Laporan Kasus

….

Oleh:

Fitri Aulia Rahmi, S.Ked 04084822124043

Sylvia Wanda Stephanie Siahaan 04084822124098

Pembimbing:
dr. Dian Puspita Sari, SpA (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

….

Oleh:

Fitri Aulia Rahmi, S.Ked 04084822124043

Sylvia Wanda Stephanie Siahaan 04084822124098

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Mohammad Hoesin Palembang periode 11
Oktober – 14 November 2021.

Palembang, Oktober 2021

dr. Dian Puspita Sari, SpA (K)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa,
Maha Pengasih dan Maha Penyayang karena berkat dan rahmat-Nya penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus berjudul “….” Laporan kasus ini disusun
sebagai salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RSMH Palembang/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Dengan selesainya penyusunan laporan kasus ini, perkenankanlah
penulis untuk menyampaikan rasa terimakasih dan penghargaan kepada dr. Dian
Puspita Sari, SpA (K) sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk
memberikan bimbingan, kritik, dan saran dalam pembuatan laporan kasus ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan berkat-Nya kepada
pembimbing penulis.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
laporan kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun
sangat diharapkan. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat kepada
pembaca.

Palembang, Oktober 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................................................i
Halaman Pengesahan..........................................................................................ii
Kata Pengantar ...................................................................................................iii
Daftar Isi ..............................................................................................................iv
Bab I Pendahuluan..............................................................................................6
1.1 Latar Belakang ........................................................................................6
Bab II Status Pasien............................................................................................8
Bab III Tinjauan Pustaka...................................................................................20
3.1 Anemia ...........................................................................................................20
3.1.1 Definisi .................................................................................................20
3.1.2 Etiologi dan Klasifikasi.........................................................................21
3.1.3 Manifestasi Klinis .................................................................................23
3.2 LLA ................................................................................................................25
3.2.1 Definisi .................................................................................................25
3.2.2 Epidemiologi ........................................................................................25
3.2.3 Etiologi..................................................................................................25
3.2.4 Klasifikasi..............................................................................................24
3.2.5 Manifestasi Klinis..................................................................................26
3.2.6 Patofisiologi...........................................................................................27
3.2.7 Diagnosis...............................................................................................29
3.2.8 Diagnosis Banding ...............................................................................32
3.2.9 Tatalaksana............................................................................................32
3.2.10 Prognosis.............................................................................................32
3.3 LMA................................................................................................................35
3.3.1 Definisi .................................................................................................35
3.3.2 Epidemiologi ........................................................................................35
3.3.3 Etiologi..................................................................................................35

iv
 3.3.4 Manifestasi Klinis .................................................................................37
3.3.5 Patofisiologi ..........................................................................................38
3.3.6 Diagnosis ..............................................................................................40
3.3.7 Diagnosis Banding................................................................................43
3.3.8 Tatalaksana ...........................................................................................42
3.3.9 Prognosis...............................................................................................43
Bab IV Analisis Kasus ........................................................................................44
Daftar Pustaka ....................................................................................................48

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

BAB II
STATUS PASIEN

6
2.1 IDENTITAS PASIEN:
Nama : An. YAR
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. E
Bangsa : Indonesia
Alamat : Batang Hari, Jambi
MRS tanggal : 13 Oktober 2021
No. Rekmed : 0001225753

2.2 ANAMNESIS
Tanggal: 18/10/2021
Diberikan oleh: ibu kandung
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Benjolan di mata dan belakang telinga
2. Keluhan tambahan : Pucat
3. Riwayat perjalanan penyakit
1 bulan yang lalu pasien mengeluh demam hilang timbul. Demam
turun bila diberi obat paracetamol. Pasien juga mengeluh pucat. Anak
tampak rewel dan berat badan mulai menurun. Batuk tidak ada, pilek
tidak ada, menggigil tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak
ada, keluhan kuning tidak ada. Tidak terdapat keluhan perdarahan
seperti muntah darah, BAB hitam, BAK berwarna merah, riwayat
trauma tidak ada.
2 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan di mata dan
belakang telinga. Benjolan di belakang telinga sebesar kelereng, dapat
digerakkan, dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluh mata tampak
menonjol. Batuk tidak ada, pilek tidak ada, menggigil tidak ada,
pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, keluhan kuning tidak ada.
Tidak terdapat keluhan perdarahan seperti muntah darah, BAB hitam,

7
 BAK berwarna merah, riwayat trauma tidak ada. Ibu pasien membawa
pasien ke Rumah Sakit Jambi untuk diperiksa darah dan hasilnya
curiga keganasan lalu dirujuk ke Rumah Sakit Moh.Hoesin
Palembang.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sering demam hilang timbul tanpa sebab yang jelas ada
- Riwayat pucat sebelumnya tidak ada
- Riwayat anemia sebelumnya tidak ada
- Riwayat perdarahan gusi sebelumnya tidak ada
- Riwayat trauma sebelumnya tidak ada
- Riwayat BAB berdarah sebelumnya tidak ada

C. Riwayat Pengobatan
- Diberikan obat paracetamol saat demam hilang timbul

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat perokok aktif ada (Ayah)
- Tidak ada riwayat tinggal di daerah sekitar pabrik
- Tidak ada riwayat transfusi pada keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit keganasan pada keluarga
- Tidak ada riwayat pucat pada keluarga

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah seorang … dan Ibu seorang ibu rumah tangga. Tinggal di rumah
sendiri, rumah dihuni oleh 4 orang.
Kesan: Sosial ekonomi menengah

Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Aterm (38 minggu)

8
 Partus : Sectio Caesaria
Tempat : Rumah Sakit Daerah
Ditolong oleh : Dokter
Tanggal : 10 November 2020
Keadaan bayi saat lahir : Langsung menangis
BBL : 3100 g
PBL : Ibu tidak ingat

2. Riwayat Makanan
a. Usia 0 – 6 bulan
ASI eksklusif sampai 6 bulan, 8-12x/hari selama 20-25 menit
b. Usia 6 – 11 bulan
ASI, 8x/hari. MPASI, per oral, makanan utama 2-3x/hari, snacks
1-2x/hari

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar
Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln
Hep. B1 2 bln Hep. B2 3 bln Hep. B3 4 bln
Hib 1 2 bln Hib 2 3 bln Hib 3 4 bln
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK 9 bln
Kesan: Imunisasi dasar lengkap

4. Riwayat Keluarga
Perkawinan : 1 x, … tahun
Umur : Ibu: … tahun Ayah: …
tahun
Pendidikan : Ibu: … Ayah: …
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

9
5. Riwayat Perkembangan
Gigi pertama : 8 bulan Duduk : 9 bulan
Berbalik : 3 bulan Berdiri : 11 bulan
Tengkurap : 4 bulan Berjalan : belum bisa
Merangkak : 8 bulan Berbicara : belum bisa
Kesan : Tidak ada kelainan perkembangan

10
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 18/10/2021
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 7 kg
Tinggi badan : 68 cm
BB/U : -3 < Z < -2 (underweight)
TB/U : -3 < Z < -2 (stunted)
BB/TB : -2 < Z < -1 (gizi baik, perawakan
pendek)
Lingkar Kepala : 46 cm (normocephali)
LILA : 10 cm
TD : 120/60 mmHg
HR : 137x/menit
Pernapasan : 16x/menit
Suhu : 37 0C

