
BMD

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi CT Scan Tanpa Kontras

Semester Capaian
No Unit Kompetensi Semester V Semester VI Total
VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemeriksaan CT Scan 10
Kepala tanpa kontras
2 Pemeriksaan CT Scan 3
Leher tanpa kontras
3 Pemeriksaan CT Scan 10
Thorax tanpa kontras
4 Pemeriksaan CT Scan 10
Abdomen dan Pelvis
tanpa kontras
5 Pemeriksaan CT Scan 5
Ekstremitas tanpa
kontras
6 Pemeriksaan CT Scan 3
Vertebrae tanpa kontras

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi CT Scan Dengan Kontras

Semester Capaian
No Unit Kompetensi Semester V Semester VI Total
VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemeriksaan CT Scan 10
Kepala dengan kontras
2 Pemeriksaan CT Scan 3
Leher dengan kontras
3 Pemeriksaan CT Scan 10
Thorax dengan kontras
4 Pemeriksaan CT Scan 10
Abdomen dan Pelvis
dengan kontras
5 Pemeriksaan CT Scan 3
Ekstremitas degan
kontras
6 Pemeriksaan CT Scan 3
Vertebrae dengan
kontras

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi Magnetic Resonance Imaging (MRI) Tanpa Kontras

Semester Capaian
No Unit Kompetensi Semester V Semester VI Total
VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemeriksaan MRI 20
Kepala tanpa kontras
2 Pemeriksaan MRI Leher Optional
tanpa kontras
3 Pemeriksaan MRI Optional
Thorax tanpa kontras
4 Pemeriksaan MRI 10
Abdomen dan Pelvis
tanpa kontras
5 Pemeriksaan MRI 10
Muskuloskeletal tanpa
kontras
6 Pemeriksaan MRI 20
Vertebrae tanpa kontras

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PORTOFOLIO PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM, PRAKTIK KERJA
LAPANGAN DAN MAGANG.
Kelompok Kompetensi Magnetic Resonance Imaging (MRI) Dengan Kontras

Semester Capaian
No Unit Kompetensi Semester V Semester VI Total
VII/VIII Minimal
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemeriksaan MRI 10
Kepala dengan kontras
2 Pemeriksaan MRI Leher Optional
dengan kontras
3 Pemeriksaan MRI Optional
Thorax dengan kontras
4 Pemeriksaan MRI 10
Abdomen dan Pelvis
dengan kontras
5 Pemeriksaan MRI 5
Muskuloskeletal dengan
kontras
6 Pemeriksaan MRI 10
Vertebrae dengan
kontras
7. Pemeriksaan MRI 3
Payudara

8. Pemeriksaan MRI 5
Kepala Advance

9. Pemeriksaan MRI Total Optional

Body

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Dosen Wali

Muhaimin, S.Tr.Kes., MT (...................................................)

NIP. 199002252020073101 NIP................................................
 PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER III

• Konversi Mata Kuliah :

1. Radiografi III
2. Radiografi Kegawatdaruratan
• Kompetensi wajib, Radiografi Konvensional tanpa kontras :
1. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas atas meliputi : Radiografi manus,
wrist, antebrachii, elbow, humerus, shoulder, clavicula, dan scapula.
2. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas bawah meliputi : Radiografi pedis,
ankle, cruris, genu, femur, hip, dan pelvis.
3. Pemeriksaan radiografi konvensional rongga dada meliputi : Radiografi thorax,
sternum, dan costae.
4. Pemeriksaan radiografi konvensional abdomen meliputi : BOF tanpa persiapan dan
BOF dengan persiapan
5. Pemeriksaan radiografi konvensional vertebrae meliputi : cervical, thoracal, lumbal,
dan sacrococygeus.
6. Pemeriksaan radiografi konvensional kepala meliputi : Skull, sinus paranasalis
(waters), mandibula, Temporo Mandibular Joint (TMJ), dan mastoid (schuller).
7. Pemeriksaan radiografi konvensional gigi geligi meliputi : panoramic, incicivus,
caninus, pre molar, dan molar.

