Borang Poli Anak
Borang Poli Anak
Medis
Anak, P
Ps kontrolpost MRS dengan diare. Saat ini masih diare sedikit-sedikit, BAB cair 4x/hari, tidak
sebanyak dulu. Konsistensi seperti bubur.
TTV
HR: 120x/menit
RR: 22x/menit
S: 37.4C
PF Abnormal
Mata: Cekung
Abd: BU meningkat, kembung (+)
17/09/2019
Medis
Anak, L
Limfadenitis
Bengkak di leher kanan-kiri sejak >1 bulan lalu. Pernah MRS, dikatakan kemungkinan penyakit
kelenjar karena TB. Selama pengobatan di RS dan di rumah, kelenjar mengecil tidak signifikan.
Pengobatan sebelumnya dengan cefixime 2x15mg dan curcuma syr 3x1cth
TTV
HR: 112x/menit
RR: 26x/menit (menangis kencang)
S: 36.3C
PF Abnormal
Colli: Teraba pembesaran KGB regio colli
D: Teraba 1, uk 2x3cm
S: Teraba 2, uk 1x1cm
17/09/2019
Medis
Anak, P
An SA, 12 th
OMSK Dextra
Amoxiclav 3x625mg
PCT 3x500mg
Pendengaran berkurang pada telinga kanan sejak 3 hari SMRS. Batuk-pilek sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri tenggorokan (+). Telinga kanan sempat nyeri hebat. Sekitar 1 minggu SMRS, nyeri berkurang
disertai pendengaran telinga kanan juga berkurang. Keluar lendir/cairan tidak diketahui.
TTV
HR: 72x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.4C
SpO2: 99%
PF Abnormal
Telinga: Membran timpani perforasi
17/09/2019
Medis
Dewasa, L
Tn SM, 50 th
Sinusitis Maxillaris S
HT
Clarithromycin 2x500mg
Paracetamol 3x500mg
Amlodipin 1x10mg
KIE sering kompres hangat
Co Interna
Pilek berbau sejak 1 bulan lalu. Ingus berwarna putih, sering keluar sendiri konsistensi cair. Sakit
kepala sebelah kiri
TTV
TD: 200/100mmHg
HR: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 38.0C
PF Abnormal
Kepala: NT (+) pada dahi dan pipi kiri
Penunjang
Ro Waters: Sinusitis Maxillaris Kiri
17/09/2019
Medis
Dewasa, L
Tn S, 44 th
SNHL
17/09/2019
Medis/Perinatal
Anak, P
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x10mg
Nifedipin 2x5mg
Bed rest total di rumah
Periksa TD sendiri di rumah
Ps kontrol pasca rawat dengan Dx krisis hipertensi, obs konvulsi, susp Takayasu Disease, susp
sepsis. Saat ini tidak ada keluhan, tidak pernah kejang lagi di rumah
TTV
TD: 180/100mmHg
HR: 72x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.7C
17/09/2019
Medis
Anak, L
An MS, 7 th, 15 kg
Tonsilofaringitis Akut
Cefadroxil 2x300mg
Paracetamol 3x150mg
Batuk tidak berkurang walau sudah diobati 1 minggu. Nyeri menelan (+). Demam (+)
TTV
HR: 120x/menit
RR: 24x/menit
S: 37.6C
PF Abnormal
Tenggorokan: T2-T2 Hiperemis
17/09/2019
Medis
Anak, P
Pro MRS
Rehidrasi sedang (550cc/3jam)
Inf: KaEn 3B 1050cc/24jam
Inj: Ranitidin 2x10mg
Santagesic 3x100mg
Ceftriaxone 2x200mg
PO: Zinc syr 2x25mL
Mencret sejak 3 hari SMRS, 3-4x/hari. Konsistensi cair, ada ampas. Muntah 4x sejak 1 hari SMRS.
Makan-minum baik
TTV
HR: 130x/menit
RR: 52x/menit
S: 39.3C
SpO2: 98%
PF Abnormal
Mata: Cekung (+)
Abdomen: Supel, BU (+) meningkat, turgor baik
18/09/2019
Medis
Dewasa, P
Ny M, 48 th
Sinusitis
Ciprofloxacin 2x500mg
Cetirizine 1x20mg
Methylprednisolone 3x4mg
Ps datang untuk kontrol kondisi sinusitis. Saat ini nyeri kepala berkurang, tidak pernah keluar cairan
lagi dari hidung
TTV
TD: 110/70mmHg
HR: 76x/menit
RR: 22x/menit
S: 36.4C
SpO2: 99%
18/09/2019
Medis
Anak, P
Tonsilofaringitis akut
Cefadroxil 2x600mg
Sanmol syr 3x1C
KIE untuk operasi setelah tidak radang lagi
Sulit menelan, bengkak pada tenggorokan sejak 1 th lalu. Sempat disarankan untuk operasi amandel
TTV
HR: 92x/menit
RR: 26x/menit
S: 37.0C
SpO2: 99%
PF Abnormal
Tonsil: T2-T2 hiperemis
18/09/2019
Medis
Anak, P
Sesak nafas berulang sejak lahir. Sesak terutama muncul setelah minum susu. Diberikan susu dalam
posisi tiduran, sering tersedak. Batuk-pilek sejak lahir. Imunisasi belum diberikan sejak lahir selain
Hep B 0. BBL 3.7kg, langsung menangis
TTV
HR: 152x/menit
RR: 40x/menit
S: 37.5C
PF Abnormal
Pulmo: Rhonki +/+
Penunjang
Ro Babygram: Susp Pneumonia Aspirasi (Kanan); Aerofagia
18/09/2019
Medis
Anak, P
MRS
KaEn 3B 550cc/3jam -> 1100cc/24jam
Inj: Ondansetron 2x1mg
Santagesic 3x100mg
BAB cair sejak 3 hari SMRS, frekuensi 4-5x/hari. Konsistensi cair. Panas + sakit perut. Muntah
setiap kali makan. Mual (+). Sejak 1 hari ini nafsu makan/minum berkurang.
