1

LAPORAN MINGGUAN STASE PENYAKIT DALAM

RPDA RS AHMAD YANI
KOTA METRO
2021
Nama : Muhamad Ifan Fadhil Tanggal : 10/10/2021
NPM : 21360171 Minggu :7
Gelombang :3

NO BIODATA ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA TERAPI

1 No. RM: Keluhan Utama: BAB berdarah VITAL SIGN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa: Non Farmakologis:
KU: Lemah 1. Pemeriksaan Darah Lengkap - Anemia et causa susp. - Infus NaCl 0,9%
Nama: Muslihatun Riwayat Penyakit Sekarang: KS: Compos Mentis - Leukosit: 9,40 x 103/µL Perdarahan GI 20tpm
- BAB berdarah warna merah GCS: 15 - Eritrosit: 3,46x 106/µL (L) Diagnosa Differential: - Transfusi 3
Tanggal lahir: sedikit kecoklatan sejak 3 hari TD: 123/79 mmHg - Hb: 5,8 g/dL (LL) - Colitis kantong PRC
yang lalu, konsistensi cair, nyeri TN: 86/menit - Ht: 20,3% (LL) Farmakologis:
Usia: saat BAB (-) RR: 20x/menit - MCV: 58,5 fL (L) - Omeprazole inj.
- Keluhan tambahan: Lemas, T: 36,5 ’C - MCH: 16,7 pg (L) 2x40mg IV bolus
Jenis Kelamin: pusing, nausea vomiting, nafsu SPO2: 98% - MCHC: 28,6 g/dL (L) - Ceftriaxon inj. 1g
Perempuan makan menurun, perut terasa TB: cm - Trombosit: 569 x 103/µL (H) 1x1 IV bolus
melilit sedikit, nyeri BAK (-), BB: 41kg - RDW: 15,6 % (H) - Methylprednisolo
nyeri perut (-) BMI: - MPV: 3,99 fL (L) n tab 62,5mg 2x1
Alamat:
2. Pemeriksaan Kimia Klinik po
Riwayat Penyakit Dahulu (-) STATUS LOKALIS - Albumin: g/dL
Tanggal Masuk - Ureum: mg/dL
- BAB berdarah dalam 1 tahun 1. Kepala:
RS: 08/10/2021
terakhir Wajah: Tampak pucat - Kreatinin: mg/dL
- HT (-) Mata: CA (+/+), SI (-/-), - GDS: 109,0 mg/dL
Ruangan: B4
- DM (-) Hidung: PCH (-), Nyeri tekan sinus
- Trauma (-) maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-) PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Telinga: Serumen (-) 1. Pemeriksaan Kolonoskopi
Riwayat Penyakit Keluarga (-) Mulut: Stomatitis (-), papil lidah atrofi Baru direncanakan setelah selesai transfusi dan
(+) perbaikan KU (menyusul)
Riwayat Sosial, Lingkungan dan 2. Leher:
Kebiasaan: - Inspeksi: JVP 5cm + 1 cm H2O PEMERIKSAAN EKG
- Makan biasa aja, tidak ada pedas - Palpasi: KGB dan massa tidak teraba
3. Toraks:
Riwayat Alergi: (-) a. Paru
Inspeksi: Simetris, datar
Palpasi: Nyeri tekan (-), VF Kanan =
Riwayat Terapi:
Kiri
- Transfusi PRC 3x dalam 1 tahun
Perkusi: Sonor (+/+)
terakhir
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronki (-/-),
 2

Wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi: Iktus kordis terlihat pada
posisi lateral decubitus
Palpasi: Ikuts kordis teraba pada ICS V
MC (S)
Perkusi:
- BJ Kanan: ICS 2 Linea PS (D)
- BJ Kiri: ICS 2 Linea MC (S)
- BJ Pinggang: ICS 4-5 Linea
MA (S)
Auskultasi: BJ I II (+), Murmur (-)
4. Abdomen:
Inspeksi: Simetris
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani, Redup
Palpasi:
- Hepar: 2 Jari dibawah Arcus Costalis
- Lien: tidak teraba
- Abdomen: Nyeri tekan superficial dan
profunda (-)
- Ginjal Ballotement (-/-)
- Perkusi CVA (-/-)
5. Ekstremitas: Akral Hangat, Edema
(-/-), CRT <2s