KARAKTERISTIK STATUS GIZI PENDERITA

TUBERKULOSIS MENINGITIS DI RSUP HAJI ADAM MALIK

MEDAN PERIODE 2015-2018

SKRIPSI

Oleh :

FAKHRI AMIR
160100148

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
 KARAKTERISTIK STATUS GIZI PENDERITA
TUBERKULOSIS MENINGITIS DI RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN PERIODE 2015-2018

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana

Kedokteran

Oleh :

FAKHRI AMIR
160100148

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Penelitian : Karakteristik Status Gizi Penderita TB Meningitis

di RSUP HAM Medan Periode 2015-2018
Nama Mahasiswa : Fakhri Amir
Nomor Induk : 160100148

Proposal penelitian ini telah diperiksa dan disetujui

untuk diujikan pada ujian Proposal penelitian.

Medan, 27 November 2019

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

Prof. DR. dr. Ridha Darmajaya, Sp. BS

NIP. 197305142002121002

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat
dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya.
Skripsi ini berjudul “Karakteristik Status Gizi Penderita TB Meningitis di RSUP
Haji Adam Malik Periode 2015-2018” yang merupakan salah satu syarat untuk
memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak
dukungan dan bantuan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-
besarnya kepada:

1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy

Safruddin Rambe, Sp.S(K), yang banyak memberikan dukungan selama
proses penyusunan skripsi.
2. Dosen Pembimbing, Prof. DR. dr. Ridha Dharmajaya, Sp. BS yang banyak
memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga
skripsi ini dapat terselesaikan sedemikian rupa.
3. Ketua Penguji, dr. Sabri, M.Ked (Neusurg), Sp.BS dan Anggota Penguji,
dr. Dwi Faradina, M.Ked(OG), Sp, OG (K) untuk setiap kritik dan saran
yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini.
4. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari
mulai awal perkuliahan hingga penulis menyelesaikan skripsi ini.
5. Kedua orang tua, Ir. Amir Syarifuddin, MM dan Diah Rossita Nasution,
AP, S.Sos, saudara penulis, Indri Atikah Amir, yang selalu mendukung,
memberikan semangat, kasih sayang, bantuan dan rasa kebersamaan yang
tidak pernah berhenti sampai penulis menyelesaikan skripsi ini.
6. Sahabat-sahabat penulis, Sela, Nabes, Sarah, Yasa, Pira, Pani, Dila, Awik,
Bg Amien, Anca, Weje dan sahabat terbaik lainnya yang tak bisa disebut

ii
 satu per satu saling bahu membahu menolong satu sama lain dari awal
perkuliahan sampai selesainya skripsi ini.
7. Sahabat penulis diluar FK USU, Sarah Tejok, Enjoy Baya, Pitri, Dila Sod
seluruh bagian dari komunitas FANCY, atas tawa dan tangis yang dialami
Bersama penulis.

Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna,
baik dari segi konten maupun cara penulisannya. Oleh sebab itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran agar penulis dapat
menyempurnakan skripsi ini.
Akhir kata penulis berharap skirpsi ini dapat bermanfaat dan mampu
memberikan sumbangsih bagi bangsa dan Negara terutama dalam bidang
pendidikan terkhususnya ilmu kedokteran.

Medan, 27 November 2019

Penulis,

Fakhri Amir
160100148

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Pengesahan ............................................................................................... i
Kata Pengantar ........................................................................................................ ii
Daftar Isi ................................................................................................................. ii
Daftar Gambar........................................................................................................ vi
Daftar Tabel .......................................................................................................... vii
Daftar Singkatan .................................................................................................. viii
Abstrak …….. ........................................................................................................ ix
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................2
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................................2
1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................3
1.4.1 Manfaat Untuk Peneliti .......................................................3
1.4.2 Manfaat Untuk Mahasiswa .................................................3
1.4.3 Manfaat Untuk Masyarakat .................................................3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Meninges ................................................................................4
2.2 Tuberkulosis Meningitis.........................................................................6
2.2.1 Definisi ................................................................................6
2.2.2 Epidemiologi ........................................................................7
2.2.3 Etiologi ................................................................................7
2.2.4 Faktor Resiko .......................................................................7
2.2.5 Klasifikasi ............................................................................8
2.2.6 Patofisiologi .........................................................................8
2.2.7 Patogenesis ..........................................................................9
2.2.8 Manifestasi Klinis .............................................................10

iv
 2.2.9 Alur Diagnosis ..................................................................11
2.2.10 Diagnosis Banding ............................................................14
2.2.11 Tatalaksana ........................................................................15
2.2.12 Pencegahan.........................................................................18
2.2.13 Prognosis ............................................................................18
2.3 Kernig’s and Brudzinski’s sign ...........................................................18
2.4 Glasgow Coma Scale ...........................................................................19
2.5 Status Gizi ............................................................................................21
2.5.1 Definisi ..............................................................................21
2.5.2 Prevalensi ...........................................................................22
2.6 Kerangka Teori.....................................................................................23
2.7 Kerangka Konsep ................................................................................23

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian ...........................................................................24
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ...............................................................24
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...........................................................24
3.3.1 Populasi .................................................................................24
3.3.2 Sampel ...................................................................................24
3.4 Metode Pengumpulan Data ..................................................................25
3.5 Metode Analisa Data ............................................................................25
3.6 Alur Penelitian ....................................................................................26
3.7 Definisi Operasional.............................................................................27

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian ...................................................................................28
4.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian...................................................28
4.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel.............................................28
4.2 Pembahasan ..........................................................................................30
4.1.1 Distribusi berdasarkan jenis kelamin ....................................30
4.1.1 Distribusi berdasarkan usia ...................................................31

v
 4.1.1 Distribusi berdasarkan tempat tinggal ...................................33
4.1.1 Distribusi berdasarkan GCS ..................................................34
4.1.1 Distribusi berdasarkan status gizi..........................................35

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan .........................................................................................37
5.2 Saran ....................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................39
LAMPIRAN .........................................................................................................44

vi
 DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Anatomi meningeal................................................................... 5
2.2 Anatomi meningeal................................................................... 6
2.3 Gejala meningitis ...................................................................... 10
2.4 CT-Scan TBM .......................................................................... 13
2.5 Kerangka teori .......................................................................... 23
2.6 Kerangka konsep ...................................................................... 23
2.7 Alur penelitian .......................................................................... 26
4.1 Distribusi Frekuensi berdasarkan jenis kelamin ....................... 31
4.2 Distribusi Frekuensi berdasarkan usia ...................................... 32
4.3 Distribusi Frekuensi berdasarkan tempat tinggal ..................... 33
4.4 Distribusi Frekuensi berdasarkan GCS..................................... 35
4.5 Distribusi Frekuensi berdasarkan status gizi ............................ 36

vii
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Analisis CSS ............................................................................. 12
2.2 Kategori GCS ........................................................................... 20
2.3 Respon Menyeringai Anak ....................................................... 20
2.4 Kategori IMT ............................................................................ 21
4.1 Distribusi Frekuensi Sampel Penelitian .................................... 29
4.2 Distribusi Frekuensi berdasarkan jenis kelamin ....................... 30
4.3 Distribusi Frekuensi berdasarkan usia ...................................... 31
4.4 Distribusi Frekuensi berdasarkan tempat tinggal ..................... 33
4.5 Distribusi Frekuensi berdasarkan GCS..................................... 34
4.6 Distribusi Frekuensi berdasarkan status gizi ............................ 35

viii
 DAFTAR SINGKATAN

BCG :bacillus calmette-guerin

BTA : bakteri tahan asam
CSS : cairan serebrospinal
CT : computed topography
FK : fakultas kedokteran
GCS : glasgow coma scale
HIV : human immunodeficiency virus
IMT : indeks massa tubuh
LCS : liquor cerebrospinal
MRI : magnetic resonance imaging
OAT : obat anti-tuberculosis
PCR : polymerase chain reaction
RSUPHAM : rumah sakit umum pusat haji adam malik
SAH : subarachnoid hemorrhage
SSP : system saraf pusat
TB : mycobacterium tuberculosis
TBM : tuberculosis meningitis
USU : universitas sumatera utara
VPS : ventriculoperitoneal shunt
WHO : world health organization

ix
 ABSTRAK

Latar Belakang. Tuberculosis meningitis merupakan infeksi leptomeninges yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan infeksi meningitis serius yang biasa ditemukan di negara
endemic terhadap tuberculosis. Indonesia berada pada peringkat ke-3 dengan prevalensi TB
tertinggi di dunia. Tuberculosis meningitis terjadi sebesar (3,2%) dari kasus komplikasi infeksi
primer TB dan (83%) disebabkan karena komplikasi infeksi primer paru setelah HIV. Penyakit
tuberculosis meningitis pada penderita tanpa HIV (2%) dan (14%) pada penderita yang teringeksi
HIV meningkatkan risiko terjadinya meningitis TB sebanyak (50%). Incidence rates TBM di
spesifik umur dari 31,5 per 100.000 (<1tahun) sampai 0,7 per 100.000 (10-14 tahun) di Western
Cape, Afrika Selatan. (25%) pasien TB mengalami gizi kurang di seluruh dunia seperti anoreksia,
absorpsi nutrisi terganggu, atau peningkatan katabolisme tubuh. Tujuan. Mengetahui
karakteristik status gizi pada penderita Tuberkulosis Meningitis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan periode 2015-2018 Metode. Penelitian ini berjenis deskriptif dengan
pendekatan cross-sectional dan sampel dikumpulkan melalui data sekunder sebanyak 58 sampel.
Hasil. Dari 58 pasien TB meningitis mayoritas pada laki-laki sebesar 32 orang (55,2%),
mayoritas terjadi pada usia 17-30 (24,1%), bertempat tinggal diluar kota medan (74,1%),GCS
komposmentis (70,7%), gizi kurang (56,9%). Kesimpulan. Status gizi tertinggi pada penderita TB
meningitis adalah status gizi kurang atau malnutrisi.

Kata Kunci : status gizi, meningitis tuberculosis, karakteristik

x
 ABSTRACT

Background. Tuberculosis meningitis is a leptomeninges infection caused by Mycobacterium

tuberculosis and a serious meningitis infection commonly found in endemic countries against
tuberculosis. Indonesia is ranked 3rd with the highest TB prevalence in the world. Tuberculosis
meningitis occurred (3.2%) of cases of complications of primary TB infection and (83%) was
caused by complications of lung primary infection after HIV. Tuberculosis meningitis in patients
without HIV (2%) and (14%) in HIV-infected patients increases the risk of TB meningitis by
(50%). TBM Incidence rates at specific ages from 31.5 per 100,000 (<1 year) to 0.7 per 100,000
(10-14 years) in Western Cape, South Africa. (25%) TB patients experience malnutrition
worldwide such as anorexia, impaired absorption of nutrients, or increased body catabolism. Aim.
Knowing the characteristics of nutritional status in patients with Meningitis Tuberculosis in the
Haji Adam Malik General Hospital Medan 2015-2018 period Method. This research was a
descriptive type with a cross-sectional approach and samples were collected through secondary
data of 58 samples. Results. Of the 58 TB patients with majority meningitis in men (32.2%), the
majority occurred at age 17-30 (24.1%), residing outside the Medan city (74.1%), GCS
compositions (70 , 7%), malnutrition (56.9%). Conclusion. The highest nutritional status in
people with TB meningitis is malnutrition or malnutrition.