TTV
HR: 132x/menit
RR: 30x/menit
S: 37.7C
SpO2: 97%
PF Abnormal
Mata: Cekung
Abd: Supel, kembung, BU (+) meningkat, turgor baik
18/09/2019
Medis
Anak, L
An MR, 10 bln, 9.3kg, 62cm
Diaper rash
Dewasa
Tn NK, 49 th
Ciprofloxacin 2x500mg
Cetirizine 1x20mg
Dexamethasone 2x4mg
Ingus berbau busuk sejak 1 minggu lalu. Ingus terutama keluar dari lubang hidung sebelah kiri. Nyeri
kepala hilang-timbul. Nyeri kepala hilang timbul.
TTV
TD: 140/90mmHg
HR: 88x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.3C
PF Abnormal
Cephal: Nyeri kepala -/- Nafas berbau busuk
Penunjang
Ro Waters: Sinusitis Maksilaris Kiri
18/9/2019
Medis
Dewasa
Ny R, 42 th
Tonsilitis
Cefadroxil 2x500mg
Dexamethasone 3x4mg
As Mefenamat 3x500mg
Tenggorokan nyeri, terasa mengganjal saat menelan, sejak 3 bulan lalu. Keluhan sudah agak
berkurang. Obat tidak diminum secara teratur.
TTV
TD: 130/90mmHg
HR: 88x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Tonsil: T1-T2, hiperemis (-)
18/09/2019
Medis
Anak, L
As Valproat 2x5cc
Kontrol kondisi epilepsy. Kejang terakhir Maret 2019. Rutin ke Rehab Medik dan kontrol ke
Surabaya.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Eks: Kedua kaki belum bisa bergerak sendiri
Mulut: Vokal: (-) bicara, hanya menangis suara melengking tinggi
18/09/2019
Medis
Dewasa
Ny UW, 55 th
Tinnitus, HT
-
Vit B Comp 1x500mg
Amlodipin 1x10mg
KIE control TD ke Interna
Telinga terdengar berdengung sejak 1 minggu lalu. RIwayat TD tinggi sudah lama, biasa 180-
190mmHg. Pernah diberikan obat tetes telinga namun tidak ada dampaknya.
TTV
TD: 160/100mmHg
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
18/09/2019
Medis
Dewasa
Ny F, 50 th
Sinusitis D
Ciprofloxacin 2x500mg
Cetirizine 1x20mg
Dexamethasone 3x4mg
KIE kompres hangat
Pilek hilang timbul, ingus berbau busuk sejak 10 hari lalu. Nyeri kepala sebelah kanan.
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.1C
PF Abnormal
Cephal: NT (+) dahi, pipi kanan; Nafas berbau busuk
Penunjang
Ro Waters: Susp Pan Sinusitis D: Penebalan mukosa cavum nasi
18/09/2019
Neonatal
Bayi
Healthy Baby
Kontrol post MRS dengan infeksi neonatorum. Saat ini keluhan (-)
TTV
HR: 120x/menit
RR: 42x/menit
S: 36.2C
19/9/2019
Neonatus
Bayi
Healthy Baby
Anak, P
Cough
Demam, batuk-pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk cenderung lebih parah pada malam hari, kadang
diikuti muntah. Nafsu makan/minum baik.
TTV
HR: 122x/menit
RR: 26x/menit
S: 37.7C
PF Abnormal
Tonsil: T1-T1 tidak hiperemis
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
19/09/2019
Neonatus
Bayi
Healthy Baby
Ps control post op dengan infeksi bacterial. Saat ini tidak ada keluhan
TTV
HR: 148x/menit
RR: 36x/menit
S: 36.0C
19/09/2019
Medis
Anak, L
Healthy child
Anak, L
Epilepsy, ISPA
-
As Valproat 3x2mL
Carbamazepin 3x50mg
PCT 3x200mg
Ambroxol 3x20mg
CTM 3x0.6mg
Ps datang untuk control epilepsy. Tidak pernak kambuh lagi sejak 4 bulan terakhir. Saat ini
mengeluh batuk-pilek dan demam sejak 3 hari SMRS.
TTV
HR: 144x/menit
RR: 26x/menit
S: 37.5C
PF Abnormal
Pulmo: Rh +/+
19/09/2019
Medis
Anak, L
Healthy child
Anak, L
As Valproat 2x1mL
Kontrol kondisi epilepsy. Kejang terakhir April 2019. Rutin ke Rehab Medik dan kontrol ke
Surabaya.
TTV
HR: 132x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Eks: Kedua kaki flaccid
Mulut: Vokal: (-) bicara, hanya menangis suara melengking tinggi
19/09/2019
Medis
Anak, P
Cough
Mucopect 3x2mL
Anak, P
An N, 4 th, 11.1kg
Cough
Ambroxol 3x10mg
CTM 3x1mg
19/09/2019
Medis
Dewasa (IGD)
Tn Z, 45 th
Ca colon
Inf
Inf: PZ 1000cc/24jam
Inj: Ceftriaxone 2g
Pro hemicolectomy
Ps kiriman poli Bedah. Rencana OP Ca Colon Ascendens dengan dr Ghaib, Sp.B.Onk. Gejala sudah
muncul sejak 3 bulan lalu. Membawa hasil Ro Thorax, EKG, Lab, dan Colon in loop.
