1

LAPORAN MINGGUAN STASE PENYAKIT DALAM

RPDA RS AHMAD YANI
KOTA METRO
2021
Nama : Muhamad Ifan Fadhil Tanggal : 20/09/2021-26/09/2021
NPM : 21360171 Minggu :4
Gelombang :3

NO BIODATA ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA TERAPI

No. RM: Keluhan Utama: Nyeri TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa: Non
411273 seluruh kepala sebelah kanan KU: Sedang 1. Pemeriksaan Darah Lengkap - NPC Dextra with Farmakologi:
dari atas kepala, mata, KS: Compos Mentis - Leukosit: 6,96 Cancer pain - Tirah Baring
Nama: Sudir hidung, mulut hingga GCS: 15 - Eritrosit: 4,65 - Bedrest
tenggorokan TD: 173/94 mmHg - HB: 12,9 (L) Diagnosa - Kompres dengan
Tanggal lahir: TN: 63x/menit - HT: 37,8 Differensial: air dingin pada
27/04/1991 Riwayat Penyakit RR: 20x/menit - MCV: 81,3 - Faringitis Kronik bagian bengkak
Sekarang: T: 36,3’C - MCH: 27,7 - Rhinosinusitis Dextra
Usia: 50 Tahun - Nyeri yang amat hebat pada SPO2: 99% - MCHC: 34,1 Kronik
kepala bagian kanan terutama Skala Nyeri NRS: 10 - Trombosit: 351 Farmakologi:-
Jenis Kelamin: pada bagian sejak 2 bulan lalu - RDW: 11,0 (L) - IVFD RL 20tpm
Laki-laki dan memberat sejak 1 hari STATUS GIZI - MPV: 5,20 (L) - Omeprazole
yang lalu SMRS. Nyeri TB: 165cm 2. Pemeriksaan Kimia Klinik - IV Ketorolac
Alamat: menjalar dari nasofaring ke BB: 55kg - Ureum: 17,3 mg/dL (L) 2x1
Lampung kepala bagian atas. Nyeri IMT: 20,2 (Normal) - Kreatinin: 1,00 mg/dL - Ketoprofen
Tengah terasa seperti ditusuk, dipukul - GDS: 100,3 mg/dL supp. 3x1
1 dan sangat terasa berdenyut. STATUS LOKALIS 3. Pemeriksaan Patologi Anatomi - MP tab 62,5mg
Tanggal Nyeri menetap, dan tidak 1. Kepala: - Lokasi: Nasofaring 2x1
Masuk RS: hilang walau dengan Mata: CA (-/-), SI (-/-), Edema - Diagnosis Klinik: Tumor Nasofaring - Amlodipin 10mg
19/09/2021 beristirahat, sehingga sulit Palpebra mata kanan - Makroskopik: Diterima 4 buah jaringan 1x1
beraktivitas. Hidung: Tampak berukuran diameter 0,8-1,5 cm coklat
Tanggal - Pasien juga mengeluhkan pembengkakan bagian septum - Mikroskopik: Sediaan biopsi Sebagian
Keluar RS: mata kanan sulit dibuka, kanan, warna merah, nyeri dilapisi epitel pseudostatified dengan inti sel
20/09/2021 telinga kanan kurang bisa tekan sinus maksilaris, frontalis, dalam batas normal. Subepitelial berupa massa
mendengar dgn baik, Lemas, etmoidalis (+) tumor terdiri dari sel-sel bentuk oval, sampai
Ruangan: Mual, sudah 3 hari tidak Telinga: Nyeri tekan tragus (+), spindle yang tumbuh hiperplastis dengan inti
BIMA 4 BAB, mimisan Membran timpani intak, sel pleomorfik, hiperkromatis, mitosis
- Batuk darah (-), Muntah serumen (-/-), secret (-/-) ditemukan. Stroma jaringan ikat disekitarnya
darah (-), Demam (-) Bibir dan Rongga Mulut: bersebukan sel Radang limfosit
Tampak peradangan faring, - Simpulan: Non Keratiizing Nasopharyngeal
Riwayat Penyakit Dahulu: mukosa bibir basah dan lidah Carcinoma, Undifferentiated Subtype
- NPC dalam batas normal, sianosis (-
 2