• Pelatihan wajib : Basic Life Support (BLS)

 CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER III

Nama :
NIM :
Tempat PKL :

No. Unit Kompetensi Jumlah Pemeriksaan Nilai K* BK**

1. Radiografi konvensional
kepala
2. Radiografi konvensional
vertebrae
3 Radiografi konvensional
rongga dada
4 Radiografi konvensional
abdomen
5 Radiografi konvensional
ekstremitas atas
6 Radiografi konvensional
ekstremitas bawah
7 Radiografi konvensional
gigi geligi
* Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
 PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER IV

• Konversi Mata Kuliah :

1. Radiografi Lanjut I

• Kompetensi wajib, Radiografi Konvensional tanpa kontras :

1. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas atas meliputi : Radiografi manus,
wrist, antebrachii, elbow, humerus, shoulder, clavicula, dan scapula.
2. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas bawah meliputi : Radiografi pedis,
ankle, cruris, genu, femur, hip, dan pelvis.
3. Pemeriksaan radiografi konvensional rongga dada meliputi : Radiografi thorax,
sternum, dan costae.
4. Pemeriksaan radiografi konvensional abdomen meliputi : BOF tanpa persiapan dan
BOF dengan persiapan
5. Pemeriksaan radiografi konvensional vertebrae meliputi : cervical, thoracal, lumbal,
dan sacrococygeus.
6. Pemeriksaan radiografi konvensional kepala meliputi : Skull, sinus paranasalis
(waters), mandibula, Temporo Mandibular Joint (TMJ), dan mastoid (schuller).
7. Pemeriksaan radiografi konvensional gigi geligi meliputi : panoramic, incicivus,
caninus, pre molar, dan molar.

• Kompetensi tambahan :
1. Pemeriksaan radiografi konvensional dengan kontras (observasi)
 CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER IV

Nama :
NIM :
Tempat PKL :

No. Unit Kompetensi Jumlah Pemeriksaan Nilai K* BK**

1. Radiografi konvensional
kepala
2. Radiografi konvensional
vertebrae
3 Radiografi konvensional
rongga dada
4 Radiografi konvensional
abdomen
5 Radiografi konvensional
ekstremitas atas
6 Radiografi konvensional
ekstremitas bawah
7 Radiografi konvensional
gigi geligi
8

* Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)

* Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
 PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER IV

• Konversi Mata Kuliah :

1. Radiografi Lanjut II

• Kompetensi wajib, Radiografi Konvensional dengan kontras :

1. Pemeriksaan radiografi konvensional kepala dengan kontras : Radiografi
dacryocistografi dan sialografi.
2. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem perkemihan meliputi : IVP, sistografi,
uretrografi, uretrosistografi, retrograde pielografi.
3. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem pencernaan meliputi : oesofagografi, UGI,
UGI follow through, collon in loop, appendicografi, lopografi, oral colesistography, T-
Tube cholangiography, percutaneus cholangiograph.
4. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem reproduksi meliputi : histerosalfingografi,
pelvimetri, vaginografi, epidimiografi.
5. Pemeriksaan radiografi konvensional Bone Mineral Densitometry (BMD): whole body
composition, hip BMD, lumbal BMD, antebrachii BMD.

• Radiografi Konvensional tanpa kontras (pemenuhan kompetensi semester

sebelumnya):
1. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas atas meliputi : Radiografi manus,
wrist, antebrachii, elbow, humerus, shoulder, clavicula, dan scapula.
2. Pemeriksaan radiografi konvensional ekstremitas bawah meliputi : Radiografi pedis,
ankle, cruris, genu, femur, hip, dan pelvis.
3. Pemeriksaan radiografi konvensional rongga dada meliputi : Radiografi thorax,
sternum, dan costae.
4. Pemeriksaan radiografi konvensional abdomen meliputi : BOF tanpa persiapan dan
BOF dengan persiapan
5. Pemeriksaan radiografi konvensional vertebrae meliputi : cervical, thoracal, lumbal,
dan sacrococygeus.
6. Pemeriksaan radiografi konvensional kepala meliputi : Skull, sinus paranasalis
(waters), mandibula, Temporo Mandibular Joint (TMJ), dan mastoid (schuller).
7. Pemeriksaan radiografi konvensional gigi geligi meliputi : panoramic, incicivus,
caninus, pre molar, dan molar.