Keywords: nutritional status, tuberculosis meningitis, characteristics

xi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan

bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ,
terutama paru-paru. Penyakit ini bila tidak diobati atau pengobatannya tidak
tuntas dapat menimbulkan komplikasi berbahaya hingga kematian. Pada TB
ekstra paru, gejala dan keluhan tergantung pada organ yang terkena, misalnya
kaku kuduk pada TB Meningitis, nyeri dada pada TB Pleura (Pleuritis),
pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB serta deformitas
tulang belakang (gibbus) pada spondylitis TB dan lain-lainnya (Kementrian
Kesehatan RI, 2016).
Indonesia sebagai salah satu negara dengan prevalensi TB yang cukup
tinggi juga sering ditemukan adanya kasus TB Meningitis. Meningitis
merupakan masalah kesehatan terutama dalam bidang kesehatan anak dan
sebagian besar terjadi pada negara-negara yang sedang berkembang karena
tingginya angka kematian dan kecacatan. Menurut WHO Tahun 2009,
persentase TB Meningitis terjadi sebesar 3,2% dari kasus komplikasi infeksi
primer TB dan 83% disebabkan karena komplikasi infeksi primer paru setelah
HIV. Penyakit TB Meningitis pada penderita tanpa HIV adalah 2% dan 14%
pada penderita yang terinfeksi HIV yang meningkatkan risiko terjadinya
meningitis TB sebanyak 50% (Randa, 2017).
Diperkirakan sebanyak 9.27 juta kasus baru (139/100.000 populasi) di
tahun 2007 dan prevalensi kasus adalah 13,7 juta (206/100.000 populasi).
Incidence rates tuberkulosis meningitis di spesifik umur dari 31.5 per 100.000
(<1 tahun) sampai 0,7/100.000 (10-14 tahun) di Western Cape, Afrika
Selatan. Mortalitas terhadap TB Meningitis di India diperkirakan sebanyak
1,5/100.000 populasi (Murthy, 2010).

1
 2

Gizi kurang sering dijumpai pada pasien yang menderita TB. Prevalensi
gizi kurang pada pasien TB dewasa tinggi, khususnya negara-negara
berkembang, termasuk Indonesia. 25% pasien TB yang terdokumentasi dalam
kasus baru TB mengalami gizi kurang di seluruh dunia. Status nutrisi yang
buruk pada pasien TB disebabkan oleh absorpsi nutrisi terganggu, atau
peningkatan katabolisme tubuh. Gizi kurang pada pasien TB jika tidak
teridentifikasi segera akan menyebabkan permasalahan kesehatan yang lebih
serius, seperti peningkatan angka mortalitas (Salsabela et al., 2016).
Ventrikel merupakan tempat diproduksi nya CSS tepatnya oleh sel
ependymal, di ventrikel terdapat Blood CSF Barrier sebagai pelindung
ventrikel terhadap zat-zat yang bisa masuk ke dalam ventrikel antara lain
Glukosa, Oksigen, Ion, Vitamin dan juga bakteri. Bakteri memerlukan
Glukosa untuk energi sehingga glukosa yang diperlukan oleh tubuh diambil
oleh bakteri dan menyebabkan hipoglikemi dan absorpsi nutrisi terganggu
(Lestari et al., 2016).
Berdasarkan kondisi di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan
penelitian Karakteristik Status Gizi Terhadap Penderita TB Meningitis.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah karakteristik status gizi pada penderita TB Meningitis di

RSHAM periode ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui karakteristik status gizi pada penderita TB Meningitis di

RSHAM periode 2015-2018
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui karakteristik status gizi terhadap penderita TB Meningitis

di RSUP Haji Adam Malik berdasarkan usia.
 3

2. Mengetahui interpretasi status gizi terhadap penderita TB Meningitis

di RSUP Haji Adam Malik berdasarkan jenis kelamin.
3. Mengetahui interpretasi status gizi terhadap penderita TB Meningitis
di RSUP Haji Adam Malik berdasarkan tempat tinggal
4. Mengetahui interpretasi status gizi terhadap penderita TB Meningitis
di RSUP Haji Adam Malik berdasarkan GCS.
5. Mengetahui interpretasi status gizi terhadap penderita TB Meningitis
di RSUP Haji Adam Malik berdasarkan IMT

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat untuk Peneliti

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan wawasan dan

menambah pengalaman dalam menerapkan ilmu yang didapat
selama kuliah ke dalam praktik nyata.
1.4.2 Manfaat untuk Mahasiswa

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai referensi

bagi mahasiswa yang akan melakukan penelitian yang serupa atau
lebih lanjut.
1.4.3 Manfaat untuk Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber

informasi dan juga sebagai sumber pelajaran bagi masyarakat.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI MENINGES

Otak dan saraf tulang belakang dikelilingi oleh 3 lapisan meninges.

Lapisan terluar meninges adalah fibrous membrane yang padat, duramater. Di
dalam tengkorak kepala, dura membentuk lapisan dalam dari cranial periosteum
dan melekat pada tulang. Dibawah foramen magnum, dura dan periosteum
terpisah dan dipisah oleh fat-filled ruang epidural. Lapisan tengah meninges,
arachnoid bergabung dengan dura oleh lapisan dari fibroblast, lapisan pembatas
dural. Lapisan ketiga meninges adalah pia mater yang mengikuti pembuluh darah
ke otak dan parenkim saraf tulang belakang dan memproyeksikan ke dalam
ventricle untuk membentuk plexus choroideus. Pia mater dan ependymal
ventricular menyatu pada foramina Luschka dan Magendie. CSS terkandung pada
ruang subarachnoid dan tertutup diantara arachnoid dan pia.

Otak dibungkus oleh meningen. Yang terdiri dari duramater dan lapisan
dalamnya leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater (Badrul,. 2018) :

1. Duramater
Lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga
membentuk periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh darah dan
fibrosa ke dalam tulang itu sendiri. Disampaikan oleh (Drake, et al,. 2014)
dura mater merupakan lapisan tebal, keras, dan lapisan terluar menutup
otak.

4
 5

Gambar 2.1 Anatomi meningeal (Gray’s anatomy, 2015)

2. Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat pada permukaan dalam dura dan hanya
terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural.
Menurut (Drake, et al,. 2014) lapisan arachnoid merupakan lapisan tipis,
avascular, lapisan dalam dari dura matter.
3. Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang
menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulkus, fissura dan
sekitar pembuluh darah.
 6

Gambar 2.2 Anatomi meningeal (Gray’s anatomy, 2015)

2.2 TUBERKULOSIS MENINGITIS

2.2.1 Definisi

Penyebab utama dari Tuberkulosis Meningitis adalah Mycobacterium

tuberculosis, yang merupakan bakteri utama penyebab tuberculosis paru.
Berproliferasi ke SSP yang menyebabkan infeksi ditempat lain dari bagian tubuh
(Bartzatt, et al,. 2011). Meningitis adalah suatu inflamasi pada membran araknoid,
piamater, dan cairan serebrospinal. Proses inflamasi terjadi dan menyebar melalui
ruangan subaraknoid disekeliling otak dan medula spinalis serta ventrikel (Pemula
and Apriliana, 2016).

TBM merupakan infeksi meningitis serius yang biasanya ditemukan di

negara endemic terhadap tuberculosis. Cara satu-satunya untuk mengurangi
mortalitas dan morbiditas adalah dengan diagnosis lebih awal dan pengetahuan
terhadap komplikasi untuk pengobatan yang sesuai dan strategis (Murthy, 2010).
 7

2.2.2 Epidemiologi

Indonesia berada pada peringkat ke-3 dengan prevalensi TB tertinggi di

dunia setelah India dan China (Rosandali et al., 2016). Insiden TB Meningitis
sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi,
higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon
imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi,
penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes
melitus (Huldani, 2012).

2.2.3 Etiologi

Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab utama tuberculosis

adalah gram-positif,, aerobic, non-spora, non-motilitas, batang pleomorfik yang
sering dikaitkan dengan Actinomycetes (Galimi, 2011). Penamaan ini didasarkan
pada kemampuan M. tuberculosis untuk mempertahankan ikatan dengan fuschin
yang disebabkan oleh tingginya kandungan lipid pada dinding sel. Pewarnaan
dengan carbol fushin ini dikembangkan oleh Ziehl dan Neelsen untuk pewarnaan
preparat apus M. tuberculosis (Bakhtiar, 2016).

2.2.4 Faktor Risiko

Faktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan risiko Meningitis di

antaranya adalah status immunocompromised (infeksi human immunodefi ciency
virus, kanker, dalam terapi obat imunosupresan, dan splenektomi), trauma tembus
kranial, fraktur basis kranium, infeksi telinga, infeksi sinus nasalis, infeksi paru,
infeksi gigi, adanya benda asing di dalam sistem saraf pusat (contoh:
ventriculoperitoneal shunt), dan penyakit kronik seperti gagal jantung kongestif,
diabetes, penyalahgunaan alkohol, dan sirosis hepatic (Meisadona et al., 2015).
 8

2.2.5 Klasifikasi

TB Meningitis diklasifikasikan menjadi tiga derajat oleh British Medical

Research Council (Pemula and Apriliana, 2016) :

a) Derajat 1 : Ditandai dengan GCS 15 tanpa kelainan neurologis fokal

b) Derajat 2 : Ditandai dengan GCS 15 dengan deficit neurologis fokal, atau
GCS 11-14
c) Derajat 3 : Ditandai dengan GCS ≤10.

2.2.6 Patofisiologi

Jalur masuk utama dari M. tuberculosis adalah paru-paru lebih dari 98%
kasus. Selama lesi di paru-paru semakin berkembang, bacilli masuk melalui
pembuluh darah dan system limfatik untuk menginfeksi banyak bagian tubuh,
paling banyak adalah hati, limpa, pancreas, lymph node, dan meninges (Starke,
2010). Pada dewasa dan remaja kandungan mycobacteria didalam tubuh mungkin
tidak menunjukkan suatu gejala dan bisa menyebabkan suatu kondisi laten sampai
respon imun mengenali atau reaktifasi imun yang menyebabkan lesi di SSP
(Kechagia et al., 2012).

Bakteri tahan asam ini masuk ke dalam tubuh inang melalui droplet
inhalasi. Infeksi local di paru menjadi luas dan menyebar secara hematogen ke
ekstraparu termasuk system saraf pusat (SSP). Penyebaran hematogen bisa terjadi
pada saat awal infeksi sebelum dikendalikan oleh system imun adaptif orang yang
terinfeksi TBM. Bakteri basil tersebut berdiam di meningeal atau parenkim otak
sebagai hasil dari pembentukan focus subpial atau subependimal kecil dari lesi
kaseosa metastatic yang dikenal sebagai Fokus Rich. Focus rich semakin
membesar sehingga ruptur atau pecah dan masuk ke dalam ruang subarachnoid
dan masuk ke dalam ruang subarachnoid dan menyebabkan meningitis
(Sulistyowati et al., 2017).
 9

Tahap berikutnya adalah proses rupturnya dari Rich focal dan lepasnya
basili ke dalam ruang subarachnoid lalu mengaktivasi proses peradangan T sel
dependent granulomatous sebagai respon terhadap berkembangnya tuberculosis
meningitis (Kechagia et al., 2012).