Riwayat Penyakit ), lidah kotor (-), papil lidah PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Keluarga: atrofi (-), ikterik sublingual (-), 1. CT Scan Kontras
- Hepatoma (Kanker hati) hipertrofi gingiva (-), - Ca nasopharynx dengan perluasan massa ke
perdarahan gusi (-), uvula sinus ethmoidalis dextra dan sinus maxillaris
Riwayat Sosial, Lingkungan ditengah, tonsil normal, faring dextra disertai lymphadenopathy cervicalis
dan Kebiasaan: hiperemis (-) bilateral, staging saat ini T3N2M0 – Stage 3
- Merokok (+) 2. Leher:
- JVP: 5cm + 2 cm H2O PEMERIKSAAN EKG
Riwayat Alergi (-) - Kelenjar tiroid bergerak saat - Sinus
menelan, dan bentuk simetris - Reguler
Riwayat Terapi: - Massa abnormal (-), thrill (-), - HR: 66x
- Kemoterapi (-) bruit (-), nyeri tekan (-), - Normoaxis
- Terdapat pembesaran KGB - P: 0,08s
seukuran 3cm, immobile, - PR: 0,16s
postauricular dextra (2), - QRS: 0,092s
submandibular dextra (2), - QRS meninggi pada lead V5 V6 (LVH)
submental (1)
3. Toraks:
Inspeksi: Simetris, tidak ada
kelainan
Palpasi: Nyeri tekan (-),
fremitus paru kiri = kanan
Perkusi: Normal
Auskultasi: Ronki (+)(+),
Wheezing (+)(+)
4. Abdomen: Inspeksi
Cembung, BU (+)
5. Ekstremitas: DBN
3
 4

NO BIODATA ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA TERAPI

Nama: Keluhan Utama: Sesak nafas TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa: Non
Partijah KU: Sedang 1. Pemeriksaan Darah Lengkap - Old Miocard Infarct Farmakologi:
Riwayat Penyakit Sekarang: KS: Compos Mentis - Leukosit: 12,40 (H) Inferior (Diagnosa - O2 Nasal 5L
Tanggal Os mengeluhkan sesak sejak GCS: 15 - Eritrosit: 4,11 (L) anatomi) - Kurangi minum
lahir: 01-07- lama. Sesak dirasakan setiap TD: 103/57 mmHg - Hb: 11,2 (L) - Decom Cordis Kiri air
1947 saat, ketika malam hari sesak TN: 75x/menit - Ht: 34,5 (L) Kanan Functional - Modifikasi
makin memberat. Pasien harus RR: 24x/menit - MCV: 83,9 Kelas 4 (Diagnosa gaya hidup
Usia: 74 duduk untuk meringankan T: 36,’C - MCH: 27,2 Fungsional)
Tahun sesak, SPO2: 93% - MCHC: 32,5 Farmakologi:
- Trombosit: 255 DD: - IV RL 20tpm
Jenis Keluhan Tambahan: STATUS GIZI - RDW: 12,8 - Tumor paru - IV Furosemid
Kelamin: - Dada kiri dan kanan terasa TB: 150cm - MPV: 5,43 (L) - TB kasus kambuh sp. 50mcg 5jam
Perempuan panas BB: 35kg 2. Pemeriksaan Kimia Klinik - IV OMZ 40mg
- Mual muntah IMT: 15,6 (Kurus) - GDS: 133 1x1
Alamat: - Batuk saat malam hari - Ureum: 28,6 mg/dL - IV
Lampung - Pasien bergerak jalan sedikit STATUS LOKALIS - Kreatinin: 0,49 mg/dL(L) Ondansetron 4ml
Tengah saja sudah sesak 1. Kepala: 2x1
- Tidak bisa tidur malam hari Mata: CA (+/+), Sklera tampak - Sucralfat susp.
Tanggal - Batuk darah (-), nyeri dada (- merah PEMERIKSAAN RADIOLOGI 3x1
Masuk RS: 19 ), nyeri abdomen (-), demam Hidung: DBN 1. Rontgen Thoraks
2 September (-) Telinga: DBN - Corakan vaskuler meningkat mengabur
2021 Mulut: DBN - Sinus costofrenicus lancip
Riwayat Penyakit Dahulu: 2. Leher: - Kedua diafragma licin
Ruangan: - TB 10th yll. - JVP 5cm + 4cm H2O - Tampak Elongatio aortae dan kalsifikasi pada
BIMA 4 - Tidak tampak dan tidak teraba aortic knob
Riwayat Penyakit Penyerta: pembesaran KGB maupun tiroid - Sistema tulang tervisualisasi dengan baik
HT (+) 3. Toraks: - Kesan: * Oedem pulmonum
DM (-) Inspeksi: Tampak simetris, * Cardiomegali dan elongation aortae
Penyakit jantung koroner (-) kurus, pada posterior tampak sugestif
Penyakit ginjal (-) terlihat vertebrae, Ictus cordis
tidak terlihat PEMERIKSAAN KEG
Riwayat Penyakit Keluarga - Paru - Sinus Normoreguler
(-) Palpasi: Fremitus menurun pada - HR: 67x/menit
kedua lapang, nyeri tekan (-) - P: 0,08s
Riwayat Alergi: (-) Perkusi: Redup pada ICS 4 s - PR: 0,192s
Auskultasi: ronki (+/+), Wh (-/-) - QRS: 0,094s
Riwayat Terapi: - Jantung - Iskemia Septal
- Riwayat minum OAT Palpasi: Ictus cordis teraba pada - OMI Inferior
ICS 7-8 linea midclavicular
sinistra, Nyeri tekan (-)
Perkusi:
 5