• Kompetensi tambahan :
1. Pemeriksaan radiografi konvensional mammografi
2. Pemeriksaan Computed Tomography (CT) Scan Kepala (Observasi)
 CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER V

Nama :
NIM :
Tempat PKL :

No. Unit Kompetensi Jumlah Pemeriksaan Nilai K* BK**

1. Radiografi konvensional
kepala dengan kontras
2. Radiografi konvensional
sistem perkemihan
3 Radiografi konvensional
sistem pencernaan
4 Radiografi konvensional
sistem reproduksi
5 Radiografi konvensional
BMD
6

* Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)

* Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
 PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER VI

• Konversi Mata Kuliah :

1. PKL
2. CT Scan Lanjut
3. MRI Lanjut

• Radiografi Konvensional dengan kontras :

1. Pemeriksaan radiografi konvensional kepala dengan kontras : Radiografi
dacryocistografi dan sialografi.
2. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem perkemihan meliputi : IVP, sistografi,
uretrografi, uretrosistografi, retrograde pielografi.
3. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem pencernaan meliputi : oesofagografi, UGI,
UGI follow through, collon in loop, appendicografi, lopografi, oral colesistography, T-
Tube cholangiography, percutaneus cholangiograph.
4. Pemeriksaan radiografi konvensional sistem reproduksi meliputi : histerosalfingografi,
pelvimetri, vaginografi, epidimiografi.
5. Pemeriksaan radiografi konvensional Bone Mineral Densitometry (BMD): whole body
composition, hip BMD, lumbal BMD, antebrachii BMD.
6. Pemeriksaan radiografi konvensional mammografi

• Computed Tomografi (CT) Scan tanpa kontras:

1. Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras
2. Pemeriksaan CT Scan leher tanpa kontras
3. Pemeriksaan CT Scan thorax tanpa kontras
4. Pemeriksaan CT Scan Abdomen tanpa kontras
5. Pemeriksaan CT Scan Ekstremitas tanpa kontras

• Kompetensi tambahan :
1. Pemeriksaan MRI kepala tanpa kontras
2. Pemeriksaan MRI spine tanpa kontras
3. Pemeriksaan MRI Abdomen tanpa kontras
4. Pemeriksaan MRI muskuloskeletal tanpa kontras
5. Pemeriksaan radiografi konvensional tanpa kontras
6. Pemeriksaan radiologi intervensi
 CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER VI

Nama :
NIM :
Tempat PKL :

No. Unit Kompetensi Jumlah Pemeriksaan Nilai K* BK**

1. Radiografi konvensional
kepala dengan kontras
2. Radiografi konvensional
sistem perkemihan
3 Radiografi konvensional
sistem pencernaan
4 Radiografi konvensional
sistem reproduksi
5 Radiografi konvensional
BMD
6 Radiografi konvensional
mammografi
7 CT Scan kepala tanpa
kontras
8 CT Scan leher tanpa
kontras
9 CT Scan thorax tanpa
kontras
10 CT Scan abdomen tanpa
kontras
11 CT Scan ekstremitas
tanpa kontras
12

13

* Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)

* Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
 PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER VII/VIII

• Konversi Mata Kuliah :