11
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut dan tidak rontok
Wajah : Dismorfik (-)
Mata : Benjolan pada regio orbital (+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil bulat,
ditengah, diameter 3 mm, isokor, reflex
cahaya (+/+)
Hidung : NCH (-), secret (-)
Mulut : Pucat (+), hipertropi gingiva (-), atrofi papil
lidah (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 -T1
Telinga : Sekret (-)
Leher : KGB teraba di regio retroauricular dan
submandibular. KGB tidak teraba di regio
preauricular, supraclavicular dan
infraclavicular.
Aksila : Kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Krepitasi (-), setemfremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing
(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

12
 Inspeksi : Cembung, scar (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tegang, hepar teraba 3 cm di bawah arcus
costae, lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<3 detik, memar (-),
petekie (-), purpura (-), ekimosis (-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil Laboratorium 15 Oktober 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 6,7 g/dl* 11,3-14,1 g/dL
Eritrosit 3,27.106/mm3* 4,40-4,48.106/mm3
Leukosit 195.24.103/mm3# 4,5-13,5.103/mm3
Hematokrit 23%* 37-41%
Trombosit 163.103/μL* 217-497. 103/μL
MCV 69,1 fl* 81-95 fl
MCH 21 pg* 25-29 pg
MCHC 30 g/dL* 29-31 g/dL
RDW-CV 22,50%* 11-15%
LED 12 mm/jam* <15 mm/jam
Diff Count
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 0%* 1-6%
Neutrofil 8%* 50-70%
Limfosit 32%* 20-40%
Monosit 0%* 2-8%
Kimia klinik
Kalsium (Ca) 8,2 mg/dL 8,4-10,4 mg/dL
Ginjal
Ureum 2 mg/dL* 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 0,44 mg/dL* 0,24-0,41 mg/dL
Asam Urat 2,6 mg/dL < 8,4 mg/dL
Analisa Gas Darah (Arteri)
Temperatur 370C
FIO2 50%
pH 7.271* 7.35-7.45
Nilai kritis : ≤7.2 or ≥7.6
pCO2 59.1 mmHg* 35-45 mmHg

13
 Nilai kritis : <20 or >75
pO2 12.1 mmHg# 83-108 mmHg
Nilai kritis : <40
SO2% 10.4
Hct 33%* 39-49%
Hb 10.6 g/dL* 13.2-17.3 g/dL
Na+ 135.2 mmol/L* 136-146 mmol/L
K+ 2.30 mmol/L* 3.5-5.1 mmol/L
Ca++ 1.25 mmol/L 1.09-1.30 mmol/L
Cl- 104.7 mmol/L 98-106 mmol/L
Lactat 1.5 mmol/L 0.7-2.5 mmol/L
Nilai kritis : >4.1
pHtc 7.271
PCO2tc 59.1 mmHg
pO2tc 12.1 mmHg
TCO2 29.3 mmol/L* 22-29 mmol/L
HCO3 27.5 mmol/L 21-28 mmol/L
Nilai kritis : <10 or >40
BEecf 0.4 mmol/L
BEb 0.4 mmol/L
SBC 23.3 mmol/L
O2CT 1.6 mL/dL
RI 22.5
O2Cap 14.7mL/dL
A 284.9 mmHg
A-aDO2 272.8 mmHg
a/A 0.0
PO2/FIO2 24.3 mmHg
Elektrolit
Elektrolit Serum
Phospor 5,7 mg/dL* 2,5-5 mg/dL
Natrium (Na) 144 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 3,3 mEq/L* 3,5-5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 107 mmol/L* 96-106 mmol/L
Urinalisis
pH (urine rutin) 6,0 5-9

Gambaran Darah Tepi 15 Oktober 2021

Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit:
Kesan :

14
Saran : Monitor darah tepi

15
2.5 RESUME
1 bulan yang lalu pasien mengeluh demam hilang timbul. Demam turun
bila diberi obat paracetamol. Pasien juga mengeluh pucat. Anak tampak rewel
dan berat badan mulai menurun. Batuk tidak ada, pilek tidak ada, menggigil
tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, keluhan kuning tidak
ada. Tidak terdapat keluhan perdarahan seperti muntah darah, BAB hitam,
BAK berwarna merah, riwayat trauma tidak ada.
2 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan di mata dan belakang
telinga. Benjolan di belakang telinga sebesar kelereng, dapat digerakkan, dan
tidak nyeri. Pasien juga mengeluh mata tampak menonjol. Batuk tidak ada,
pilek tidak ada, menggigil tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak
ada, keluhan kuning tidak ada. Tidak terdapat keluhan perdarahan seperti
muntah darah, BAB hitam, BAK berwarna merah, riwayat trauma tidak ada.
Ibu pasien membawa pasien ke Rumah Sakit Jambi untuk diperiksa darah dan
hasilnya curiga keganasan lalu dirujuk ke Rumah Sakit Moh.Hoesin
Palembang.
Saat ini didapatkan hasil pemeriksaan fisik berupa:
Kepala : Benjolan pada regio orbital, konjungtiva anemis (-/-),
mukosa bibir pucat (-)
Leher : KGB teraba di regio retroauricular dan submandibular
Abdomen : Hepar teraba 3cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba
dan nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik
Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil
hiperleukositosis.

2.6 DAFTAR MASALAH

1. Benjolan di regio preauricular
2. Benjolan di regio submandibular
3. Benjolan di regio orbital

16
 4. Pucat
5. Demam 1 bulan lalu
6. Penurunan berat badan

2.7 DIAGNOSIS BANDING

1. ….

2.8 DIAGNOSIS SEMENTARA

…..

2.9 TATALAKSANA
a. Planning diagnosis
- Aspirasi sumsum tulang (bone marrow puncture)
b. Terapi
- D5 ¼ NS + bicnat 10 meq kec 36 cc/jam IV
- Aminofusin 250 ml IV
- Furosemide 2 x 5 mg IV
- Ceftriaxone 1 x 450 mg IV
- Captopril 2 x 3.125 mg PO

2.10 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

17
 2.11 FOLLOW UP

Tanggal Pemeriksaan Terapi

19/10/202 S: Sembab di mata berkurang, sesak berkurang - IVFD D5 ¼ NS + bicnat

1
5 meq kec 36 cc/ jam
O: Compos mentis, nadi: 138x/menit, RR: 21x/menit,
suhu: 36,6ºC, SpO2 99% - Furosemide 2 x 5mg IV
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), - Captopril 2 x 3.125 IV
NCH (-) - Paracetamol 3 x 10 ml
Toraks: Simetris, retraksi dinding dada (-)
- PASI 8 x 45 ml IV
Jantung: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing(-)
Abdomen: Cembung , lemas, BU (+) normal, hepar
teraba 3 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik

A: Hiperleukositosis ec susp leukemia akut +

Hipertensi grade II

20/10/202 S : -
1
O:

A:

18
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Anemia
Definisi
Menurut WHO (World Health Organization), anemia adalah suatu
keadaan jumlah sel eritrosit atau hemoglobin (protein pembawa oksigen)
berkurang untuk memenuhi kebutuhan fisiologis individu yang bervariasi
menurut umur dan jenis kelamin. Kondisi anemia menyebabkan tidak dapat
terpenuhinya fungsi untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke
jaringan perifer sehingga pengiriman oksigen ke jaringan menurun.9
Tabel 2. Nilai Kadar Hemoglobin pada Anemia berdasarkan WHO.9
Anemia
Usia Normal
Ringan Sedang Berat
6-59 bulan ≥11 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0
5-11 tahun ≥11,5 11,0-11,4 8,0-10,9 <8,0
12-14 tahun ≥12,0 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
Wanita ≥12,0 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
(15 tahun ke atas)
Wanita hamil ≥11,0 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0
Pria (15 tahun ke atas) ≥13,0 11,0-12,9 8,0-10,9 <8,0