TTV
TD: 130/70mmHg
HR: 99x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.2C
SpO2: 98%
PF Abnormal
Abd: Benjolan (+) RLQ
20/09/2019
Neonatus
Bayi
Healthy baby
Kontrol post MRS dengan hyperbilirubinemia, asfiksia syndrome, BBLR. Saat ini keluhan (-)
TTV
HR: 128x/menit
RR: 36x/menit
S: 36.4C
20/09/2019
Medis
Anak, L
An KR, 15 th 3 bln, 50 kg
Hemofilia, Neuritis Perifer
Ps datang untuk kontrol hemofilia. Mengeluh jari kelingking & jari manis tangan kanan teraba kebas.
TTV
TD: 100/70mmHg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Ext: Digiti IV dan V manus D -> tes sensoris berkurang
20/09/2019
Neonatus
Bayi, P
Diaper Rash
Ps datang untuk kontrol post MRS dengan NA + Infeksi Bakterial + Hyperbilirubinemia. Saat ini
mengeluhkan ada banyak bercak merah pada selangkangan.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.4C
PF Abnormal
Genitalia: Bercak merah di selangkangan
20/09/2019
Neonatus
Bayi, L
Healthy baby
-
Apialis drop 3x0.3cc
Ps datang kontrol post MRSdengan NP + BBLR + Asfiksia. Saat ini keluhan (-)
TTV
HR: 144x/menit
RR: 40x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Pulmo: Rh -/- Wh -/-
20/09/2019
Neonatus
Bayi, L
Healthy baby
Ps datang kontrol post MRS dengan NP + Gemelli + BBLR + Hiperbilirubinemia. Keluhan (-), ps di
rumah aktif.
TTV
HR: 138x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.0C
20/09/2019
Neonatus
Bayi, L
Healthy baby
Ps datang kontrol post MRS dengan NP + Gemelli + BBLR + Hiperbilirubinemia. Keluhan (-), ps di
rumah aktif.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.0C
PF Abnormal
Mulut: Terdapat bercak-bercak putih
20/09/2019
Neonatus
Bayi, L
Healthy baby
Ps datang kontrol post MRS dengan Asfiksia + Susp CHD. Saat ini keluhan (-).
TTV
HR: 136x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.2C
PF Abnormal
Cor: BJ 1-2 murni, reg, G (-) M (-)
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
20/09/2019
Medis
Anak, L
Curcuma 3x1cth
Apialis 1x0.6cc
KIE kondisi pasien
Ps datang kontrol post pemeriksaan FNAB di RSUD Pamekasan. Hasilnya adalah Reactive
Lymphoid Hyperplasia. Keluhan saat ini hanya tetap ada benjolan pada leher, lain-lain tidak ada.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 34x/menit
S: 37.4C
PF Abnormal
KU: Menangis kuat
Colli: Teraba benjolan multiple pada sisi kanan maupun kiri
21/09/2019
Medis
Anak, P
An SN, 10 th 3 bln
Hipertensi
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x10mg
Nifedipin 2x5mg
Batasi cairan dan garam
Ps datang untuk kontrol hipertensi. Saat ini mengatakan tidak ada keluhan.
TTV
TD: 130/100mmHg
HR: 82x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.8C
21/09/2019
Medis
Anak, L
Varicella
Gatal-gatal seluruh tubuh sejak 2 bulan lalu.Awalnya dari perut, menyebar ke punggung, dada,
lengan, kaki, dan wajah. Diawali adanya bintik-bintik isi cairan bening. Mengatakan riwayat
inumisasi lengkap.
TTV
HR: 132x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.3C
PF Abnormal
Kulit: Krusta (+) pada seluruh tubuh. Vesikel (+) pada pinggang, perut, leher, tangan
23/09/2019
Medis
Anak, L
PCT 3x150mg
CTM 3x2.5mg
Cefadroxil 2x200mg
Mucopect 3x1cc
Zinc Syr 2x2.5cc
Pro MRS, keluarga menolak
Ps mengeluhkan batuk-pilek dan demam sejak 5 hari SMRS. Dahak (+) putih kental. BAB cair (+)
frekuensi 3-4x/hari, warna kuning/kehijauan.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 32x/menit
S: 40.2C
PF Abnormal
Ps menangis kuat
Mata: Cekung (+), air mata (+)
Hidung: NCH (-), keluar lendir (+) putih kental
Pulmo: SNV, Rh -/- Wh -/-
Abd: BU (+) meningkat, turgor baik
23/09/2019
Medis
Anak, L
TB Paru, HIV
Rifampicin 1x200mg
INH 1x150mg
Nystatin Drop 3x1cc
Mucopect 3x1cc
Cotrimoxazole 1x60mg
Ps datang untuk kontrol TB dan B20. Saat ini pengobatan TB bulan ke 5. Mengeluh batuk tidak
berdahak sejak 2 hari SMRS.
TTV
HR: 126x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.0C
PF Abnormal
Mulut: Bercak putih (+)
Pulmo: Rh -/-, Wh -/-
23/09/2019
Medis
Anak, P
HIV
Cotrimoxazole 1x50mg
Ps datang untuk kontrol, kondisi B20. Saat ini tidak ada keluhan
TTV
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.0C
23/09/2019
Medis
Anak, L
GEA
Ps datang dengan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Makan agak berkurang tapi masih masuk.
Minum terjaga baik.