1. Magang
2. Aplikasi MRI
3. Aplikasi CT Scan
4. Radiologi Intervensi
• Magnetic Resonance Imaging (tanpa kontras) :
1. Pemeriksaan MRI kepala tanpa kontras.
2. Pemeriksaan MRI spine tanpa kontras.
3. Pemeriksaan MRI abdomen dan pelvis tanpa kontras
4. Pemeriksaan MRI muskuloskeletal tanpa kontras
• Magnetic Resonance Imaging Advance (dengan kontras) :
1. Pemeriksaan MRI kepala kontras.
2. Pemeriksaan MRI spine kontras.
3. Pemeriksaan MRI abdomen dan pelvis kontras
4. Pemeriksaan MRI muskuloskeletal/ekstremitas kontras
5. Pemeriksaan MRI Payudara
6. Pemeriksaan MRI whole body
7. MRI Cardiac
• Computed Tomografi (CT) Scan tanpa kontras:
1. Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras
2. Pemeriksaan CT Scan leher tanpa kontras
3. Pemeriksaan CT Scan thorax tanpa kontras
4. Pemeriksaan CT Scan Abdomen dan pelvis tanpa kontras
5. Pemeriksaan CT Scan Ekstremitas tanpa kontras
• Computed Tomografi (CT) Scan advance (dengan kontras):
1. Pemeriksaan CT Scan kepala kontras
2. Pemeriksaan CT Scan leher kontras
3. Pemeriksaan CT Scan thorax kontras
4. Pemeriksaan CT Scan Abdomen dan pelvis kontras
5. Pemeriksaan CT Scan Ekstremitas kontras
6. CTA Cardiac
7. CTA Kepala
8. CTA Ekstremitas
• Radiologi Intervensi :
1. Pemeriksaan radiologi intervensi kepala leher
2. Pemeriksaan radiologi intervensi thorax
3. Pemeriksaan radiologi intervensi abdomen
4. Pemeriksaan radiologi intervensi ekstremitas
• Kompetensi tambahan :
1. Pemeriksaan radiografi konvensional
2. Pemeriksaan USG
 CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM MBKM/PRAKTIK KERJA
LAPANGAN/MAGANG
SEMESTER VII/VIII

Nama :
NIM :
Tempat Magang :

No. Unit Kompetensi Jumlah Pemeriksaan Nilai K* BK**

1. MRI kepala tanpa kontras
2. MRI spine tanpa kontras
3 MRI abdomen dan pelvis tanpa
kontras
4 MRI muskuloskeletal tanpa kontras
5 CT Scan kepala tanpa kontras
6 CT Scan leher tanpa kontras
7 CT Scan thorax tanpa kontras
8 CT Scan abdomen tanpa kontras
9 CT Scan ekstremitas tanpa kontras
10 MRI kepala kontras
11 MRI spine kontras
12 MRI abdomen dan pelvis kontras
13 MRI ekstremitasl kontras
14 MRI payudara
15 MRI whole body
16 MRI Cardiac
17 CT Scan kepala kontras
18 CT scan thorax kontras
19 CT Scan abdomen dan pelvis kontras
20 CT Scan ekstremitasl kontras
21 CTA Kepala
22 CTA Cardiac
23 CTA Ekstremitas
24 Radiologi Intervensi kepala leher
25 Radiologi Intervensi thorax/jantung
26 Radiologi Intervensi abdomen
27 Radiologi intervensi ekstremitas
* Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
Lampiran 1
DAFTAR HADIR PRAKTIKUM/PRAKTIK KERJA LAPANGAN/MAGANG

Nama :
NIM :
Tempat PKL :
No Hari/Tanggal Jam datang Jam pulang TTD Mhs Paraf CI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

.................................., 2021
Dosen Pembimbing

(.................................................)
 Lampiran 2
LEMBAR KERJA HARIAN PRAKTIKUM/PRAKTIK KERJA LAPANGAN/MAGANG

Nama :
NIM :
Tempat PKL :
Hari/Tanggal :
Teknik Pemeriksaan
No Nama Pasien Jenis Pemeriksaan klinis Catatan O* S** M*** Paraf CI
/Parameter/Sequence/Protokol
1

10

Dosen Pembimbing

(.................................................)
Lampiran 3

EVALUASI DAN PENILAIAN

 STRATEGI PENCAPAIAN KOMPETENSI

1. Pencapaian Kompetensi Kognitif

Mahasiswa diwajibkan untuk melakukan pembelajaran mandiri (Self Directed Learning)
untuk mencapai kompetensi kognitif yang diharapkan. adalah :
1. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif, bermutu, dan terukur dalam
melakukan pekerjaan yang spesifik di bidang keahliannya serta sesuai dengan
standar kompetensi kerja bidang yang bersangkutan

2. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dari setiap prosedur yang dilakukan dengan
benar.