- Batas Jantung Kanan:

ICS IV Linea
parastenalis dextra
- Batas Jantung Kiri: ICS
VII Line axillaris
Anterior (Abnormal_
- Batas Pinggang
Jantung: ICS V Linea
axillaris anterior
Auskultasi:
- BJ I II (-), Murmur (+), gallop
(+)
4. Abdomen:
Simetris, datar, Nyeri tekan
abdomen (-), Bising Usus (+),
Nyeri tekan flank (-), Hepar dan
lien tidak teraba, area trobe
pekak (-)
5. Ekstremitas: Piting oedem
(+/+), Clubbing finger (-/-)

x
6
7
 8

NO BIODATA ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA TERAPI

No. RM: Keluhan Utama: Mual VITAL SIGN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa: Non
412801 muntah saat makan KU: Sedang 1. Pemeriksaan Darah Lengkap - Gastropati uremikum Farmakologi:
KS: Compos Mentis - LED: 25 mm/jam - Anemia penyakit - Pro HD Cito
Nama: Katiran Riwayat Penyakit GCS: 15 - Leukosit: 7,96 kronis - Perbanyak
Sekarang: Pasien TD: 116/79 mmHg - Eritrosit: 2,96 (L) - CRF Stage 5 minum air
Tanggal lahir: mengeluhkan pada saat TN: 90x/menit - Hb: 7,9 (L) - Efusi Pleura Sinistra - Diet protein
20/01/1959 makan merasa mual dan RR: 24x/menit - Ht: 24,7 (L) - Hiperkalemia
muntah sejak 3 hari yang lalu T: 36,9’C - MCV: 83,5 Farmakologi:
Usia: 62 Tahun SPO2: 95% - MCH: 26,8 (L) DD: - IVFD NaCl
Keluhan Tambahan: TB: 160cm - MCHC: 32,1 - Dyspepsia 0,9% 20tpm
Jenis Kelamin: - Lemas BB: 55 - Trombosit: 50 (L) - Acute Kidney Injury - Sucralfat 3x1
Laki-laki - Oliguri - RDW: 17,6 (H) - ISK 500mg
- Hematuria 3 hari yll. STATUS LOKALIS - MPV: 8,50 - Ondansetron
Alamat: - Demam 2 hari yll. 2. Leher: 2. Pemeriksaan Kimia Klinik 2x1
Tubaha - Penurunan nafsu makan - Tidak tampak dan tidak teraba - GDS: 96 mg/dL - Lansoprazole
- Sesak nafas pembesaran KGB maupun tiroid - Ureum: 217,8 mg/dL (L) 1x1
Tanggal - Tidak tampak distensi vena - Kreatinin: 11,20 mg/dL - Furosemid sp.
Masuk RS: 20- Riwayat Penyakit Dahulu: jugularis - GFR: 5,3 (Stage V) 50mcg 5 jam
09-2021 - CKD on HD 3. Toraks: - Kalium: 6,99 (HH) - As. Folat 2x1
3 - Vesikolithiasis >1th yll Inspeksi: Tampak simetris, - Natrium: 133,06 (L) - Calos 2x1
Ruangan: turgor kulit menurun pada dada - Kalsium: 1,02 (L) - Bicnat
BIMA 4 Riwayat Penyakit Penyerta: kiri
- Hipertensi (-) - Paru PEMERIKSAAN RADIOLOGI
- Penyakit jantung lainnya (-) Palpasi: VF Paru kiri menurun, - Tampak efusi pleura massif pada paru sebelah
- DM (-) nyeri tekan (-) kiri hingga sebelah kanan pada linea
- Penyakit paru (-) Perkusi: Redup pada seluruh midclavicular dextra
lapang paru kiri mulai ics II - Tidak jelas apakah terdapat cardiomegaly atau
Riwayat Penyakit Keluarga: sinistra tidak
(-) Auskultasi: Vesikuler (-/+),
Crackles (+/-), Ronki (+/-) PEMERIKSAAN EKG
Riwayat Sosial, Lingkungan Wheezing (-/-) - Sinus
dan Kebiasaan: - Jantung - Reguler
- Pasien merupakan seorang Palpasi: Ictus cordis tidak - Normoaxis
perokok yang sudah berhenti teraba, Nyeri tekan (-) - HR: 100x/menit
sejak lama STATUS GENERALIS - PR: 4 kotak kecil: 0,12s
1. Kepala: Normocephal, wajah - QRS: 2 kotak kecil: 0,08s
Riwayat Alergi: (-) simteris, rambut hitam, tidak - ST Normal, tidak terdapat elevasi
lebat, dan tidak mudah dicabut. - QT: 0,286
Riwayat Terapi: 2. Mata: - T Normal tidak meninggi