TTV
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 38.1C
PF Abnormal
Mata: Cekung (-)
Abd: BU (+) meningkat
23/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
-
Apialis Drop 1x0.3cc
Nystatin Drop 3x0.3cc
Ps datang dengan kontrol post MRS dengan NP + BBLR + Aspirasi. Saat ini keluhan (-). Nafsu
makan baik. Cukup aktif di rumah
TTV
HR: 144x/menit
RR: 38x/menit
S: 36.0C
PF Abnormal
Mulut: Bercak putih (+)
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
23/09/2019
Medis
Anak, P
Rifampicin 1x100mg
INH 1x100mg
Ambroxol 3x10mg
Salbutamol 4x0.6mg
Ps datang untuk kontrol TB, saat ini pengobatan bulan ke 4. Mengeluh batuk-pilek sejak 5 hari lalu.
Dahak (-). Nafsu makan/minum baik.
TTV
HR: 148x/menit
RR: 34x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Menangis kuat
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
23/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
Anak, L
Curcuma 1x5cc
Kontrol kembali ke dr. Domi, Sp.A
Ps batuk >1 bulan, dahak (-). Sudah berobat 3x ke dr. Domi, Sp.A, tapi belum membaik. Disarankan
untuk rontgen dada. Nenek pasien sedang dalam pengobatan TB.
TTV
HR: 106x/menit
RR: 24x/menit
S: 36.3C
PF Abnormal
Pulmo: SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-
KGB: Teraba membesar di r colli D & S, masing2 uk 1cm, immobile, nyeri (-)
Penunjang
Ro Thorax: Peningkatan corakan bronchovascular
Skor TB: 7
Kontak: +3
Mantoux: (belum dilakukan)
Gizi: +1
BB/U: 76.7%
BB/TB: 78.3%
Demam: 0
Batuk: +1
KGB: +1
Pembengkakan: 0
Hasil Rontgen: +1
24/09/2019
Medis
Anak, L
Mucopect 3x0.2cc
Nystatin drop 3x0.3cc
Pro MRS. Keluarga menolak rawat.
KIE untuk observasi di rumah, cara pemberian ASI. Kontrol 1 minggu.
Ps kontrol pasca KRS dengan Susp Pneumonia. Di rumah masih sering sesak, batuk. Sering diberi
susu formula dalam posisi tiduran terlentang. Sering gumoh banyak.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 36x/menit
S: 36.8C
SpO2: 95%
PF Abnormal
KU: Lemah
Pulmo: Rh basah kasar +/++
24/09/2019
Medis
Anak, P
Common Cough
Ps datang kontrol post MRS dengan Sepsis. Saat ini mengeluh batuk.
TTV
HR: 98x/menit
RR: 24x/menit
S: 36.7C
PF Abnormal
Tenggorokan: T1-T1 tenang
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
24/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
-
Ps datang kontrol pasca rawat dengan Pneumonia Aspirasi. Saat ini tidak ada keluhan. Makan/minum
baik.
TTV
HR: 128x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.3C
PF Abnormal
Mulut: Bercak putih (+)
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
25/09/2019
Neonatus
Anak, L
Healthy Baby
Ps datang kontrol pasca rawat dengan NA post SC. Saat ini tidak ada keluhan di rumah. Bayi aktif,
nafsu makan/minum baik.
TTV
HR: 142x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.2C
PF Abnormal
Mulut: Bercak putih (+)
25/09/2019
Medis
Anak, L
Pneumonia
Cefadroxil 2x200mg
Mucopect 2x1cc
Salbutamol 4x0.8mg
Pro MRS, cek laboratorium, tapi keluarga menolak.
Ps datang dengan keluhan batuk berdahak dan demam sejak 10 hari SMRS. Batuk dahak awalnya
berwarna hijau, saat ini putih. Demam di rumah diukur mencapai 38.7C, setiap 4 jam diberikan
penurun panas, namun kembali demam lagi. Sudah terapi sendiri dengan Cefixime.
TTV
HR: 130x/menit
RR: 36x/menit
S: 37.4C
PF Abnormal
Pulmo: SNV +/+, Rh +/+
25/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
Ps datang kontrol pasca rawat dengan NA + Hiperbilirubinemia. Saat ini tidak ada keluhan di rumah.
TTV
HR: 144x/menit
RR: 34x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Kulit: Tidak tampak ikterik
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
25/09/2019
Medis
Anak, P
Healthy Child
Ps datang kontrol pasca rawat dengan GEA. Keluhan saat ini (-). BAB 1-2x/hari, konsistensi padat.
TTV
HR: 108x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.5C
PF Abnormal
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd: Flat, supel, NT (-), BU (+) normal
25/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
Ps datang kontrol pasca rawat dengan asfiksia sedang, Saat ini di rumah sesak (-), aktif (+),
makan/minum baik.
TTV
HR: 132x/menit
RR: 28x/menit
S: 37.4C
PF Abnormal
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
25/09/2019
Medis
Anak, L
Asfiksia ringan
Ps datang kontrol pasca rawat dengan BBLR + Asfiksia sedang + Hiperbilirubinemia. Menurut
pengakuan ibu, saat ini tidak ada keluhan di rumah. Nafas sesak (-).
TTV
HR: 130x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.9C
SpO2: 98%
PF Abnormal
Kulit: Tidak nampak ikterik
Pulmo: Wh +/+
25/09/2019
Neonatus
Anak, P
CTEV
Ps datang kontrol pasca rawat dengan BBLR + CTEV. Di rumah saat ini keluhan (-)
TTV
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.4C
PF Abnormal
Ext: Deformitas tungkai D, Internal rotasi pergelangan kaki
25/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
Ps datang kontrol pasca rawat dengan asfiksia berat + hiperbilirubinemia. Tidak ada keluhan di
rumah, selain banyak tidur.