Epidemiologi
Sekitar sepertiga dari populasi dunia (32,9%) diperkirakan menderita
anemia tahun 2010. Kelompok penduduk yang paling rentan terhadap
anemia yang didapatkan pada tahun 2016 adalah anak-anak di bawah usia 5
tahun sekitar 42%, terutama bayi dan anak di bawah 2 tahun. Kemudian
wanita usia produktif (39%) dan wanita hamil (46%). Wanita secara
konsisten berisiko lebih besar mengalami anemia dibandingkan pria dari
hampir semua wilayah geografis dan sebagian besar kelompok umur.
Kelompok berisiko lainnya termasuk lansia, karena prevalensi anemia di
antara orang dewasa di atas 50 tahun meningkat seiring dengan peningkatan
usia, meskipun datanya terbatas.9

19
Etiologi dan Klasifikasi
Anemia dapat disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut.10
1) Gangguan pembentukan eritrosit
Gangguan pembentukan eritrosit terjadi apabila terdapat defisiensi
substansi tertentu seperti mineral (besi, tembaga), vitamin (B12, asam folat),
asam amino, serta gangguan pada sumsum tulang.
2) Perdarahan
Perdarahan baik akut maupun kronis mengakibatkan penurunan total sel
darah merah dalam sirkulasi.
3) Hemolisis
Hemolisis adalah proses penghancuran eritrosit.
Anemia diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan kandungan hemoglobin
berdasarkan ukuran sel darah merah, yang diukur dengan mean corpuscular
volume (MCV) yang diklasifikasikan menjadi mikrositik, normositik dan
makrositik. Sedangkan apabila diukur dengan mean corpuscular hemoglobin
concentration (MCHC), anemia dapat diklasifikasikan menjadi hipokrom,
normokrom, dan hiperkrom dalam sebagai berikut.11-13
1) Anemia Mikrositik Hipokrom (MCV < 80 fL, MCHC ≤29 g/dL)
Anemia mikrositik hipokromik disebabkan oleh produksi hemoglobin
yang inadekuat. Penyebab tersering jenis anemia ini adalah anemia defisiensi
besi dan thalassemia.11
2) Anemia Normositik Normokrom (MCV 80-100 fL, MCHC 29-31 g/dL)
Kebanyakan anemia normositik berhubungan dengan penyakit sistemik
yang mengganggu sintesis sel darah merah yang adekuat di sumsum tulang.11
Penyebab utama dari anemia normositik ialah anemia hemolitik,
kehilangan darah, infeksi, obat-obatan dan anemia penyakit kronik. Selain itu,
anemia normositik dapat menyebabkan terjadinya hipotiroid dan penyakit
ginjal kronik. Untuk mengetahui nilai anemia normositik, sebelumnya
dilakukan pemeriksaan retikulosit yang bertujuan untuk melihat respon
fisiologis dari sumsum tulang.11

20
 Penyakit hemolitik disebabkan baik oleh kelainan intrinsik sel darah merah
ataupun kelainan ekstrinsik dari sel darah merah itu sendiri. Kelainan
membran sel darah merah tersering ialah sferositosis herediter dan
eliptositosis herediter. Pada kedua kelainan ini, abnormalitas protein dalam
sitoskeleton menyebabkan bentuk dan fungsi sel darah merah abnormal.
Sejumlah defisiensi enzim sel darah merah dapat menyebabkan hemolisis,
namun hanya dua yang sering yaitu defisiensi glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD) dan defisiensi piruvat kinase. Hemolisis yang
disebabkan faktor imun dapat terjadi ekstravaskular saat sel darah merah yang
terlapisi oleh antibodi atau komplemen difagosit oleh sistem
retikuloendotelial. Hemolisis dapat terjadi intravaskular bila pengikatan
antibodi menyebabkan fiksasi komplemen dan lisis sel darah merah.12
3) Anemia Makrositik (>95 fL)
Defisiensi vitamin B12 dan asam folat menyebabkan anemia makrositik. 11
Selain itu, anemia makrositik pada anak dapat disebabkan oleh penggunaan
obat antikonvulsan, zidovudin, dan agen imunosupresif.

Gambar 1. Algoritma Evaluasi Kadar Hemoglobin Rendah pada Anak. MCV

= mean corpuscular volume.12

21
 Gambar 2. Algoritma Evaluasi Anemia Normositik pada Anak.12

Gambar 3. Algoritma Evaluasi Anemia Makrositik pada Anak.12

Manifestasi Klinis
Awitan akut anemia dapat terjadi pada tingkat yang tidak terkompensasi
dengan baik dan dapat bermanifestasi berupa peningkatan laju denyut
jantung, bising jantung, toleransi yang buruk terhadap kegiatan, sakit kepala,
tidur berlebihan (khususnya pada bayi) atau kelelahan, iritabilitas, buruknya
asupan makanan, dan sinkop.11

22
 Sebaliknya anemia kronik seringkali dapat ditoleransi dengan baik pada
anak karena cadangan kardiovaskular. Biasanya anak dengan anemia kronik
akan mengalami takikardi dan bising jantung. Pentingnya intervensi
diagnostic dan terapeutik, terutama penggunaan transfusi packed red cells
(PRC), seharusnya lebih ditentukan oleh luasnya gangguan kardiovaskular
atau fungsional, dibandingkan dengan kadar hemoglobin absolut. Anemia
pada segala usia membutuhkan pencarian adanya perdarahan. Riwayat
ikterus, pucat, saudara yang mengalami hal serupa sebelumnya, obat yang
dimakan oleh ibu, atau perdarahan dalam jumlah besar pada saat kelahiran
memberikan petunjuk penting untuk diagnosis pada bayi baru lahir.
Anamnesis diet secara seksama sangat penting. Temuan penting pada pasien
dengan anemia hemolitik adalah ikterus, pucat dan splenomegali. Akibat
peningkatan produksi bilirubin, batu empedu (bilirubinat), hasil dari
hemolisis kronik, adalah komplikasi sering terjadi.11
Keluhan sistemik dapat menunjukkan penyakit akut atau kronik sebagai
kemungkinan penyebab anemia. Pada masa kanak-kanak lebih besar dan
masa remaja, adanya gejala konstitusional, diet yang tidak lazim, ingesti obat
atau perdarahan, terutama dari darah menstruasi, sering mengarahkan ke
suatu diagnosis. Perdarahan akut dan hemolisis akut dapat bermanifestasi
takikardi, perubahan tekanan darah, dan yang paling mengkhawatirkan ialah
perubahan tingkat kesadaran. Adanya ikterus menunjukkan hemolisis. Ptekie
dan purpura mengindikasikan kecenderungan perdarahan.
Hepatosplenomegali dan adenopati menunjukan kelainan infiltratif. Gagal
tumbuh atau kenaikan berat badan yang buruk menujukkan anemia pada
penyakit kronik.11 Kemudian, gejala pica juga dapat ditemukan pada anak,
merupakan gangguan pola makan terhadap mengonsumsi bahan-bahan yang
bukan makanan atau tidak mengandung zat gizi.13

