Askep Post Operasi .... Nyeri Akut Ddu
Askep Post Operasi .... Nyeri Akut Ddu
3.1 PENGKAJIAN
a) Proses Keperawatan Perioperatif
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Ruang rawat : Ruang Jaya Wijaya
Diagnosa medis : Fraktur zmc dextra + fraktur maxilla non le fort dextra
Tindakan : Pasang plate + pasang screw
Nomer register :-
Dokter operator : dr. M
Perawat instrumen : Bapak. D
Perawat sirkuler : Ibu. A
Dokter anestesi : dr. R
Tanggal operasi : 15 September 2021
Pasien datang di OK : 07.15 WIB
Jam mulai induksi : 07.30 WIB
Jam mulai insisi : 09.00 WIB
Jam selesai operasi : 11.00 WIB
b) Pengkajian Pra Operasi
Keluhan Umum :
Pasien mengatakan rahang terasa nyeri seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 8
Riwayat Penyakit :
Pada hari Selasa 14 Septemberi 2021 pukul 15.00, pasien datang ke UGD Rumah Sakit dr. Saiful
Anwar Malang dengan keluhan nyeri diarea rahang sebelah kanan dengan skala nyeri 8, pasien
mengatakan habis kecelakaan sepeda dengan kepala terbentur ke aspal, Mual (+) Muntah (+)
Pusing (+) pasien tampak cemas (+) Akral dingin (+). Setelah itu pasien dilakukan rawat inap di
ruang Jaya Wijaya dengan diagnosa Fr.ZMC Dextra + Fr. Maxilla Dextra. Setelah itu pada
tanggal 15 September 2021 pukul 07.20 pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilaksanakan
1
tindakan operasi pasien tampak cemas dan pasien merasa mual ingin muntah setelah masuk
dikamar operasi dan pasien selalu bertanya tentang proses operasi ke pada perawat ruang pulih
sadar.
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4/5/6
TD : 115 / 57 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37,0 C
RR : 20 x/menit
SPO 2 : 99
Pernafasan :
Akral :
√ Hangat Dingin
Pergerakan :
√ Terbatas Bebas
Pemakaian gigi palsu :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pemakaian Catheter :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Pemakaian perhiasan :
( ) Ya ( √ ) Tidak
2
Persiapan Kulit :
( ) Ya (√ ) Tidak
Persediaan Darah :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Hasil Laboratorium :
( √ ) Ada ( ) Tidak
( √ ) Ada ( ) Tidak
( √ ) Ada ( ) Tidak
Posisi Pembedahan :
√ Supine Prone
Lateral Lithotomy
Lumbotomi lain-lain
Jenis operasi :
Kontaminasi Kotor
Golongan operasi :
3
Sedang Kecil
Posisi Tangan :
Catheter urine :
√ Ya , di ruangan Tidak
Desinfeksi Kulit :
Yodium Iodopors
Plate Diatermi :
Lokasi
Bokong Bahu
4
7. Menyiapkan meja instrument
8. Menyiapkan meja mayo
9. Menyiapkan troli Waskom
10. Menyiapkan cairan chlorexidine 4 % untuk mencuci area operasi
11. Menyiapkan mesin bor
1. Doek Panjang 3
2. Doek Kecil 3
3. Doek Besar 4
5. Couther 1
6. Schort 6
8. Kassa Kecil 30
9. Deppers 10
16. Bengkok 2
17. Sofratulle 1
5
Meja mayo
5. Scalp Blade 1
6. Mosquito 2
7. Needle Holder 2
8. Metzenboum 1
12. Mouthgage 1
Instrument Tambahan
3. Canul Suction 1
4. Desector 1
5. Elevator 1
7. Bone Hak 1
8. Sein Miller 2
6
9. Respatorium 1
10. Bor 1
Persiapan Pasien
7
bahu kanan dan kiri dan difiksasi dengan duk klem agar lapangan sekitar operasi
tertutup semua).
6. Pasang kabel suction dan couther lalu fiksasi dengan doek klem
Time Out
8
Pasien post general anestesi
Tanda vital:
√ Tekanan darah : 115 / 57 mmHg
√ Nadi : 82 x / menit
√ Suhu : 36.9 C
√ Pernafasan : 20 x / menit
Menggigil :
√ Ya Tidak
Keadaan umum :
√ Baik Buruk
Kesadaran :
√ Composmentis
Pernafasan :
√ O2 nrbm
Turgor kulit :
Elastis Tidak elastic
Mukosa mulut:
Lembab Kering
Exstremitas atas :
Hangat √ Dingin
Pergerakan mampu Tidak mampu
Exstremitas Bawah :
Hangat √ Dingin
Pergerakan mampu Tidak mampu
Posisi :
Terlentang √ Fowler / semi fowler
Pengeluaran urine :
Jumlah : 500cc warna : kuning sedikit pekat
Keluhan lain :
Kaki tebal : Ya √ Tidak Ket : Terasa
Mual muntah : √ Ya Tidak Ket : Efek anestesi
Gatal : Ya √ Tidak Ket : Tidak alergi obat
Nyeri tekan : √ Ya Tidak Ket: Klien menyeringai skala 5
9
DS : Pasien mengatakan nyeri diarea mulut seperti tertusuk jarum
DO : - Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
-Frekuensi nadi tampak meningkat
- Skala nyeri : 8
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20 x/ menit
10
adakah alergi obat
atau tidak setelah
pemberian injeksi
antrain 2ml
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan teknik 1. Melakukan
farmakologi kolaborasi dengan
untuk tim anastesi untuk
mengurangi memberikan
rasa nyeri antinyeri pada
2. Fasilitasi pasien seperti
istirahat dan antrain 2ml
tidur (1ampul) untuk
mengurangi nyeri
pasien
2. Memberikan double
selimut pada pasien
saat berada diruang
pulih sadar agar
pasien tidak
kedinginan dan bisa
tidur
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan 1. Mengajarkan teknik
strategi tarik nafas dalam
meredakan pada pasien untuk
nyeri meredakan nyeri
yang dirasakan
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Melakukan
pemberian kolaborasi obat
analgetik dengan tim anastesi
untuk meredakan
nyeri pada pasien
dengan pemberian
11
antrain 500 mg
Evaluasi
NO Evaluasi
15/9/2 S : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum
1 O : - Pasien tampak kesakitan
11.10 -Pasien tampak memegangi area pipi sebelah kanan
-Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
TD : 130/70 mmHg
N : 85x/menit
RR :20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap
12