2.2.7 Patogenesis

Menurut konsep modern makrofag, limfosit T dan melalui interaksi dari

komponen yang memproduksi ɣ-interferon, interleukin 1-β dan tumor nekrosis
faktor (Kechagia et al., 2012). Sitokin tumor nekrosis faktor alpha (TNF-α)
merupakan neuropathogenesis dari M. tuberculosis (Rock et al., 2008). Secara
makroskopik menemukan bukti bahwa perkembangan TBM memiliki 2 tahap.
Yang pertama adalah masuknya bacilli ke tubuh host dengan invasi paru dan
regional lymph node menyebar mengarah ke formasi primer kompleks. Tahap
selanjutnya, rupturnya Rich focus dan basili tersebar ke ruang subarachnoid
memberi T cell dependepent granulomnatosus inflammatory respon terhadap
perkembangan TBM (Starke, 2010).

Menurut (Rock et al., 2008) TNF-α berperan sebagai definitive dalam

pembentukan dan penahanan granuloma dari infeksi mycobacterial, SSP
memproduksi TNF-α dari bacterial meningitis untuk mengubah permeabilitas
BBB dan CSS leukositosis.

Reaksi peradangan mungkin dapat merusak saraf, menghentikan sirkulasi

CSS, dan thrombus-trombus kecil dari peredaran darah menyebabkan cerebral
infark.(Starke, 2010). Obstruksi dari CSS yang menyebabkan hidrosefalus dan
vasculitis yang ikut berperan dalam menyebabkan infark dan merusak saraf yang
tidak bisa diperbaiki. Penghambatan dari peradangan dan gejala sisa dari TBM
dapat dicegah. Meskipun thalidomide yang menghambat TNF-α tidak
menunjukan perubahan yang berarti pada anak. Kortikosteroid seperti
dexamethasone yang menekan produksi sitokin rperadangan dan kemokin
menunjukkan perubahan yang lebih baik dan di rekomendasi kan sebagai terapi
 10

ajuvan pada pasien TBM (Be et al., 2015).

2.2.8 Manifestasi Klinis

Gambar 2.3 Gejala Meningitis meliputi mual, dan muntah, sakit kepala, demam, dan kaku
kuduk

Gejala utama meningitis adalah sakit kepala berat, demam tinggi,

fotofobia dan perubahan status mental. Tingkat kesadaran pasien dapat berbeda
tergantung dari derajat penyakit. Pada kasus yang berat biasanya terjadi
penurunan kesadaran. Pemeriksaan neurologis ditemukan kaku kuduk yang dapat
disertai dengan tanda Kernig dan Brudzinski. Pemeriksaan funduskopi terkadang
memperlihatkan edema papil (Sari and Rosalinda, 2018). Menurut (Ariya, 2012)
gejala TBM terdiri dari 3 stadium, yaitu :

1. Stadium I atau stadium prodromal selama 2-3 minggu dengan gejala

ringan dan Nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada orang dewasa
terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu
makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah
2. Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1-3 minggu dengan
gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang
hebat dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak.
Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seleuruh tubuh menjadi
 11

kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intracranial, ubun-ubun menonjol

dan muntah lebih hebat.
3. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan
gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat
meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat
pengobatan yang sebagaimana mestinya.

2.2.9 Alur Diagnosis

Penegakan diagnosis TB Meningitis didasarkan pada karakteristik klinis,

seluler laboratorium, mikrobiologi (LCS), dan radiological imaging (Masfiyah et
al., 2013). Diagnosis TBM berdasarkan deteksi Bakteri Tahan Asam (BTA) pada
apusan LCS (Ersoz et al., 2012).

Lumbar pungsi dilakukan kepada semua pasien yang dicurigai menderita

encephalitis yang berhubngan dengan akut meningitis, jika mereka menunjukkan
tanda dan gejala terlibatnya cerebral seperti (Jarrin et al., 2016) :
a) Kejang
b) Penurunan kesadaran
c) Kebingungan
d) Tanda neurologic focal

Diagnosis pasti TBM dapat ditegakkan setelah dilakukan pungsi lumbal

pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di SSP (defisit neurologis). BTA
dan atau M.tuberculosis terdeteksi menggunakan metode molekular dan atau
setelah dilakukan kultur CSS (Huldani, 2012). Pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN)
terhadap CSS tetap menjadi landasan baku emas (Feng et al., 2014). Menurut
(Sulistyowati et al., 2017) specimen diteteskan ke kaca objek dan dibuat hapusan
direk. Setelah kering di udara, hapusan dilakukan pengecatan dengan Ziehl
Neelsen untuk pemeriksaan mikroskopis BTA. Pemeriksaan mikroskopis
dilakukan pada mikroskop cahaya dengan perbesaran lensa objektif 1000x dan
minyak imersi. Deteksi BTA positif adalah minimal 1 (satu) BTA pada minimal
 12

100 (seratus) lapangan pandang.

Karakteristik klinik seperti gejala yang lebih lama (>6 hari), CSS
pleiocytosis sedang, dan timbulnya focal defisit meningkatkan kemungkinan
TBM. Temuan karakteristik terhadap CSS pada TBM meliputi (Marx and Chan,
2011) :
a) Lymphocytic-predominant pleiocytosis. Jumlah sel putih normal
diantara 100 dan 500 cells/µL. Pada gejala awal, jumlah lebih
rendah dan neutrophil predominan mungkin muncul.
b) Meningkatnya jumlah protein, normal diantara 100 dan 500mg/gL
c) Rendahnya kadar glukosa, biasanya kurang dari 45mg/dL atau CSS
: ratio plasma <0,5.

Tabel 2.1 Analisis CSS

Warna Tekanan Eritrosit Leukosit Glukosa
CSS (mg/dL)
(mmH2O)
Normal Jernih 70-180 0 0–5 50-75
limfosit
0 PMN
Traumatik Darah (+). Normal
Supernatan 4mg/dL
jernih per 5000
RBC
SAH Darah (+). Normal
Supernatan atau
jernih
Meningitis Keruh atau 0
bacterial purulent
Meningiti Normal atau 0
TBC purulent
Meningitis Normal Normal 0 Normal Normal
Viral
atau atau
Meningitis Normal atau Normal 0
Jamur keruh
atau
 13

(Mehta et al., 2012) mengatakan bahwa deteksi M. tuberculosis pada CSS

juga dapat menggunakan PCR yang telah dikembangkan menggunakan IS6110,
65 kDa, 38kDa, devR MPB-64 atau PPE gene target dengan berbagai macam
sensitivitas. Sensitivitas menggunakan PCR menjadi lebih baik dibandingkan
Computed Topography (CT Scan) sebagai deteksi PCR M. tuberculosis DNA di
CSS, sementara CT scan hanya menunjukkan lesi yang patologi. Volume sample
CSS berperan sangat penting untuk mencapai hasil PCR yang baik. Pada
penelitiannya penderita TBM anak dapat mendeteksi 10 femtogram (fg) dari DNA
dan itu setara denan 2-3 tubercle bacilli.

Pemeriksaan radiologi berupa CT scan tidak selalu spesifik

menggambarkan adanya kelainan pada TB Meningitis. Gambaran obliterasi
sisterna basalis oleh eksudat isodens atau hiperdens ringan sebagai temuan yang
paling umum ditemukan. Gambaran yang lebih baik dapat ditemukan dari
pemeriksaan MRI, khususnya MRI dengan kontras yang menunjukkan penebalan
leptomeningeal dan eksudat sisterna. Manifestasi lainnya yang dapat ditemukan
pada gambaran radiologi TB Meningitis adalah komplikasi yang mungkin terjadi,
yaitu hidrosefalus, vasculitis, infark dan neuropati kranial (Taheri et al., 2014).

Gambar 2.4 CT-Scan TBM, CT kontras pada pasien TBM menunjukkan adanya peningkatan pada
sisterna basalis dan meninges dengan dilatasi ventricle (Piyush Ojha, 2015)
 14

GeneXpert MTB/RIF merupakan mesin pendeteksi bakteri Mycobacterium

tuberculosis dengan cepat dalam waktu kurang dari 2 jam, mesin ini dapat juga
mendeteksi resistenssi obat dari pasien. Pemeriksaan tradisional menggunakan
apusan mikroskopi sputum merupakan pemeriksaan yang tidak mahal, cocok
untuk laboratorium sederhana, spesifisitas yang tinggi tetapi membutuhkan waktu
yang lama. Kultur TB tradisional dan tes resistensi obat membutuhkan waktu
berminggu-minggu. Berikut ini adalah mesin pemeriksaan TB dan resistensi obat
yaitu (Evans, 2011):
a) MODS
b) Griess
c) MGIT
d) Thin-layer agar
e) Colorimetric assays

2.2.10 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari TBM adalah fungal meningitis, viral

meningoencephalitis, dan noninfeksius seperti CSS, leptomeningeal metastasis,
dan sarcoidosis (Starke, 2010).

Jenis fungi yang biasa menyerang meningeal adalah Cryptococcus

neoformans, Candida albicans, Histoplasma Capsulatum, Blastomycoses, dan
Coccidiodes immitis. Fungal meningitis biasa menyerang pasien yang terkena
immunocompromised dan gejalanya mirip meningitis seperti demam, pusing,
mual, muntah, kaku kuduk. (Parikh et al., 2013).

Viral meningoencephalitis merupakan suatu kegawat daruratan,

encephalitis berarti adanya proses inflamasi pada parenkim otak yang disertai
dengan disfungsi otak seperti pusing, kebingungan, disfungsi kognitif (memori
akut, berbicara, dan gangguan orientasi), perubahan perilaku, agitasi, perubahan
kepribadian, gangguan neurologis focal (anomia, disphasia, hemiparesis) dan
kejang (Steiner et al., 2010).
 15

Tanda dan gejala Leptomeningeal metastasis yang paling sering muncul

harus disingkirkan dari manifestasi penyakit parenkim, efek samping kemoterapi
atau radiasi untuk pengobatan. Leptomeningeal metastasis juga harus dibedakan
dari kronik TBM, infeksi fungal, atau sarcoidosis dan toxic ensefalopati. Menurut
(Chamberlain, 2010) Leptomeningeal metastasis menunjukkan gejala yang
pleomorfik dengan tanda dan gejala di 3 wilayah :

a) Hemisfer cerebral
b) Saraf kranial
c) Sumsum tulang belakang

Meningeal sarcoidosis merupakan multisystem penyakit granuloma yang

dapat melibatkan system saraf pusat (SSP) dalam banyak cara, sehingga
menyulitkan untuk mendiagnosa (Khoury et al., 2009). Gejala neurologi pada
pasien neurosarcoidosis adalah cranial neuropati, aseptic meningitis, lesi yang
lebar, ensefalopati, vaskulopati, kejang, hipotalamic-pituitary disorder,
hidrosefalus, myelopati, peripheral neuropati dan myopati. Karna etiologi masih
belum diketahui maka manifestasi berbeda (Krumholz and Stern, 2014)

2.2.11 Tatalaksana

Pemberian terapi tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan BTA melalui

apusan atau kultur, baik dari sputum, darah, maupun CSS (Kementrian Kesehatan
RI, 2016). Hal ini karena pemeriksaan terbaik juga mungkin tidak dapat
menemukan basil tuberculosis pada pasien TBM, infeksi HIV, dan anak kecil.
Maka, pada kondisi ini atau pada pasien dimana dicurigai tuberculosis, maka
penilaian klinis dapat digunakan untuk memulai terapi empiris sembari menunggu
hasil pmeriksaan (TB CARE I, 2014).

a) Farmakologi

TB paru dan ekstra pari ditatalaksana dengan regimen antituberkulosis

 16

yang sama, yaitu rifampisisn, isoniazid, piraazinamid, etambutol selama 2 bulan

fase intensif dan rifampisin, isoniazid selama 4 bulan fase lanjutan (2RHZE/4RH).
Para ahli merekomendasikan pemberian terapi obat anti tuberculosis pada TBM
selama minimal 9 hingga 12 bulan (WHO, 2010). WHO dan PDPI
mengklasifikasian TBM ke dalam kategori I terapi tuberculosis. Pemberian
rifampisin dan isoniazid pada fase lanjutan dalam kasus TB Meningitis umumnya
diperpanjang hingga 7 atau 10 bulan. Namun, pada pasien ini diberikan terapi
OAT awal berupa RHZES. Penambahan streptomisin merupakan tatalaksana tepat
karena tuberculosis dengan kondisi berat atau mengancam nyawa dapat diberikan
streptomisin (Thamrin, 2015).