TTV
HR: 136x/menit
RR: 34x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Tampak lemah, respon kurang
Kulit: Tidak tampak ikterik
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh-/-
25/09/2019
Neonatus
Anak, L
By Ny NH, 13 hr, 3.2kg, 50cm
Ps datang kontrol pasca rawat dengan asfiksia sedang + hiperbilirubinemia. Keluhan saat ini bercak
merah pada selangkangan.
TTV
HR: 130x/menit
RR: 32x/menit
S: 37.0C
PF Abnormal
Tampak lemah, respon kurang
Kulit: Tidak tampak ikterik
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh-/-
25/09/2019
Medis (IGD)
Anak, P
Ps datang sendiri. Mengeluhkan BAB cair 6x sejam 1 hari SMRS disertai mual-muntah. BAB
konsistensi cair, lendir (-) darah (-). Muntah 2x sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya ke klinik Sang
Timur, keluhan tidak berkurang.
TTV
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 38.7C
SpO2: 98%
PF Abnormal
Mata: Cekung (+), air mata (+)
Abd: Flat, supel, turgor baik, NT (-), BU (+) meningkat
Penunjang
Lab
Hb: 12.4g/dL
Leu: 10.870/mm3
Trom: 281.000/mm3
Ht: 36.4%
CRP: NEGATIF
26/09/2019
Medis
Anak, L
Dermatitis Alergika
Ps datang kontrol pasca MRS dengan kejang demam. Keluhan saat ini muncul bintik-bintik gatal,
mulai dari kaki, naik ke perut.
TTV
HR: 122x/menit
RR: 26x/menit
S: 46.9C
PF Abnormal
Kulit: Muncul bintik-bintik putih/kemerahan diameter 1 cm, tidak ada lenting/cairan
26/09/2019
Medis
Anak, P
Common Cold
Ps datang kontrol pasca MRS dengan GEA. Saat ini tidak ada BAB cair lagi. Mengeluhkan pilek
dengan ingus putih kental.
TTV
HR: 138x/menit
RR: 32x/menit
S: 38.6C
PF Abnormal
Banyak berkeringat
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
26/09/2019
Medis
Anak, P
Epilepsy
Carbamazepin 3x60mg
Curcuma Syr 1x1cth
Ps datang untuk kontrol epilepsi. Terakhir kejang bulan April 2019. Saat ini tidak ada keluhan.
TTV
HR: 104x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.6C
26/09/2019
Medis
Anak, L
Healthy Child
Apialis 1x0.6cc
Ps datang untuk kontrol pasca MRS dengan GEA. Saat ini tidak ada BAB cair lagi. Keluhan lain
tidak ada.
TTV
HR: 106x/menit
RR: 24x/menit
S: 37.1C
PF Abnormal
Abd: Supel, BU (+) normal
26/09/2019
Medis
Anak, L
Apialis 1x0.6cc
Curcuma 1x1cth
Pro rujuk poli RM
Ps datang untuk kontrol dan ke poli RM. Sejak kontrol terakhir BB tidak naik. Ps belum bisa duduk
sendiri, belum bisa bicara.
TTV
HR: 112x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.1C
26/09/2019
Medis
Anak, P
Epilepsy
As Valprat 2x1cc
Ps datang untuk kontrol pasca MRS dengan kejang. Riwayat kejang berulang tanpa demam. Sering di
rawat inap di PKM Saronggi tanpa perbaikan. Saat ini keluhan tidak ada.
TTV
HR: 100x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.1C
PF Abnormal
Kesadaran: Compos Mentis, GCS 4-5-6
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
26/09/2019
Neonatus
Bayi, P
Diaper Rash
Anak, L
Euthyrox 1x15mg
Phenytoin 2x30mg
Cefixime 3x10mg
Paracetamol 3x30mg
Ganti NGT
Rujuk RSDS untuk kontrol
Ps datang untuk kontrol kondisi. Keluhan saat ini sesak nafas sejak 2 hari lalu. Batuk (+) sejak 7 hari,
hilang timbul. Disertai muntah setelah minum susu. Riwayat CP, sudah terpasang NGT 1 minggu.
Jadwal kontrol ke RSDS untuk CP dan epilepsi.
TTV
HR: 128x/menit
RR: 32x/menit
S: 37.9C
PF Abnormal
Pulmo: Rhonki basah +/+
Cor: Sulit terdengar
Ext: Flaccid
27/09/2019
Medis
Anak, P
Tonsilofaringitis, Lymphadenopathy
-
Cefixime syr 2x2mL
Paracetamol syr 3x5mL
Benjolan di bawah dagu dan pipi sejak 3 bulan lalu. Membesar tiap batuk. Batuk pilek (+) 2 hari.
TTV
HR: 118x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.5C
PF Abnormal
Wajah: Benjolan di dagu uk 1.5cm, di pipi uk 0.5cm
Tonsil T2-T2 Hiperemis
27/09/2019
Medis
Anak, P
MRS
Inf: D5 ¼ NS 1400cc/24jam
Inj: Cefotaxim 3x600mg
Levemir (dosis menunggu hasil GDA)
PO: Candestatin 3x1cc
Jaga oral hygiene
Diit konsul Gizi, nasi tim TKTP
Cek DL, CRP, GDA, SE, RFT -> Ada hasil laporkan dr Dian, SpA
Sejak pagi mendadak tidak bisa jalan, kedua tungkai lemas. Tidak makan sejak 1 hari SMRS.
Riwayat DM tipe 1 sudah lama, kontrol ke RSDS.