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

Definisi

23
 Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) merupakan salah satu penyakit
keganasan yang ditandai adanya proliferasi sel progenitor limfoid yang
berlebihan berupa sel T atau sel B di sumsum tulang, darah dan daerah
ekstramedular terdiri dari sistem saraf pusat (SSP) dan testis.14,15

Epidemiologi
Leukemia limfoblastik akut berkontribusi sebagai jenis kanker anak
terbanyak dan dapat menyerang berbagai jenis kelamin dan tingkatan usia di
dunia. Leukemia akut pada anak merupakan 30-40% dari seluruh keganasan
pada anak di bawah usia 15 tahun.16
Angka kejadian ALL yang disesuaikan dengan usia di Amerika Serikat
adalah 1,38 per 100.000 orang per tahun, dengan sekitar 5.930 kasus baru dan
1.500 kematian diperkirakan pada tahun 2019, dan merupakan keganasan
pediatrik yang paling umum, mewakili 75% –80% leukemia akut di antara
anak-anak. Usia rata-rata saat diagnosis untuk ALL adalah 15 tahun, dengan
55,4% pasien didiagnosis pada usia di bawah 20 tahun.17

Etiologi
Etiologi Leukemia Limfoblastik Akut tidak diketahui. Namun, terdapat
faktor risiko yang memungkinkan pada ALL anak, yaitu18
1) Terpapar x-ray sebelum lahir
2) Terpapar radiasi
3) Tatalaksana sebelumnya dengan kemoterapi
4) Memiliki kondisi genetik tertentu seperti Sindroma Down,
Neurofibromatosis tipe 1, Sindroma Bloom, anemia Fanconi, ataksia-
telangiektasia, sindroma Li-Fraumeni
5) Mutasi gen atau kromosom

Klasifikasi

24
Berdasarkan French American British (FAB), leukemia limfoblastik akut di
klasifikasikan sebagai berikut:19
1) L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen,
nukleolus umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit.
2) L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi
kromatin lebih besar dengan satu atau lebih anak inti.
3) L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak,
banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma basofilik dan bervakuolisasi.

Gambar 4. Klasifikasi LLA berdasarkan FAB.19

Secara imunofenotipe LLA dapat dibagi menjadi 4 golongan besar yaitu19

25
 Tabel 3. Pembagian LLA secara imunofenotipe dan frekuensi relatifnya.
Subtipe Frekuensi Relatif
Anak-anak Dewasa
Common –ALL (c-ALL) 76% 51%
Null-ALL 12% 38%
T-ALL 12% 10%
B-ALL 1% 2%

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LLA tidak spesifik, namun dapat dikombinasi tanda
dan gejala konstitusional serta kegagalan pada sumsum tulang (anemia,
trombositopenia, leukopenia). Gejala umum yang mengenai sel B antara lain
demam, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari, mudah terjadi
perdarahan atau memar, kelelahan, dispnea dan infeksi. Pada LLA dapat
melibatkan pada daerah ekstramedular biasanya terjadi limfadenopati,
splenomegali, atau hepatomegali sekitar 20% pasien. Gejala LLA melibatkan
SSP pada saat diagnosis ditegakkan sebesar 5-8% pasien, lalu paling sering
muncul yaitu defisit saraf kranial, meningismus, atau facial palsy. Sedangkan
gejala sel T juga muncul dengan adanya massa mediastinum.20
Manifestasi klinis tersering pada LLA adalah saat penderita datang
pertama kali ke rumah sakit. Gejala klinis tersebut termasuk demam bila suhu
≥38oC, perdarahan seperti perdarahan kulit (ptekie, ekimosis, purpura) dan
perdarahan mukosa (perdarahan gusi, epistaksis, melena), tampak lesu, dan
pucat yaitu keadaan konjungtiva mata dan kulit yang pucat, organomegali
yaitu pembesaran hati dan limpa, serta limfadenopati yaitu pembesaran
kelenjar getah bening baik tunggal maupun multipel dengan diameter lebih
dari 3 cm. Keluhan-keluhan tersebut telah dirasakan penderita sebelum
diagnosis LLA ditegakkan.21

Patofisiologi
Patogenesis LLA melibatkan proliferasi dan diferensiasi abnormal
dari populasi klonal sel limfoid. Studi pada populasi anak-anak telah
mengidentifikasi sindrom genetik yang mempengaruhi sebagian kecil kasus

26
LLA, seperti sindrom Down, anemia Fanconi, sindrom Bloom, ataksia
telangiectasia dan sindrom kerusakan Nijmegen. Faktor predisposisi lainnya
termasuk paparan radiasi pengion, pestisida, pelarut atau virus tertentu seperti
Epstein-Barr Virus dan Human Immunodeficiency Virus. Namun, dalam
sebagian besar kasus, ini tampak sebagai keganasan de novo pada individu
yang sebelumnya sehat. 22
Pada anak sehat, sumsum tulang membuat stem cells darah (sel imatur)
yang menjadi sel darah matur nantinya. Sel stem cell darah dapat menjadi
stem cell mieloid atau limfoid. Stem cell mieloid menjadi 3 jenis sel darah
matur yaitu eritrosit, leukosit, dan trombosit. Stem cell limfoid menjadi
limfosit B, limfosit T, atau sel natural killer. 23

Gambar 5. Perkembangan sel darah22

Anak-anak dengan LLA memiliki banyak stem cell darah yang menjadi
limfoblas, limfosit B, atau limfosit T. Sel-sel ini disebut sel leukemia yang
bekerja tidak normal dan tidak bisa melawan infeksi dengan baik. Seiring
bertambahnya sel leukemia di dalam darah atau sumsum tulang, ruang untuk
sel darah sehat (leukosit, eritrosit, dan platelet) semakin sedikit. Ini dapat
berkembang menjadi infeksi, anemia, dan perdarahan pada anak.23

27
 Gambar 6. Patogenesis LLA22

Diagnosis
Diagnosis LLA dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang mengarah pada gejala dan tanda penyakit dari LLA, dan
pemeriksaan penunjang.23
1) Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Anamnesis perjalanan penyakit pasien, riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat pengobatan. Selain itu melakukan pemeriksaan fisik untuk
mencari tanda khas seperti adanya gusi berdarah, terdapat benjolan atau
hal lain yang tidak normal.
2) Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis leukosit (differential
count) dan apusan darah tepi untuk mengevaluasi garis sel hematopoietik
lainnya, profil koagulasi dan kimia serum. Asam urat, kalsium, fosfat dan

28
 laktat dehidrogenase dapat digunakan sebagai memantau sindrom lisis
tumor.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (pada 43% kasus kadar
hemoglobin <7 g/dL) normokromik dan normositik (tanpa peningkatan
kompensatorik dari retikulosit), trombositopenia (pada 28% kasus hitung
trombosit <50.000/mm3), dan leukopenia atau leukositosis (pada 17%
kasus hitung leukosit 50.000/mm3 dan 53% dengan leukosit < 10.000
sel/mm3). Peningkatan kadar asam urat darah dapat ditemukan karena
pergantian seluler cepat pada pasien dengan peningkatan jumlah leukosit.
Kadar elektrolit kalium dan fosfat dapat meningkat dengan penurunan
kompensatorik kalsium.24
3) Bone marrow aspiration dan biopsy
Pemeriksaan dilakukan dengan memasukan jarum ke tulang pelvis atau
sternum. Seorang patologis akan melihat sumsum tulang dan tulang di
bawah mikroskop untuk mencari tanda keganasan.