Pada dewasa, dosis obat harian OAT adalah isoniazid 5 (4-6) mg/kgBB,
maksimum 300 mg/hari;rifampisin 10 (8–12) mg/kgBB, maksimum 600
mg/hari;pirazinamid 25 (20–30)mg/kgBB, maksimum 2.000 mg/hari;etambutol 15
(15–20) mg/kgBB, maksimum 1.600 mg/hari; streptomisin 12-18 mg/kgBB.
Dosis kortikosteroid antara lain deksametason 0,4 mg/kgBB atau prednison 2,5
mg/kgBB (Chin, 2014).

Pada anak, dosis obat harian OAT adalah isoniazid 10 (7–15) mg/kgBB,
maksimum 300 mg/hari; rifampisin 15 (10–20) mg/kgBB, maksimum 600
mg/hari; pirazinamid 35 (30–40) mg/kgBB, maksimum 2.000 mg/hari; etambutol
20 (15–25) mg/kgBB, maksimum 1.000 mg/hari. Dosis kortikosteroid antara lain
deksametason 0,6mg/kgBB atau prednison 2-4mg/kgBB (Nahid et al., 2016).

Pemberian deksametason intravena (kortikosteroid) pada pasien ini

terbukti memperbaiki klinis pasien. Hal ini terlihat pada peningkatan kesadaran
pasien setiap harinya. Peran kortikosteroid pada terapi TB Meningitis telah
dilaporkan bermanfaat dalam sejumlah penelitian. Angka mortalitas menurun
dengan pemberian kortikosteroid intravena. Terapi dengan deksametason atau
prednisolon yang di-tappering offselama 6-8 minggu direkomendasikan pada
pasien TB Meningitis. Kortikosteroid sebaiknya diberikan intravena pada awalnya
 17

dan dilanjutkan dengan pemberian per oral sesuai klinis pasien (Nahid et al.,
2016).

Respon jaringan terhadap inflamasi pada TB Meningitis adalah eksudat

inflamasi mendorong struktur pada bagian dasar otak, nervus dan pembuluh darah
di daerah ini. Vaskulopati mempengaruhi sirkulus Willisi, sistem vertebrobasiler,
dan cabang kecil dari arteriserebri media menyebabkan infark. Selanjutnya,
eksudat di basal menghambat aliran cairan serebrospinal setinggi tentorium
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan hidrosefalus (PR and RV,
2016).

Proses patofisiologi pada TB Meningitis ini yang mendorong penggunaan

antiinflamasi kortikosteroid untuk memodifikasi kerusakan jaringan yang terjadi.
Pemberian kortikosteroid dapat menekan respons inflamasi dalam ruang
subaraknoid sehingga mengurangirisiko edema serebral, peningkatan tekanan
intrakranial, gangguan aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera neuron. Selain
itu,pemberian kortikosteroid terbukti memperbaikioutcomedengan penurunan
tingkat mortalitas dan keparahan dari komplikasi neurologis. (Beek et al., 2012)

Deksametason dengan dosis 0,6 mg/kg/hari (anak) dan 0,4 mg/kg/hari

(dewasa) ekuivalen dengan prednisolon dosis 2-4 mg/kg/hari (anak) dan 2,5
mg/kg/hari (dewasa). Keduanya merupakan kortikosteroid injeksi pilihan untuk
diberikan pada kasus TB Meningitis. Durasi pemberian selama 4 minggu dengan
tapering2-4 minggu setelahnya (Thwaites et al., 2013).

b) Bedah
Sejak berkembangnya efektifitas dari terapi antituberkulosis, peran dari
bedah sebagian besar telah berputar untuk menangani komplikasi yang serius dari
efek massa tuberculoma dan draining dari abses otak. Hydrocephalus disangkut
pautkan merupakan komplikasi dari basal meningitis dimana aliran dari CSS
terblok dari jalur keluarnya pada ventricle keempat dari jalur penyerapannya di
 18

vili arachnoid atau kemungkinan destruksi dari vili arachnoid nya itu sendiri.
Hydrocephalus merupakan komplikasi yang paling parah dari infeksi dari TBM
dan dapat ditatalaksana dengan diuretic, osmotic agent, lumbar pungsi, external
ventricular drainage, atau VentriculoPeritoneal Shunt (VPS). VPS dan waktu
penggunaan pada anak masih kontroversial. Beberapa penelitian menganjurkan
melakukan VPS pada waktu awal hydrocephalus, terutama pada grade ringan
sampai sedang (grade I/II/III) dan melakukan uji coba drainase eksternal pada
kasus dengan tingkat yang sangat buruk (grade IV). Peran dari VPS telah
diperiksa pada TBM-terkait hydrocephalus menunjukkan hasil yang sukses
dengan kisaran 40 sampai 50% dan komplikasi dari VPS adalah 30% (Rock et al.,
2008).

2.2.12 Pencegahan

Vaksinasi terhadap penyakit tuberculosis menggunakan vaksin Bacillus

Calmette-Guerin (BCG) dari galur Mycobacterium bovis yang telah dilemahkan.
BCG efektif mencegah tuberculosis milier, TB paru berat dan TB meningitis pada
anak-anak, tetapi tidak untuk TB paru pada orang dewasa. Hal ini disebabkan
karena efek perlindungan vaksin BCG yang diberikan pada saat bayi berlangsung
hingga 10 tahun (Rosandali et al., 2016).

2.2.13 Prognosis

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad malam. Prognosis berdasarkan

diagnosis pasien saat ini yaitu TBM derajat 3 dengan GCS 10 memiliki risiko
kematian yang tinggi (Prado and Dewey, 2014). Mortalitas pada pasien TBM
termait dengan hidrosefalus, resistensi obat, gagal terapi, lanjut usia, kejang,
penurunan kesadaran, derajat 3 saalt masuk rumah sakit dan infeksi HIV (Lype, et
al., 2014).
 19

2.3 KERNIG’S AND BRUDZINSKI’S SIGN

Tes diagnostik fisik termasuk memeriksa pasien untuk tanda-tanda Kernig

dan Brudzinski. Tes Kernig melibatkan upaya untuk meluruskan kaki pasien dari
posisi lutut dan pinggul yang tertekuk, dengan rasa sakit pada peregangan pasif
yang menunjukkan tanda positif. Tes Brudzinski melibatkan melenturkan kepala
pasien yang telentang sambil memeriksa untuk melihat apakah kaki dapat
melentur ke atas pinggul (Parikh et al., 2013). Berikut ini adalah cara melakukan
Kernig’s Sign dan Brudzinski sign menurut (Ward et al., 2010) :
a) Kernig’s sign
Pertama kali ditemukan pada tahun 1882 oleh Vladimir Mikhailovich
Kernig, pertama sekali adalah posisikan pasien dalam posisi supine
dengan pinggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Perlahan-lahan lutut
pasien diekstensikan jika ditemukan ada rasa nyeri yang melibatkan otot
hamstring itu adalah hasil dari radangnya akar saraf sciatic. Tanda Kernig
(+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 o kaki tidak dapat
diekstensikan sempurna disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa
nyeri.
b) Brudzinski’s sign I (Brudzinski Leher)
Salah satu tangan pemeriksa diletakkan di dada pasien dan tangan satu
lagi dileher pasien. Pasien memfleksikan leher hingga dagu menyentuh
dada. Dikatakan (+) jika gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan
fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai
c) Brudzinski’s sign II (Brudzinski Kontralateral Tungkai)
Pasien berbaring telentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi
panggul (seperti pada Kernig). Tanda Brudzinski II (+) bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut
kontralateral (Mehndiratta et al., 2012).
d) Brudzinski’s sign III (Brudzinski Pipi)
Jari pemeriksa menekan kedua pipi pasien dengan perlahan didaerah os
zygomaticum jika ditemukan adanya flexi involunter dari lengan bawah
dan lengan atas maka dikatakan (+) (Mehndiratta et al., 2012)
 20

e) Brudzinski’s sign IV (Brudzinski Simfisis)

Pemeriksa memberikan tekanan pada simfisis pubis menggunakan kedua
ibu jari. Dikatakan (+) jika ada gerakan spontan dari pinggul dan lutut
fleksi dan abduksi dari kaki (Ward et al., 2010).

2.4 GLASGOW COMA SCALE

Merupakan skala ukur neurologi yang dikembangkan oleh Universitas

Glasgow pada tahun 1974 sebagai metode objektif untuk menentukan derajat
kesadaran pasien. Ada 3 area yang dievaluasi (mata, lisan, dan gerakan motoric).
Pasien dengan keadaan sadar akan didapatkan skor 13 atau lebih, pada pasien
yang memiliki masalah pada otak dan tampak kebingungan memiliki skor 9-12
dan pasien pada tingkat kesadaran yang parah memiliki skor ≤ 8 (Wright, 2013).

Tabel 2.2 Kategori GCS

Best Adult GCS Pediatric GCS Score
Response
Eye No eye opening No eye opening 1
Eye opening to pain Eye opening to pain 2
Eye opening to verbal Eye opening to speech 3
command
Eyes open Eyes open spontaneously 4
spontaneously
Verbal No verbal response No vocal response 1
Incomprehensible Inconsolable, agitated 2
sounds
Inappropriate words Inconsistently consolable, 3
moaning
Confused conversation Cries, but is consolable, 4
inappropriate interactions
Orientated Smiles, oriented to sounds, 5
follows objects, interacts
Motor No motor response No motor response 1
Extension to pain Extension to pain 2
Flexion to pain Flexion to pain 3
Withdrawal from pain Withdrawal from pain 4
Localizing pain Localizing pain 5
Obeys commands Obeys commands 6
 21

Komunikasi dengan anak atau perawat diperlukan untuk menentukan

respons verbal anak tersebut. Sebagai alternatif dari respons verbal, dapat
digunakan respons menyeringai (Dewanto et al., 2009).

Tabel 2.3 Respon Menyeringai anak

Respons Menyeringai Skor
Aktivitas spontan fasial/oro motoric yang normal 5
Reaksi spontan normal berkurang atau hanya bereaksi terhadap sentuhan 4
Reaksi menyeringai yang hebat terhadap nyeri 3
Reaksi menyeringai yang ringan terhadap nyeri 2
Tidak ada respons terhadap nyeri 1

2.5 STATUS GIZI

2.5.1 Definisi Status Gizi

Status gizi adalah gambaran keadaan gizi seseorang yang ditentukan

berdasarkan perhitungan IMT (Widianti, 2012). Status gizi merupakan keadaan
kesehatan yang ditentukan oleh derajat kebutuhan fisik energi dan zat-zat gizi lain
yang diperoleh dari pangan dan makanan yang dampak fisiknya diukur secara
antropometri (Ali, 2013).