3. Mahasiswa mampu menjelaskan tahapan dari setiap prosedur yang dilakukan

(persiapan,pelaksanaan,evaluasi) secara sistematis dan tepat.

2. Pencapaian Kompetensi Afektif

Penilaian pada aspek afektif akan dilakukan oleh fasilitator secara terintegrasi pada setiap
kegiatan pencapaian kompetensi kognitif maupun pencapaian kompetensi psikomotor.
Matrik atribut softskill yang digunakan pada pencapaian kompetensi afektif sebagai berikut:

Atribut Skor
No Definisi Indikator
soft skill 1 2 3 4
1. Disiplin Ketepatan waktu Kehadiran di Tidak hadir Datang Datang Selalu tepat
dalam mengikuti tempat di tempat terlambat terlambat 5- waktu
kegiatan PKL praktek praktek >15 menit 15 menit
2 Ketaatan dan Penyerahan Terlambat Terlambat 2 Terlambat 1 Tepat waktu
kepatuhan dalam tugas dan > 2hari & hari & sering hari & jarng & tidak
melaksanakan patuh selalu melanggar melanggar pernah
tugas dan tata terhadap tata melanggar melanggar
tertib PKL tertib
3. Percaya Keberanian dan Berani Tidak Berani Berani Berani
diri kepercayaan tampil berani tampil tampil tampil
peserta didik tampil mencoba/me mencoba/me mencoba/me
dalam melakukan mencoba lakukan lakukan lakukan
prosedur melakukan kegiatan kegiatan kegiatan
pemeriksaan kegiatan PKL dengan PKL dengan PKL dengan
PKL canggung/ sedikit tidak
grogi canggung/gr canggung/
ogi grogi

4. Partisipasi Keikutsertaan Penyampaia Tidak Jarang Sering Selalu

aktif secara aktif dalam n pendapat pernah
setiap kegiatan baik lisan
PKL maupun
tulisan
 melalui
bertanya,
memberikan
jawaban
penyampaia
n ide

5. Sikap Komunikasi Komunikasi Apatis, Berkomunik Ramah, Ramah,

dengan staf dengan kurang asi terjalin terjalin
instruktur mengharga seperlunya, komunikasi komunikasi
klinis i/menghor bertanggung baik, tidak baik, bekerja
mati, jawab bekerja sebagai tim.
kurang selama PKL sebagai tim.
bertanggun
g jawab
selama
PKL
6. Komunikasi Apatis, Berkomunik Ramah, Ramah,
dengan staf kurang asi terjalin terjalin
radiologi mengharga seperlunya, komunikasi komunikasi
i/menghor bertanggung baik, tidak baik, bekerja
mati, jawab bekerja sebagai tim.
kurang selama PKL sebagai tim.
bertanggun
g jawab
selama
PKL
7. Komunikasi Komunikasi Apatis, Berkomunik Ramah, Ramah,
dengan pasien dengan kurang asi empati, tidak empati,
pasien mengharga seperlunya, bisa mampu
i/menghor empati, tidak menjelaskan berkomunika
mati, bisa prosedur dg si dg
kurang menjelaskan sistematik sistematik
bertanggun prosedur dg dan baik. dan baik.
g jawab. sistematik
dan baik.
8. Komunikasi Apatis, Berkomunik Ramah, Ramah,
dengan kurang asi empati, tidak empati,
keluarga mengharga seperlunya, bisa mampu
pasien i/menghor empati, tidak menjelaskan berkomunika
mati, bisa prosedur dg si dg
kurang menjelaskan sistematik sistematik
bertanggun prosedur dg dan baik. dan baik.
g jawab sistematik
dan baik.
3. Pencapaian Kompetensi Psikomotor
Pencapaian kompetensi psikomotor merupakan pencapaian kompetensi pada setiap unit
kompetensi yang telah ditetapkan dalam bentuk portofolio pembelajaran