Gambar 7. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy23

4) Analisis sitogenetik
Tes laboratorium yang menghitung dan memeriksa kromosom sel yang
rusak dalam sampel darah atau sumsum tulang. Contohnya seperti
Philadelphia chromosome positive ALL yang terjadi karena salah satu
bagian kormosom berpindah tempat dengan bagian kromosom lain. Tes ini
dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker, menyusun rencana, atau
melihat seberapa baik pengobatan bekerja.

29
 Gambar 8. Philadelphia chromosome23
5) Immunophenotyping
Tes laboratorium yang menggunakan antibodi untuk mengidentifikasi sel
kanker berdasarkan antigen atau marker pada permukaan sel
hematopoietik. Tes ini digunakan untuk mendiagnosis tipe spesifik
leukemia. Contohnya, sel kanker yang dicek untuk melihat apakah limfosit
T atau limfosit B.
6) Pungsi lumbal
Pungsi lumbal merupakan prosedur yang digunakan untuk mengumpulkan
sampel cerebrospinal fluid (LCS). Dilakukan dengan menusuk jarum
suntik di antara dua vertebrae dan ke dalam LCS, sekitar medulla spinalis,
serta mengambil sampel cairan. Sampel diperiksa di bawah mikroskop
untuk melihat dan mengevaluasi adanya keterlibatan SSP (telah menyebar
ke otak atau medulla spinalis). Jika SSP terlibat, MRI otak harus
dilakukan. Kemoterapi intrathecal diberikan apabila sel leukemia
ditemukan pada LCS.

30
 Gambar 9. Pungsi lumbal23
7) Rotgen Toraks
Rotgen toraks dilakukan untuk skrinning massa mediastinal (umumnya
pada LLA sel T).

Diagnosis Banding
Diagnosis banding LLA berupa:25
a. LMA
b. Reaksi Leukemoid
c. Anemia aplastik
d. ITP
e. Infiltrasi tulang pada solid tumor (metastasis)
f. Rheumatoid Fever

Tatalaksana
Secara umum, fase perawatan pasien dengan LLA sebagian besar dapat
dikelompokkan menjadi tiga, yaitu induksi, konsolidasi, dan pemeliharaan.26
1) Induksi
Induksi remisi merupakan blok kemoterapi pertama dengan tujuan untuk
mengurangi beban tumor dengan menghancurkan sel-sel leukemia sebanyak
mungkin dari sumsum tulang. Regimen induksi pasien LLA umumnya
mencakup tiga atau empat agen kemoterapi berdasarkan kelompok risiko
awal. Pasien risiko rendah dan standar mendapatkan vinkristin, prednisone
dan L-asparaginase selama 4 minggu, sedangkan pasien risiko tinggi juga
mendapatkan antrasiklin (daunobisin atau doksorubisin). Selama induksi,
pemberian kombinasi metotreksat, sitarabin dan hidrokortison secara
intratekal diberikan untuk mengobati leukemia SSP yang sudah terjadi atau
mencegah terjadinya keterlibatan SSP.
2) Konsolidasi
Tujuan dari konsolidasi pasca induksi adalah untuk menghilangkan sel
leukemia yang berpotensi tersisa setelah terapi induksi, selanjutnya

31
memberantas penyakit sisa. Fase konsolidasi merupakan fase perawatan yang
paling terpengaruh dengan stratifikasi risiko, sehingga pasien risiko rendah
menerima konsolidasi yang kurang intensif dan pasien risiko tinggi menerima
konsolidasi yang lebih intensif.
Kombinasi obat dan durasi terapi untuk regimen konsolidasi sangat bervariasi
antara penelitian dan populasi pasien tetapi dapat terdiri dari kombinasi obat
yang mirip dengan yang digunakan selama fase induksi. Dosis tinggi
metotreksat, sitarabin, 6-merkaptopurin (6-MP), siklofosfamid, tioguanin,
vinkristin, kortikosteroid, dan L-asparaginase/pegaspargase sering
digabungkan dengan regimen konsolidasi/intensifikasi. Fase pengobatan
melibatkan 4-6 siklus terapi dan dalam beberapa pengaturan yang terjadi
selama durasi hingga 8 bulan.
3) Pemeliharaan berkelanjutan (continuation)
Tujuan dari perawatan yang diperpanjang atau terapi lanjutan adalah untuk
mencegah penyakit kambuh setelah induksi postremisi dan terapi konsolidasi.
Regimen yang diberikan adalah vinkristin bulanan dan terapi kortikosteroid
oral jangka pendek (5-7 hari), ditambah 6-MP oral harian dan metotreksat
mingguan (secara oral atau intramuskular) dengan total durasi 2-3 tahun. Pada
sebagian besar protokol, kemoterapi intratekal diberikan lebih kurang setiap 3
bulan selama fase pemeliharaan.

Prognosis
Pasien dengan LLA diklasifikasikan ke dalam empat kelompok risiko
prognostik (rendah, standar, tinggi dan sangat tinggi) berdasarkan usia, hitung
leukosit awal, karakteristik genetik, dan respons terhadap terapi induksi.
Pasien risiko sangat tinggi memiliki indeks DNA hipodiploid, translokasi
t(9;22), atau kegagalan mencapai remisi setelah 4 minggu terapi. Semua
pasien lain dikategorikan ke dalam LLA risiko standar.27

32
 Tabel 4. Faktor Prognostik Umum pada Leukemia Limfoblastik Akut.27
Faktor Favorable (Risiko lebih Unfavorable (Risiko lebih
rendah) tinggi)
Usia 1-9,99 tahun <1 atau > 10 tahun
Hitung leukosit awal <50.000/mm3 >50.000/mm3
Penyakit SSP saat Tidak ada Ada
diagnosis
Indeks DNA >1,16 <1,16
Sitogenetik t(12;21) t(4;11), t(9;22)
Respons terapi Cepat Lambat
Angka kesembuhan LLA pada anak secara keseluruhan dengan terapi
terkini berkisar 80%. Relaps LLA lebih sering terjadi pada sumsum tulang,
namun juga terjadi SSP, testis atau daerah ekstramedular.27

33
Leukemia Mieloid Akut (LMA)
Definisi
Leukemia mieloid akut (LMA) merupakan salah satu kelainan sel darah
berupa keganasan yang terjadi akibat kelainan sel hematopoetik imatur yang
mengalami diferensiasi dan proliferasi abnormal di sumsum tulang dan darah
sehingga menyebabkan penekanan dan penggantian komponen sumsum
tulang belakang yang normal dengan ditandai adanya akumulasinya sel-sel
mieloblas.28
Kebanyakan pasien LMA, selama penyakitnya, biasanya akan
mengalami kekambuhan dan akhirnya akan mati kecuali mereka menjalani
tulang transplantasi sumsum yang akan menyebabkan prognosis yang lebih
baik. Terapi untuk pasien LMA termasuk kemoterapi induksi, konsolidasi,
dan transplantasi sumsum tulang ditujukan untuk mencapai remisi lengkap
(CR) untuk periode terlama mungkin tanpa kekambuhan.29,30