Saat ini terdapat berbagai metode pengukuran antropometri tubuh yang

dapat digunakan sebagai screening. Metode tersebut antara lain pengukuran
indeks massa tubuh, lingkar pinggang, lingkar panggul, lingkar lengan atas, serta
perbandingan lingkar pinggang dan lingkar panggul (Sheila, 2012). IMT
merupakan alat sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa. Penggunaan
IMT hanya berlaku untuk orang dewasa diatas umur 18 tahun. Tidak dapat
diterapkan pada bayi, ibu hamil, anak remaja, olahragawan (Supariasa, 2012)
 22

Tabel 2.4 Kategori Status Gizi berdasarkan IMT

Status Gizi IMT (kg/m2)
Sangat Kurus < 14,9
Kurus 15,0 – 18,4
Normal 18,5 – 22,9
Massa Tubuh Berlebih 23,0 – 27,4
Obesitas 27,5 – 40,0
Sangat Obesitas >40,0

2.5.2 Prevalensi

Prevalensi malnutrisi cukup tinggi di negara berkembang disebabkan

kurangnya aktivitas menyusui dan adanya penyapihan menggunakan susu formula
yang diencerkan bagi kelompok usia kurang dari 1 tahun, sedangkan bagi
kelompok usia 2 tahun ke atas karena asupan protein dan kalori yang tidak
adekuat. Malnutrisi merupakan masalah kesehatan masyarakat global dengan
banyak implikasi, seperti gangguan pertumbuhan tulang dan perkembangan otak
(Prado and Dewey, 2014).

Kondisi infeksi mengakibatkan penurunan nafsu makan, menginduksi

katabolisme dan meningkatkan kebutuhan zat gizi. Malnutrisi rentan terhadap
infeksi karena adanya gangguan system imun. Salah satu penyakit infeksi yang
sering dikaitkan dengan malnutrisi adalah TB. Pada pasienn TB umumnya
ditemukan keadaan anoreksia, malabsorbsi makronutrien dan mikronutrien, serta
perubahan metabolism yang menyebabkan terjadinya wasting. Pada sebuah studi
kohort di Amerika Serikat menyatakan bahwa 45% pasien TB mengalami
penurunan berat badan dan 20% mengalami anoreksia. Peningkatan produksi
sitokin yang memiliki aktivitas proteolitik dan lipolitik menyebabkan peningkatan
penggunaan energi pada pasien TB. Dengan demikian, malnutrisi merupakan
manifestasi klinis yang sering ditemukan pada pasien TB (Batubara et al., 2017).
 23

2.6 KERANGKA TEORI

M. tuberculosis
masuk ke Tubuh
Menyebar melalui Bakteremia
hematogenous endothel vaskular
Kondisi Kondisi
laten Aktif
Bakteri masuk ke Meningkatnya
CSF adhesi protein
terhadap leukosit

Mengganggu
absorbsi Glukosa
Status Gizi

• Anamnesa
Klasifikasi
• Pemeriksaan fisik berdasarkan
• Pemeriksaan perhitungan IMT
penunjang

Terapi OAT atau

Bedah

Gambar 2.5 Kerangka Teori

2.7 KERANGKA KONSEP

TB Meningitis
Status Gizi

Variabel Bebas Variabel Terikat

Gambar 2.6 Kerangka Konsep

 24

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan desain deskriptif dengan menggunakan

pendekatan potong lintang (cross-sectional) dimana subjek yang diteliti tidak
diberikan perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
Pengumpulan data didapatkan dari data sekunder yaitu rekam medik. Hasil
penelitian ini diharapkan dapat mengetahui karakteristik status gizi pada penderita
TB Meningitis di RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian ini mengumpulkan data dari tahun Januari 2015 sampai

Desember 2018 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN

3.3.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien TB Meningitis di RSUP Haji

Adam Malik Medan pada Januari 2015 sampai Desember 2018

3.3.2 Sampel

Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh popilasi.
Metode samplimg pada penelitian ini adalah total sampling, yaitu dengan
mengambil selur
uh jumlah populasi pasien TB Meningitis.
 25

Sampel penelitian ini harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yaitu
sebagai berikut :
1. Kriteria inklusi
a. Penderita TB Meningitis di RSUP H. Adam Malik periode 2015-
2018
b. Gejala klinis, analisis LCS, kultur/sediaan apus Gram
menunjukkan kecurigaan TBM
2. Kriteria ekslusi
a. Pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap

3.4 METODE PENGUMPULAN DATA

Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medis status

gizi pasien TB Meningitis di RSUP Haji Adam Malik periode Januari 2015 –
Desember 2018. Data-data tersebut dicatat kemudian dikelola untuk hasil
penelitian.

3.5 METODE ANALISIS DATA

Data yang telah dikumpulkan dan dikelompokkan berdasarkan variabel

selanjutnya diolah dan dianalisis menggunakan program computer berupa
aplikasi statistic. Data selanjutnya akan diolah peneliti dengan proses editing,
coding, entry, cleaning dan saving.
a) Editing, dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan
data.
b) Coding, data yang telah terkumpul kemudian diberi kode oleh
peneliti secara manual sebelum diolah dengan computer.
c) Semua data yang telah dikumpulkan dicatat, dikelompokkan, dan
diolah.
d) Entry, data kemudian dimasukkan kedalam program computer.
 26

e) Cleaning data, dengan melakukan pemeriksaan semua data yang

telah dimasukkan untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam
memasukkan data.
f) Saving, data kemudian disimpan untuk dianalisis menggunakan
program Statistical Package for the Social Sciences. Selanjutnya data tersebut
ditampilkan dalam bentuk table, diagram, ataupun grafik.

3.6 ALUR PENELITIAN

Lokasi RSUP Haji

Adam Malik

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Pengumpulan
Data

Mencatat Rekam
Medik Pasien
Tuberkulosis
Meningitis

Analisis Data

Kesimpulan

Gambar 2.7 Alur penelitian

 27

3.7 DEFINISI OPERASIONAL

1. TB Meningitis adalah suatu infeksi pada leptomeninges berupa

arachnoid, piamater.
a. Cara ukur : observasi
b. Alat ukur : rekam medis
c. Skala ukur : nominal
d. Hasil ukur : Derajat TB Meningitis:
1) Derajat 1 : GCS 15
2) Derajat 2 : GCS 11-14
3) Derajat 3 : GCS ≤10
2. Status gizi adalah gambaran keadaan gizi berdasarkan perhitungan
IMT
a. Cara ukur : observasi
b. Alat ukur : rekam medis
c. Skala ukur : ordinal
d. Hasil ukur : Indeks Massa Tubuh :
1) Sangat Kurus (IMT <14,9kg/m2)
2) Kurus (15,0 – 18,4 kg/m2)
3) Normal (18,5 – 22,9 kg/m2)
4) Massa tubuh berlebih (23,0 – 27,4 kg/m2)
5) Obesitas (27,5 – 40,0 kg/m2)
6) Sangat obesitas (>40,0 kg/m2)
 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 HASIL PENELITIAN

4.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau no.17 Medan, kelurahan Kemenangan,
kecamatan Medan Tuntungan, kota Medan, Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit
ini berdiri sejak 21 Juli 1993 dan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014 tanggal 17 Oktober 2014 ditetapkan
sebagai rumah akit rujukan nasional. Selain itu, RSUP Haji Adam Malik Medan
ini juga merupakan jenis rumah sakit umum kelas A dan rumah sakit Pendidikan,
sehingga peneliti dapat melakukan penelitian di rumah sakit ini. Penelitian ini
dilakukan di sub bagian rekam medis RSUP HAM Medan (Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik, 2018).

Pada Juni 2007, RSUP HAM telah berubah status menjadi Badan Layanan
Umum (BLU) bertahap dengan tetap mengikuti pengarahan yang diberikan oleh
Ditjen Yanmed dan Departemen kewangan untuk perubahan status menjadi BLU
penuh.

4.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel.

Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder beruoa data
rekam medis pasien yang berobat ke RSUP HAM Medan. Penelitian dilakukan
dengan metode total sampling, jumlah sempel penelitian ini adalah 58 pasien
TBM yang pernah berobat di RSUP Haji Adam Malik Medan dari tahun 2015-
2018. Dibawah ini diuraikan distribusi frekuensi dari sampel penelitian :

28
 29

Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Sampel Penelitian

Frekuensi (n) Persentase (%)
Jenis Laki- laki 32 55,2
Kelamin Perempuan 26 44,8
Bayi (0-1 tahun) 10 17,2
Batita (1-3 tahun) 8 13,8
Balita (3-5 tahun) 1 1,7
Usia Anak-anak (5-12 tahun) 10 17,2
Remaja (12-17 tahun) 2 3,4
Dewasa Muda (17-30 tahun) 14 24,1
Dewasa (30-60 tahun) 13 22,4
Tempat Medan 15 25,9
Tinggal Luar Kota Medan 43 74,1
Komposmentis 41 70,7
Apatis 5 8,6
GCS Somnolen 6 10,3
Delirium 5 8,6
Sporo koma 1 1,7
Sangat Kurus 33 56,9
Kurus 6 10,3
IMT Normal 13 22,4
Pre Obese 3 5,2
Obesitas 3 5,2

Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin, terlihat bahwa

mayoritas pasien TBM adalah laki-laki sebanyak 32 (55,2%) sedangkan
perempuan sebanyak 26 (44,8%). Usia subjek penelitian sebagian besar pada
dewasa muda dengan rentang 17-30 sebanyak 14 (24,1%), selanjutnya dewasa
dengan rentang 30-60 tahun sebanyak 13 (22,4%), sedangkan paling sedikit yaitu
balita dengan rentang 3-5 tahun sebanyak 1 (1,7%).
Subjek penelitian paling banyak bertempat tinggal di luar kota medan
sebanyak 43 (74,1%), sedangkan subjek penelitian bertempat tinggal di medan
sebanyak 15 (25,9%). Subjek penelitian dengan GCS komposmentis sebanyak 41
sampel (70,7%), GCS somnolen sebanyak 6 sampel (10,3%), lalu GCS apatis dan
delirium dengan jumlah sampel yang sama yaitu 5 (8,6%), sedangkan paling
sedikit sporo koma 1 sampel (1,7%).
Pada status gizi berdasarkan IMT didapatkan bahwa mayoritas status gizi
pasien TBM adalah sangat kurus sebanyak 33 (56,9%), selanjutnya status gizi
 30

normal sebanyak 13 (22,4%), paling sedikit adalah status gizi pre-obese dan
obesitas sebanyak masing-masing 3 sampel (5,2%).

