FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA : SAFIRA ANGELIA SARAGIH.,S.Kep

NIM : G1B221025

TEMPAT PRAKTIK : RUANG VK

HARI/ TANGGAL : 29 NOVEMBER 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. P
2. Umur : 25 th
3. Alamat : RT.01 Kotabaru
4. Agama : islam
5. Suku bangsa : melayu / Indonesia
6. Status perkawinan : kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 158 cm / 70 kg

2. berat bada sebelum hamil : 65 kg
3. masalah kesehatan khusus : tidak ada masalah
4. obat obatan : pasien tidak menggunakan obat obatan khusus
5. alergi obat / makanan tertentu : tidak ada alergi makanan maupun obat
6. diet khusus : tidak ada
 7. menggunakan (gigi tiruan / kacamata/ lensa/ alat bantu dengar) : tidak ada
8. lain lain : tidak ada
9. frekuensi BAK (masalah ) : 6 kali sehari sekitar 150 cc
10. frekuensi BAB (masalah ) : 1 kali sehari sebanyak 200 cc
11. kebiasaan waktu tidur : baik

C. DATA UMUM

1. kehamilan sekarang direncanakan : Ya

2. status obstetric : G2 P1 A0
3. HPHT : 26 Maret 2021
4. Jumlah anak yang ada :1

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan umur

1. perempuan normal 3,1 kg sehat 2 th 2 bln
2. ini

5. Mengikuti kelas prenatal : ya

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: 5 kali dengan bidan , 4 kali dengan
dokter selama kehamilan
7. Masalah kehamilan lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sebelumnya : tidak ada
9. Rencana KB : ya, pasien dan suami berencana IUD
10. Makanan bayi sebelumnya : Asi Eksklusif 2 tahun
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : perawatan payudara dan metode kb
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan istri
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam ) :

Pasien datang dengan membawa pengantar dari dr Fernando Sp.OG untuk
diilakukan induksi kehamilan. Awalnya pasien mengeluh keluar air kurang
lebih 3 hari SMRS, keluar darah sejak kemarin sore (+), lendir (-),keluhan
disertai dengan nyeri perut yang menjalar ke pinggang sejak tadi pagi.
Keliuhan demam (-), mual (-), muntah (-), pasien merasa cemas, tampak
cemas , cairan ketuban sedikit.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Blum ada kontraksi
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 144 x/i
4. Pemeriksaan fisik
a. kenaikan bb selama kehamilan : 14 kg
b. ttv :
1) TD : 116/89 mmHg
2) Suhu : 37,4 C
3) Nadi : 103 x/i
4) Respirasi : 22 x/i
c. kepala / leher : bersih, tidak ada lesi, tidak ada
pembengakakan
d. jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak
ada bunyi tambahan
e. paru – paru : suara nafas vesikuler
f. payudara : simetris kanan dan kiri , puting
normal, areola normal
g. abdomen (secara umum dan pemeriksaan onbstetri) :
1) inspeksi : terdapat linea nigra dan tampak striae gravidarum
 2) palpasi :
 Leopold I : TFU 26 cm
 Leopold II : Bagian punggung kiri teraba keras
 Leopold III : Presentasi kepala
 Leopold IV : Kepala berada di pintu atas panggul
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam : 23:10 wib Oleh : bidan Sribu
6. Ketubahan (utuh/ pecah), jika sudah pecah : ketuban pecah dini kurang lebih
3 hari. Saat ini air ketuban sedikit
7. Pemeriksaan penunjang : GDS, HCT, HBSag, goldar, swab

E. KALA III

1. Tanda dan gejala : melakukan massage fundus uteri, plasenta dan

2. Plasenta lahir jam
3. Cara plasenta lahir
4. Karakteristik plasenta
5. Perdarahan
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan
9. Pengobatan
selaput plasenta lahir lengkap
:
: per vaginam / normal
: utuh dan lengkap
: + 1000 cc
: pasien dan suami tampak lega dan sangat
senang ketika bayi nya lahir
:-
:

F. KALA IV

1. Mulai jam : 03: 00 wib

2. Tanda vital : TD = 130/80 mmHg Nadi = 80x/i
S = 36,6 C RR = 22 x/i
 3. Keadaan uterus : kontraksi baik
4. Perdarahan : 150 cc
5. Bonding ibu dan bayi : segera setelah bayi lahir
6. Tindakan : RL

G. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograf) :

CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 23 November 2021

2. Nama bidan : Bd. Indri Anggia P Am.Keb
3. Tempat bersalin : Rumah sakit
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) RS ( ) klinik swasta ( ) lainnya
4. Alamat tempat persalinan : Mayang
5. Catatan :( ) rujuk, kala I/II/III/IV
6. Alasan merujuk :-
7. Tempat rujukan : RS H. Abdul Manap Kota Jambi
8. Pendamping saat merujuk : Suami

KALA 1 :
9. Partogram melewati garis waspada : tidak
10. Masalah lain , sebutkan : tidak ada masalah
11. Penatalaksanaan masalah tsb :-
12. Hasilnya :-

KALA II
13. Episiotomy : ya
14. Pendamping saat persalinan : suami
15. Gawat janin : tidak
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a………… b………..
( ) tidak
 ( ) pemantauan djj setiap 5 – 10 menit selama kala II, hasil …………
16. Distosia bahu : tidak
( ) Ya, tindakan yang dilakukan :
a. …………….
b……………….
( ) tidak
17. Masalah lain , sebutkan : tidak ada
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : tidak ada
19. Hasilnya :-

KALA III

20. Lama kala III : 5 menit

21. Pemberian oksitosin 10 uim ?
( ) Ya, waktu : ya, 1 menit sesudah persalinan
( ) Tidak, alas an …………..
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
( ) Ya, alas an
( ) Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
( ) ya
( ) tidak, alas an
24. Massase fundus uteri ?
( ) ya
( ) tidak, alas an …………….
25. Plasenta lahir lengkap ( infact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan :
Ya, lengkap .
Tindakan : pemotongan tali pusat dan perawatan tali pusat
26. Plasenta tidak lahir >30menit : tidak
 27. Laserasi : ya
28. Jika laserasi periuneum, derajat : 2
Tindakan : penjahitan tanpa anastesi
29. Atoni uteri : tidak
Ya, Tindakan : -
30. Jumlah perdarahan : + 1000 cc
31. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
32. Penatalaksanaan masalah : tidak dikaji
33. Hasilnya : tidak dikaji

BAYI BARU LAHIR

34. Berat badan : 3150 gr panjang : 50 cm

35. Lingkar kepala : linbgkar dada :
36. Jenis kelamin : perempuan
37. Penilaian bayi baru lahir : baik
38. Bayi lahir : normal
Tindakan :
- Mengeringkan
- Menghangatkan
- Rangsang taksil
- Membungkus bayi dan menempatkan di sisi ibu
- Tindakan pencegahan infeksi mata
39. Pemberian ASI :
( ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
( ) tidak, alas an : ibu sempat perdarahan
40. Masalah lain , sebutkan : tidak ada
 KALA IV :

Jam ke waktu TD Nadi Suhu TFU Kont. kdg darah

uterus kemih yang
keluar
1 03:00 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 50 cc
2 03 : 15 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 50 cc
3 03 :30 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 50 cc
4 03 : 45 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 25 cc
5 04 : 15 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 25 cc
6 04 : 45 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrd/pst baik kosong 25 cc
ANALISA DATA