4. Penilaian
Untuk mengukur kompetensi/capaian pembelajaran yang telah dilakukan mahasiswa
selama PKL, penilaian sepenuhnya menjadi tanggung jawab fasilitator lapangan atau
Instruktur Klinis di institusi/RS masing-masing. Adapaun kriteria penilaian meliputi :
1. Soft Skill dengan prosentase nilai sebesar 40%
2. Unit kompetensi/keterampilan dengan prosentase nilai sebesar 40% (Nilai dirata-
rata pada setiap unit kompetensi yang didapat saat PKL)
3. Laporan Kasus dengan prosentase nilai sebesar 20 %
Batas minimum kelulusan B dengan standar penilaian yang telah ditetapkan oleh
Universitas Airlangga sebagai berikut :
Nilai Angka Nilai Huruf Nilai Mutu
≥ 75,0 A 4
70,0 – 74,9 AB 3,5
65,0 – 69,9 B 3
60,0 – 64,9 BC 2,5
55,0 – 59,9 C 2
40,0 – 54,9 D 1
< 40,0 E 0
 LEMBAR PENILAIAN SOFT SKILL
(PENILAIAN DILAKUKAN SATU KALI DI MINGGU AKHIR PKL/MAGANG)

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Atribut soft Skor
No Definisi Indikator
skill 1 2 3 4
1. Disiplin Ketepatan waktu dalam Kehadiran di tempat
mengikuti kegiatan PKL praktek
2 Ketaatan dan kepatuhan Penyerahan tugas dan
dalam melaksanakan patuh terhadap tata
tugas dan tata tertib PKL tertib
3. Percaya diri Keberanian dan Berani tampil
kepercayaan peserta
didik dalam melakukan
prosedur pemeriksaan
4. Partisipasi aktif Keikutsertaan secara Penyampaian pendapat
aktif dalam setiap baik lisan maupun
kegiatan PKL tulisan melalui
bertanya,
memberikan jawaban
penyampaian ide
5. Sikap Komunikasi dengan Komunikasi dengan
sejawat instruktur klinis
6. Komunikasi dengan
staf radiologi
7. Komunikasi dengan Komunikasi dengan
pasien pasien
8. Komunikasi dengan
keluarga pasien
Jumlah
Kriteria Penilaian :
1 KURANG : Selalu memerlukan bimbingan
2 CUKUP : Sesekali memerlukan bimbingan, namun belum mampu mandiri.
3 BAIK : Mampu secara mandiri, namun harus di dampingi instruktur klinis.
4 SANGAT BAIK : Mampu secara mandiri tanpa didampingi instruktur klinis

TOTAL NILAI SOFT SKILL :

Jumlah
NILAI = X 100 =
32

.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI
(PENILAIA DILAKUKAN DI SETIAP UNIT KOMPETENSI)

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Unit Kompetensi : Radiografi Konvensional tanpa kontras
Nama Pemeriksaan : ..................................................
NILAI
NO UNSUR PENILAIAN
1 2 3 4
Prosedur Pemeriksaan
1. Identifikasi data pasien
2. Identifikasi klinis pemeriksaan
Persiapan Peralatan dan Perlengkapan
3 Persiapan pesawat sinar-X dan kaset perekam
4 Persiapan alat pemroses citra (CR/DR)
5 Persiapan alat proteksi radiasi
6 Persiapan alat bantu dan penunjang
Persiapan pasien
7 Pemanggilan pasien sesuai data registrasi
8 Pasien diidentifikasi/dilakukan anamesa
9 Pasien diberikan edukasi terkait pemeriksaan
10 Konfirmasi kehamilan khusus pasien wanita
Penatalaksanaan pemeriksaan
11 Pengaturan posisi pasien dan objek pemeriksaan
12 Penempatan marker sesuai objek yang diperiksa
13 Penggunaan alat proteksi radiasi
14 Pengaturan proyeksi tabung
15 Pengaturan parameter eksposi
16 Instruksi saat eksposi sesuai dengan pemeriksaan
Setelah Pemeriksaan (Processing Citra)
17 Pengolahan data citra
18 Identifikasi kesesuaian hasil dengan jenis pemeriksaan
19 Evaluasi kualitas citra
20 Dokumentasi hasil (pencetakan/filming)
Jumlah
Kriteria Penilaian :
1 KURANG : Tidak mampu
2 CUKUP : Mampu namun harus diarahkan oleh instruktur/pembimbing
3 BAIK : Mampu dengan baik.
4 SANGAT BAIK : Mampu secara mandiri dengan sangat baik
TOTAL NILAI
Jumlah K BK
NILAI = X 100 =
80
* K = Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* BK = Belum Kompeten : nilai < 65