4.2 PEMBAHASAN

4.2.1 Distribusi Penderita TB Meningitis Berdasarkan Jenis Kelamin

Tabel 4.2 Distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%)
Laki- laki 32 55,2
Perempuan 26 44,8
Total 58 100

Dari tabel 4.1 dapat dilihat bahwa penderita TB Meningitis dengan jenis
kelamin laki-laki berjumlah 32 orang (55,2%) dan penderita TB Meningitis
dengan jenis kelamin perempuan berjumlah 26 orang (44,8%). Berdasarkan hasil
tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa penderita TB Meningitis lebih banyak
diderita oleh laki-laki yaitu 32 orang (55,2%) dibandingkan dengan perempuan 26
orang (44,8%). Hal ini sama dengan penelitian (Souza et al., 2014) yang
melakukan penelitian di Brazil yang mengakatan bahwa laki-laki memliki risiko
lebih tinggi menderita TBM daripada perempuan. Hal ini dikarenakan laki-laki
lebih sering menderita malnutrisi, kemiskinan, infeksi, alkoholik, kanker, diabtes
dan menderita HIV/AIDS serta menggunakan imunosupresant..
Tetapi penelitian ini tidak sesuai dengan (Forssbohm et al., 2008; Fiske et
al., 2010; Ducomble et al., 2013) yang dilakukan di Jerman tentang
ekstrapulmonal dan tb meningitis nasional mengatakan bahwa pasien dengan
manifestasi ekstrapulmonal lebih sering diderita oleh perempuan dan imigran.
Penelitian pendukung ini dapat dijadikan sebagai referensi pathogenesis TBM
berdasarkan jenis kelamin dan etnis dan juga factor resiko berdasarkan jenis
kelamin, umur, dan lingkungan tempat tinggal.
 31

JENIS KELAMIN
Laki-laki Perempuan

13

11
10
7

7
4

2
2015 2016 2017 2018

Gambar 4.1 Distribusi frekuensi TBM berdasarkan jenis kelamin

4.2.2 Distribusi Penderita TB Meningitis Berdasarkan Usia

Tabel 4.3 Distribusi frekuensi berdasarkan Usia

Kategori Usia Frekuensi Persentase (%)

Bayi (0-1 tahun) 10 17,2

Batita (1-3 tahun) 8 13,8
Balita (3-5 tahun) 1 1,7
Anak-anak (5-12 tahun) 10 17,2
Remaja (12-17 tahun) 2 3,4
Dewasa Muda (17-30 tahun) 14 24,1
Dewasa (30-60 tahun) 13 22,4
Total 58 100

Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa penderita TBM berdasarkan usia yaitu
bayi berusia angtara 0-1 tahun berjumlah 10 orang (17,2%), batita berusia antara
1-3 tahun berjumlah 8 orang (13,8%), balita berusia antara 3-5 tahun berjumlah
1 orang (1,7%), anak-anak berusia antara 5-12 tahun berjumlah 10 orang (17,2%),
 32

remaja berusia antara 12-17 tahun berjumlah 2 orang (3,4%), dewasa muda
berusia antara 17-30 tahun berjumlah 14 orang (24,1%), dewasa berusia antara
30-60 tahun berjumlah 13 orang (22,4%). Berdasarkan hasil tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa TBM paling banyak diderita oleh dewasa muda berusia antara
17-30 tahun yaitu 14 orang (24,1%) dan paling sedikit diderita oleh balita berusia
antara 3-5 tahun yaitu 1 orang (1,7%).

Hal ini sejalan dengan penelitian (atlas, 2012; Ducomble et al., 2013;
Masfiyah et al., 2013) umur sampel rata-rata berada pada usia produktif dan usia
reproduktif 39,59 usia tersebut merupakan suatu kondisi dimana sitem imun
berada dalam puncak kematangannya. Ada juga teori yang menyatakan bahwa
adanya meningitis TB disebabkan karena kondisi immunocompromised sehingga
infeksi menyebar ke organ lain. Keadaan immunocompromised didapatkan pada
usia muda maupun geriatri.

USIA
Bayi Batita Balita Anak-anak Remaja Dewasa Muda Dewasa
9
5

5
4

3
2
2

2
2

2
1

1
1

1
1
0
0

2015 2016 2017 2018

Gambar 4.2 Distribusi frekuensi TBM berdasarkan usia

 33

4.2.3 Distribusi Penderita TB Meningitis Berdasarkan Tempat Tinggal

Tabel 4.4 Distribusi frekuensi berdasarkan Tempat Tinggal
Tempat Tinggal Frekuensi Persentase (%)
Medan 15 25,9
Luar Kota Medan 43 74,1
Total 58 100
Pada tabel 4.3 dapat disimpulkan bahwa distribusi sampel berdasarkan
tempat tinggal tertinggi ada pada kelompok di luar kota Medan sebanyak 43
sampel (74,1%). Hal ini sejalan dengan penelitian (Ramalingam, 2015) 42
penderita meningitis TB dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan periode 2011-
2014. Berdasarkan penelitian (Kartasasmita, 2009) yang mengatakan bahwa
dilakukan metode estimasi insidensi TB dan evaluasi TB di komunitas atau di
suatu negara dengan menilai ARTI (annual risk of tuberculosis infection) di
populasi umum. Jumlah kasus TB baru di indonesia 583.000 orang per tahun dan
menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. Dilakukan penelitian
untuk mengetahui angka ARTI di Sumatera Barat dari pemeriksaan tuberkulin
didapatkan angka prevalensi infeksi mencapai 8% sehingga didapatkan nilaii
ARTI 1%, rata-rata menunjukkan 96 kasus BTA positif TB per 100.000 populasi.
Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007 didapatkan
prevalensi 12 bulan TB di Indonesia 1%, dengan kisaran 0,3% Lampung sampai
2,5% Papua.

TEMPAT TINGGAL
Medan Luar Kota Medan
14

12

12
8

4
3

2015 2016 2017 2018

 34

Gambar 4.3 Distribusi frekuensi TBM berdasarkan tempat tinggal

4.2.4 Distribusi Penderita TB Meningitis Berdasarkan GCS

Tabel 4.5 Distribusi frekuensi berdasarkan GCS

Klasifikasi GCS Frekuensi Persentase (%)
Komposmentis 41 70,7
Apatis 5 8,6
Somnolen 6 10,3
Delirium 5 8,6
Sporo koma 1 1,7
Total 58 100

Dari tabel 5.3 dapat dilihat bahwa GCS paling banyak komposmentis
sebanyak 41 sampel (70,7%), GCS somnolen sebanyak 6 sampel (10,3%), lalu
GCS apatis dan delirium dengan jumlah sampel yang sama yaitu 5 (8,6%),
sedangkan paling sedikit sporo koma 1 sampel (1,7%). Hal ini bertentangan
dengan (Chou et al., 2010; RV et al., 2012) yang mengatakan bahwa pasien
banyak dating ke rumah sakit dengan keadaan Stage II berdasarkan British
Medical Research Council : Stage I (GCS 15), Stage II (GCS 15 dengan deficit
neurologis maupun GCS 11-14), Stage III ≤ 10.
Tingkat keparahan dari tampilan klinis TBM berkaitan erat dengan
prognosis, banyak factor dan berbagai macam scoring yang telah dikembangkan
untuk memprediksi perjalanan penyakit TBM dan untuk mengevaluasi regimen
pengobatan. Pasien dengan GCS Stage III memiliki prognosis yang buruk dan
tingkat mortalitas yang lebih tinggi. (Gu et al., 2015).
 35

GCS
Komposmentis Apatis Somnolen Delirium Sporo koma

18
12
6

4,5
3

3
2

2
1

1
1
1

1
0

0
0
2015 2016 2017 2018

Gambar 4.4 Distribusi frekuensi TBM berdasarkan GCS

4.2.5 Distribusi Penderita TB Meningitis Berdasarkan Status Gizi

Tabel 4.6 Distribusi frekuensi berdasarkan Status Gizi

Kategori IMT Frekuensi Persentase (%)
Sangat Kurus 33 56,9
Kurus 6 10,3
Normal 13 22,4
Pre Obese 3 5,2
Obesitas 3 5,2
Total 58 100

Pada tabel 5.5 dapat dilihat bahwa status gizi berdasarkan IMT didapatkan
bahwa mayoritas status gizi pasien TBM adalah sangat kurus sebanyak 33
(56,9%), selanjutnya status gizi normal sebanyak 13 (22,4%), paling sedikit
adalah status gizi pre-obese dan obesitas sebanyak masing-masing 3 sampel
(5,2%).
Hal ini sejalan dengan penelitian (Singh and Sunggoro, 2015) yang
dilaksanakan di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, sebanyak 50 pasien TB berat
memiliki indeks massa tubuh (IMT) kurang dari 18,5 kg/m 2. Penelitian lain yang
dilakukan oleh Karyadi, dkk. dan penelitian lain di Brazil menunjukkan hasil
 36

serupa, yakni 63,7% pasien TB memiliki IMT kurang dari 18,5 kg/m 2. Hubungan
antara malnutrisi dengan TB telah diketahui sejak lama. Malnutrisi dapat menjadi
faktor predisposisi terjadinya infeksi TB dan sebaliknya, TB juga sering
menyebabkan malnutrisi. STATUS GIZI
Sangat Kurus Kurus Normal Preobesitas Obesitas

13

12

6
5

4
3

2
2
1
1

1
1

1
1
0
0

0
2015 2016 2017 2018

Gambar 4.5 Distribusi frekuensi TBM berdasarkan status gizi

 37

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan mengenai karakteristik status gizi

penderita tb meningitis di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2015-2018, maka
dapat disimpulkan bahwa :
1. Penderita TB meningitis paling banyak di derita oleh laki-laki yaitu
berjumlah 32 orang (55,2%) sedangkan perempuan berjumlah 26 orang
(44,8%)
2. Penderita TB meningitis paling banyak diderita oleh dewasa muda berusia
antara 17 sampai dengan 30 tahun yaitu berjumlah 14 orang (24,1%),
diikuti dengan dewasa (30-60 tahun) berjumlah 13 orang (22,4%), anak-
anak (5-12 tahun) berjumlah 10 orang (17,2%), bayi (0-1 tahun) berjumlah
10 orang (17,2%), batita (1-3 tahun) berjumlah 8 orang (13,8%), remaja
(12-17 tahun) berjumlah 2 orang (3,4%), balita (3-5 tahun) berjumlah 1
orang (1,7%).
3. Penderita TB meningitis paling banyak dari luar kota medan yaitu
berjumlah 43 orang (74,1%) sedangkan yang berasal dari kota medan 15
orang (25,1%).
4. Penderita TB meningitis paling banyak dengan GCS komposmentis yaitu
berjumlah 41 orang (70,7%), diikuti dengan somnolen berjumlah 6 orang
(10,3%), delirium dan apatis masing-masing berjumlah 5 orang (8,6%),
yang paling sedikit adalah sporo koma berjumlah 1 orang (1,7%).
5. Penderita TB meningitis paling banyak dengan status gizi sangat kurus
yaitu berjumlah 33 orang (56,9%), diikuti dengan normal berjumlah 13
orang (22,4%), status gizi kurus berjumlah 6 orang (10,3%), yang paling
sedikit adalah pre obese dan obesitas masing-masing berjumlah 3 orang
(5,2%).
 38

5.2 SARAN

1. Bagi penelitian selanjutnya diharapkan untuk memperluas pengetahuan

tentang TB meningitis deperti pemeriksaan untuk menegakkan diagnose,
penanganan TB meningitis, serta komplikasi dan prognosis yang lebih
jelas.
2. Bagi penelitian selanjutnya diharapkan dapat mengembangkan penelitian
ini lebih lanjut dengan mrngambil sampel yang lebih besar, atau dengan
melakukan perbandingan dengan karakteristik populasi dari rumah sakit
lain (penelitian multicentre).
3. Bagi RSUP Haji Adam Malik Medan dapat meningkatkan kualitas status
rekam medis, terutama informasi mengenai jenis dan hasil pemeriksaan
yang dilakukan terhadap pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, A. R. 2013, 'Penilaian Status Gizi Anak'.

Ariya, E. 2012, 'Sistem Pakar Diagnosa Awal Radang Selaput Otak (Meningitis)
dengan Menggunakan Metode Certain Factor', pp. 6–7.

atlas 2012, 'The BCG world atlas', A database of global BCG vaccination policies
and practice. Available at: www.bcgatlas.org/.

Bakhtiar 2016, 'PENDEKATAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK

DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DENGAN FASILITAS
TERBATAS', vol. 2, , pp. 122–128.

Batubara, V. F., Hendarto, A., Advani, N. and Setyanto, D. B. 2017, 'Luaran

Status Nutrisi pada Anak Balita dengan Tuberkulosis di Unit Rawat Jalan
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo', Sari Pediatri, vol. 18, no. 5, pp. 397–
402. doi: 10.14238/sp18.5.2017.397-402.