TTV
TD: 120/70mmHg
HR: 134x/menit
RR: 22x/menit
S: 37.3C
SpO2: 98%
PF Abnormal
Ext: Tungkai lemah, kekuatan otot 2/2
27/09/2019
Neonatus
Anak, P
Healthy Baby
-
Ps datang kontrol pasca MRS dengan Sepsis. Saat ini tidak ada keluhan. Nafsu makan/minum sangat
baik.
TTV
HR: 132x/menit
RR: 36x/menit
S: 36.1C
27/09/2019
Medis
Anak, P
Common Cold
Mucopect 2x1cc
Salbutamol 4x0.6mg
Apialis 1x0.3cc
KIE kemungkinan Asma, jauhkan dari debu dan udara dingin
KIE kemungkinan Aspirasi, perbaiki cara menyusui
Batuk sejak 1 minggu terakhir terutama malam hari. Dahak (+) putih. Nafsu makan/minum dan
aktivitas masih baik.
TTV
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Pulmo: SNV +/+, Rh -/-
27/09/2019
Medis (IGD)
Anak, P
GEA
Anak, P
Ps kiriman PKM Gili Genting. Nampak kuning sejak 1 hari SMRS, disertai BAB cair sejak 3 hari
SMRS. BAB >4x/hari, konsistensi seperti bubur. Ibu pasien HBsAg (+), baru terdeteksi 1 hari
sebelum ps lahir. Tidak rutin kontrol ANC. Ps belum mendapat vaksin Hep B. Saat lahir A/S 7/8,
menangis kuat, ketuban jernih.
TTV
HR: 130x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.9C
PF Abnormal
Kulit: Nampak ikterik, KRAMER 5
Abd: BU (+) meningkat, turgor baik
Penunjang
Lab
Hb: 15.1g/dL
Leu: 14.500/mm3
Trom: 574.000/mm3
Ht: 41.8%
Bil Direk: 0.68mg/dL
Bil Total: 16.50mg/dL
CRP: (-)
27/09/2019
Darurat (IGD)
Anak
By Ny S, 30 hr, 2.4kg
Ps datang sendiri, mengeluh panas sejak 2 hari SMRS. Muntah (+) bila minum susu berlebih. BAB
dbn. Perut membesar sejak 2 hari SMRS. Riwayat pijat disangkal. Ps anak ke 3, lahir di bidan, UK 8
bulan, dengan ibu riwayat PEB. Saat lahir langsung menangis.
TTV
HR: 215x/menit
RR: 36x/menit
S: 39.5C
SpO2: 100%
PF Abnormal
KU: Nampak lemah
Abd: Membuncit, nampak garis-garis kebiruan. Umbilikus menonjol. BU (-)
Penunjang
Lab
Hb: 9.7g/dL
Leu: 2.840/mm3
Ht: 27.7%
CRP: (+) 48mg/L
28/09/2019
Medis
Anak, L
Ps datang untuk kontrol epilepsi. Kejang terakhir 4 tahun lalu. Saat ini mengeluh demam, pilek, sejak
1 hari SMRS. Pasca terapi di RM.
TTV
HR: 100x/menit
RR: 28x/menit
S: 37.1C
PF Abnormal
Tenggorokan: Hiperemis (+)
Pulmo: SNV, Rh -/-, Wh -/-
28/09/2019
Medis
Anak, L
Hipertensi
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x10mg
Nifedipin 2x5mg
Spironolakton 2x10mg
Ambroxol 3x20mg
Ps datang kontrol hipertensi. Saat ini mengeluh batuk sejak 3 hari SMRS. Setelah makan obat,
kelopak mata membengkak. TD terakhir 130/100mmHg
TTV
TD: 150/80mmHg
HR: 108x/menit
RR: 28x/menit
S: 36.0C
28/09/2019
Medis
Anak, L
Dewasa
Ny D, 59 th
STT Punggung
Cefixime 2x100mg
As Mefenamat 3x500mg
Ps datang rawat luka post-op H+2 (Op 26/09/2019). Post op Eksisi a/i STT Punggung dengan dr.
Arya, Sp.B. Keluhan saat ini nyeri luka operasi.
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 102x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Punggung: LOP (+), kondisi luka baik. Serous (-) Pus (-) Nekrosis (-)
28/09/2019
Bedah
Dewasa
Ny MJ, 50 th
Bedah minor
Cefixime 2x100mg
As Mefenamat 3x500mg
Ps datang rawat luka di punggung kaki kiri. Ibu jari kaki kiri sudah amputasi 1 tahun yll
TTV
TD: 120/80mmHg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Dorsum Pedis S: Kondisi luka buruk. Serous (+) Pus (+) Nekrosis (-), luka belum menutup
30/09/2019
Medis
Dewasa
Ny J, 40 th
PTU 2x1tab
B Comp 1x500mg
Cetirizine 2x10mg
Ps datang dengan riwayat hipothyroid. Saat ini pengobatan berjalan hampir 10 bulan. Keluhan lemas,
mudah lelah, disangkal. Saat ini mengeluh pilek sejak 3 hari, banyak ingus.
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 100x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
SpO2: 99%
30/09/2019
Medis
Dewasa
Ny SI, 48 th
Captopril 2x25mg
Metformin 2x500mg
Simvastatin 1x20mg
Ps datang untuk kontrol kondisi hipertensi, diabetes mellitus, dan kolesterol tinggi. Saat ini mengeluh
kesemutan dan ngilu pada lengan kanan sejak 5 hari SMRS.