- HD Rutin
- Hemodialisis terlambat
jadwal hrsnya sejak minggu
lalu
- Torakosintesis 2 hari yll
- Riwayat operasi batu pada
vesiko urinaria
9
Conjungtiva anemis (+/+),
Edema Palpebra (-/-) Sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-
), refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung
(+/+)
3. Hidung : Bentuk normal,
deviasi septum (-), epistaksis (-
/-), secret (-/-), Pernafasan
cuping hidung (-/-), nyeri tekan
sinus maksilaris, frontalis,
etmoidalis (-)
4. Telinga :
Membran timpani intak,
serumen (-/-), secret (-/-) , nyeri
tekan tragus (-)
5. Bibir dan Rongga Mulut:
perdarahan (-), Mukosa bibir
basah dan lidah dalam batas
normal, sianosis (-), lidah kotor
(-), papil lidah atrofi (-), ikterik
sublingual (-), hipertrofi gingiva
(-), perdarahan gusi (-), uvula
ditengah, tonsil normal, faring
hiperemis (-)
7. Leher:
- JVP: 5cm + 3 cm H2O
- nyeri tekan (-)
- Kelenjar tiroid bergerak saat
menelan, dan bentuk simetris
- Massa abnormal (-), thrill (-),
bruit (-)
8. KGB:
- Tidak teraba adanya
pembesaran pada KGB
preauricular, postauricular,
oksipital, tonsillar,
submandibular, submental,
servikal supervisial posterior,
rantai servikal dalam, dan
supraklavikular.
9. Toraks:
a. Paru
 10

Inspeksi: Simetris, datar,

pernafasan tertinggal paru kiri,
turgor kulit menurun pada dada
kiri
Palpasi: VF Paru kiri menurun,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Redup pada seluruh
lapang paru kiri mulai ics II
sinistra
Auskultasi : vesikuler (-/+),
crackles (+/-), wheezing (-/-),
stridor (-/-), pleural friction rub
(-/-)
b. Jantung
Inspeksi:
IC terlihat pada posisi lateral
decubitus di SIC 5 LMC (S)
Palpasi: IC teraba pada SIC 5
LMC (S)
Perkusi:
- BJ Kanan: SIC 2 LPS
(D)
- BJ Kiri: SIC 2 LMC
(S)
- BJ Pinggang: SIC 4-5
LMA (S)
Auskultasi: BJ I II (+), Murmur
(-), Gallop (-)
10. Abdomen
Inspeksi :
Tampak simetris, cembung
seperti ascites, darm steifung (-
), darm contour (-), sikatrik (-),
spider nevi (-), massa (-),
kelainan kulit (-), caput medusa
(-), bekas operasi (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi:
- Shifting Dulnes (+)
- Perkusi CVA (+/-)
- Area trobe pekak (-)
Palpasi:
- Undulasi (-)
 11

- Nyeri tekan epigastrium dan

LUQ (+)
- Hepar teraba 2 jari dibawah
AC
- Lien tidak teraba
- Nyeri tekan flank (+/+)
- Ballotement ginjal (+/+)
10. Ekstremitas:
- Superior: Edema (-/-), Akral
hangat, sianosis -/-, CRT <2s
- Inferior: Edema (+/+), Akral
hangat, sianosis -/-, CRT <2s
12
13