Be, N. A., Kim, K. S., Bishai, W. R. and Jain, S. K. 2015, 'Pathogenesis of Central
Nervous System Tuberculosis', vol. 9, no. 2, pp. 94–99.

Beek, V. de, MC, B. and AR, T. 2012, 'Advances in treatment of bacterial

meningitis.', US National Library of Medicine National Institutes of Health.
doi: 10.1016/S0140-6736(12)61186-6.

Chamberlain, M. C. 2010, 'Leptomeningeal metastasis', Seminars in neurology,

vol. 30, no. 3.

Chin, J. H. 2014, 'Tuberculous Meningitis Diagnostic and therapeutic challenges',

Neurology : Clinical Practice, vol. 4, no. 3, pp. 199–205.

Chou, C.-H., Lin, G.-M., Ku, C.-H. and Chang, F.-Y. 2010, 'Comparison of the
APACHE II, GCS and MRC scores in predicting outcomes in patients with
tuberculous meningitis', INT J TUBERC LUNG DIS, vol. 14, no. 1, pp. 86–
92.

Dewanto, G., Suwono, W. J., Riyanto, B. and Turana, Y. 2009, Panduan Praktis :
Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Edited by N. Suryana. EGC,
Jakarta.

Ducomble, T., Tolksdorf, K., Karagiannis, I., Hauer, B., Brodhum, B., Haas, W.
and Fiebig, L. 2013, 'The burden of extrapulmonary and meningitis
tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002
to 2009', vol. 18, no. 12, pp. 1–9. Available at: www.eurosurveillance.org.

Ersoz, M., Yildirmak, M., Gedik, H., Simsek, F., Kanturk, A., Iris, N. and Dinc,

39
 40

E. 2012, 'Tuberculous Meningitis : a report of 60 adult cases', vol. 61 no.6, , pp.

592–597.

Evans, C. A. 2011, 'GeneXpert-A Game-Changer for Tuberculosis Control?',

PLOS Medicine. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001064.

Feng, G., Shi, M., Ma, L., Chen, P., Wang, B., Zhang, M., Chang, X., Su, X.,
Yang, Y., Fan, X., Dai, W., Liu, T., He, Y., Bian, T., Duan, L., Li, J., Hao,
X., Liu, Jia-yun, Xue, X., Song, Y., Wu, H., Niu, G., Zhang, L., Han, C.,
Lin, H., Lin, Z., Liu, Jian-jun, Jian, Q., Zhang, J., Tian, Y., Zhou, B., Wang,
Jing, Xue, C., Han, X., Wang, Jian-feng, Wang, S., Thwaites, G. E. and
Zhao, G. 2014, 'Diagnostic Accuracy of Intracellular Mycobacterium
tuberculosis Detection for Tuberculous Meningitis', vol. 189, no. 4, pp. 475–
481. doi: 10.1164/rccm.201309-1686OC.

Fiske, C. T., Griffin, M. R., Erin, H., Warkentin, J., Lisa, K., Arbogast, P. G. and
Sterling, T. R. 2010, 'Black race, sex, and extrapulmonary tuberculosis risk:
an observational study', BMC Infectious, vol. 10, no. 16, pp. 2–8. Available
at: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/10/16.

Forssbohm, M., Zwahlen, M., Loddenkemper, R. and Rieder, H. L. 2008,

'Demographic characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis
in Germany', Eur. Resp, vol. 31, , pp. 99–105.

Galimi, R. 2011, 'Extrapulmonary tuberculosis : tuberculous meningitis new

developments', vol. 15, , pp. 365–386.

Gu, J., Xiao, H., Wu, F., Ge, Y., Sun, M. and Ma, J. 2015, 'Prognostic factors of
tuberculous meningitis: a single-center study', Int J Clin Exp Med, vol. 8,
no. 3, pp. 4487–4493.

Huldani, D. 2012, 'DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN MENINGITIS

TUBERKULOSIS', p. 4.

Jarrin, I., Sellier, P., Lopes, A., Morgand, M., Makovec, T., Delvey, V.,
Champion, K., Simoneau, G., Green, A., Mouly, S., Bergmann, J.-F. and
Lloret-Linares, C. 2016, 'Etiologies and management of aseptic meningitis
in patients admitted to an internal medicine department', vol. 95, , pp. 2–9.
Available at: www.md-journal.com.

Kartasasmita, C. B. 2009, 'Epidemiologi Tuberkulosis', Sari Pediatri, vol. 11, no.

2, pp. 127–129.

Kechagia, M., Mamoucha, S., Adamou, D., Kanterakis, G., Velentza, A.,
Skarmoutsou, N., Stamoulos, K. and Fakiri, E.-M. 2012, Tuberculous
Meningitis. Edited by G. Wireko-Brobby. InTech, Croatia.

Kementrian Kesehatan RI 2016, InfoDATIN Tuberkulosis.

 41

Khoury, J., Wellik, K., Demaerschalk, B. and Wingerchuk, D. M. 2009,

'Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnosis of central
nervous system sarcoidosis', The neurologist, vol. 15, no. 2, pp. 108–111.

Krumholz, A. and Stern, B. J. 2014, 'Neurologic manifestations of sarcoidosis',

vol. 119, , pp. 305–333. doi: 10.1016/B978-0-7020-4086-3.00021-7.

Lestari, F., Dian, S. and Parwati, I. 2016, 'Clinical and Cerebrospinal Fluid
Abnormalities as Diagnostic Tools of Tuberculous Meningitis', vol. 3, no. 1,
pp. 132–136.

Marx, G. E. and Chan, E. D. 2011, 'Tuberculous Meningitis : Diagnosis and

Treatment Overview', vol. 2011, , pp. 1–9. doi: 10.1155/2011/798764.

Masfiyah, Bintoro, A. C. and Hadi, P. 2013, 'Gambaran Definitif Meningitis

Tuberkulosa di RSUP dr. Kariadi Semarang', vol. 5, no. 2, pp. 62–67.

Mehndiratta, M., Nayak, R. and Pandey, S. 2012, 'Appraisal of Kernig’s and

Brudzinski’s sign in meningitis', Ann Indian Acad Neuro, vol. 15, no. 4, pp.
287–288. doi: 10.4103/0972-2327.104337.

Mehta, P. K., Raj, A., Singh, N. and Khuller, G. K. 2012, 'Diagnosis of

extrapulmonary tuberculosis by PCR', vol. 66, , pp. 20–36. doi:
10.1111/j.1574-695X.2012.00987.x.

Meisadona, G., Soebroto, A. D. and Estiasari, R. 2015, 'Diagnosis dan

Tatalaksana Meningitis Bakterialis', vol. 42, no. 1, pp. 15–19.

Murthy, J. 2010, 'Tuberculous Meningitis : The Challenges', vol. 58, no. 5, pp.
716–722.

Nahid, P., Dorman, S. E., Alipanah, N., Barry, P. M., Brozek, J. L., Cattamanchi,
A., Chaisson, L. H., Chaisson, R. E., Daley, C. L., Grzemska, M., Higashi,
J. M., Ho, C. S., Hopewell, P. C., Keshavjee, S. A., Liendhardt, C.,
Menzies, R., Merrifield, C., Narita, M., O’Brien, R., Peloquin, C. A.,
Raftery, A., Saukkomen, J., Schaaf, H. S., Sotgiu, G., Starke, J. R., Migliori,
G. B. and Vernon, A. 2016, 'Official American Thoracic Society/Centers for
Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis',
Oxford University Press, vol. 63, no. 7, pp. 147–185. doi:
10.1093/cid/ciw376.

Parikh, V., Tucci, V. and Galwankar, S. 2013, 'Infections of the nervous system',
vol. 3, no. 1, pp. 82–97.

Pemula, G. and Apriliana, E. 2016, 'Penatalaksanaan yang Tepat pada Meningitis

Tuberkulosis', vol. 6, no. 1, pp. 50–55.
 42

PR, D. and RV, V. T. 2016, 'Use of corticosteroids in tuberculous meningitis

Lancet', vol. 387, no. 2585, p. 87.

Prado, E. L. and Dewey, K. G. 2014, 'Nutrition and brain development in early

life', Nutrition Reviews, vol. 72, no. 4, pp. 267–284. doi:
10.1111/nure.12102.

Ramalingam, P. 2015, 'Gambaran Karakteristik Penderita Meningitis Tuberkulosis

yang Dirawat Di Ruang Rawat Inap Anak RSUP Haji Adam Malik Medan
Periode 2011-2014'.

Randa, I. 2017, 'Analisis Ketahanan Hidup Pasien Penderita Meningitis

Tuberkulosis Di RSUP M.Djamil Padang Tahun 2010-2016', pp. 1–7.

Rock, R. B., Olin, M., Baker, C. A., Molitor, T. W. and Peterson, P. K. 2008,
'Central Nervous System Tuberculosis : Pathogenesis and Clinical Aspects',
vol. 21, no. 2, pp. 243–256. doi: 10.1128/CMR.00042-07.

Rosandali, F., Aziz, R. and Suharti, N. 2016, 'Hubungan antara Pembentukan Scar
Vaksin BCG dan Kejadian Infeksi Tuberkulosis', vol. 5, no. 2, pp. 381–384.
Available at: http://jurnal.fk.unand.ac.id.

RV, V. T., Springer, P., Laubscher, J. A. and Schoeman, J. F. 2012, 'Value of

different staging systems for predicting neurological outcome in childhood
tuberculous meningitis', INT J TUBERC LUNG DIS, vol. 16, no. 5, pp. 628–
632.

Salsabela, F. E., Suryadinata, H. and Arya, I. F. D. 2016, 'Tuberculosis Patients’

Nutritional Status in Hasan Sadikin General Hospital Bandung', vol. 2, no.
2, pp. 84–89.

Sari, J. T. Y. and Rosalinda, R. 2018, 'Otitis Media Supuratif Kronis Tipe

Kolesteatom dengan Komplikasi Meningitis dan Paresis Nervus Fasialis
Perifer', vol. 7, no. 4, pp. 88–95.

Sheila, M. 2012, 'Hubungan lingkar lengan atas dan lingkar pinggang dengan
tingkat hipertensi pada pasien rawat jalan di poliklinik interna RSJ Prof. Dr.
VL Ratumbuysang'.

Singh, G. and Sunggoro, A. J. 2015, 'Profil Pasien Tuberkulosis Berat dalam

Perawatan Inap di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta',
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, vol. 2, no. 1, pp. 16–19.
Available at: gurneetsingh10@yahoo.com.

Souza, C. H. de, Yamana, A., Pandini, J. C., Ceretta, L. B., Ferraz, F., Luz, G. D.
da and Simoes, P. W. 2014, 'Incidence of tuberculous meningitis in the State
of Santa Catarina, Brazil', Revista da Sociade Brasileira de Medicina
Tropical, vol. 47, no. 4, pp. 483–489. Available at:
 43

http://dx.doi.org/10.1590/0037-8682-0122-2014.

Starke, J. R. 2010, Handbook of Clinical Neurology. Edited by K. L. Roos and A.

R. Tunkel. Texas. Available at: http://www.elsevier.com/permissions.

Steiner, I., Budka, H., Chaudhuri, A., Koskinierni, M., Sainio, K., Salonen, O. and
Kennedy, P. G. E. 2010, 'Viral meningoencephalitis : a review of diagnostic
methods and guidelines for management', European Journal of Neurology,
vol. 17, , pp. 999–1009. doi: doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x.