Epidemiologi
Insidensi LMA terjadi pada bayi sekitar 1,5 per 100.000 individu per
tahun, kemudian menurun menjadi 0,4 per 100.000 individu berusia 5–9
tahun. Setelah itu, kejadian LMA mulai meningkat secara bertahap dengan
mencapai titik tertinggi pada individu yang berusia lebih dari 65 tahun pada
16,2 per 100.000 individu. Sebuah laporan yang menggunakan data dari
program surveilans, epidemiologi, dan hasil akhir mengidentifikasi
penduduk Asia dan Kepulauan Pasifik memiliki angka kejadian LMA anak
tertinggi sebesar 0,84 per 100.000 diikuti oleh Hispanik (0,81 per 100.000),
Kaukasia (0,75 per 100.000), dan Afrika-Amerika (0,66 per 100.000).28

Etiologi
Penyebab LMA belum diketahui dan pada anak-anak yang mengalami
LMA umumnya terjadi de novo.31 Berdasarkan hasil penelitian Strom dkk.
didapatkan LMA sebagai penyakit heterogen dengan faktor risiko spesifik
yang harus dipertimbangkan.32 Beberapa faktor risiko absolut dan relatif dari

34
leukemia akut dikelompokkan menjadi faktor genetik, gaya hidup dan
lingkungan. Faktor etiologi dari LMA bervariasi dan cukup luas mulai dari
translokasi genetik hingga mutasi gen yang bertanggung jawab untuk
memperbaiki pewarisan genetik yang error oleh karena faktor ekstrinsik
seperti ionisasi, radiasi nonionisasi, organofosfat dan agen karsinogenik
lainnya. Beberapa gen yang dapat mengalami mutasi sehingga menjadi faktor
risiko terjadinya LMA adalah gen KIT, FLT3, NPM1 dan CEBPA.33
Mayoritas kasus LMA dikarenakan sebagai keganasan de novo pada
individu yang sebelumnya sehat, didapatkan bahwa kasus yang dilaporkan
LMA muncul sebagai keganasan sekunder. Hal ini terjadi pada seseorang
dengan penyakit penyertanya seperti anemia Fanconi, sindrom Bloom, Ataxia
Telangiectasia, sindrom Shwachman-Diamond, sindrom Noonan, dan
diskeratosis kongenita. Faktor genetik yang sering terjadi pada perkembangan
LMA adalah trisomi 21. Anak-anak dengan sindrom Down memiliki
peningkatan risiko sebesar 500 kali lipat dalam mengembangkan subtipe
LMA megakarioblastik.34 Peristiwa genetik ini terjadi selama kehamilan
sangat berpengaruh pada LMA. Hal ini dibuktikan dengan penelitian pada
pasien leukemia yang kembar identik memiliki peluang dua kali lebih besar
untuk mendapatkan leukemia apabila saudara kembarnya menderita penyakit
tersebut saat berusia kurang dari 7 tahun. Konsep ini berasal dari studi genetik
yang menemukan translokasi leukomogenik atau sekuens fusi gen klonotip
yang sama dalam sampel darah keduanya.33
Kemudian dapat mengalami gangguan mieloproliferatif transien pada
periode neonatus, yang ditandai dengan mutasi somatik pada gen GATA1.
Baru-baru ini, faktor predisposisi keluarga terhadap LMA telah diketahui
karena sejumlah mutasi germ-line, seperti GATA2, CEBPA, TP53, dan
RUNX1 telah ditemukan pada keluarga dengan risiko tinggi LMA yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya. Selain itu, paparan terapi sebelumnya yang
melibatkan topoisomerase II, akylating agents dan terapi radiasi juga
berkaitan dengan peningkatan risiko LMA sebagai keganasan sekunder.34

35
 Salah satu faktor risiko lain terjadinya LMA adalah gaya hidup,
merokok, obesitas serta asupan makanan berpengaruh terhadap
perkembangan dari leukemia sendiri. Rokok mengandung zat penyebab
leukemia seperti benzen. Faktor risiko lingkungan yang dapat menyebabkan
LMA ialah paparan benzen, radiasi ionisasi dosis tinggi, agen kemoterapetik,
dan paparan zat atau bahan elektromagnetik. Paparan zat ini dapat
meningkatkan risiko LMA melalui polimorfisme dari enzim yang
menghambat aktivitas enzim metabolisasi xenobiotik, enzim yang berperan
dalam mengeliminasi zat toksik dalam tubuh.33

Manifestasi Klinis
Pasien dengan LMA memiliki gejala khas seperti mudah lelah, sulit
bernapas atau sesak, perdarahan dan tanda-tanda infeksi yang merupakan
akibat dari kegagalan sumsum tulang. Perdarahan yang mengacu LMA.33
Tanda dan gejala klinis LMA bervariasi dan tidak spesifik, tetapi
biasanya langsung disebabkan infiltrasi leukemia pada sumsum tulang,
dengan sitopenia yang dihasilkan. Biasanya, tanda dan gejala pasien
ditemukan dengan kelelahan, perdarahan, atau infeksi dan demam akibat
penurunan sel darah merah, trombosit, atau leukosit. Pucat, kelelahan, dan
dispnea saat aktivitas sering terjadi. Infiltrasi sel leukemia ke berbagai
jaringan, termasuk hepar (hepatomegali), lien (splenomegali), kulit (leukemia
kutis), kelenjar getah bening (limfadenopati), tulang (nyeri tulang), gingiva,
dan sistem saraf pusat (SSP) yang dapat menghasilkan berbagai gejala
lainnya. Kemudian didapatkan suatu massa sel leukemiblas yang terisolasi
biasanya disebut sebagai sarkoma granulositik. Hiperleukositosis (lebih dari
100.000 sel darah putih per milimeter kubik) dapat menyebabkan gejala
leukostasis, seperti disfungsi okular dan serebrovaskular atau perdarahan dan
dapat mempengaruhi gangguan metabolik misalnya, hiperurisemia dan
hipokalsemia, meskipun jarang ditemukan.35

36
Klasifikasi
Klasifikasi FAB (French American British) berdasarkan pada morfologi
sel didukung dengan teknik imunofenotiping menggunakan pemeriksaan flow
cytometry. Batas terendah blast pada LMA menurut WHO adalah 20%.
Sehingga LMA ditegakkan bila ditemukan sel blast seri mieloid ≥ 20%
menurut WHO. Adapun klasifikasi LMA sebagai berikut.38
Tabel 5. Klasifikasi LMA berdasarkan FAB.38
Klasifikasi
LMA dengan translokasi sitogenetik rekuren
LMA dengan t(8;21)(q22;q22), LMA1(CBF-alfa)/ETO
Leukemia promielositik akut-LMA dengan t(15;17)(q22;q11-12) dan
varian, PML/RAR-alfa) (yaitu M3*)
LMA dengan abnormalitas 11q23/MLL
LMA dengan displasia multilineage
Dengan sindrom mielodisplasia sebelumnya
Tanpa sindrom mielodisplasia sebelumnya
LMA dan sindrom mielodisplasia, terkait terapi
Terkait agen alkilasi
Terkait epipodofilotoksin (sebagian dapat bersifat limfoid)
Jenis lain
LMA yang tidak masuk dalam kategori lain
LMA diferensiasi minimal (M1)
LMA tanpa maturasi (M0)
LMA dengan maturasi (M2)
Leukemia mielomonositik akut (M4)
Leukemia monositik akut (M5)
Leukemia eritroid akut (M6)
Leukemia megakariositik akut (M7)
Leukemia basofilik akut
Panmielosis akut dengan myelofibrosis
Keterangan:
*Penamaan M0-M7 menggunakan sistem klasifikasi French-American-British (FAB)
untuk LMA, yang diciptakan sebelum sistem World Health Organization dan masih
digunakan oleh banyak klinis dan ahli patologi. (Dimodifikasi dari klasifikasi World
Health Organization)

