LAPORAN EVALUASI PROGRAM

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN BULAN
JUNI

RUMAH SAKIT BANYUMANIK

SEMARANG
2021
 KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG
Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik,
Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265
Telp. (024) 7466525; Email: rsubanyumanik2semarang@gmail.com

Nomor : 007/MUTU/RSUB2/VI/2021 Semarang, 30 Juni 2021

Lampiran :1 bendel
Perihal : Laporan Evaluasi Program PMKP
RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Juni 2021

Kepada Yth :
Direktur
RSU Banyumanik 2 Semarang
Semarang

Assalamu’alaikum wr.wb.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu
rumah sakit yang baik, berikut kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP RSU
Banyumanik 2 Semarang Tahun 2021.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan Alhamdulillah jaza kumullohu
khoiro.
Wassalamu’alaikum wr.wb.

RSU Banyumanik 2 Semarang

Ketua Komite Mutu,

Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.Ns.

NIK. 2020. 17
 RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2
Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik,
Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265
Telp. (024) 7466525; Email: rsubanyumanik2semarang@gmail.com

Nomor : 019/Y/RSUB2/VI/2021 Semarang, 30 Juni 2021

Lampiran :1 berkas
Perihal : Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Juni 2021

Kepada Yth :
Ketua Badan Pengurus
Yayasan Al Manshurin
Semarang

Assalamu’alaikum wr.wb.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu
rumah sakit yang baik, berikut kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP RSU
Banyumanik 2 Semarang Tahun 2021.
Alhamdulillahi Jaza Kumullohu Khoiro
Wassalamu’alaikum wr.wb.

RSU Banyumanik 2 Semarang

Direktur,

Drg. Endang Nuriyati

NIK. 2020. 01
 KATA PENGANTAR

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik.
Dalam upaya mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien di Rumah Sakit
Umum Banyumanik 2 Semarang, maka telah dilaksanakan “Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang Bulan JuniTahun 2021”.

Setelah dilaksanakannya program kerja PMKP dalam satu tahun tersebut maka disusun
Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Banyumanik 2 Semarang Bulan Juni Tahun 2021. Laporan Evaluasi ini dapat dijadikan sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit di tahun mendatang.

Akhir kata semoga laporan evaluasi ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaat untuk kemajuan Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2
Semarang. Kritik dan saran untuk perbaikan laporan ini akan menambah kesempurnaan
penyusunan laporan dimasa mendatang.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN BULAN JUNI TAHUN 2021 i
 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

II. TUJUAN DAN HASIL

III. KESESUAIAN DENGAN RENCANA BISNIS KERJA
BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM

I. PELAKSANAAN KEGIATAN
II. RINCIAN PELAKSANAAN PROGRAM
Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Banyumanik Semarang
Tahun 2019 adalah:
A. Melakukan Rapat Koordinasi
B. Membuat Program Kerja PMKP
C. Menyusun RKA PMKP
D. Review Indikator Mutu Area Klinis, Indikator Mutu Area Manajemen,
Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
E. Menyusun Profil Indikator
F. Pemantauan Indikator Mutu Klinis Area Prioritas
G. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
H. Pemantauan Indikator Mutu Wajib
I. Mengembangkan Sistem Assesmen Risiko secara Proaktif
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
Dalam kegiatan ini rumah sakit melakukan FMEA setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan kemudian melaksanakan tindak lanjut hasil
FMEA.
Hasil evaluasi FMEA 2019 tentang pelayanan transfer sesuai standar, target
yang ingin dicapai belum terlaksana 100%, rinciannya adalah sebagai berikut:

NO RENCANA PELAKSANAAN TARGET

1. Membuat panduan & SPO early warning system TERCAPAI

Melaksanakan In house training early warning
2. TERCAPAI
system
3. Resosialisasi SPO pemberian informed consent TERCAPAI

4 Resosialisasi pengisian form transfer eksternal TERCAPAI

5. Monitoring dan evaluasi pengisian form transfer BELUM

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PMKP BULAN JUNI TAHUN 2021 3

 eksternal TERCAPAI
Resosialisasi pengisian Surat pernyataan bersedia
6. menunggu di IGD RSDK oleh keluarga pasien TERCAPAI