Sulistyowati, T., Kusumaningrum, D., Koendhori, E. B. and Mertaniasih, N. M.

2017, 'Tuberculous Meningitis : The Microbiological Laboratory DIagnosis
and Its Drug Sensitivity Patterns', Jurnal Respirasi, vol. 3, no. 2, pp. 35–39.

Supariasa, N. 2012, Penilaian Status Gizi. EGC, Jakarta.

Taheri, M. S., Karini, M. A., Haghighatkhah, H., Pourghorban, R., Samadhan, M.

and Kasmaei, H. D. 2014, 'Central Nervous System Tuberculosis : An
Imaging-Focused Review of a Reemerging Disease', vol. 2015, , pp. 1–7.

TB CARE I 2014, 'International standards for tuberculosis', p. 28.

Thamrin, A. P. Y. 2015, 'PRIA 31 TAHUN DENGAN SUSPEK MENINGITIS

TUBERKULOSIS DAN AIDS', Jurnal Medula, vol. 4, no. 1, p. 1.

Thwaites, G. E., Toorn, R. van and Schoeman, J. 2013, 'Tuberculous meningitis:

more questions, still too few answers', The Lancet Neurology, vol. 12, no.
10, pp. 999–1010. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70168-6.

Ward, M. A., Greenwood, T. M., Kumar, D. R., Mazza, J. J. and Yale, S. H. 2010,
'Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig : Signs for Diagnosing
Meningitis', Clinical Medicine & Research, vol. 3, no. 1, pp. 13–17.

WHO 2010, 'Treatment of tuberculosis : guidelines', vol. 4, .

Widianti, N. 2012, 'HUBUNGAN ANTARA BODY IMAGE DAN PERILAKU

MAKAN DENGAN STATUS GIZI REMAJA PUTRI DI SMA
THERESIANA SEMARANG', pp. 8–17.

Wright, W. F. 2013, Essentials of Clinical Infectious Diseases. Edited by B.

Barry. Demos Medical, New York. Available at: www.demosmedpub.com.
 44

Lampiran A. Daftar Riwayat Hidup

CURRICULUM VITAE

Nama : Fakhri Amir

NIM : 160100148
Tempat/TanggalLahir : Kisaran, 14 Desember 1998
Agama : Islam
NamaAyah : Ir. Amir Syarifuddin, MM
NamaIbu : Diah Rossita Nst, AP, S.Sos
Alamat : Jl. Sempurna I No. 2, Tj. Sari, Medan Selayang
Riwayat Pendidikan :
1. Taman Kanak-Kanak Shafiyyatul Amaliyyah (2002-2004)

2. Sekolah Dasar Al-Azhar Medan (2004-2009)

3. Sekolah Menengah Pertama Al-Azhar Medan (2009-2012)

4. Sekolah Menengah Atas Negeri 2 Medan (2012-2015)

5. Program Studi Pendidikan Dokter S1 Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara (2016-Sekarang)

 45

Riwayat Pelatihan :
1. PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru) 2016 Fakultas
Kedokteran USU Tahun 2016
2. MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) 2016 Fakultas Kedokteran USU
Tahun 2016
3. Seminar dan Workshop Balut dan Bidai Vital TBM FK USU Tahun 2016
4. Workshop Sirkumsisi PM SCORA PEMA FK USU 2017
5. Panitia Liaison Officer IMO 2017
6. Pengabdian Masyarakat Akbar PEMA FK USU 2017
7. Pengabdian Masyarakat Ikatan Mahasiswa Peduli Masyarakat USU 2018
8. Seminar Infeksi Saluran Kemih dan Workshop Sirkumsisi SCORA PEMA
FK USU Tahun 2018
9. Pelatihan Seminar Proposal SCORE PEMA FK USU 2019
10. Pengabdian Masyarakat SCORA FK USU 2019
 46

Lampiran C. Surat Izin Survey Awal

 47

Lampiran D. Surat Izin Penelitian

 48

Lampiran E. Ethical Clearance

 49

Lampiran F. Tabel Pengolahan Data SPSS

jenis kelamin
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 32 55,2 55,2 55,2
perempuan 26 44,8 44,8 100,0
Total 58 100,0 100,0

Kategori Usia
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Bayi 10 17,2 17,2 17,2
Batita 8 13,8 13,8 31,0
Balita 1 1,7 1,7 32,8
Anak-anak 10 17,2 17,2 50,0
Remaja 2 3,4 3,4 53,4
Dewasa Muda 14 24,1 24,1 77,6
Dewasa 13 22,4 22,4 100,0
Total 58 100,0 100,0

tempat tinggal
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Medan 15 25,9 25,9 25,9
Luar Kota Medan 43 74,1 74,1 100,0
Total 58 100,0 100,0
 50

klasifikasi GCS
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Komposmentis 41 70,7 70,7 70,7
Apatis 5 8,6 8,6 79,3
Somnolen 6 10,3 10,3 89,7
Delirium 5 8,6 8,6 98,3
Sporo koma 1 1,7 1,7 100,0
Total 58 100,0 100,0

kategori imt
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Sangat Kurus 33 56,9 56,9 56,9
Kurus 6 10,3 10,3 67,2
Normal 13 22,4 22,4 89,7
Pre Obese 3 5,2 5,2 94,8
Obesitas 3 5,2 5,2 100,0
Total 58 100,0 100,0

tahun
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 2015 11 19,0 19,0 19,0
2016 17 29,3 29,3 48,3
2017 24 41,4 41,4 89,7
2018 6 10,3 10,3 100,0
Total 58 100,0 100,0
 51

Lampiran G. Daata Induk Penelitian

Suratmi 53 perempuan 17,8 10 Luar Kota Medan 2015

Delima 1 perempuan 11,3 13 Medan 2016
Naila 9 perempuan 21,8 15 Medan 2015
Yus 36 laki-laki 20 15 Medan 2017
Jordi 1 laki-laki 13,8 14 Luar Kota Medan 2016
Rini 28 perempuan 16 15 Medan 2017
Yohana 2 perempuan 16,7 12 Luar Kota Medan 2016
Dita 13 perempuan 13,6 15 Luar Kota Medan 2017
Iwan 37 laki-laki 17,9 15 Luar Kota Medan 2017
Radit 6 laki-laki 9,8 15 Medan 2017
Laos 43 perempuan 25,2 15 Luar Kota Medan 2017
Alex 26 laki-laki 17,6 9 Medan 2015
Jawidah 1 perempuan 14,1 12 Luar Kota Medan 2018
Robert 43 laki-laki 19,9 15 Luar Kota Medan 2016
Raihan 9 laki-laki 16,1 15 Luar Kota Medan 2016
Perdis 37 laki-laki 20,2 15 Luar Kota Medan 2017
Juliadi 32 laki-laki 19,1 10 Medan 2017
Royahin 1 perempuan 13,7 11 Medan 2016
Zibran 2 laki-laki 14,8 15 Luar Kota Medan 2016
Ricardo 33 laki-laki 25,9 15 Medan 2018
Agus 18 laki-laki 18,8 11 Luar Kota Medan 2015
Adellya 3 perempuan 11 15 Luar Kota Medan 2016
Suci 18 perempuan 11,7 15 Medan 2015
Kevin 15 laki-laki 16 14 Luar Kota Medan 2017
Ikhtiar 24 laki-laki 18,3 15 Luar Kota Medan 2016
Suparno 26 laki-laki 19,5 15 Medan 2017
Abiyah 2 perempuan 13,5 9 Luar Kota Medan 2016
Al Fauzi 1 laki-laki 15,7 13 Luar Kota Medan 2017
Ganda 12 laki-laki 10,2 15 Luar Kota Medan 2017
Isa 32 laki-laki 19,5 15 Luar Kota Medan 2016
Iqbal 2 laki-laki 11,6 15 Luar Kota Medan 2016
Aisyah 1 perempuan 19 15 Luar Kota Medan 2017
Yana 22 perempuan 15,1 15 Luar Kota Medan 2017
Shanaz 1 perempuan 14,2 7 Luar Kota Medan 2016
Fayzi 6 laki-laki 14,7 8 Medan 2017
Azriel 3 laki-laki 12,6 14 Luar Kota Medan 2015
Rapita 18 perempuan 14,1 5 Luar Kota Medan 2018
Jaka 21 laki-laki 18,7 13 Luar Kota Medan 2018
Mey 51 perempuan 35 15 Medan 2017
 52

Erni 44 perempuan 37,3 15 Luar Kota Medan 2017

Nazla 7 perempuan 15,3 15 Luar Kota Medan 2016
Salwa 8 perempuan 11,6 15 Luar Kota Medan 2017
Nurhafni 30 perempuan 18,7 15 Luar Kota Medan 2015
Ahmad 2 laki-laki 17,1 15 Luar Kota Medan 2016
Febrian 1 laki-laki 13,6 15 Luar Kota Medan 2015
Erdi 35 laki-laki 26,2 15 Medan 2017
Raja 11 laki-laki 16,1 15 Luar Kota Medan 2018
Dimas 4 laki-laki 13,2 15 Luar Kota Medan 2018
Fiola 1 perempuan 11,3 15 Luar Kota Medan 2015
Dingin 3 perempuan 14,6 15 Luar Kota Medan 2015
Nursedi 49 perempuan 20,5 14 Luar Kota Medan 2017
Juliagus 18 perempuan 16,4 11 Luar Kota Medan 2017
Indodola 27 laki-laki 17,7 15 Luar Kota Medan 2016
Zaki 8 laki-laki 16 15 Luar Kota Medan 2017
Pediyan 30 laki-laki 20,9 15 Medan 2017
Fauzan 1 laki-laki 16,2 15 Luar Kota Medan 2017
Betty 26 perempuan 32,8 11 Luar Kota Medan 2015
Ripal 10 laki-laki 13,1 7 Luar Kota Medan 2016

Dewasa
Kurus Somnolen
Bayi
Sangat Kurus Apatis
Anak-anak
Normal Komposmentis
Dewasa
Normal Komposmentis
Bayi
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Sangat Kurus Komposmentis
Batita
Sangat Kurus Apatis
Remaja
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Kurus Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Pre Obese Komposmentis
Dewasa Muda
Kurus Delirium
 53

Bayi
Sangat Kurus Apatis
Dewasa
Normal Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Normal Komposmentis
Dewasa
Normal Somnolen
Bayi
Sangat Kurus Somnolen
Batita
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Pre Obese Komposmentis
Dewasa Muda
Normal Somnolen
Batita
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Sangat Kurus Komposmentis
Remaja
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Normal Komposmentis
Batita
Sangat Kurus Delirium
Bayi
Sangat Kurus Apatis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Normal Komposmentis
Batita
Sangat Kurus Komposmentis
Bayi
Normal Komposmentis
Dewasa Muda
Sangat Kurus Komposmentis
Bayi
Sangat Kurus Delirium
Anak-anak
Sangat Kurus Delirium
Batita
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Sangat Kurus Sporo koma
Dewasa Muda
Normal Apatis
Dewasa
Obesitas Komposmentis
 54

Dewasa
Obesitas Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Normal Komposmentis
Batita
Kurus Komposmentis
Bayi
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Pre Obese Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Balita
Sangat Kurus Komposmentis
Bayi
Sangat Kurus Komposmentis
Batita
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa
Normal Komposmentis
Dewasa Muda
Sangat Kurus Somnolen
Dewasa Muda
Kurus Komposmentis
Anak-anak
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Normal Komposmentis
Bayi
Sangat Kurus Komposmentis
Dewasa Muda
Obesitas Somnolen
Anak-anak
Sangat Kurus Delirium