Patofisiologi
AML merupakan penyakit dengan transformasi maligna dan perluasan
klon-klon sel-sel hematopoetik yang terhambat pada tingkat diferensiasi dan
tidak bisa berkembang menjadi bentuk yang lebih matang. Sel darah berasal

37
dari sel induk hematopoesis pluripoten yang kemudian berdiferensiasi
menjadi induk limfoid dan induk mieloid (non limfoid) multipoten. Sel induk
limfoid akan membentuk sel T dan sel B, sel induk mieloid akan
berdiferensiasi menjadi sel eritrosit, granulosit-monosit dan megakariosit.
Pada setiap stadium diferensiasi dapat terjadi perubahan menjadi suatu klon
leukemik yang belum diketahui penyebabnya. Bila hal ini terjadi maturasi
dapat terganggu, sehingga jumlah sel muda akan meningkat dan menekan
pembentukan sel darah normal dalam sumsum tulang. Sel leukemik tersebut
dapat masuk kedalam sirkulasi darah yang kemudian menginfiltrasi organ
tubuh sehingga menyebabkan gangguan metabolisme sel dan fungsi organ. 36
AML merupakan neoplasma uniklonal yang menyerang rangkaian
mieloid dan berasal dari transformasi sel progenitor hematopoetik. Sifat alami
neoplastik sel yang mengalami transformasi yang sebenarnya telah
digambarkan melalui studi molekular tetapi defek kritis bersifat intrinsik dan
dapat diturunkan melalui 20 progeni sel. Defek kualitatif dan kuantitatif pada
semua garis sel mieloid, yang berproliferasi pada gaya tak terkontrol dan
menggantikan sel normal.36
Sel-sel leukemik tertimbun di dalam sumsum tulang, menghancurkan
dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel
kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ
lainnya, dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri.
Mereka bisa membentuk tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat dibawah
kulit dan bisa menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan
kerusakan organ lainnya.36
Kematian pada penderita leukemia akut pada umumnya diakibatkan
penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat pula
disebabkan oleh infiltrasi sel leukemik tersebut ke organ tubuh penderita.36

38
 Gambar 10. Patogenesis dan manifestasi klinis LMA.36

Diagnosis
Untuk penegakan diagnosis pada dapat dilakukan sebagai berikut.37
1) Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Menanyakan dan menemukan gejala dan tanda penyakit dengan
pemeriksaan fisik, seperti tanda-tanda perdarahan (ptekie, lebam),
pembesaran hepar dan lien atau hal lainnya. Riwayat kebiasaan dan penyakit
terdahulu serta pengobatan juga diperlukan.

39
2) Pemeriksaan Laboratorium
a. Morfologi
Aspirasi sumsum tulang merupakan bagian dari pemeriksaan rutin
untuk diagnosis AML. Pulasan darah dan sumsum tulang diperiksa
dengan pengecatan May-Grunwald-Giemsa atau Wright-Giemsa. Untuk
hasil yang akurat, diperlukan setidaknya 500 sel Nucleated dari
sumsum tulang dan 200 sel darah putih dari perifer. Hitung blast
sumsum tulang atau darah ≥ 20% diperlukan untuk diagnosis AML,
kecuali AML dengan t(15;17), t(8;21), inv(16), atau t(16;16) yang
didiagnosis terlepas dari persentase blast.37

Gambar 11. Aspirasi sumsum tulang AML37

b. Immunophenotyping
Pemeriksaan ini menggunakan flow cytometry, sering untuk
menentukan tipe sel leukemia berdasarkan antigen permukaan. Kriteria
yang digunakan adalah ≥ 20% sel leukemik mengekpresikan penanda
(untuk sebagian besar penanda).37
c. Sitogenetika
Abnormalitas kromosom terdeteksi pada sekitar 55% pasien AML
dewasa. Pemeriksaan sitogenetika menggambarkan abnormalitas
kromosom seperti translokasi, inversi, delesi, adisi. 37
d. Sitogenetika molekuler
Pemeriksaan ini menggunakan FISH (fluorescent in situ
hybridization) yang juga merupakan pilihan jika pemeriksaan
sitogenetika gagal. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi abnormalitas gen

40
 atau bagian dari kromosom seperti RUNX1 -RUNX1T1, CBFB-
MYH11, fusi gen MLL dan EV11, hilangnya kromosom 5q dan 7q. 1\37
e. Pemeriksaan imaging
Pemeriksaan dilakukan untuk membantu menentukan perluasan
penyakit jika diperkirakan telah menyebar ke organ lain. Contoh
pemeriksaannya antara lain X-ray dada, CT scan, MRI. 37

Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada LMA sebagai berikut.39
a. Leukemia limfoblastik akut (LLA)
b. Anemia Aplastik
c. Limfoma sel B
d. Limfoma Non-Hodgkin

Tatalaksana
Terapi LMA berbeda dengan LLA karena obat-obatan non-
mielosupresif (vinkristin, prednison, dan asparaginase) tidak efektif.
Beberapa siklus kemoterapi mielosupresif yang sangat intensif diperlukan
untuk menyembuhkan LMA pada anak, terdapat bukti yang menunjukkan
bahwa terapi berkelanjutan dosis rendah bermanfaat pada LMA (dengan
pengecualian untuk leukemia promielositik akut).38
Terapi induksi untuk LMA biasanya meliputi sitarabin, daunomisin,
dan etoposide (atau 6-thioguanin). Induksi menjadi paling efektif untuk
luaran jangka panjang bila dua pengobatan diberikan bergantian (berselang 1-
2 minggu) tanpa melihat hasil darah tepi lengkap dan tanpa harus menunggu
hasil apusan darah tepi membaik setelah pemberian pengobatan pertama. Jika
pasien memiliki donor saudara kandung dengan kecocokan HLA, kebanyakan
ahli merekomendasikan transplantasi sel induk (stem cell) pada remisi
pertama, kecuali pada pasien dengan sindrom Down dan memiliki sitogenetik
relatif baik seperti inv(16), t(15;17), dan t(8;21). Gemtuzumab ozogamisin,
obat yang dibuat dari recombinant humanized anti-CD33 antibody dan

41
cytotoxic antibiotic calicheamicin, dan transplantasi natural killer cell
haploidentik tengah diteliti sebagai terapi adjuvan untuk anak LMA yang
baru terdiagnosis.38

Prognosis
Angka kesembuhan LMA anak secara keseluruhan saat ini berkisar
50%. Angka kesembuhan tersebut lebih tinggi pada pasien yang menerima
transplantasi sel induk yang cocok dari saudara kandung pada remisi pertama
dibandingkan dengan pasien yang hanya diterapi dengan kemoterapi.28
Namun pengobatan LMA masih menunjukkan angka kematian yang tinggi
yaitu 54% dan angka loss follow up 37%. Dengan penyebab utama kematian
adalah infeksi berat atau sepsis dan perdarahan akibat trombositopenia.40