TTV
TD: 170/100mg
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.7C
SpO2: 97%
Penunjang
Lab
GDA: 98mg/dL
Asam urat: 3.9mg/dL
TG: 218mg/dL
Koles: 275mg/dL
HDL: 68mg/dL
LDL: 163mg/dL
30/09/2019
Medis
Dewasa
Tn H, 34 th
Thyrozol 2x10mg
B Comp 1x500mg
Sucralfat 3x1C
Ps datang untuk kontrol hipertiroid. Sudah kontrol rutin. Tidak ada rasa berdebar, keringat, tangan
gemetar. Saat ini mengeluh sering mual di pagi hari, nyeri perut kiri atas.. Riwayat tukak lambung
(+) sejak lama, hilang timbul.
TTV
TD: 120/80mmHg
HR: 104x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Mata: Exopthalmus +/+
30/09/2019
Medis
Dewasa
Ny R, 56 th
DM tipe 2, Dislipidemia, HT
B Complex 1x500mg
Candesartan 8mg-0-0
Amlodipin 0-0-10mg
Furosemide 0-0-10mg
Allopurinol 0-0-100mg
Glucodex 80mg-0-0
Insulin Humalog Mix 24-0-23IU
Fenofibrat 300mg-0-0
Kontrol untuk DM, HT, hiperkolesterolemia. Saat ini keluhan tangan gemetar, kesemutan, kaki
bengkak sudah tidak ada.
TTV
TD: 140/80mmHg
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.5C
SpO2:99%
30/09/2019
Medis
Dewasa
Ny S, 61 th
Kontrol dengan anemia. Riwayat anemia dan transfusi 3x sejak 03/2019. Saat ini mengeluh sesak,
pusing, telinga berdenging.
TTV
TD: 110/70mmHg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 35.9C
SpO2 94%
PF Abnormal
Mata: KA (+)
Ext: Pucat
Penunjang
Lab
Hb: 6.8g/dL
Leu: 7.850/mm3
LED: 96mm/jam
Trom: 322.000/mm3
Ht: 20.5%
Radiologi
Ro Thorax: Susp Massa Mediastinum
01/10/2019
Medis
Dewasa
Tn AH, 43 th
Furosemide 40mg-0-0
Allopurinol 0-0-100mg
Amlodipin 0-0-10mg
Kontrol pasa rawat dengan CKD stage 5 dan anemia. Keluhan saat ini lidah masih putih, agak sulit
makan, nyeri pinggang. Ps menolak HD.
TTV
TD: 160/80mmHg
HR: 72x/menit
RR: 18x/menit
S: 37.2C
PF Abnormal
Mata: KA (+)
Lidah: Atrofi, tepi pucat
Ren: Nyeri ketuk CVA +/+
02/10/2019
Medis
Dewasa
Ny TH, 44 th
Hyperthyroid
Thyrozol 2x5mg
Propanolol 2x10mg
B Comp 1x500mg
Kontrol hipertiroid. Saat ini mengeluhkan sesak nafas hilang-timbul. Dada berdebar (+). Tangan
bergetar (-).
TTV
TD: 130/90mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
SpO: 99%
02/10/2019
Medis
Lansia
Ny S, 73 th
Clopidogrel 5mg-0-0
Bisoprolol 2.5mg-0-0
ISDN 1x5mg (prn)
Aspilet 0-80mg-0
Nitrocaf 0-1tab-0
Candesartan 0-8mg-0
Amlodipin 0-0-5mg
Simvastatin 0-0-20mg
Kontrol dengan riwayat IHD, kolesterol tinggi. Keluhan saat ini tidak ada. Tangan-kaki kesemutan,
dada berdebar, sesak, disangkal.
TTV
TD: 160/80mmHg
HR: 70x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
SpO2: 98%
02/10/2019
Medis
Dewasa
Ny YA, 41 th
Sindrom nefrotik
Immuran 2x1tab
Simvastatin 0-0-20mg
Candesartan 8mg-0-0
Prednisone 1x5mg
Flunarizine 1x5mg (prn)
Kontrol dengan riwayat sindrom nefrotik. Keluhan BAK dan nyeri pinggang tidak ada saat ini.
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
Penunjang
Lab
UL
Urobilinogen: Normal
BJ: 1.015
pH: 6.5
Leu: 1+
Sedimen: Leuko: 6-9/lp
Epitel: 10-15/lp
Kristal: Kristal urat (+)
02/10/2019
Medis
Lansia
Tn AR, 67 th
HT, DM
Glimepiride 1x1mg
Metformin 2x500mg
Candesartan 8mg-0-0
Furosemide 20mg-0-0
Aspilet 1x5mg
Vit B Comp 1x500mg
Kontrol dengan DM dan HT. Riwayat stroke 1 tahun lalu. Saat ini hanya mengeluh jari-jari tangan
sering kesemutan.
TTV
TD: 140/70mmHg
HR: 92x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.4C
02/10/2019
Medis
Dewasa
Tn MSM, 58 th
Glimepiride 2x1mg
Metformin 3x500mg
B1 1x500mg
Co Bedah untuk benjolan
Kontrol HT dan DM. Pusing, gemetar, kesemutan disangkal. Saat ini mengeluhkan adanya benjolan
di dekat lubang dubur, nyeri.
TTV
TD: 130/70mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Dekat lubang anus terdapat benjolan memanjang uk 3x1cm ketinggian 0.5cm, nyeri di pegang
02/10/2019
Medis
Lansia
Tn AS, 73 th
BPH, Dislipidemia
Harnal D 1x1tab
B Comp 1x500mg
Kontrol BPH dan hiperkolesterolemia. Saat ini keluhan BAK lemah, tidak puas BAK, terbangun di
malam hari, disangkal.