NO Hari/ Tanggal/ Data Problem Kemungkinan

Jam Penyebab
KALA 1
1 Selasa, 23 DS: pasien Nyeri Dilatasi serviks
November mengatakan melahirkan
2021 merasakan
pukul 23:00 kontraksi sejak pagi
tadi , masuk ke IGD
pukul 22:00 WIB,
nyeriperut menjalar
ke pinggang sejak
4 jam SMRS, nyeri
semakin teratur,
pasien mengatakan
tidak ada nyeri
kepala
DO:
- Ketuban utuh
- Klien tampak
meringis, skala
nyeri 7, tampak
gelisah, bukaan
 10
- TD:170/90mmHg
- Suhu: 36,6 C
- Nadi : 80 x/i
- Respirasi : 24 x/i
KALA II
2. Selasa, 23 DS : - nyeri pengeluaran janin
November DO: melahirkan
2021 - Klien tampak
pukul 02:30 meringis,
berfokus pada
diri sendiri
- Pembukaan 10
- Pengeluaran
darah pervagina
- Klien tampak
mengejan
KALA III
3. Selasa, 23 DO : Risiko kehilangan cairan
November - Perdarahan Hipovolemia aktif
2021 lebih dari 1000
pukul 03:00 cc
- Darah
merembes dari
vagina, sempat
terjadi
perdarahan.
- Pasien tampak
 berkeringat
- Pasien tampak
lemas dan pucat

KALA IV
4. Selasa, 23 DS : Klien nyeri akut agen cedera fisik
November mengatakan nyeri
2021 pada area jahitan
pukul 03:10 DO :
- Wajah tampak
meringis
- Terdapat
robekan dan
hecting
perineum
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/ tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Selasa, 23 nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks SAFIRA
November 2021 d/d pasien mengatakan nyeri perut
pukul 23:00 menjalar ke pinggang sejak 4 jam
SMRS, nyeri semakin teratur, pasien ,
Ketuban utuh, Klien tampak meringis,
skala nyeri 7, tampak gelisah, bukaan
10, TD:170/90mmHg, Suhu: 36,6 C,
Nadi : 80 x/I, Respirasi : 24 x/i

2. Selasa, 23 Nyeri melahirkan b/d pengeluaran SAFIRA

November 2021 janin d/d klien tampak meringis,
pukul 02:30 berfokus pada diri sendiri, embukaan
10, pengeluaran darah pervagin, Klien
tampak mengejan
3. Selasa, 23 - risiko hipovolemia b/d kehilangan SAFIRA
November 2021 cairan aktif d/d Perdarahan lebih
pukul 03:00 dari 1000 cc, darah merembes dari
vagina, sempat terjadi perdarahan.,
pasien tampak berkeringat, pasien
tampak lemas dan pucat

4. Selasa, 23 nyeri akut b/d agen cedera fisik d/d SAFIRA

November 2021 klien mengatakan nyeri pada area
 pukul 03:10 jahitan, wajah tampak meringis,
terdapat robekan dan hecting
perineum

INTERVENSI

KALA I

Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

nyeri setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
melahirkan b/d keperawatan selama kala 1 secara komprehensif dan
dilatasi serviks diharapkan nyeri berkurang. lakukan pemantauan
KH: kontraksi uterus
2. Pantau dilatasi servik
- Mampu mengontrol nyeri (
3. Pantau tanda vital dan DJJ.
tahu penyebab nyeri,
4. Ajarkan tekhnik pernafasan
mampu menggunakan
teknik nonfarmokologi dalam

untuk mengurangi nyeri) 5. Lakukan masase punggung

6. Anjurkan untuk memberi
- Melaporkan nyeri
air hangat untuk
berkurang dengan
mengompres pinggang
menggunakan manajemen
bawah
nyeri
7. Anjurkan klien banyak
- Melaporkan r asa nyaman berdoa
8. Anjurkan klien posisi
setelah nyeri berkurang miring kiri
KALA II
Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri Setelah dilakukan tindakan
melahirkan b/d keperawatan selama kala II
pengeluaran diharapkan nyeri berkurang
janin KH :
- Mampu mengontrol nyeri (
tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmokologi
untuk mengurangi nyeri)
- Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Intervensi
1. Identifikasi tingkat nyeri
2. Ajarkan tekhnik
pernafasan dalam
3. Bantu klien untuk
mengatur posisi yang
nyaman
4. Anjurkan klien mengejan
saat kontraksi
5. Anjurkan klien banyak berdoa
6. Kolaborasi dengan bidan
untuk proses persalinan
KALA III

Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Catat input dan output

hivopolemi keperawatan selama kala III
2. Monitor status hidrasi
b/d kehilangan klien tidak mengalami
(kelembaban mukosa, nadi
cairan aktif kekurangan cairan.
adekuat, TD)
KH :
3. Monitor vital sign
- Tekanan darah, nadi, suhu
4. Kelola pemberian cairan iv
dalam batas normal
5. Kelola pemberian oxytocin 10
- Tidak ada tanda-tanda
iu
dehidrasi, elastisitas turgor
6. Dorong klien untuk masukan
kulit baik, membran mukosa
oral
lembab, tidak ada rasa haus
berlebihan
KALA IV

Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab nyeri, dan

b/d agen keperawatan selama kala IV tingkat nyeri
pencidera nyeri klien dapat berkurang, 2. Ajarkan tekhnik pernafasan
dalam
fisik Dengan kriteria:
3. Anjurkan untuk memberi air
- Mampu mengontrol nyeri
hangat untuk mengompres
( tahu penyebab nyeri, dan
pinggang bawah
mampu menggunakan
4. Anjurkan klien untuk miring
terapi non farmakologi
untuk mengurangi nyeri ).
- Melaporkan nyeri
berkurang dengan
manajemen nyeri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KALA I

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengeluhkan nyeri masih

melahirkan nyeri secara komprehensif terasa pada punggung dan
b/d dilatasi dan lakukan pemantauan perutnya hilang timbul
serviks kontraksi uterus O:
2. Memantau dilatasi servik
- Klien tampak mempraktekkan
3. Memantau tanda vital dan nafas dalam
DJJ.
- Klien terkadang meringis
4. Mengajarkan tekhnik
kesakitan
pernafasan dalam
5. Melakukan masase - Skala nyeri 5

punggung A : Nyeri akut teratasi sebagian

6. Menganjurkan klien
P : pantau keadaan klien, anjurkan
banyak berdoa
klien nafas dalam sampai air
7. Menganjurkan klien
ketuban pecah
posisi miring kiri
KALA II

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri 1. Menganjurkan nafas S:-

melahirkan dalam O:
b/d 2. Menganjurkan klien - Klien tampak mempraktekkan
pengeluaran mengejan saat kontraksi nafas dalam dan mengejan
janin dengan baik
- Klien tampak menahan
kesakitan
A : Nyeri melahirkan belum teratasi
P : dampingi klien mengejan

KALA III

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko 1. Memonitor status S : klien mengeluhkan haus

hipovole hidrasi O:
mi b/d 2. Memonitor vital sign
 Perdarahan : ±200 ml, darah
kehilanga
3. Mengelola pemberian kluar merembes dari vagina,
n cairan
cairan iv tidak prongkol-prongkol
aktif
Mengelola pemberian Klien tampak banyak
oxytocin 10 iu mengeluarkan keringat
4. Menganjurkan klien
 Terdapat laserasi pada perineum
 untuk masukan oral
klien
A : resiko hipovolemi teratasi
sebagaian
 P : pantau status hidrasi dan vital
sign klien

KALA IV

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b/d 1. Mengkaji penyebab S : Klien mengatakan sedikit

agen nyeri dan tingkat nyeri berkurang nyerinya
pencideraan 2. Mengajarkan O:
fisik tekhnik pernafasan dalam  Klien tampak mempraktekkan
3. Anjurkan klien posisi nafas dalam
miring kiri  Wajah klien kadang tampak
meringis
 Skala nyeri 4

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : pantau keadaan klien, anjurkan

klien nafas dalam jika nyeri