42
 BAB IV
ANALISIS KASUS

43
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. What Are The Risk Factors for Acute
Lymphocytic Leukemia. 2014.
2. American Cancer Society. Leukemia-acute myeloid (myelogenous). 2021.
[Internet]:http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/00
3110-pdf.pdf diakses pada 8 September 2021.
3. Depkes, RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Laporan Nasional Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
Jakarta. 2013. 85-87.
4. Simamora, I. Karakteristik Penderita leukemia rawat inap di RSUP H.
Adam Malik Medan Tahun 2004-2007. Skripsi Sarjana. Jurusan Kesehatan
Masyarakat. Universitas Sumatera Utara. 2009.
5. Cancer research UK. Acute Lymphoblastic Leukemia Risk and Causes.
2015.
6. American Cancer Society. What Are The Risk Factors for Acute
Lymphocytic Leukemia. 2014.
7. Belson, M., Kingsley, B., & Holmes, A. Risk Factor for Acute Leukemia
in Children: A Review. Environmental Health Perspectives. 2007. Vol.
115 (1)
8. Zelly, R.D. Kelainan Hemostasis pada Leukemia. Jurnal Kesehatan
Andalas. 2012;1(2):68-74
9. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis
of anaemia and assessment of severity. 2011.
[Internet:http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf] Di akses
7 Juli 2021
10. Short JR, Gray O, Dodge J. Ikhtisar Penyakit Anak Jilid 2. Binarupa
Aksara: Jakarta. 1994.
11. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu
Kesehatan Anak Esensial Edisi Update Keenam oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Singapura:Elsevier. 2018.
12. Janus J. Moerschel SK. Evaluation Anemia in Children. Am Fam
Physician. 2010;81(12):1462-1471.
13. Powers JM, Sandoval C. Approach to the child with anemia. UpToDate.
2021.
14. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a
comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer Journal.
2017;7(e577): 1-12.
15. Nur’Aini F, Retnowati E, Hernaningsing Y, Ratwita Mia A. Comparison
of Percentage Peripheral Blood Lymphoblast Proliferation and Apoptosis

44
 in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukimia Before and After
Chemoteraphy Induction Phase. Indonesian Journal of Clinical Pathology
and Medical Laboratory. 2017;23(3): 263–268.
16. Puckett Y, Chan O. Acute Lymphocytic Leukemia. In: StatPearls.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459149/
17. Brown, P., dkk. Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Version 2.2020
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc
Netw. 2020; 18(1): 81-112. https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.0001.
18. National Cancer Institute. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia
Treatment. 2020. Cancer.gov:
https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq.
19. W. Ladines-Casto, dkk. Morphologi of leukaemias. Revista Medica Del
Hospital General De Mexico. 2015. DOI:10.1016/j.hgmx.2015.06.007
20. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a
comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer Journal.
2017;7(e577): 1-12.
21. Tarigan, A., Ariawati, K., Widnyana, P. 2019. Prevalensi dan karakteristik
anak dengan leukemia limfoblastik akut tahun 2011-2015 di RSUP
Sanglah Denpasar. Medicina. 2019;50(2): 391-395.
22. Juniasari C, Fitriyana S, Afgani A, Yuniarti L, Triyani Y. Klasifikasi
Morfologi Leukemia Limfoblastik Akut Berhubungan dengan Kejadian
Relaps pada Pasien Anak. JIKS. 2020;2(1):1–5.
23. National Cancer Institute. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia
Treatment. 2020. Cancer.gov:
https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq.
24. Leather HL, Poon BB. Acute leukemias. In: Dipiro JT, editor.
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach (Seventh Edition). New
York: The McGraw-Hill Companies Inc. 2008.
25. Puspita, D.S. Leukemia Limfoblastik Akut dalam Panduan Praktik Klinik
Departemen Kesehatan Anak RSMH. Divisi Hematologi Onkologi. 2017.
Hal. 9-11
26. Brown, P., dkk. Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Version 2.2020
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc
Netw. 2020; 18(1): 81-112. https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.0001.
27. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu
Kesehatan Anak Esensial Edisi Update Keenam oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Singapura:Elsevier. 2018.
28. Stone RM, O’Donnell MR, Sekeres MA. Acute Myeloid Leukemia.
American Society of Hematology. 2004:98-117.

45
29. Storey S, Fowler T, Bryant AL. Comorbidity, physical function and
quality of life in older adults with AML. Curr Geriatr Rep. 2017;6(4):247–
54
30. Hastuti T.S, Sumantri R, Wijaya I, Complete Remission of Acute Myeloid
Leukemia in Induction and Consolidation Chemotherapy without Bone
Marrow Transplantation: Lessons Learned from Good Presentation Case.
MKB. 2019; 51(1):31–38 https://doi.org/10.15395/mkb.v51n1.1634
31. Janus J. Moerschel SK. Evaluation Anemia in Children. Am Fam
Physician. 2010;81(12):1462-1471.
32. Strom SS, Oum R, Gbito KYE, Manero GG, Yamamura Y. De novo acute
myeloid leukemia risk factors. Cancer J. 2012;118:4589-96.
33. Sativa SO. Pengaruh Genetik, Gaya Hidup Dan Lingkungan Pada
Kejadian Leukemia Mieloblastik Akut. JIMKI. 2019-2020;8(1):83-88.
34. Derwich K, Skalska-Sadowska J. Acute Myeloid Leukemia in Pediatric
Patients: A Review About Current Diagnostic and Treatment Approaches.
IntechOpen. 2018:21-41.
35. Vakiti A, Mewawalla P. Acute Myeloid Leukemia. [Updated 2020 Nov
21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507875/
36. Yu, Y. & Lin, K. Acute Myeloid Leukemia (AML): Pathogenesis and
Clinical Presentation. The Calgary Guide. 2019.
https://calgaryguide.ucalgary.ca/acute-myeloid-leukemia/
37. Hastuti T.S, Sumantri R, Wijaya I, Complete Remission of Acute Myeloid
Leukemia in Induction and Consolidation Chemotherapy without Bone
Marrow Transplantation: Lessons Learned from Good Presentation Case.
MKB. 2019. 51(1):31–38 https://doi.org/10.15395/mkb.v51n1.1634
38. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu
Kesehatan Anak Esensial Edisi Update Keenam oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Singapura:Elsevier. 2018.
39. Löwenberg B, Downing JR, Burnett A. ACUTE MYELOID LEUKEMIA.
The New England Journal of Medicine. 1999;341(14):1051-1062.
40. Hikari A.S, Djajadiman G, Windiastuti E. Hasil Pengobatan Leukemia
Mieloblastik Akut pada Anak. Sari Pediatri 2012; 14 (1):40-5
41. Inoue S. Pediatric Acute Anemia. Medscape. Updated 2019 September 27.
[Internet]: https://emedicine.medscape.com/article/954506-overview#a1.
Diakses pada 9 September 2021.
42. Sianipar NB. Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya. CDK-217.
2014;41(6):416-421.

46
43. Khurana M, Lee B, Feusner JH. Fever at Diagnosis of Pediatric Acute
Lymphoblastic Leukemia: Are Antibiotics Really Necessary?. J Pediatr
Hematol Oncol 2015;37:498–501.
44. Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and
etiology in low- and middle-income countries. Ann N Y Acad Sci. 2019.
1450(1): 15–31.
45. Lanzkowsky P, Lipton JM, Fish JD. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric
Hematology and Oncology Sixth Edition. United Kingdom: Elsevier.
2016.
46. Protokol Pengobatan Leukemia Limfoblastik Akut Anak 2013 (Indonesian
Childhood ALL - 2013 Protocol). IDAI, 2013.
47. Wahidayat, Amalia, Nitish BA. Tranfusi Rasional pada anak. Departemen
ilmu kesehatan anak UI. Sari pediatri. 2016. 18(4): 325-31.

47