Membuat sistem shift dokter jaga sesuai BELUM

7.
kebutuhan transfer eksternal TERCAPAI

- Evaluasi pengisian form transfer eksternal

 Dari 10 rekam medis pasien, form transfer eksternal tidak ada yang
lengkap
 Level pasien tidak terisi
 Pendamping transfer belum sesuai dengan level pasien
- Sistem shift dokter jaga sesuai kebutuhan transfer eksternal
 Penambahan dokter dilakukan pada bulan Juni. Jumlah dokter yang
sebelumnya berjumlah 4orang menjadi 5 orang. Tetapi pada bulan
Agustus terdapat salah satu dokter yang resign, sehingga apabila
pendamping transfer adalah dokter belum bisa dilakukan.
 Pada bulan Desember, sudah dibuatkan jadwal dokter jaga on call
pendamping transfer tetapi hanya untuk pasien IGD saja.
b. Asesmen Risiko dari Pengendalian Infeksi (ICRA)
Belum dilakukan evaluasi
c. Analisis Kerentanan Terhadap Bahaya (HVA)
Belum dilakukan evaluasi

J. Melaksanakan Program Pendidikan dan Pelatihan PMKP

Bersama dengan Tim Diklat mengadakan pendidikan dan pelatihan untuk
mendukung terlaksananya Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
yang diberikan oleh narasumber yang kompeten, terdiri dari atas :
a. Diklat Orientasi
Diklat ini ditujukan bagi karyawan baru yang baru masuk setelah mengikuti
proses perekrutan karyawan. Dalam tahun 2019, karyawan yang dilakukan
orientasi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
No. Nama Instalasi
1 Rohmatun Lil Alamin, A.Md. Gz. Gizi
2 Ulya Nur Hasanah Rawat Jalan
3 Desy Sri Maharsi, S.Tr.K.G. Rawat Jalan
4 Evi Eka Oktavi, A.Md. Keb. Rawat Jalan
5 Titik Astuti, A.Md. Kep. Rawat Inap

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PMKP BULAN JUNI TAHUN 2021 4

 6 Puput Ulinuha, A.Md.Kep Rawat Inap
7 Nur Chasan Fatahchullah Rekam Medis
8 Atin Nur Marjani, A.Md.Kes. Rekam Medis
9 Ahmad Ardian Surya Rekam Medis
10 Tri Mailawati Sholichah Farmasi
11 Ariatama Setya Prakasa, S. Farm. Apt. Farmasi
12 Midar Ahmad, S. Farm. Apt. Farmasi
13 Mega Tri Wulandari, A.Md. Laboratoium
14 Fauzana Noor Sy'bania Laboratoium
15 Qur Ratu Ayun, A.Md. Rad. Radiologi

b. Diklat Dasar
Materi diklat yang diberikan berisi tentang tugas-tugas teknis serta kompetensi
yang diharapkan maupun diterima dan dilaksanakan di lapangan.
Dalam tahun 2019, KMKP mengadakan Diklat Dasar tentang Sistem
Manajemen Data. Sasaran dalam pelatihan ini adalah :
- Direktur
- Kepala Bidang
- Kepala Seksi
- Kepala Instalasi
- Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
- Komite Medis
- Komite Keperawatan
- Penanggungjawab (PJ) Data
- Tim IT
- SPI

c. Diklat Penyegaran
Diklat ini ditujukan bagi seluruh karyawan dalam bentuk penyegaran. Dalam
tahun 2019, diklat penyegaran yang dilakukan adalah:
- Diklat 5 dasar (cuci tangan, BHD, orientasi karyawan, disaster plan dan
komunikasi efektif). Dengan adanya diklat penyegaran diharapkan
karyawan dapat terus mengingat terutama ketika dilakukan Survey
Akreditasi oleh KARS.
- Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Diklat Keluar Rumah Sakit
Dalam tahun 2019 Diklat keluar RS dilakukan pada:
- Pelatihan SISMADAK (MUKISI) oleh Edy Supriyanto, A.Md.Kep.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PMKP BULAN JUNI TAHUN 2021 5

 K. Memantau, Mengumpulkan dan Menganalisa Data Insiden Keselamatan Pasien
L. Mengevaluasi Kinerja Karyawan/ Staf
M. Monitoring dan Evaluasi Manajemen Kontrak

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PMKP BULAN JUNI TAHUN 2021 6

 BAB III
KESIMPULAN

BAB IV
PENUTUP

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PMKP BULAN JUNI TAHUN 2021 7