KEPUTUSAN DIREKTUR RS.........

NOMOR: ........

TENTANG
PELIMPAHAN KEWENANGAN
DARI DOKTER KEPADA TENAGA KEPERAWATAN RS.......

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RS..........,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka terselenggaranya pelayanan

medis dan keperawatan yang terkoordinasi sesuai
dengan standar pelayanan medis dan standar
asuhan keperawatan perlu adanya pelimpahan
kewenangan (standing order) dari dokter kepada
tenaga keperawatan sehingga terjadi pelayanan
keperawatan yang berkesinambungan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Direktur RS......... tentang Pelimpahan
Kewenangan dari Dokter kepada Tenaga
Keperawatan RS............;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6.
Peraturan...

6. Peraturan Menteri Kesehatan..................

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
KP.03.03/MENKES/ 5662/2021 tanggal 19 Agustus
2021 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan
Dari dan Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
11. Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik
Nomor YM.00.03.2.6.7637 Tahun 1993 tentang
Standar Asuhan Keperawatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS...................TENTANG

PELIMPAHAN KEWENANGAN DARI DOKTER
KEPADA TENAGA KEPERAWATAN RS...............
KESATU : Pelimpahan Kewenangan dari Dokter kepada Tenaga
Keperawatan di RS............. tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Direktur ini.
KEDUA : Kepada seluruh tenaga dokter dan tenaga
keperawatan dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan agar selalu berpedoman pada kebijakan
pelimpahan tugas dari dokter kepada tenaga
 keperawatan RS..............
KETIGA : Petugas yang mendapatkan pelimpahan
kewenangan mendapatkan pelatihan khusus dan
memiliki pengalaman klinik sesuai yang
dilimpahkan.
EEMPAT : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Semarang,
pada tanggal :

DIREKTUR,

...............................
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :

PELIMPAHAN KEWENANGAN DARI DOKTER KEPADA TENAGA

KEPERAWATAN DI RS...................

A. PENGERTIAN
1. Suatu peraturan tertulis yang mengatur tentang kewenangan melakukan su
2. Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada poin (1) dapat dilakuka
a. Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan suatu t
tanggung jawab.
b. Pelimpahan wewenang secara mandat diberikan oleh tenaga medis
B. TUJUAN
Terselenggaranya pelayanan medis dan keperawatan yang aman dan terkoordin
C. ISI KEBIJAKAN
Tindakan-tindakan medis sebagaimana tercantum di bawah ini dalam pelaksan
untuk melaksanakannya.

D. PELIMPAHAN KEWENANGAN DARI DOKTER KEPADA TENAGA KEPERAWATAN

PELIMPAHAN KEWENANGAN DARI DOKTER KEPADA TENAGA KEPERAW

NO TINDAKAN MANDAT DEL

1 Audiometri
2 Autorefraksi
3 Aspirasi Seroma
4 Biometri
5 Businasi urethra tanpa penyulit
6 Foto fundus color
7 Injeksi IV, IM, IC, SC
8 Keratometri
9 Lensometri
10 Melakukan suction
11 Melepas jarum cest pot
12 Melepas pig tail
13 Melepas drain (kecuali drain otak)
14 Melepas gips tanpa penyulit
15 Melakukan pemeriksaan oto acustic emisi
Melakukan pemeriksaan trans magnetic
16
stimulation
17 Memberikan radio nuklida / radio farmaka
18 Melepas lead pacu jantung sementara
19 Melepas sheath pasca tindakan kateterisasi
20 Melepas HD kateter
Melakukan pemeriksaan optical coheren
21
tomography
22 Melakukan pemeriksaan USG ophthalmic
23 Memasang elektroda ASSR
24 Memasang / melepas NGT (naso gastric tube)
Memasang / melepas urin kateter (kecuali
25
neonatus)
26 Memasang/ melepas IV kateter
27 Pemeriksaan EMG (Elektromiografi)
28 Penangan pasien gaduh gelisah
29 Pemberian obat kemoterapi
30 Pemeriksaan lapang pandang
31 Pemberian tranfusi
Pemasangan elektroda brainstem evoked
32
response audiometry (BERA)
33 Pemasangan elektroda EEG
34 Pemasangan oropharing / nasopharing airway
Spoeling pada pasien post transurethral
35
resection of the prostate (TURP)
Stabilisasi bayi baru lahir normal pada
36
persalinan per vaginam
37 Timpanometri
38 Terapi kardioversi
39 Terapi oksigen
40 Tonometri
41 Topografi kornea
42 Terapi titrasi
43 Terapi inhalasi
Memasang dan melepas IV line untuk
44 memasukan kontras pada pasien dengan
tindakan CT simulator
Memasang marker pada rectum/vagina pada
45
pasien yang akan dilakukan CT simulator
Melakukan tindakan rectal pump pada pasien
46
yang akan dilakukan tindakan CT simulator
47 Melepas tampon vagina pada pasien yang telah
 selesai dilakukan tindakan brachyterapi
48 Melepas aplikator brachiterapy
Memasukan injeksi neukin (leukogen) secara
49
sub cutan
Oksigensi pada pasien yang menjalani tindakan
50
radiasi
Memasang kateter IV pada pasien yang akan
51 dilakukan eksternal radiasi atau CT simulator
dengan anastesi
52 Melakukan pemberian sedasi oral
Melakukan pemeriksaan elektroretinografi
53
(ERG)
Melakukan pemeriksaan Visual Evoked
54
Potensial (VEP)
55 Melakukan pemeriksaan specular microscope
56 Melakukan pemeriksaan pachymetri
Melakukan pemeriksaan pediatric auto
57
refraktometri
Melakukan skintest intracutan (IC) kontras
58 pada psien yang akan diakukan tindakan CT
simulator
59 Ganti balutan
60 Melepas kawat gigi
61 Melepas jahitan
62 Pemberian fototerapi neonatus
63 Pembersihan jalan nafas melalui ETT
64 Resusitasi jantung paru pada neonatus
65 Pemberian defibrilasi
66 Penggantian sirkuit ventilator
67 Melakukan pengelolaan MgSO4
68 Memberikan produk darah
Melakukan suction pada pasien tanpa alat
69
bantu nafas.
70 Pemberian balut tekan
71 Penggunaan infus pump dan syring pump
72 Monitoring Invansive TIK
73 Pemantauan MAP
74 Pemantauan Skala Koma Glasgow
75 Melakukan pemasangan marker vagina
Melakukan akses kemoterapi dengan Cateter
76
sentral
Memberikan obat sitostatika melalui
77
implantable port
78 Pengekangan kimiawi
79 Pemasangan jalan napas buatan (LMA)
80 Pemberian oksigen dengan masker rebreathing
 atau non rebreathing
81 Pengambilan sampel darah arteri
Pengeluaran sumbatan benda padat dengan
82
forcep McGill
83 Pengubahan posisi ETT
84 Ekstubasi selang endotrakheal
85 Pemasangan jalan napas buatan (ETT)
86 Pemberian (Administering) Obat intrapleura
87 Perawatan Skeletal Traksi
88 Pemasangan brace
Melakukan pemeriksaan test buta warna
89
dengan Hardy-Rand-Riffler (HHR)
Melakukan pemeriksaan test buta warna
90
anomaloskopi
Melakukan pemeriksaan Visual Evoked
91
Potensial (VEP)
Melakukan pemeriksaan Elektro Retino Grafi
92
(ERG)
93 Melakukan pemeriksaan vestibulometri
94 Irigasi kandung kemih
95 Irigasi Colostomy
96
97
98
99
10
0
10
1
dst
DIREKTUR

...............