.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI
(PENILAIA DILAKUKAN DI SETIAP UNIT KOMPETENSI)

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Unit Kompetensi : Radiografi Konvensional dengan kontras
Nama Pemeriksaan : ..................................................
NILAI
NO UNSUR PENILAIAN
1 2 3 4
Prosedur Pemeriksaan
1. Identifikasi data pasien
2. Identifikasi klinis pemeriksaan
Persiapan Peralatan dan Perlengkapan
3 Persiapan pesawat sinar-X dan kaset perekam
4 Persiapan alat pemroses citra (CR/DR)
5 Persiapan alat proteksi radiasi
6 Persiapan alat bantu dan penunjang
7 Persiapan media kontras dan alat penyuntikan
Persiapan pasien
8 Pemanggilan pasien sesuai data registrasi
9 Pasien diidentifikasi/dilakukan anamesa
10 Pasien diberikan edukasi terkait pemeriksaan
11 Konfirmasi kehamilan khusus pasien wanita
12 Identifikasi riwayat alergi
Penatalaksanaan pemeriksaan
13 Pengaturan posisi pasien dan objek pemeriksaan
14 Penempatan marker sesuai objek yang diperiksa
15 Penggunaan alat proteksi radiasi
16 Pengaturan proyeksi tabung
17 Pengaturan parameter eksposi
18 Instruksi saat eksposi sesuai dengan pemeriksaan
Setelah Pemeriksaan (Processing Citra)
19 Pengolahan data citra
20 Identifikasi kesesuaian hasil dengan jenis pemeriksaan
21 Evaluasi kualitas citra
22 Dokumentasi hasil (pencetakan/filming)
Jumlah
Kriteria Penilaian :
1 KURANG : Tidak mampu
2 CUKUP : Mampu namun harus diarahkan oleh instruktur/pembimbing
3 BAIK : Mampu dengan baik.
4 SANGAT BAIK : Mampu secara mandiri dengan sangat baik
TOTAL NILAI
Jumlah K BK
NILAI = X 100 =
88
* K = Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* BK = Belum Kompeten : nilai < 65
.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI
(PENILAIA DILAKUKAN DI SETIAP UNIT KOMPETENSI)

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Unit Kompetensi : Computed Tomography (CT) Scan
Nama Pemeriksaan : ..................................................
NILAI
NO UNSUR PENILAIAN
1 2 3 4
Prosedur Pemeriksaan
1. Identifikasi data pasien
2. Identifikasi klinis pemeriksaan
3. Inform Consent pasien
Persiapan Peralatan dan Perlengkapan
4 Persiapan pesawat CT Scan
5 Persiapan alat bantu dan penunjang
Persiapan bahan medis dan atau media kontras
Persiapan pasien
6 Pemanggilan pasien sesuai data registrasi
7 Pasien diidentifikasi/dilakukan anamesa
8 Pasien diberikan edukasi terkait pemeriksaan
9 Konfirmasi kehamilan khusus pasien wanita
10 Identifikasi riwayat alergi
Penatalaksanaan pemeriksaan
11 Pengaturan posisi pasien dan objek pemeriksaan
12 Pemilihan protokol scaning
13 Pengaturan parameter scanning
14 Instruksi kepada pasien saat scanning
Setelah Pemeriksaan (Processing Citra)
15 Pengolahan data citra
16 Observasi pasien
17 Evaluasi kualitas citra
18 Dokumentasi hasil (pencetakan/filming)
Jumlah
Kriteria Penilaian :
1 KURANG : Tidak mampu
2 CUKUP : Mampu namun harus diarahkan oleh instruktur/pembimbing
3 BAIK : Mampu dengan baik.
4 SANGAT BAIK : Mampu secara mandiri dengan sangat baik
TOTAL NILAI
Jumlah K BK
NILAI = X 100 =
72
* K = Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* BK = Belum Kompeten : nilai < 65
.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI
(PENILAIA DILAKUKAN DI SETIAP UNIT KOMPETENSI)