TTV
TD: 130/70mmHg
HR: 72x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.4C
SpO2: 98%
02/10/2019
Medis
Lansia
Ny TA, 68 th
Levemir 0-0-10IU
Metformin 3x500mg
Simvastatin 0-0-20mg
Amlodipin 10mg-0-0
B1 1x500mg
Kontrol DM, HT, kolesterol tinggi. Terkadang masih terbangun pada malam hari untuk BAK. Tidak
ada lagi kesemutan, rasa baal pada tangan/kaki.
TTV
TD: 150/70mmHg
HR: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8C
02/10/2019
Medis
Lansia
Tn AY, 66 th
Pasien dengan Asma, rutin kontrol ke Interna dan ke Paru. Satu bulan lalu sudah kontrol ke poli Paru,
disarankan melanjutkan pengobatan Asma dan hipertensi di Interna. Masih sering sesak pada malam
hari dan saat di tempat dingin. HT sudah lama, kontrol kurang baik. Mengeluhkan juga adanya rasa
tidak nyaman pada perut sebelah kiri saat terlamat makan, nyeri tertusuk.
TTV
TD: 130/70mmHg
HR: 74x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
SpO2: 96%
PF Abnormal
Pulmo: Wh ekspirasi +/+
02/10/2019
Medis
Lansia
Ny SL, 68 th
PCT 3x500mg
GG 3x100mg
Metformin 3x500mg
Simvastatin 0-0-20mg
Amlodipin 0-0-10mg
Kontrol kolesterol, DM, HT. Saat ini mengeluhkan tubuh sering terasa linu-linu, panas-dingin sejak 3
hari lalu. Keluar keringat dingin. Batuk berdahak banyak.
TTV
TD: 160/80mmHg
HR: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 38.6C
PF Abnormal
Tenggorokan: Hiperemis
Pulmo: Rh -/- Wh -/-
02/10/2019
Medis
Lansia
Tn MK, 72 th
Furosemide 40mg-0-0
Spirinilakton 0-25mg-0
Glimepiride 2mg-0-0
Simvastatin 0-0-20mg
Ramipril 0-0-2.5mg
Kontrol dengan riwayat infark miocard akut 2 bulan lalu. Saat ini masih mengeluhkan kaki bengkak,
dada sering terasa sesak, mudah lelah saat berjalan jauh. Kolesterol tinggi.
TTV
TD: 110/60mmHg
HR: 82x/menit
RR: 22x/menit
S: 37.0C
PF Abnormal
Ext: Edema tungkai +/+
02/10/2019
Medis
Dewasa
Ny KK, 59 th
HT, Dislipidemia
Furosemide 40mg-0-0
Simvastatin 0-0-20mg
Captopril 25mg-0-0
Kontrol HT dan kolesterol tinggi. Saat ini mengeluhkan kepala sring terasa pusing, nyeri nyut-
nyutan. Pegal di leher (tengkuk).
TTV
TD: 150/80mmHg
HR: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Ext: Edema (+) minimal
02/10/2019
Medis
Dewasa
Ny HM, 50 th
Mengeluh benjolan di perut sejak lama. Tidak nyeri, mual-muntah disangkal. Belum pernah berobat,
riwayat penyakit lain disangkal.
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 68x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8C
PF Abnormal
Abd: Splenomegali, Schuffner 5
02/10/2019
Medis
Dewasa
Ny SM, 37 th
HNP
Nyeri pinggang kanan, menjalar ke kaki hingga betis kanan. Nyeri terasa sepanjang waktu, memberat
ketika tungkai digerakkan. Riwayat terjatuh atau mengangkat berat sebelumnya tidak jelas.
TTV
TD: 140/90mmHg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
PF Abnormal
Ext: Lasegue (+), Kernig (+)
03/10/2019
Medis
Lansia
Ny RM, 65 th
DM
Levemir 18IU-0-0
Metformin 3x500mg
Glimepiride 1mg-0-1mg
B1 1x500mg
Kontrol DM. Saat ini kondisi baik, keluhan (-). Kesemutan pada jari tangan/kaki disangkal. Tidak
ada gangguan BAK, pengelilhatan, atau pendengaran.
TTV
TD: 130/70mmHg
HR: 88x/menit
RR: 20x/menit
S: 37.2C
03/10/2019
Medis
Lansia
Tn MI, 69 th
Glimepiride 2x2mg
Metformin 3x500mg
B1 1x500mg
Simvastatin 0-0-10mg
Lisinopril 1x5mg
Kontrol kondisi DM, HT, kolesterol. Saat ini mengeluh kesemutan pada jari-jari, hanya pada pagi
hari. Pegal-pegal, linu otot, gangguan BAK malam hari disangkal.
TTV
TD: 120/70mmHg
HR: 88x/menit
RR: 22x/menit
S: 36.6C
03/10/2019
Medis
Dewasa
Ny HN, 53 th
HF
Spironolakton 0-25mg-0
Bisoprolol 2.5mg-0-0
Kontrol pasca rawat dengan CHF/Hipoklemia. Saat ini keluhan dada sesak, nafas tersengal, tungkai
lemah sudah tidak ada.
TTV
TD: 110/80mmHg
HR: 78x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
03/10/2019
Medis
Dewasa
Ny SW, 36 th
Hipotiroid
Euthyrox 1x1tab
B Comp 1x500mg
Kontrol untuk gangguan tiroid. Saat ini mengeluhkan leher terasa tertarik saat bicara. Lemas (-)
TTV
TD: 130/80mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6C
03/10/2019
Medis
Lansia
Tn A, 78 th
Myalgia
Asetosal