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Unit Kompetensi : Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Nama Pemeriksaan : ..................................................
NILAI
NO UNSUR PENILAIAN
1 2 3 4
Prosedur Pemeriksaan
1. Identifikasi data pasien
2. Identifikasi klinis pemeriksaan
3. Inform Consent pasien
4 Skrining keamanan pasien (metal detector)
Persiapan Peralatan dan Perlengkapan
5 Persiapan pesawat MRI
6 Persiapan coil sesuai dengan pemeriksaan
7 Persiapan peralatan pendukung
8 Persiapan bahan medis dan atau media kontras
Persiapan pasien
9 Pemanggilan pasien sesuai data registrasi
10 Pasien diidentifikasi/dilakukan anamesa
11 Pasien diberikan edukasi terkait pemeriksaan
12 Keamanan pasien dicek kembali
13 Identifikasi riwayat alergi
Penatalaksanaan pemeriksaan
14 Pengaturan posisi pasien dan objek pemeriksaan
15 Pemilihan protokol dan sequence scaning
16 Pengaturan parameter scanning
17 Instruksi kepada pasien saat scanning
Setelah Pemeriksaan (Processing Citra)
18 Pengolahan data citra
19 Observasi pasien
20 Evaluasi kualitas citra
21 Dokumentasi hasil (pencetakan/filming)
Jumlah
Kriteria Penilaian :
1 KURANG : Tidak mampu
2 CUKUP : Mampu namun harus diarahkan oleh instruktur/pembimbing
3 BAIK : Mampu dengan baik.
4 SANGAT BAIK : Mampu secara mandiri dengan sangat baik
TOTAL NILAI
Jumlah K BK
NILAI = X 100 =
84
* K = Kompeten : nilai ≥ 65 ekuivalen B (Baik)
* BK = Belum Kompeten : nilai < 65
.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 REKAPITULASI NILAI UNIT KOMPETENSI

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Mata Kuliah : ....................................................
Tempat Praktek : ....................................................

No Unit Kompetensi/Pemeriksaan NILAI

1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nilai Total

Rata-Rata

.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Judul Kasus : ....................................................
Tempat Praktek : ....................................................

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Nilai

Tata Penulisan 30%
1 Sistematika penulisan 10
2 Penggunaan bahasa 10
3 Penulisan Referensi 10
Isi laporan 40%
4 10

5 10
6 10
7 10
Penyajian 30%
8 10

9 10
10 10
Total Nilai 100% (100)

.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)
 BERITA ACARA

Berdasarkan keputusan rapat pembimbing dan instruktur klinis pada hari

...........................tanggal ......................... bulan .............................. tahun ........................
di Bagian/Instalasi Radiologi Rumah Sakit .................................., ditetapkan bahwa :

Nama :
NIM :

Dinyatakan,

LULUS/TIDAK LULUS

Praktek Klinik mata kuliah .................................... dengan nilai :

No Aspek Penilaian Bobot Nilai

1 Soft Skill 40% x ...............

2 Keterampilan 40% x ...............

3 Laporan Kasus 20% x ...............

Total Nilai

.................................., 2021
Mengetahui, Penilai,
Dosen Pembimbing Instruktur Klinis

(.....................................................) (.................................................)